экз по практике. Общие принципы организации амбулаторнополиклинического обслуживания

• Название: Общие принципы организации амбулаторнополиклинического обслуживания
• Дата: 18.08.2022
• Размер: 466.13 Kb.
• Имя файла: экз по практике.docx
• Тип: Документы; #648212
• страница: 8 из 14

Лейкоцитарная формула

NEU — нейтрофилы

Самый большой пул лейкоцитов, составляющий от 50 до 75% всей лейкоцитарной популяции. Это основное звено клеточного иммунитета. Сами нейтрофилы делятся на палочкоядерные (юные формы) и сегментоядерные (зрелые). Повышение уровня нейтрофилов за счёт юных форм называют сдвигом лейкоцитарной формулы влево и характерно для острой бактериальной инфекции. Снижение — может быть признаком вирусной инфекции, а значительное снижение — признаком заболеваний крови.

LYM — лимфоциты

Второй после нейтрофилов пул лейкоцитов. Принято считать, что во время острой бактериальной инфекции число лимфоцитов снижается, а при вирусной инфекции и после неё – повышается.

Значительное снижение лимфоцитов может наблюдаться при ВИЧ-инфекции, при лейкозах, иммунодефицитах. Но это случается крайне редко и как правило сопровождается выраженными симптомами.

EOS — эозинофилы

Редкие представители лейкоцитов. Повышение их количества встречается при аллергических реакциях, в том числе лекарственной аллергии, также является характерным признаком глистной инвазии.

BAS — базофилы

Самая малочисленная популяция лейкоцитов. Их повышение может говорить об аллергии, паразитарном заболевании, хронических инфекциях, воспалительных и онкологических заболеваниях. Иногда временное повышение базофилов не удается объяснить.

MON — моноциты

Самые крупные представители лейкоцитов. Это макрофаги, пожирающие бактерии. Повышение значений чаще всего говорит о наличии инфекции — бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной. А также о периоде восстановления после них и о специфических инфекциях — сифилисе, туберкулезе. Кроме того может быть признаком системных заболеваниях — ревматоидный артрит и другие.

CОЭ – скорость оседания эритроцитов

Если набрать кровь в пробирку и оставить на какое-то время — клетки крови начнут падать в осадок. Если через час взять линейку и замерить, сколько миллиметров эритроцитов выпало в осадок — получим скорость оседания эритроцитов.

В норме она составляет от 0 до 15 мм в час у мужчин, и от 0 до 20 мм у женщин.

Может повышаться, если эритроциты чем-то отягощены — например белками, которые активно участвуют в иммунном ответе: в случае воспаления, аллергической реакции, аутоимунных заболеваний — ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие. Может повышаться при онкологических заболеваниях. Бывает и физиологическое повышение, объясняемое беременностью, менструацией или пожилым возрастом.

В любом случае — высокий СОЭ всегда требует дополнительного обследования. Хоть и является неспецифическим показателем и может одновременно говорить о многом, но мало о чем конкретно.

В любом случае по общему анализу крови практически невозможно поставить точный диагноз, поэтому этот анализ является лишь первым шагом в диагностике и некоторым маячком, чтобы понимать, куда идти дальше. Не пытайтесь найти в своем анализе признаки рака или ВИЧ — скорее всего их там нет. Но если вы заметили любые изменения в анализе крови — не откладывайте визит к врачу. Он оценит ваши симптомы, соберет анамнез и расскажет, что делать с этим анализом дальше.

-АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО И ЗИМНИЦКОМУ

Анализ мочи по Зимницкому — исследование предназначено для оценки концентрационной функции почек, т.е их способности к концентрированию и разведению.

Мочу для анализа собирают в течение 24 часов. Во время теста определяют суточное, дневное и ночное количество мочи и относительную плотность мочи в каждой из 3-часовых порций (всего 8 порций).

В норме у взрослого человека колебания объёма мочи в отдельных порциях составляют от 40 до 300 мл. Колебания относительной плотности мочи между максимальными и минимальными показателями должны составлять не менее 0,012–0,016 г/мл. Значительные суточные колебания относительной плотности связаны с сохраненной способностью почек концентрировать и разводить мочу в зависимости от постоянно меняющихся потребностей организма.

Нормальная концентрационная функция почек характеризуется способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений (свыше 1020 г/л). Нормальная способность к разведению — возможность снижения относительной плотности мочи ниже осмотической концентрации безбелковой плазмы, равной 1010–1012 г/мл.

Показания:

• 
  признаки почечной недостаточности;
  
• 
  хронический гломерулонефрит, пиелонефрит;
  
• 
  гипертоническая болезнь;
  
• 
  диагностика несахарного диабета.
  

Подготовка
После пробуждения в 6:00 пациент мочиться в унитаз. Затем необходимо зафиксировать время первого мочеиспускания. После этого времени в течение суток пациент собирает ровно 8 порций мочи каждые 3 часа.

1-я порция — с 06:00 до 09:00
2-я порция — с 09:00 до 12:00
3-я порция — с 12:00 до 15:00
4-я порция — с 15:00 до 18:00
5-я порция — с 18:00 до 21:00
6-я порция — с 21:00 до 24:00
7-я порция — с 24:00 до 03:00
8-я порция — с 03:00 до 06:00

Объём каждой порции измеряется и записывается, так как не всегда вся порция мочи может поместиться в контейнер. Моча из каждой порции перемешивается и берется небольшое количество из каждой порции. Жидкость можно поместить в отдельную вакуумную пробирку. Если в течение трёх часов у исследуемого нет позывов к мочеиспусканию, пробирку оставляют пустой. Также не стоит специально будить пациента ночью или во время сна.
 
