Кровоснабжение гм. Кровоснабжение головного мозга. Позвоночные артерии
 Скачать 120.45 Kb.
|
|
Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: внутренних сонных артерий (каротидных) и позвоночных артерий (рис. 8.1). Позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, входят в канал поперечных отростков шейных позвонков, на уровне I шейного позвонка (C\) покидают этот канал и проникают через большое затылочное отверстие в полость черепа. От позвоночной артерии отходят передняя и задние спинномозговые артерии. При изменении шейного отдела позвоночника, наличии остеофитов возможно сдавление позвоночной артерии ПА на этом уровне. В полости черепа ПА располагаются на основании продолговатого мозга. На границе продолговатого мозга и моста мозга ПА сливаются в общий ствол крупной базилярной артерии. У переднего края моста базилярная артерия разделяется на 2 задние мозговые артерии. Также она дает передние нижние мозжечковые артерии, артерии моста, артерии лабиринта. Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии, которая слева отходит непосредственно от аорты, а справа - от правой подключичной артерии. В связи с таким расположением сосудов в системе левой сонной артерии поддерживаются оптимальные условия кровотока. В то же время при отрыве тромба из левой области сердца эмбол значительно чаще попадает в ветви левой сонной артерии (прямое сообщение с аортой), чем в систему правой сонной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через одноименный канал  Рис. 8.2. Артерии наружной и внутренней поверхностей полушарий большого мозга: а - наружная поверхность: 1 - передняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - задняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 3 - артерия угловой извилины (ветвь средней мозговой артерии); 4 - конечная часть задней мозговой артерии; 5 - задняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 6 - промежуточная височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 7 - передняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - левая передняя мозговая артерия; 10 - левая средняя мозговая артерия; 11 - конечная ветвь передней мозговой артерии; 12 - латеральная глазнично-лобная ветвь средней мозговой артерии; 13 - лобная ветвь средней мозговой артерии; 14 - артерия прецентральной извилины; 15 - артерия центральной борозды; б - внутренняя поверхность: 1 - перикаллезная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - парацентральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - предклинная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 - правая задняя мозговая артерия; 5 - теменно-затылочная ветвь задней мозговой артерии; 6 - шпорная ветвь задней мозговой артерии; 7 - задняя височная ветвь задней мозговой артерии; 8 - передняя височная ветвь мозговой артерии; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - левая передняя мозговая артерия; 12 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 13 - передняя соединительная артерия; 14 - глазничные ветви передней мозговой артерии; 15 - правая передняя мозговая артерия; 16 - ветвь передней мозговой артерии к полюсу лобной доли; 17 - мозолистокраевая артерия (ветвь передней мозговой артерии); 18 - медиальные лобные ветви передней мозговой артерии
Связь двух артериальных систем (внутренних сонных и позвоночных артерий) осуществляется благодаря наличиюартериального круга большого мозга (так называемого виллизиева круга). Две передние мозговые артерии анастомозируют с помощью передней соединительной артерии. Две средние мозговые артерии анастомозируют с задними мозговыми артериями с помощью задних соединительных артерий (каждая из которых является ветвью средней мозговой артерии). Таким образом, артериальный круг большого мозга образуют артерии (рис. 8.3): • задние мозговые (системапозвоночных артерий); • задняя соединительная (система внутренней сонной артерии); • средняя мозговая (система внутренней сонной артерии); • передняя мозговая (система внутренней сонной артерии); • передняя соединительная (система внутренней соннойартерии). Функция виллизиева круга - поддержание адекватного кровотока в головном мозге: при нарушении кровотока в одной из артерий происходит компенсация благодаря системе анастомозов. Передняя мозговая артерия кровоснабжает (рис. 8.4): • кору большого мозга и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей части нижней (базальной) поверхности лобной доли;
