Постхолецистэктомический синдром. постхолецистэктомическии__ синдром. Постхолецистэктомический синдром, дисфункция сфинктера одди (Римский консенсус iv)
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ (Римский консенсус IV) Бикбавова Г.Р. к.м.н., доцент ОмГМУ Кафедра госпитальной терапии, эндокринологии ИСТОРИЯ • 1882 год – первая холецистэктомия (Карл фон Лангенбух) • За 40 лет стало очевидно, что части больных боль сохраняется, у части появляются новые ощущения • 1926 год – фр. хирург Малли-Ги предложил термин «постхолецистэктомический синдром» в который вкладывался чисто хирургический аспект (травма во время операции, оставление длинной культи пузырного протока и др.) • В настоящее время ПХЭС – собирательное понятие (и терапевтическое, и хирургическое) Карл фон Лангенбух Профессор С.П. Фёдоров в рабочем кабинете • «Едва ли в медицине можно найти какой-либо еще синдром, который столь долго и вполне заслуженно подвергается критике, как слишком общий и неконкретный, но который, тем не менее, сохраняет свою жизнеспособность и до настоящего времени» • Ильченко Анатолий Афанасьевич (12.07.1946-25.07.2013) - доктор медицинских наук, профессор, был руководителем научно-клинического отдела патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии, Заслуженный врач РФ, г. Москва. Причины ПХЭС (Римский консенсус IV) • Остаточные камни холедоха • Желудочно-кишечные расстройства, симптомы которых трактовались как проявления патологии желчных путей – хронический панкреатит, функциональные заболевания желудка и кишечника • Связанные с последствиями операции – рефлюксный гастрит, дисфункция сф. Одди, холагенная диарея, НАЖБП, СИБР в тонкой кишке • Связанные с операционной травмой 5 Частота функциональных и органических нарушений билиарного тракта у больных с ПХЭС (n=1550)* * БыстровскаяЕ.В. Постхолецистэктомический синдром, клинические варианты, прогнозирование и профилактика. Автореф…дисс.докт.мед.наук. Москва, 2010. - 38с Дисфункция сфинктера Одди - расстройство двигательной активности сфинктера с нарушением выведения желчи и/или панкреатического секрета, что сопровождается появлением билиарной боли, повышением печеночных и панкреатических ферментов, расширением холедоха и вирсунгова протока Анатомия билиарного тракта • общий печеночный проток (образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков) • желчный пузырь со сфинктером Люткенса, пузырный проток • общий желчный проток – проходит в головке поджелудочной железы и впадает в ДПК (сфинктер Одди) Физиология билиарной системы • В ответ на прием пищи из слизистой оболочки ДПК высвобождается холецистокинин, вызывающий сокращение желчного пузыря, расслабление сф. Одди, усиление холереза и поступление желчи в кишку, запуская внутрипросветное пищеварение • В норме емкость желчного пузыря – 30-75 мл, размеры –длина 5-10 см, ширина 2-4 см • В межпищеварительный период сфинктер Одди закрыт, обеспечивается заполнение желчного пузыря С удалением желчного пузыря вся система начинает действовать по законам патофизиологии Патофизиология билиарной системы • При отсутствии желчного пузыря работа сфинктера Одди зависит от градиента давления (печень, протоки, ДПК) • При низком тонусе СО желчь постоянно сбрасывается в ДПК • У части больных проявляется наклонность к спазму, что формирует болевую симптоматику • У части больных в разные сроки после холецистэктомии формируется СИБР в тонкой кишке, приводящий к дуоденальной гипертензии, а затем и ДГР и ГЭР Классификация заболеваний билиарной системы 1. Воспалительные заболевания: хронический некалькулёзный холецистит, холангит (бактериальный, аутоиммунный, первичный склерозирующий –ПСХ), острый холецистит 2. Функциональные билиарные расстройства: Рим IV (2016 г.) функциональная билиарная боль функциональное расстройство желчного пузыря функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди 3. Метаболические процессы с изменением свойств желчи и формированием следующих заболеваний - билиарный сладж, желчнокаменная болезнь - холестероз желчного пузыря 4. Паразитарные заболевания (описторхоз и др.) 5. Опухоли (доброкачественные, злокачественные – рак желчного пузыря, сфинктера Одди) 6. Аномалии развития и положения желчного пузыря 11 Заболевания билиарного тракта • Дисфункция ЖП и сфинктера Одди • Хронический бескаменный холецистит • Бессимптомное носительство камней • Острый и хронический калькулезный холецистит • Отключенный ЖП Диагностические исследования, уточняющие состояние сфинктера Одди Скрининговые • Определение в крови трансаминаз, ЩФ, билирубина, амилазы и липазы (лабораторное исследование не позднее 6 часов после приступа боли) • УЗИ (расширению холедоха и главного панкреатического протока) • Гепатобилисцинтиграфия (увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до ДПК) • ЭГДС Уточняющие • ЭРХПГ • Манометрия сфинктера Одди Ведение больных, перенесших холецистэктомию • Цель: восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку • Задачи: нормализовать химический состав желчи; восстановить проходимость сфинктера Одди; восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры; профилактика дуоденальной гипертензии Миотропные спазмолитики • неселективные: дротаверин - оказывает системное действие на все гладкомышечные ткани, применение у пациентов с дисфункциями билиарного тракта кратковременно, в основном при спастических состояниях • селективные: мебеверин оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, устраняет спазм. Согласно официальной̆ инструкции, основным показанием к применению является симптоматическое лечение боли, спазмов, дисфункции и дискомфорта в области кишечника. • Альверинацитрат+симетикон (метеоспазмил) наряду со спазмолитическим действием устраняет избыток газа в кишечнике, поскольку для восстановления нормального оттока желчи большое значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке Миотропные спазмолитики Холеспазмолитики: гимекромон (аналог холецистокинина) • желчегонный̆ препарат: увеличивает образование и выделение желчи • оказывает высокоселективное спазмолитическое действие в отношении желчных протоков и СО • не снижает перистальтику ЖКТ и артериальное давление • предотвращает кристаллизацию холестерина и, тем самым, развитие холестаза • обладает чрезвычайно низкой токсичностью и хорошо переноситься пациентами, что позволяет отпускать его без рецепта • * Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция выбор спазмолитика Гастроэнтрология Санкт-Петербурга 2013,№1,стр. 11-14 Пациентка Ш., 48 лет • Обратилась с жалобами на тянущие боли в правом подреберье усиливающиеся после еды, горечь во рту, вздутие в животе, отрыжка воздухом. • А.M.: 7 лет назад в плановом порядке холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. После операции пациентка соблюдала диету и не испытывала никаких беспокойств. Однако последние 3 года диету не соблюдает, прибавила 6 кг. В течение последнего года стала отмечать усиление указанные симптомы, почему и решила обратиться к врачу. Проходила УЗИ ОБП: нарушений в структуре органов не выявлено. • Предварительный диагноз: ЖКБ. Холецистэктомия в 2011 г. ДСО по билиарному типу. СИБР в тонкой кишке (клинически). • Назначено дополнительное комплексное лабораторно- инструментальное обследование, включая ОАК и б/х крови (ФПП, амилаза), ФГДС. • В результате обследования выявлено: ОАК-норма, б/х: АЛТ и АСТ -1,5 нормы, ЩФ, ГГТП, билирубин, амилаза – норма. ФГДС – без структурных изменений. Пациентка Ш., 48 лет Задачи лечения: 1. Коррекция реологических свойств желчи 2. Восстановление моторики желчных протоков 3. Восстановление проходимости СО 4. Нормализации процессов пищеварения и всасывания 5. Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры 6. Нормализации моторики тонкой кишки 7. Противорецидивное лечение Пациентка Ш., 48 лет Лечение • Диета с ограничением жирного, жареного, соленого, копченого. Питаться часто небольшими порциями. • Коррекция реологических свойств желчи: Хофитол по 2 т. 3 раза в день 1 месяц или УДХК 250 мг 2 капс вечером, далее повторять приём холеретиков/холекинетиков– 1-2 курса в год по 1-2 месяца • Восстановление моторики билиарной системы, нормализация моторики тонкой кишки: спазмолитики курс 2 недели • Восстановление нормального состава микробиоты: Рифаксимин 200мг 4 раза в день 5 дней, затем профилактика нарушений микрофлоры про- или пребиотик от 10 дней до 1 месяца Холецистэктомия и НАЖБП • Существуют достоверные доказательства о роли холецистэктомии в развитии и прогрессировании НАЖБП • К группе наибольшего риска относятся молодые мужчины с метаболическим синдромом • Вероятная причина – СИБР в тонкой кишке после холецистэктомии |