Во время сбора мочи соблюдается обычный водно-питьевой режим и характер питания.
Не допускается избыточное потребление жидкости. В день исследования необходимо исключить прием мочегонных средств.

Интерпретация результатов
Количество выделенной мочи за сутки (суточный диурез) составляет 1000–2000 мл для мужчин,1000–1600 мл для женщин.

Полиурия — обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки).

Олигурия — уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 400 мл за сутки).

Анурия — резкое уменьшение (до 200–300 мл в сутки и меньше) или полное прекращение выделения мочи.

Оценивая суточный диурез, следует ориентироваться на соотношение потребленной жидкости и объёма выделенной мочи. В норме в течение суток выводится примерно 67–75% потреблённой жидкости.

Дневной диурез составляет 2/3–3/4 количества общего количества суточной мочи.

Никтурия — равенство или даже преобладание ночного диуреза над дневным. Никтурия — важный показатель снижения концентрационной функции почек, хотя может быть обусловлена и другими патологическими состояниями (сердечная недостаточность, несахарный диабет и т. п.).

У взрослого человека колебания объёма мочи в отдельных порциях — от 40 до 300 мл.

Относительная плотность мочи между максимальными и минимальными показателями может колебаться от 1005 до 1025.

Гипостенурия — состояние, когда ни в одной из порции мочи плотность не превышает 1012–1013.

Изостенурия — состояние, когда относительная плотность мочи в течение суток колеблется в узких пределах (около 1009–1011). Резкое сужение амплитуды суточных колебаний относительной плотности мочи на ещё более низком уровне (менее 1009) получило название гипоизостенурии (встречается при тяжелой почечной недостаточности).

Гиперстенурия — состояние, когда наблюдается повышение относительной плотности мочи.
Анализ мочи по Нечипоренко является лабораторным методом диагностики заболеваний органов мочевыделительной системы. Суть исследования заключается в оценке количественного содержания в 1 мл мочи эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Полученная информация позволяет диагностировать воспалительные процессы почек и мочевыводящих путей уже на самых ранних стадиях заболевания.

Основные различия между ОАМ и Нечипоренко

	ОАМ	Моча по Нечипоренко
Цель исследования	Первичная диагностика патологий мочевыводящих путей и почек (в т.ч. во время беременности); Профилактика нефрологических заболеваний и прогнозирование состояния здоровья у лиц, входящих в группу риска; Обязательный скрининг при ежегодных проф. осмотрах	Уточнение/подтверждение полученной ранее лабораторной информации («плохие» результаты предыдущего ОАМ)
Область исследования	Физико-химические показатели мочи и микроскопия осадка	Количественное содержание форменных элементов в единице объема (1 мл) мочи
Методика сбора мочи	Вся порция утренней мочи	Строго средняя порция утренней мочи (см. ниже)

Показания

• 
  Существенные отклонения от нормы в ОАМ;
  
• 
  При симптомах патологии мочевыделительного тракта (изменение цвета, запаха, прозрачности и количества мочи, частоты мочевыделения, боли в поясничной области, нижнем отделе живота, при мочеиспускании); 
  
• 
  Скрытая гематурия (наличие кровяных примесей в моче);
  
• 
  Цилиндрурия (наличие цилиндров в моче);
  
• 
  Диагностика преобладания у пациента эритроцитов или лейкоцитов в моче;
  
• 
  Обследование беременных;
  
• 
  Диагностика позднего токсикоза у беременных;
  
• 
  Диагностика латентного (вялотекущего) воспаления мочевыводящих путей и почек;
  
• 
  Диагностика повреждения почек при некоторых системных заболеваниях (например, сахарном диабете, системной красной волчанке, амилоидозе, васкулите и травмах); 
  
• 
  Контроль эффективности текущего курса лечения.
  

Какой врач дает направление

Правила подготовки к анализу

За 3 суток до исследования:

• 
  прекратить прием растительной пищи, которая может изменить цвет мочи (свекла, морковь и т.д.);
  
• 
  отказаться от приема диуретиков и продуктов питания, обладающих мочегонным действием (арбуз).
  

За сутки до теста:

• 
  отказаться от энергетических и алкогольных напитков;
  
• 
  исключить физические нагрузки и эмоциональный стресс.
  

Дополнительная информация:

• 
  анализ мочи проводят не ранее чем на 7-е сутки после цистоскопии;
  
• 
  собирать биоматериал во время менструаций разрешается только в экстренных случаях.
  

Правила сбора мочи

1. 
   Перед процедурой сбора мочи необходимо выполнить тщательный гигиенический туалет половых органов. Это позволит снизить вероятность попадания бактерий потовых и сальных желез в биоматериал (мочу).
   
2. 
   Для анализа берется средняя порция утренней мочи, собранная сразу после пробуждения.
   
   • 
     Первые 15-20 мл мочи сливаются в унитаз, поскольку в них содержится большое количество органических примесей;
     
   • 
     Следующая порция (средняя) объемом не менее 30 мл собирается в стерильный контейнер. Если в комплекте прилагается консервант, то его необходимо добавить в мочу;
     
   • 
     Оставшуюся мочу также сливают в унитаз.
     
3. 
   К контейнеру прикрепляется сопроводительный лист со следующей информацией: ФИО пациента, дата и время сбора мочи, общий объем собранного биоматериала.
   