• верхние отделы прецентральной и постцентральной извилин; • обонятельный тракт; • передние 4/5 мозолистого тела; • головку и наружную часть хвостатого ядра; • передние отделы чечевицеобразного (лентикулярного) ядра; • переднюю ножку внутренней капсулы.  Рис. 8.4. Кровоснабжение полушарий большого мозга и ствола мозга: а) I - фронтальный срез на уровне наиболее выраженных базальных ядер, II- фронтальный срез на уровне ядер таламуса. Красным цветом обозначен бассейн средней мозговой артерии, синим - передней мозговой артерии, зеленым - задней мозговой артерии, желтым - передней ворсинчатой артерии; б) бассейны: 1 - задней мозговой артерии; 2 - верхней мозжечковой артерии; 3 - парамедианных артерий (от основной артерии); 4 - задней нижней мозжечковой артерии; 5 - передней спинномозговой артерии и парамедианных артерий (от позвоночной артерии); 6 - передней нижней мозжечковой артерии; 7 - задней спинномозговой артерии Корковые ветви передней мозговой артерии спускаются по наружной поверхности полушарий, анастомозируя с ветвями средней мозговой артерии. Таким образом, средняя часть предцентральной и постцентральной извилин (проекция рук) васкуляризуется сразу из двух бассейнов. При нарушении кровотока в передней мозговой артерии наблюдаются: • неравномерный контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемигипестезия с преимущественным поражением ноги (верхний отдел центральной дольки) на противоположной очагу стороне. Парез руки быстрее восстанавливается, при классическом варианте отмечается монопарез и моногипестезия нижней конечности; • на парализованной ноге могут отмечаться негрубые нарушения чувствительности; • контралатеральные очагу хватательный и аксиальные рефлексы (растормаживаются подкорковые автоматизмы); • гомолатеральная гемиатаксия (нарушение корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути); • гомолатеральная апраксия (корковые зоны праксиса и мозолистое тело), при монопарезе ноги может выявляться апраксия руки на той же стороне; • изменение психики - так называемая лобная психика (апатоабулический, расторможенно-эйфорический или смешанный варианты); • гиперкинезы мышц лица и руки (поражение переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер) гомолатерально; • нарушение обоняния (обонятельный тракт) гомолатерально; • расстройство мочеиспускания по центральному типу при двустороннем поражении. Средняя мозговая артерия обеспечивает кровоснабжение (рис. 8.4): • коры большого мозга и подкоркового белого вещества большей части наружной поверхности больших полушарий; • колена и передних 2/3 задней ножки внутренней капсулы; • части хвостатого и чечевицеобразного ядер; • зрительной лучистости (пучка Грациоле); • центра Вернике височной доли; • теменной доли; • средней и нижней лобных извилин; • задненижнего отдела лобной доли; • центральной дольки.
На основании мозга средняя мозговая артерия отдает несколько глубинных веточек, сразу внедряющихся в вещество мозга и васкуляризующих колено и передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, часть хвостатого и чечевицеобразного ядер. Одна из глубоких ветвей - артерия чечевицеобразного ядра и полосатого тела, относящаяся к системе таламостриарных артерий, служит одним из основных источников кровоизлияния в базальные ядра и внутреннюю капсулу. Другая веточка - передняя ворсинчатая артерия нередко отходит непосредственно от внутренней сонной артерии и обеспечивает васкуляризацию сосудистых сплетений, а также может принимать участие в кровоснабжении хвостатого и чечевицеобразного ядер, двигательной зоны внутренней капсулы, зрительной лучистости (пучка Грациоле), центра Вернике височной доли. В латеральной борозде от средней мозговой артерии отходит несколько артерий. Передняя, промежуточная и задняя височные артерии васкуляризуют височную долю, передняя и задняя теменные артерии обеспечивают питание теменной доли, к лобной доле направляется широкий общий ствол, распадающийся на глазнично-лобную ветвь (васкуляризует среднюю и нижнюю лобные извилины), артерию предцентральной борозды (заднее-нижний отдел лобной доли) и артерию центральной борозды (кровоснабжает центральную дольку). Средняя мозговая артерия васкуляризует не только кору большого мозга, но и значительную часть белого вещества, в том числе под корой верхнего отдела центральной дольки, относящегося к бассейну передней мозговой артерии, и внутреннюю капсулу. Поэтому закупорка глубокой центральной веточки средней мозговой артерии вызывает равномерную гемиплегию с поражением и лица, и руки, и ноги, а поражение поверхностной предцентральной ветви - неравномерный гемипарез с преимущественным поражением мышц лица и руки. При нарушении кровообращения в бассейне средней мозговой артерии наблюдаются следующие симптомы: • контралатеральная очагу гемиплегия/гемипарез (равномерная при поражении глубоких ветвей средней мозговой артерии и неравномерная при закупорке корковых ветвей); • контралатеральная очагу гемианестезия/гемигипестезия; • угнетение сознания; • поворот головы и взора в сторону очага (поражение адверсивного поля); • моторная афазия (центр Брока лобной доли), сенсорная афазия (центр Вернике височной доли) или тотальная афазия; • двусторонняя апраксия (при поражении нижнего полюса левой теменной доли); • нарушение стереогноза, анозогнозия, нарушение схемы тела (верхние отделы правой теменной доли); Задняя мозговая артерия васкуляризует:
