экз по практике. Общие принципы организации амбулаторнополиклинического обслуживания
 Скачать 466.13 Kb.
|
|
1.Организация амбулаторно-поликлинической помощи и ее основополагающие принципы. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ Номенклатура амбулаторно-поликлинических учреждений: • Амбулатория. • Поликлиники, в том числе: - городская, в том числе детская; - центральная районная; - стоматологическая, в том числе детская; - консультативно - диагностическая, в том числе для детей; - психотерапевтическая; - физиотерапевтическая; - восстановительного лечения. Основными принципами амбулаторно-поликлинической помощи являются: - участковость; - доступность; - профилактическая направленность (диспансерный метод работы); - преемственность и этапность лечения. В основе организации амбулаторно-поликлинической помощи лежит участковый принцип, т. е. за учреждением закреплена определенная территория, которая в свою очередь разделена на территориальные участки. Врачебная участковая служба является основной формой организации первичной медико-санитарной помощи населению на догоспитальном этапе. Каждый участок обслуживает участковый врач (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог, врач общей практики (семейный врач) и средний медицинский работник Участковый принцип обслуживания позволяет: 1. Больным лечиться у одного врача, а врачу систематически наблюдать одних и тех же больных. 2. Знать условия труда и быта населения. 3. Изучать заболеваемость населения, выявлять больных, нуждающихся в диспансеризации. 4. Более эффективно проводить противоэпидемические и профилактические мероприятия. 5. Систематически повышать санитарно-культурный уровень населения. Соблюдение участкового принципа обслуживания возможно при следующих условиях: - четкое определение границ и численности населения участков; - укомплектованность штатных должностей участковых врачей; - устранение причин текучести врачей на участках; - установление удобных для населения графиков работы участковых врачей (скользящие графики); - правильная организация работы регистратуры. 2.Функциональные обязанности участкового врача-терапевта. Участковый терапевт играет ведущую роль в системе охраны здоровья населения. В сложной работе участкового врача соединены медицинская и организационная деятельность. Участковый врач по сути является организатором здравоохранения передового звена. Деятельность участкового врача-терапевта регламентирована приказом Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2005 года №765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового». Врач-терапевт участковый должен быть подготовлен для самостоятельной профессиональной деятельности и выполнения основных функций: организационной; диагностической; консультативной; лечебной; профилактической. В своей деятельности врач - терапевт участковый руководствуется: принципами врачебной этики и деонтологии; принципом соблюдения врачебной тайны. Врач-терапевт участковый должен знать: - основы законодательства о здравоохранении, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения; - общие вопросы организации терапевтической помощи в стране, работу ЛПУ, организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому и детскому населению; - организацию работы поликлиники, преемственность в ее работе с другими учреждениями; - организацию дневного стационара; - основные вопросы нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии, взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; - клиническую симптоматику и патогенез основных терапевтических заболеваний у взрослых и детей, их профилактику, диагностику и лечение, клиническую симптоматику пограничных состояний в терапевтической клинике; - основы фармакотерапии в клинике внутренних болезней, фармакодинамику и фармакокинетику основных групп лекарственных средств, осложнения, вызванные применением лекарств, методы их коррекции; - основы немедикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и врачебного контроля, показания и противопоказания к санаторнокурортному лечению; - основы рационального питания здоровых лиц, принципы диетотерапии терапевтических больных; - противоэпидемические мероприятия в случае возникновения очага инфекции; - врачебно-трудовая экспертиза при внутренних болезнях; -диспансерное наблюдение за здоровыми и больными, проблемы профилактики; - формы и методы санитарно-просветительной работы; -демографическую и социальную характеристику участка; - принципы организации медицинской службы гражданской обороны; - способы взаимодействия с другими врачами-специалистами, различными службами, учреждениями, организациями, в том числе страховыми компаниями, ассоциациями врачей и т.