Биоматериал должен быть доставлен в лабораторию не позднее чем через 2 часа после сбора. Применение консерванта увеличивает срок хранения мочи до суток. При этом контейнер с биоматериалом должен находиться в холодном темном месте (например, в холодильнике). Длительное хранение с нарушением температурного режима может спровоцировать изменение качественных показателей и физических свойств мочи, растворение осадка, размножение патогенной микрофлоры и т.д.

Результат анализа мочи по Нечипоренко должен быть готов в течение суток.

Внимание! Если врач выписал направление на оба исследования (ОАМ и по Нечипоренко), то мочу необходимо собирать в разные дни. Использование одной и той же утренней порции, воздействие внешних факторов, неравномерное перемешивание биоматериала и пр. могут дать результаты, противоречащие друг другу. А это существенно затруднит расшифровку исследований.

Интерпретация результатов

В норме результаты по Нечипоренко выглядят так:

• 
  Лейкоциты – до 2000/мл;
  
• 
  Эритроциты – до 1000/мл;
  
• 
  Цилиндры – до 20 Ед/мл.
  

На результаты анализа мочи по Нечипоренко оказывают существенное влияние любые нарушения правил подготовки к исследованию и алгоритма сбора биоматериала. Также некорректные показатели могут быть следствием неконтролируемого приема определенных лекарственных средств (салицилатов, например).

Важно! Интерпретация результатов всегда проводится комплексно. Поставить точный диагноз на основании только одного анализа невозможно.

Диагностика гематурии и лейкоцитурии по Нечипоренко

А. Нечипоренко разработал свою методику с целью определения степени преобладания гематурии - повышенного количества эритроцитов или лейкоцитурии - повышения лейкоцитов в моче. Эта информация позволяет провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом и гломерулонефритом. В норме почечные клубочки не пропускают форменные элементы крови и белок.

• 
  При гломерулонефритах количество эритроцитов в моче превалирует над содержанием лейкоцитов (гематурия).
  
• 
  Пиелонефриты характеризуются большей концентрацией лейкоцитов, чем эритроцитов (лейкоцитурия).
  
• 
  В случае мочекаменной болезни (конкременты в почках или мочевыводящих путях) в результатах анализа мочи по Нечипоренко может наблюдаться как лейкоцитурия, так и гематурия.
  

Повышение лейкоцитов и эритроцитов в моче

Стоит сразу оговориться, что в основе интерпретации результатов лежит также и анализ соотношения количества лейкоцитов и эритроцитов.  

Лейкоциты:

• 
  пиелонефрит;
  
• 
  цистит (воспалительные процессы в мочевом пузыре);
  
• 
  гломерулонефрит;
  
• 
  мочекаменная болезнь;
  
• 
  простатит (воспаление предстательной железы);
  
• 
  везикулит (воспаление семенных пузырьков);
  
• 
  острая хирургическая патология (аппендицит, острый панкреатит); 
  
• 
  лихорадка. 
  

При повышенном выделении лейкоцитов необходимо провести бактериологическое исследование мочи для уточнения этиологии (возбудителя) заболевания и подбора лечения. 

Эритроциты:

• 
  онкология предстательной железы;
  
• 
  доброкачественная гипертрофия предстательной железы; 
  
• 
  камни в почках, мочевом пузыре, протоках;
  
• 
  доброкачественные (полипы) и злокачественные образования в мочевом пузыре или почках;
  
• 
  инфаркт почки;
  
• 
  серьезные хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы;
  
• 
  травмы почек, мочевого пузыря и выводящих путей;
  
• 
  нефротический синдром (наличие белка в моче и генерализированные отеки);
  
• 
  токсическая нефропатия (поражение клубочков и паренхимы почек различными ядами);
  
• 
  поражение почек как следствие гипертонической болезни;
  
• 
  гломерулонефрит в острой или хронической форме;
  
• 
  геморрагический цистит; 
  
• 
  поликистоз почек; 
  
• 
  туберкулез почки; 
  
• 
  системные аутоиммунные заболевания (СКВ, васкулит); 
  
• 
  заболевания крови (гемофилия, лейкоз, тромбоцитопения) 
  

Цилиндры в моче и связанные заболевания

Цилиндры – белковые конгломераты, они формируются в почечных канальцах и приобретают их форму. Лабораторная диагностика определяет несколько видов цилиндров: эпителиальные, зернистые, восковидные, эритроцитарные и гиалиновые. В норме в моче содержатся только гиалиновые цилиндры, а появление других видов расценивается как серьезная патология.

Повышение значений

Гиалиновые (формируются из белков):

• 
  острый или хронический пиелонефрит/гломерулонефрит;
  
• 
  поражение почек при гипертонии;
  
• 
  длительная терапия диуретиками;
  
• 
  передозировка мочегонными препаратами;
  
• 
  нефротический синдром и протеинурия; 
  
• 
  хроническая почечная недостаточность; 
  
• 
  застойная сердечная недостаточность; 
  
• 
  диабетическая нефропатия. 
  
• 
  интенсивные физические нагрузки
  

Зернистые цилиндры в моче (образуются из разрушенных лейкоцитов):

• 
  гломерулонефрит (острая фаза);
  
• 
  пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни, в т. ч. злокачественный;
  
• 
  интоксикация организма солями тяжелых металлов;
  
• 
  структурные изменения в почках и связанный с этим гидронефроз (нарушение оттока мочи из почек);
  
• 
  наличие вирусных, бактериальных, инфекционных и воспалительных процессов;
  
• 
  аутоиммунные патологии (ревматоидный артрит);
  
• 
  токсикоз беременных.
  