• кору большого мозга и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и задней частей височной доли; • задние отделы зрительного бугра; • гипоталамус; • мозолистое тело; • хвостатое ядро; • часть зрительной лучистости (пучка Грациоле); • субталамическое ядро (льюисово тело); • четверохолмие; • ножки мозга. Кровоснабжение ствола большого мозга и мозжечка обеспечивается позвоночными артериями, базилярной и задними мозговыми артериями (рис. 8.5, 8.6). При нарушении кровообращения в бассейне задней мозговой артерии возникают: • контралатеральнпя гомонимная гемианопсия, половинная или квадрантная (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды клина, язычной борозды); • зрительная агнозия (наружная поверхность левой затылочной доли); • таламический синдром: контралатеральные очагу гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, трофические и эмоциональные нарушения и патологические установки конечностей (например, таламическая рука); • амнестическая афазия, алексия (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева); • атетоидные, хореиформные гиперкинезы гомолатерально; • альтернирующие синдромы поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта); • нистагм; • симптом Гертвига-Мажанди; • периферическая гемианопсия, обусловленная поражением задних отделов зрительных трактов (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток); • корсаковский синдром; • вегетативные нарушения, расстройства сна. Острая закупорка базилярной артерии вызывает: • параличи конечностей (геми-, тетраплегии); • расстройства чувствительности с одной или обеих сторон по проводниковому типу; • поражение черепных нервов (II, III, V, VII), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов, часто имеется расхождение оптических осей глазных яблок по горизонтали или по вертикали (дисфункция медиального продольного пучка);
• изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония); • псевдобульбарный паралич; • нарушения дыхания. Базилярная артерия (так называемая основная) принимает участие в васкуляризации моста мозга и мозжечка. Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий, две из которых отходят от основной артерии (верхняя и передняя нижняя), а одна (задняя нижняя) является наиболее крупной ветвью позвоночной артерии. Постепенная закупорка базилярной артерии (тромбоз) характеризуется медленным развертыванием клинической картины. Вначале появляются преходящие симптомы: головокружение, пошатывание при ходьбе, нистагм, парезы и гипестезии конечностей, асимметрия лица, глазодвигательные расстройства. Позвоночные артерии образуют базилярную артерию, отдают две веточки, сливающиеся в переднюю спинномозговую артерию, две задние спинномозговые артерии, не сливающиеся и идущие раздельно по бокам задних канатиков спинного мозга, а также две задние нижние мозжечковые артерии. Позвоночные артерии васкуляризуют: • продолговатый мозг; • заднее-нижние отделы мозжечка; • верхние сегменты спинного мозга. При нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии возникают: • затылочная головная боль, головокружение, шум, звон в ушах, нистагм, фотопсии, ощущение «тумана» перед глазами; • нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности; • контралатеральная гемиплегия и гемианестезия туловища и конечностей; • гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице; • бульбарный синдром; • корешковый синдром на шейном уровне. Может наблюдаться альтернирующий синдром Валленберга- Захарченко, характерный для закупорки задней нижней мозжечковой артерии. Задняя нижняя мозжечковая артерия васкуляризует: • верхнебоковые отделы продолговатого мозга (веревчатые тела, вестибулярные ядра, ядро поверхностной чувствительности тройничного нерва, двойное ядро ствола спиноталамического пути); • задненижний отдел мозжечка. При поражении задней нижней мозжечковой артерии наблюдаются: • головокружение, тошнота, рвота, икота; • гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице (поражение спинномозгового пути V нерва), снижение роговичного рефлекса; • гомолатеральный бульбарный парез: осиплость голоса, расстройства глотания, снижение глоточного рефлекса; • нарушение симпатической иннервации глаза - синдром Бернара- Горнера (поражение нисходящих волокон к цилиоспинальному центру) на стороне поражения; • мозжечковая атаксия; • нистагм при взгляде в сторону очага поражения; • контралатерально легкий гемипарез (поражение пирамидного пути);
Характерным отличием кровоснабжения мозга является отсутствие привычной «воротной» системы. Ветви артериального круга большого мозга не входят в мозговое вещество (как это наблюдается в печени, легких, почках, селезенке и других органах), а расстилаются по поверхности мозга, последовательно отдавая многочисленные тонкие веточки, отходящие под прямым углом. Подобное строение, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение кровотока по всей поверхности больших полушарий, а с другой - создает оптимальные условия васкуляризации для коры большого мозга. Этим же объясняется отсутствие в веществе мозга сосудов крупного калибра - преобладают мелкие артерии, артериолы, капилляры. Наиболее разветвленная сеть капилляров обнаруживается в области гипоталамуса и в субкортикальном белом веществе.
