амбулаторный осомтр. амбулатор. Поступил(а) с жалобами На умеренные, непостоянные боли в правой кисти. Анамнез заболевания
 Скачать 27.29 Kb.
|
|
Осмотр травматолога ТОО№2 в экстренном приемном отделение ГБУЗ ЧОКБ Янтилин Айнур Сагитович 18.06.1980 г.р. Поступил(а) с жалобами: На умеренные, непостоянные боли в правой кисти. Анамнез заболевания: Травма со слов пациента 01.03.2021г, ударился правой кистью при падении дома из положения стоя на плоскость пола. Травма бытовая. Находится на лечении с 02.03 в гопитале ветеранов войн. Выполнены рентгенограммы правой кисти С R-граммами направлен на консультацию в экстренное приемное отделение ГБУЗ ЧОКБ, осмотрен. Выполнена гипсовая иммобилизация правой кисти и предплечья Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено характером имеющейся патологии опорно-двигательного аппарата и тяжестью сопутствующей патологии. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. . Кожа и слизистые смуглые, чистые. Температура тела: 36,6С. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс 76 уд.в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 130/80 мм.рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Отёков нет. Периферические сосуды без патологических изменений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Частота дыхания 17 в минуту; одышки нет. Дыхание свободное. Грудная клетка симметрична, обычной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно в стандартных точках легочной звук. Границы лёгких в норме. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Стул оформленный. МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Почки не пальпируются. Диурез со слов в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание свободное. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Поведение адекватное, критика сохранена, в пространстве и времени ориентирован. Локальный статус: Иммобилизация правой кисти отсутствует. При осмотре: кожные покровы кисти физиологической окраски, чистые, умеренный отек мягких тканей, кровоизлияние в мягкие ткани правой кисти. При пальпации боль в проекции II и IV пястной кости. Осевая нагрузка на II и IV луч резко болезненна. Активные движения в суставах кисти ограничены, вызывают боли. Сосудистых, неврологических расстройств нет. R-гр правой кисти (снимок от 15.01.18г) – косо-продольный перелом диафиза II пястной кости с незначительным ротационным смещением и вколоченный дистального метафиза IV пястной кости с умеренным смещением по длине и углом открытым к тылу кисти Диагноз:S62.40 Закрытый перелом II, IV пястной кости правой кисти с незначительным смещением отломков. Рекомендовано 1) Динамическое наблюдение, контроль гипса у хирурга госпиталя, в дальнейшем по выписке из госпиталя у травматолога (хирурга) в поликлинике по месту жительства, 2) Щадящий режим, избегать переохлаждение, перегревание, гипсовую повязку не мочить, не снимать; возвышенное положение правой кисти подбинтовывать лонгет узким эластичным бинтом, НЕ ДОПУСТКАТЬ РАСШАТЫВАЯ ГИПСОВОГО ЛОНГЕТА 3) Консультация физиотерапевта, физиотерапия на область правой кисти - курс, (магнитотерапия); 4) Полноценное питание с включением в рацион: творога, рыбы, овощей; 5) Контроль температуры тела 2 р. в сут. в течение 3х недель с момента иммобилизации на 04.06.2021, затем через 7 дней с момента гипсовой иммобилизации, и на 21-30 сутки с момента получения травмы 6) Срок фиксации гипсовой лонгетой не менее 4-5 недель, решение вопроса о снятии гипсовой лонгеты по результатам рентген контроля. После снятия гипсовой лонгеты ЛФК правой кисти Халдин В.А. |