Наличие восковидных цилиндров (перерожденные зернистые):

• 
  нефротический синдром;
  
• 
  структурное и органическое изменение почек;
  
• 
  амилоидоз почек (отложение в них специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида);
  
• 
  функциональная недостаточность почек в хронической форме;
  
• 
  диабетическая нефропатия; 
  
• 
  отторжение трансплантата почки. 
  

Эпителиальные цилиндры (образуются из эпителия почечных канальцев):

• 
  общая интоксикация организма;
  
• 
  вирусные или бактериальные заболевания;
  
• 
  отмирание тканей (некроз) почечных канальцев в острой форме;
  
• 
  передозировка препаратами, влияющими на работу почек;
  
• 
  отравление тяжелыми металлами; 
  
• 
  эклампсия; 
  
• 
  гломерулонефрит. 
  

Эритроцитарные:

• 
  гипертония в стадии криза;
  
• 
  тромбоз сосудов почек;
  
• 
  инфаркт почки;
  
• 
  гломерулонефрит в острой фазе;
  
• 
  хирургические вмешательства или травмы органов мочеполовой системы;
  
• 
  туберкулез почки;
  
• 
  вагинальные инфекции. 
  

Кроме того, присутствие в моче цилиндров различных видов может быть признаком:

• 
  сердечно-сосудистой патологии;
  
• 
  эпилепсии;
  
• 
  заболеваний печени (цирроз, вирусный гепатит);
  
• 
  подагры (болезнь тканей и суставов);
  
• 
  осложненного течения беременности;
  
• 
  терминального состояния.
  

-СУТОЧНОЕ PH-МЕТРИИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА,ЭФГДС

-ПИКФЛУОМЕТРИЯ И СПИРОМЕТРИЯ

Пикфлоуметрия - метод оценки пиковой скорости выдоха (максимальной скорости, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха) с помощью специального аппарата - пикфлоуметра. Измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводят в положении стоя, два раза в день до приема лекарств: утром, сразу после подъема, когда значения близки к минимальным, и вечером, через 10-12 часов (обычно значения ПСВ достигают наилучших показателей). Определение проводится 3 раза подряд с небольшими интервалами. Лучший показатель из 3-х измерений фиксируется и наносится на график. Регулярная регистрация этих показателей называется мониторированием ПСВ. 

 Основные правила пикфлоуметрии:

1. КАЖДЫЙ ДЕНЬ. Пикфлоуметрия не будет информативной, если вы не проводите ее ЕЖЕДНЕВНО и длительно (месяцы, годы!). Нельзя делать выводы на основании эпизодических замеров!

2. УТРО-ВЕЧЕР. Измерения проводят утром сразу после пробуждения (в течение 5—10 минут); вечером — перед сном.

3. ДО ИНГАЛЯТОРОВ. Измерения всегда проводятся перед приемом ингаляционных препаратов (или не менее чем через 3—4 часа после приема бронходилататора).

4. В ОДНО И ТОЖЕ ВРЕМЯ. Желательно проводить измерения в одни и те же часы.

5. ТРОЕКРАТНО. Измерения проводят по три раза и записывают самый лучший вариант.

6. ДНЕВНИК ПИКФЛОУМЕТРИИ. Результаты пикфлоуметрии необходимо отмечать на специальном графике – дневнике пикфлоуметрии, и показывать их лечащему врачу при каждом визите.

Где применяют пикфлоуметрию?

Областью применения метода являются любые обструктивные заболевания легких, но при бронхиальной астме он особенно важен, так как при астматических заболеваниях обструктивные процессы распространяются на крупные и средние бронхи. Использование пикфлоуметрии облегчает диагностику и мониторинг бронхиальной астмы. При хронических неспецифических заболеваниях легких обструкция возникает в более мелких бронхах, из-за чего пикфлоуметрия не является достоверным методом диагностики и мониторинга заболевания.

 Значение пикфлоуметрии можно сравнить с контролем артериального давления при гипертонической болезни или опреление глюкозы крови («сахара») при сахарном диабете.

Цели проведения пиклоуметрии:

1. 
   Установление диагноза;
   
2. 
   Определение степени тяжести заболевания;
   
3. 
   Степень контроля астмы;
   
4. 
   Оценка эффективности лечения;
   
5. 
   Предупреждение обострений;
   
6. 
   Диагностика профессиональной астмы, или установление других провоцирующих факторов. 
   

Как оценивать результаты пикфлоуметрии?

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) у каждого человека своя. Функция легких человека, длительно занимавшегося плаванием или велоспортом, и функция легких астматика «со стажем» будут сильно отличаться друг от друга, даже при условии, что рост, вес, пол и возраст совпадают (в меньшей степени это касается детей).

Ориентируйтесь не на должные показатели, вычисляемые по таблицам среднестатистической «нормы», а на ваши лучшие, которые определяются в процессе лечения. Лучший показатель ПСВ определяется проведением ежедневной пикфлоуметрии в течении 2-3 недель, когда ваша астма находится в ремиссии.

Поэтому, когда вы получите очередной (текущий) показатель ПСВ — оценивать его нужно относительно вашего лучшего показателя. Контроль над  болезнью не достигнут, если показатели ПСВ низкие или колебания утреннего и вечернего значения ПСВ большие.

Критическими показателями пикфлоуметрии считаются — снижение показателей ПСВ на 20% от ваших лучших результатов или колебания ПСВ в течение дня более чем в 20% -м диапазоне.