п.; - правила внутреннего трудового распорядка; - правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты. Участковый врач-терапевт должен обеспечить: Своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике и на дому. Экстренную медицинскую помощь больным независимо от места жительства в случае и: непосредственного обращения при возникновении обострения состояния, травме отравлениях. Своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации. Консультацию больных в необходимых случаях заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей. Использовать в своей работе современные методы профилактики, диагностики и лечении больных, в том числе комплексной терапии и восстановительного лечения. Экспертизу временной нетрудоспособности. Организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка (выявление, взятие на учѐт, динамическое наблюдение, оздоровительные мероприятия) в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих наблюдению у врача терапевта; анализ эффективности и качества диспансеризации. Раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленную госпитализацию, немедленную информацию зав. терапевтическим отделением (а при его отсутствии - руководителю учреждения и врачу инфекционного кабинета). Обо всех случаях инфекционного заболевания или подозрении на него, о пищевых или профессиональных отравлениях направить в санитарно-эпидемиологическую станцию экстренное извещение. Систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковых сестѐр. Не реже 1 раза в 5 лет врач должен проходить учѐбу по специальности и подтверждать (или получать более высокую) квалификационную категорию. Активное и систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди населения участка, борьбу с вредными привычками. Взаимодействие с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями. Ведение медицинской документации в установленном порядке, анализ состояния здоровья прикрепленного населения и деятельности врачебного участка. Организацию и проведение профилактических прививок населению своего участка 3.Основные медицинские документы, используемые в работе участковым врачом-терапевтом - медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у - контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030/у - талон на прием к врачу ф. 025-4/у - книга записи вызовов врача на дом ф. 031/у - справка для получения путевки ф. 070/у -санаторно-курортные карты - статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. 025-2/у - направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у - экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф. 058/у - справки и листы о временной нетрудоспособности и др. 4.Паспорт врачебного участка (форма 30/у-тер.) – как важный докемент характеризующий деятельность участкового врача-терапевта, его разделы и порядок оформления.  5. Основные виды амбулаторно-поликлинических учреждений городской и сельской местности. 6.Организационно-штатная структура поликлиники Организационная структура поликлиники формируется в соответствии с задачами и функциями поликлиники. Её можно рассмотреть на примере городской поликлиники. За основу можно взять примерную организационную структуру поликлиники рекомендованную приказом Министерства Здравоохранения СССР от 23.09.1981 г. №1000 "О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений". 1. Руководство поликлиники. 2. Регистратура. 3. Отделение профилактики. 3.1. Кабинет доврачебного приёма; 3.2. Смотровой женский кабинет; 3.3. Кабинет организации и контроля за диспансеризацией населения и ведения централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учёте; 3.4. Кабинет для выявления лиц с повышенным риском заболевания -- анамнестический; 3.5. Кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения; 3.6. Кабинет профилактических осмотров декретированных контингентов (содержится за счёт спецсредств). 4. Лечебно-профилактические подразделения. 4.1. Терапевтические отделения. 4.1.1. Кабинет для оказания помощи подросткам. 4.2. Цеховое терапевтическое отделение. 4.3. Хирургическое отделение (кабинет). 4.3.1. Централизованная стерилизационная. 4.4. Травматологическое отделение (кабинет). 4.5. Урологический кабинет. 4.6. Стоматологическое отделение (кабинет). 4.6.1. Кабинет терапевтической стоматологии. 4.6.2. Кабинет хирургической стоматологии. 4.7. Зубопротезное отделение (кабинет) -- содержится на хозрасчёте или за счёт спецсредств. 4.8. Офтальмологическое отделение (кабинет). 4.9. Отоларингологическое отделение (кабинет). 4.10. Неврологическое отделение (кабинет). 4.11. Кардиологический кабинет. 4.12. Ревматологический кабинет. 4.13. Эндокринологический кабинет. 4.14. Кабинет инфекционных заболеваний. 