Сама по себе форма графика может рассказать о многом. При хорошем контроле форма графика близка к прямой линии, чем хуже контроль, тем более зигзагообразным выглядит график пикфлоуметрии. Утреннее снижение ПСВ называется «утренним провалом». Наличие даже одного утреннего провала говорит о недостаточном контроле бронхиальной астмы.
Спирометрия

представляет собой неинвазивный метод измерения воздушных потоков и объемов как функции времени с использованием форсированных маневров.
ПОКАЗАНИЯ :
Диагностика:
1) установление причины респираторных жалоб больного, клинических симптомов либо отклонений в лабораторных показателях;
2) оценка влияния болезни на легочную функцию;
3) скрининг популяций людей с высоким риском легочных заболеваний;
4) предоперационная оценка риска;
5) оценка прогноза заболевания;
6) оценка функционального состояния перед участием пациента в программах с физическими нагрузками высокого уровня.
Наблюдение
1) оценка эффективности лечебных мероприятий;
2) мониторирование течения заболевания с нарушением легочной функции;
3) наблюдение за популяциями лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов;
4) мониторирование побочных эффектов лекарств с известной способностью вызывать повреждения легких.
Экспертная оценка нетрудоспособности
1) обследование больного перед началом реабилитации;
2) оценка рисков как части экспертной оценки нетрудоспособности;
3) экспертная оценка состояния здоровья по другим юридическим поводам.
Общественное здоровье
1) эпидемиологические исследования;
2) расчет должных значений спирометрических показателей;
3) клинические исследования .
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Спирометрия не имеет абсолютных противопоказаний, но маневр форсированного выдоха следует выполнять с осторожностью:
1) у больных с развившимся пневмотораксом и в течение 2 нед после его разрешения [3];
2) в первые 2 недели после развития инфаркта миокарда, после офтальмологических и полостных операций [3];
3) выраженном продолжающемся кровохарканье [3];
4) тяжелой бронхиальной астме [3].

Показатели спирометрии
С помощью маневра форсированного выдоха измеряют ФЖЕЛ и показатели объемной скорости воздушного потока (ОФВ₁, отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, максимальную усредненную объемная скорость - СОС_25-75, максимальные объемные скорости на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, ПОСвыд) [

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)

ФЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть после максимально глубокого вдоха. ФЖЕЛ снижается при многих видах патологии, а повышается только в одном случае – при акромегалии. При этом заболевании все остальные легочные параметры остаются нормальными.
Причины снижения ФЖЕЛ:
1. Патология легочной ткани (резекция легких, ателектаз); состояния, при которых уменьшается растяжимость легочной ткани (фиброз, застойная сердечная недостаточность). При обструктивных легочных заболеваниях ФЖЕЛ также снижается за счет замедления опорожнения легких.
2. Патология плевры и плевральных полостей (утолщение плевры, плевральный выпот, опухоли плевры с распространением на легочную ткань).
3. Уменьшение размеров грудной клетки. Легкие не могут расправляться и спадаться в полной мере, если движения грудной стенки (в том числе брюшного компонента) ограничены.
4. Нарушение нормальной работы дыхательных мышц, в первую очередь диафрагмы, межреберных мышц и мышц брюшной стенки, которые обеспечивают расправление и опустошение легких.
Таким образом, нетрудно установить причину снижения ФЖЕЛ в каждом конкретном случае.
Следует помнить, что ФЖЕЛ - это максимальная форсированная экспираторная жизненная емкость легких, у больных с обструктивными заболеваниями легких ФЖЕЛ может быть существенно меньше, чем ЖЕЛ, измеренная при спокойном дыхании.
При тяжелых обструктивных заболеваниях легких время выдоха может превышать 15-20 секунд, а экспираторный поток в конце маневра может быть настолько мал, что спирометр с трудом воспринимает его. Выполнение длительного форсированного выдоха может быть затруднительным и вызывать неприятные ощущения у пациента. Во избежание этих явлений вместо ФЖЕЛ в последнее время используют показатель ОФВ₆ – объем воздуха, выдыхаемого за 6 секунд. У здоровых лиц ОФВ₆ ненамного меньше ФЖЕЛ. Кроме того, ОФВ₆ лучше воспроизводим, чем ФЖЕЛ. Отношение ОФВ₁/ОФВ₆ отражает степень ограничения воздушного экспираторного потока и позволяет прогнозировать снижение ОФВ₁ у курильщиков. В отличие от маневра ФЖЕЛ, более короткий маневр ОФВ₆, не требующий достижения плато на кривой объем-время, снижает риск развития синкопальных состояний у тяжелых больных во время исследования и уменьшает утомляемость как пациента, так и медицинского персонала. Вместе с тем должные величины ОФВ₆ не вполне разработаны, поэтому пока рекомендуется по-прежнему оперировать традиционным ФЖЕЛ.

Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁)

Из всех показателей наиболее важным является максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ – ОФВ₁. Он относительно независим от усилия, приложенного во время маневра выдоха, и отражает свойства легких и дыхательных путей. ОФВ₁ – наиболее воспроизводимый, часто используемый и самый информативный показатель спирометрии.
При снижении скорости воздушного потока, например, при эмфиземе, ХОБЛ, бронхиальной астме, муковисцидозе, ОФВ₁ снижается соответственно тяжести обструкции. ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило, в меньшей степени. При рестриктивных нарушениях (ограничении расправления легких), например при легочном фиброзе, ОФВ₁ также снижается. Возникает вопрос: как различить, что явилось причиной снижения ОФВ₁ - рестрикция или обструкция? Для ответа на этот вопрос необходимо вычислить соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ.

Соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ

Важным спирометрическим показателем является отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, которое обычно выражается в процентах и является модификацией индекса Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ_вд, где ЖЕЛ_вд – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после полного спокойного выдоха). Объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду, представляет собой достаточно постоянную долю ФЖЕЛ независимо от размера легких. У здорового человека это соотношение составляет 75–85%, но с возрастом скорость выдоха снижается в большей степени, чем объем легких, и отношение несколько уменьшается. У детей, наоборот, скорости воздушных потоков высокие, поэтому соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ у них, как правило, выше – около 90%. При обструктивных нарушениях отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ снижается, поскольку ОФВ₁ снижается соответственно тяжести обструкции. ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило, в меньшей степени. При легочной рестрикции без обструктивных изменений ОФВ₁ и ФЖЕЛ снижаются пропорционально, следовательно, их соотношение будет в пределах нормальных величин или даже немного выше. Таким образом, при необходимости дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения оценивают соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ.

Показатели спирометрии
С помощью маневра форсированного выдоха измеряют ФЖЕЛ и показатели объемной скорости воздушного потока (ОФВ₁, отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, максимальную усредненную объемная скорость - СОС_25-75, максимальные объемные скорости на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, ПОСвыд) [

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)

ФЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть после максимально глубокого вдоха. ФЖЕЛ снижается при многих видах патологии, а повышается только в одном случае – при акромегалии. При этом заболевании все остальные легочные параметры остаются нормальными.
Причины снижения ФЖЕЛ:
1. Патология легочной ткани (резекция легких, ателектаз); состояния, при которых уменьшается растяжимость легочной ткани (фиброз, застойная сердечная недостаточность). При обструктивных легочных заболеваниях ФЖЕЛ также снижается за счет замедления опорожнения легких.
2. Патология плевры и плевральных полостей (утолщение плевры, плевральный выпот, опухоли плевры с распространением на легочную ткань).
3. Уменьшение размеров грудной клетки. Легкие не могут расправляться и спадаться в полной мере, если движения грудной стенки (в том числе брюшного компонента) ограничены.
4. Нарушение нормальной работы дыхательных мышц, в первую очередь диафрагмы, межреберных мышц и мышц брюшной стенки, которые обеспечивают расправление и опустошение легких.
Таким образом, нетрудно установить причину снижения ФЖЕЛ в каждом конкретном случае.
Следует помнить, что ФЖЕЛ - это максимальная форсированная экспираторная жизненная емкость легких, у больных с обструктивными заболеваниями легких ФЖЕЛ может быть существенно меньше, чем ЖЕЛ, измеренная при спокойном дыхании.
При тяжелых обструктивных заболеваниях легких время выдоха может превышать 15-20 секунд, а экспираторный поток в конце маневра может быть настолько мал, что спирометр с трудом воспринимает его. Выполнение длительного форсированного выдоха может быть затруднительным и вызывать неприятные ощущения у пациента. Во избежание этих явлений вместо ФЖЕЛ в последнее время используют показатель ОФВ₆ – объем воздуха, выдыхаемого за 6 секунд. У здоровых лиц ОФВ₆ ненамного меньше ФЖЕЛ. Кроме того, ОФВ₆ лучше воспроизводим, чем ФЖЕЛ. Отношение ОФВ₁/ОФВ₆ отражает степень ограничения воздушного экспираторного потока и позволяет прогнозировать снижение ОФВ₁ у курильщиков. В отличие от маневра ФЖЕЛ, более короткий маневр ОФВ₆, не требующий достижения плато на кривой объем-время, снижает риск развития синкопальных состояний у тяжелых больных во время исследования и уменьшает утомляемость как пациента, так и медицинского персонала. Вместе с тем должные величины ОФВ₆ не вполне разработаны, поэтому пока рекомендуется по-прежнему оперировать традиционным ФЖЕЛ

Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁)

Из всех показателей наиболее важным является максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ – ОФВ₁. Он относительно независим от усилия, приложенного во время маневра выдоха, и отражает свойства легких и дыхательных путей. ОФВ₁ – наиболее воспроизводимый, часто используемый и самый информативный показатель спирометрии.
При снижении скорости воздушного потока, например, при эмфиземе, ХОБЛ, бронхиальной астме, муковисцидозе, ОФВ₁ снижается соответственно тяжести обструкции. ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило, в меньшей степени. При рестриктивных нарушениях (ограничении расправления легких), например при легочном фиброзе, ОФВ₁ также снижается. Возникает вопрос: как различить, что явилось причиной снижения ОФВ₁ - рестрикция или обструкция? Для ответа на этот вопрос необходимо вычислить соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ.

Соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ

Важным спирометрическим показателем является отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, которое обычно выражается в процентах и является модификацией индекса Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ_вд, где ЖЕЛ_вд –

Объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду, представляет собой достаточно постоянную долю ФЖЕЛ независимо от размера легких. У здорового человека это соотношение составляет 75–85%, но с возрастом скорость выдоха снижается в большей степени, чем объем легких, и отношение несколько уменьшается. У детей, наоборот, скорости воздушных потоков высокие, поэтому соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ у них, как правило, выше – около 90%. При обструктивных нарушениях отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ снижается, поскольку ОФВ₁ снижается соответственно тяжести обструкции. ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило, в меньшей степени. При легочной рестрикции без обструктивных изменений ОФВ₁ и ФЖЕЛ снижаются пропорционально, следовательно, их соотношение будет в пределах нормальных величин или даже немного выше. Таким образом, при необходимости дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения оценивают соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ.
_ЭКГ

Основные задачи электрокардиографии

• 
  Своевременное определение нарушений ритмичности и частоты сердечных сокращений (выявление аритмий и экстрасистол)
  
• 
  Определение острых (инфаркт миокарда) либо хронических (ишемия) органических изменений сердечной мышцы
  
• 
  Выявление нарушений внутрисердечных проведений нервных импульсов (нарушение проводимости электрического импульса по проводящей системе сердца (блокады))
  
• 
  Определение некоторых острых (ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии) и хронических (хронический бронхит с дыхательной недостаточностью) легочных заболеваний
  
• 
  Выявление электролитных (уровень калия, кальция) и иных изменений миокарда (дистрофия, гипертрофия (увеличение толщины сердечной мышцы))
  
• 
  Косвенная регистрация воспалительных заболеваний сердца (миокардит)
  

Недостатки метода

Основным недостатком электрокардиографии является кратковременная регистрация показателей. Т. е. на записи отображается работа сердца только в момент снятия ЭКГ в состоянии покоя. Ввиду того, что вышеописанные нарушения могут быть преходящими (появляться и исчезать в любое время), специалисты нередко прибегают к суточному мониторированию и регистрации ЭКГ с нагрузкой (нагрузочные тесты).

Показания к проведению ЭКГ

Электрокардиография проводится в плановом, либо в экстренном порядке. Плановая регистрация ЭКГ осуществляется при ведении беременности, при поступлении пациента в больницу, в процессе подготовки человека к операциям или сложным медицинским процедурам, для оценки сердечной деятельности после определенного лечения либо оперативных медицинских вмешательств.

С профилактической целью ЭКГ назначается:

• 
  людям с высоким артериальным давлением
  
• 
  при атеросклерозе сосудов
  
• 
  в случае ожирения
  
• 
  при гиперхолистеринемии (повышение уровня холестерина в крови)
  
• 
  после некоторых перенесенных инфекционных заболеваний (ангина и др.)
  
• 
  при заболеваниях эндокринной и нервной систем
  
• 
  лицам старше 40 лет и людям, подверженным стрессам
  
• 
  при ревматологических заболеваниях
  
• 
  людям с профессиональными рисками и вредностями для оценки профпригодности (пилоты, моряки, спортсмены, водители…)
  

В экстренном порядке, т. е. «в сию минуту» ЭКГ назначается:

• 
  при болях или ощущениях дискомфорта за грудиной либо в грудной клетке
  
• 
  в случае появления резкой одышки
  
• 
  при длительных сильных болях в животе (особенно в верхних отделах)
  
• 
  в случае стойкого повышения артериального давления
  
• 
  при возникновении необъяснимой слабости
  
• 
  при потере сознания
  
• 
  при травме грудной клетки (с целью исключить повреждения сердца)
  
• 
  в момент или после нарушения сердечного ритма
  
• 
  при болях в грудном отделе позвоночника и спине (особенно слева)
  
• 
  при сильной боли в области шеи и нижней челюсти
  

Противопоказания к ЭКГ

Абсолютных противопоказаний к снятию ЭКГ нет. Относительными противопоказаниями к электрокардиографии могут являться различные нарушения целостности кожных покровов в местах прикрепления электродов. Однако следует помнить, что в случае экстренных показаний ЭКГ следует снимать всегда без исключений.

схема

• 
  к правой руке — красный электрод
  
• 
  к левой руке — желтый
  
• 
  к левой ноге — зеленый
  
• 
  к правой ноге — черный
  

Затем на грудную клетку накладывается еще 6 электродов.

Расшифровка ЭКГ и интерпретация

Расшифровкой электрокардиограммы занимается либо кардиолог, либо врач функциональной диагностики, либо фельдшер (в условия скорой помощи). Данные сравниваются с эталонной ЭКГ. На кардиограмме обычно различаются пять основных зубцов (P, Q, R, S, T) и малозаметную U-волну.

Основные характеристики кардиограммы. Источник: webmedinfo.ru

Различные изменения зубцов (их ширины) и интервалов могут свидетельствовать о замедлении проведения нервного импульса по сердцу. Инверсия зубца T и/или подъем или снижение интервала ST относительно изометрической линии говорит о возможном повреждении клеток миокарда.

ЭКГ расшифровка у взрослых, норма в таблице. Источник: webmedinfo.ru

Во время расшифровки ЭКГ, кроме изучения форм и интервалов всех зубцов, проводится комплексная оценка всей электрокардиограммы. В этом случае изучается амплитуда и направление всех зубцов в стандартных и усиленных отведениях. К ним относятся I, II, III, avR, avL и avF. (см рис. 1) Имея суммарную картину этих элементов ЭКГ можно судить об ЭОС (электрической оси сердца), которая показывает наличие блокад и помогает определить расположение сердца в грудной клетке.
К примеру, у тучных лиц ЭОС может быть отклонена влево и вниз. Таким образом, расшифровка ЭКГ содержит все сведения об источнике сердечного ритма, проводимости, величине сердечных камер (предсердия и желудочки), изменениях миокарда и электролитных нарушениях в сердечной мышце.