4.15. Женская консультация, (при её отсутствии в составе роддома). 4.16. Врачебные здравпункты. 4.17. Фельдшерские здравпункты. 4.18. Отделение восстановительного лечения. 4.18.1. Физиотерапевтическое отделение (кабинет). 4.18.2. Кабинет (отделение) лечебной физкультуры. 4.18.3. Кабинет механотерапии. 4.18.4. Кабинет трудотерапии. 4.18.5. Кабинет логопедии, психологии. 4.19. Диспансерные отделения (кабинеты), детские поликлинические отделения -- при отсутствии в городе (городском административном районе) соответствующих диспансеров и детских поликлиник. 4.20. Отделения скорой и неотложной медицинской помощи -- при отсутствии в городе станции скорой и неотложной медицинской помощи. 4.21. Процедурный кабинет. 5. Вспомогательно-диагностические подразделения. 5.1. Рентгеновское отделение (кабинет). 5.2. Лаборатория, объём и характер работы которой определяется в зависимости от наличия или отсутствия централизованных биохимических, серологических и других лабораторий. 5.3. Отделение (кабинет) функциональной диагностики. 5.4. Эндоскопический кабинет. 6. Кабинет для оформления медицинской документации с применением звукозаписывающей аппаратуры (магнитофоны, диктофоны и др.). 7. Кабинет учёта и медицинской статистики. 8. Административно-хозяйственная часть. 7. Медицинская карта амбулаторного больного (УФ-025/у), ее характеристика и порядок заполнения. 43. Составление плана обследования и лечения больного с гипертонической болезнью. ГБ-хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящее к развитию вторичных форм АГ. ДИАГНОСТИКА -аускультативно: акцент 2 тона на аорте -измерение АД -суточное мониторирование АД -ЭКГ,ЭХО-КГ(возможны признаки гипертрофии ЛЖ) -клинический минимум по анализам -офтальмоскопия ЛЕЧЕНИЕ -иАПФ(лизиноприл 10мг) -блокаторы R ангиотензина (валсартан 80мг) -В-блокаторы (бисопролол 5мг) -антагонисты СА (амлодипин 7,5 мг) -диуретики (гидрохлодиазид 12,5) РАЦИОНАЛЬНОЕ КОМБИНИРОВАНИЕ иАПФ+диуретик БРА+диуретик иАПФ+АК АК+диуретик ББ+диуретик 46.Составление плана обследования и лечение больного с хроническим бронхитом При диагностике хронического бронхита проводят следующие исследования: Общий анализ крови. При стабильном течении бронхита вне обострения результаты, как правило, в норме. Во время активной фазы может увеличиваться количество лейкоцитов и возникнуть сдвиг формулы влево, что указывает на активное воспаление. Биохимический анализ крови. При обострении может повышаться уровень С-реактивного белка (СРБ). Спирография с бронхолитиком. Проводится, чтобы исключить бронхиальную астму и ХОБЛ. Как правило, показатели находятся в пределах нормы, но при обструктивном бронхите могут быть изменения, что требует дифференциальной диагностики. Исследование мокроты, особенно важно во время обострения бронхита. Можно увидеть выраженность воспаления, его характер — гнойный или нет, сколько лейкоцитов и эритроцитов в мокроте, какая в ней флора. Желательно провести бактериальный посев мокроты, а также определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Для назначения антибиотиков бактериальный посев мокроты проводится обязательно. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. На начальных стадиях бронхита, как правило, на рентгене патология не видна, но со временем лёгочный рисунок деформируется. Во время обострения рекомендуется проводить исследования в прямой и боковой проекции, чтобы не пропустить бактериальную пневмонию. Исследование кала на яйца глистов методом обогащения. Анализ проводится потому, что очень часто кашель связан с лямблиозом и описторхозом. Пульсоксиметрия при обострении бронхита. Измерение насыщения крови кислородом позволяет выявить признаки дыхательной недостаточности. Эти признаки — повод для уточнения диагноза и поиска другого заболевания. Компьютерная томография органов грудной клетки не используется для подтвеарждения диагноза бронхита и показана только для исключения других патологий (бронхоэктазов, эмфиземы лёгких и пр.). Электрокардиография. Проводится для исключения сердечно-сосудистых заболеваний, например ишемической болезни сердца, стенокардии и нарушений ритма сердца. Фибробронхоскопия. Сам по себе хронический бронхит не является показанием к бронхоскопии. Этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов и исключить некоторые другие причины кашля. Во время исследования врач-эндоскопист осматривает слизистую на предмет воспаления, инородных тел и новообразований. При наличии патологии исследуется содержимое, может быть проведена биопсия. Фибробронхоскопия может назначаться не только для диагностики, но и для санации бронхов, чтобы временно облегчить течение болезни и ускорить наступление ремиссии. В бронхи при этом вводится физиологический раствор, затем он забирается с мокротой, что приводит к их очищению [1][4][9]. Также при диагностике может потребоваться: Консультация оториноларинголога. Консультация гастроэнтеролога при подозрении на другие заболевания. При длительном кашле доктор может назначить приём ингибиторов протонного насоса. Они позволяют отличить хронический бронхит от ГЭРБ, но предпочтительнее провести ФГДС [5]. Лечение хронического бронхита Основные цели при лечении хронического бронхита: уменьшить воспаление, улучшить отхождение мокроты и снизить её количество. При необходимости также можно изменить тип кашля, например перевести сухой приступообразный кашель в кашель с мокротой. Лечение хронического бронхита может включать: Отказ от курения [1][7]. Может потребоваться работа с психологом и приём препаратов, уменьшающих зависимость от табака. Увлажнение воздуха и поддержание температуры в доме на уровне 20–22 °C. Особенно важно увлажнять воздух зимой, когда работают батареи. Дыхательная гимнастика. Гимнастика показана всем пациентам, она помогает разработать дыхательные мышцы, способствует отхождению мокроты, улучшает работу бронхов и лёгких. Пациент совершает определённые движения, например наклоны, повороты, подъём и опускание рук и ног. Упражнения совмещают с правильным дыханием, т. е. в определённую фазу, как правило, нужно сделать вдох носом и выдох ртом. Муколитики позволяют разжижать и лучше выводить мокроту. Если нет противопоказаний, применяются Амброксол, Ацетилцистеин, Карбоцистеин и другие препараты. Эти лекарства используются как во время обострений бронхита, так и для их профилактики. Некоторые препараты обладают собственной противовоспалительной и антиоксидантной активностью, поэтому уменьшают частоту и длительность обострений [6]. Противокашлевые препараты. Могут назначаться при сухом приступообразном кашле. Бронходилататоры. Могут применяться при обострении бронхита и бронхообструктивном синдроме. Эти препараты воздействуют на рецепторы в бронхе, в результате расширяется его просвет и облегчается отхождение секрета. Антибиотики. Применяют во время обострения бронхита, если есть признаки бактериальной инфекции. Важно помнить, что к обострению бронхита чаще приводит вирусная инфекция, а не бактериальная. Приём антибиотиков без показаний может подавить полезную микрофлору организма, особенно кишечника, и привести к дисбактериозу. Системные или ингаляционные глюкокортикоиды. Назначают при выраженном обострении с бронхообструктивным синдромом. У этих препаратов много побочных эффектов (например, развитие сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, гастрита, язвенной болезни, грибковых инфекций), поэтому принимать их можно только по назначению врача. Физиолечение. Метод выбирается индивидуально с учётом анамнеза. Может быть назначена УВЧ-терапия, электрофорез, магнитотерапия. Физиолечение применяют в комплексе с основной терапией, заменить его оно не может. Методы физиотерапии не обладают достаточной доказательной базой, поэтому в последнее время их редко назначают. 45. Составление плана обследования и лечения больного с хроническим гастритом. Хронический гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка, возникающее под воздействием бактериальных, химических, термических и механических факторов. Диагностика хронического гастрита включает в себя следующие этапы: сбор анамнеза и внешний осмотр, физикальное исследование, эндоскопическая диагностика (гастроскопия), лабораторные исследования крови и желудочного сока. При опросе уделяют внимание образу жизни пациента, пищевым привычкам, употреблению алкоголя и курению. Гастроэнтеролог выявляет жалобы, определяет характер динамики симптомов. При физикальном осмотре могут отмечаться бледность кожных покровов (особенно характерно для аутоиммунного гастрита с анемией), налет на языке, неприятный запах изо рта, при пальпации - болезненность брюшной стенки в эпигастрии. ФГДС. Эндоскопическая картина дает представление о локализации воспаления, его выраженности и глубине. Для уточнения диагноза и исключения малигнизации берут биопсию слизистой из различных отделов желудка. Определяют уровень кислотности желудочного сока (pH-метрия). Лабораторная диагностика. При исследовании крови можно отметить признаки анемии, что может служить признаком аутоиммунного гастрита. В таком случае кровь исследуют на наличие аутоантител. Также значимым в диагностике хронического гастрита является уровень гастрина, пепсиногена (соотношение пепсиногена I и пепсиногена II) в крови, содержание витамина В12 в сыворотке. Для установления инфицирования H.Pylori производят бактериологическое исследование, дыхательный тест, ПЦР-диагностику. |