Основное и наиболее важное клиническое значение ЭКГ имеет при инфаркте миокарда, нарушениях проводимости сердца. Анализируя электрокардиограмму, можно получить сведения об очаге некроза (локализация инфаркта миокарда) и его давности. Следует помнить, что оценка ЭКГ должна проводиться в комплексе с эхокардиографией, суточным (холтеровским) мониторированием ЭКГ и функциональными нагрузочными пробами. В некоторых случаях ЭКГ может быть практически неинформативна. Такое наблюдается при массивных внутрижелудочковых блокадах. К примеру, ПБЛНПГ (полная блокада левой ножки пучка Гисса). В этом случае необходимо прибегнуть к иным диагностическим методам.
-КТ И МРТ

В диагностике томография занимает особое место: это уникальный способ диагностики, дающий результаты высокой точности. Для всех видов томографических исследований характерны следующие плюсы:

• 
  Безболезненность, неинвазивность (не повреждаются слизистые и кожа пациента).
  
• 
  Возможность диагностирования заболевания на ранней стадии, когда его лечение займет меньше сил и времени.
  
• 
  В ряде случаев после процедуры не требуется проведение дополнительных процедур диагностики – иногда достаточно пройти томографию, и необходимость диагностической лапароскопии отпадает.
  
• 
  Уменьшение риска осложнений (так, при КТ можно установить факт аппендицита и своевременно провести операцию, не допуская развитие перитонита).
  

Наряду с общими преимуществами метода, у отдельных видов исследования есть свои плюсы. Так, магнитно-резонансная томография имеет следующие достоинства:

• 
  Отсутствие лучевой нагрузки.
  
• 
  Высокую дифференциацию мягких тканей.
  
• 
  При проведении МРТ-ангиографии (то есть исследования сосудов) кровь служит естественным контрастом, и введение контрастного вещества не требуется.
  
• 
  Отсутствие артефактов от костных тканей.
  

Какие плюсы есть у КТ-исследования:

• 
  Томограф меньше, чем аппарат МРТ реагирует на движения пациента. Поэтому изображение на КТ при шевелении пациента более точное в сравнении с МРТ.
  
• 
  На КТ можно одновременно получить изображение всех органов и тканей одного участка тела.
  
• 
  КТ можно проводить больным, у которых стоят штифты, пластины, кардиостимуляторы.
  
• 
  Изображение можно получать в режиме «здесь и сейчас», что позволяет применять метод для контроля при биопсии.
  

Позитронно-эмиссионную томографию отличают следующие преимущества:

• 
  Высокая точность исследования.
  
• 
  Одной процедурой охватывается всё тело.
  
• 
  ПЭТ позволяет выявить заболевание на самых ранних стадиях (раньше, чем при других видах томографии) за счет иного принципа работы аппарата.
  

Брюшная полость

• 
  МРТ подходит для сканирования мягких тканей и выявляет опухоли жировой клетчатки, заболевания поджелудочной железы, селезёнки и печени, желчевыводящих путей.
  
• 
  КТ хорошо визуализирует органы и полости, наполненные воздухом, жидкостью или водой, а также полые органы. Поэтому исследование подходит для диагностики заболеваний желчного пузыря, кровоизлияний, кист, абсцессов внутренних органов.
  

Почки

• 
  МРТ актуальна при дифференцировании слоев почечной ткани на корковый и мозговой, визуализации мочевыводящих путей без использования контрастного вещества. Вместе с тем, МР-томография почек не может использоваться для диагностики кальцинатов (камней).
  
• 
  КТ хорошо демонстрирует камни в почках и мочевыводящих путях, но не способна дифференцировать почечные слои без введения контрастного вещества. Использование препаратов для контрастирования расширяет возможности метода и делает возможной визуализацию слоев, почечных лоханок и сегментов мочеточников.
  

Позвоночник

• 
  КТ хорошо визуализирует костную ткань, поэтому метод подходит для диагностики патологии позвонков, переломов, артрита, травматических повреждений позвоночника.
  
• 
  МРТ лучше выбрать, когда нужно выявить новообразования, воспалительные процессы, травмы спинного мозга, сосудистые патологии, проблемы с мышцами и межпозвонковыми дисками
  

-РЕНТГЕН ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Рентгенограмма грудной клетки – это плоское изображение всех тканей и органов, входящих в ее состав. Такой снимок является результатом классического проекционного рентгенографического исследования – рентгенографии, которое используется при диагностике патологических изменений органов грудной полости и близлежащих органов. Рентген позволяет увидеть и оценить состояние костей позвоночника, брюшной полости, мягких тканей и органов.

Для того чтобы получить точную и полную информацию о состоянии внутренних органов врачи делают за один сеанс снимки в двух проекциях: первый – задней части грудной клетки, а второй снимок делается сбоку. Если результатов этой процедуры не достаточно для получения полного представления о состоянии внутренних органов и костей, то врачи в дополнение назначают другие исследования: эхокардиографию, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Для чего нужен рентген грудной клетки?

Рентген грудной клетки помогает выявить проблемы с внутренними органами, которые незаметны при обычном осмотре. Он назначается с целью:

• 
  диагностировать такие заболевания, как пневмония, муковисцидоз и рак легких;
  
• 
  понять, в чем заключается причина распространенных симптомов: кашля, одышки и болезненных ощущений в груди;
  
• 
  выявить патологии сердечно-сосудистой системы: сердечную недостаточность, увеличенное сердце и т.д.;
  
• 
  диагностировать повреждения легочной ткани, а также заболевания, сопровождающиеся накоплением жидкости в легких;
  
• 
  выявить травмы грудной клетки, переломы ребер;
  
• 
  идентифицировать инородные предметы в дыхательных путях, легких и желудке.