Венозный отток Отток крови из мозга осуществляется по системе поверхностных и глубоких мозговых вен, которые впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки (рис. 8.7). Поверхностные мозговые вены - верхние и нижние - собирают кровь из коры полушарий большого мозга и субкортикального белого вещества. Верхние впадают в верхний сагиттальный синус, нижние - в поперечный синус и другие пазухи основания черепа. Глубокие вены обеспечивают отток крови из подкорковых ядер, внутренней капсулы, желудочков мозга и сливаются в одну большую мозговую вену, которая впадает в прямой синус. Вены мозжечка впадают в большую мозговую вену и синусы основания черепа. Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным венам, позвоночным венам, затем по плечеголовным венам и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, для обеспечения оттока крови определенное значение имеют диплоические вены черепа и эмиссарные вены, соединяющие синусы с наружными венами черепа, а также мелкие вены, выходящие из черепа вместе с черепными нервами. Характерными особенностями вен мозга являются отсутствие в них клапанов и обилие анастомозов. Разветвленная венозная сеть мозга, широкие синусы обеспечивают оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости. Венозное давление в полости черепа практически равно внутричерепному. Этим обусловлено повышение внутричерепного давления при венозном застое и, напротив, нарушение венозного оттока при внутричерепной гипертензии (опухоли, гематома, гиперпродукция цереброспинальной жидкости и т.п.). Система венозных синусов насчитывает 21 синус (8 парных и 5 непарных). Стенки синусов образованы листками отростков твердой мозговой оболочки. На срезе синусы имеют довольно широкий просвет треугольной формы. Наиболее крупным является верхний сагиттальный синус. Он идет по верхнему краю серпа большого мозга, получает кровь из поверхностных мозговых вен и широко связан с диплоическими и эмиссарными венами. В нижнем отделе серпа большого мозга располагается нижний сагиттальный синус, анастомозирующий с верхним сагиттальным синусом с помощью вен серпа большого мозга. Оба сагиттальных синуса связаны с прямым синусом, находящимся в месте соединения серпа большого мозга и намета мозжечка. Спереди в прямой синус впадает большая мозговая вена, несущая кровь из глубоких отделов мозга. Продолжением верхнего сагиттального синуса под мозжечковым наметом является затылочный синус,идущий к большому затылочному отверстию. В месте прикрепления мозжечкового намета к черепу идет парный поперечный синус. Все указанные синусы соединяются в одном месте, образуя общее расширение - синусный сток (confluens sinuum). У пирамид височной кости поперечные синусы делают изгиб вниз и дальше под названиемсигмовидных синусов вливаются во внутренние яремные
вены. Таким образом, кровь из обоих сагиттальных, прямого и затылочного синусов сливается в синусный сток, а оттуда по поперечным и сигмовидным синусам попадает во внутренние яремные вены. На основании черепа расположена густая сеть синусов, принимающих кровь от вен основания мозга, а также от вен внутреннего уха, глаз и лица. По обе стороны от турецкого седла расположены пещеристые синусы, которые с помощьюклиновидно-теменных синусов, идущих вдоль малого крыла клиновидной, так называемой основной, кости анастомозируют с верхним сагиттальным синусом. Кровь из пещеристых синусов по верхним и нижним каменистым синусам вливается в сигмовидные синусы и далее во внутреннюю яремную вену. Пещеристые, а также нижние каменистые синусы обеих сторон анастомозируют позади турецкого седла с помощью межпещеристого синуса и венозного базилярного сплетения. Связь синусов основания черепа с глазными венами, венами лица (угловые вены, крыловидное венозное сплетение) и внутреннего уха может обусловить распространение инфекции (например, при отите, фурункулах верхней губы, век) на пазухи твердой мозговой оболочки и вызвать синусит и синус-тромбоз. Наряду с этим при закупорке пещеристых или каменистых синусов нарушается венозный отток по глазным венам и возникает отек лица, век, окологлазной клетчатки. Изменения на глазном дне, возникающие при внутричерепной гипертензии, обусловлены нарушением венозного оттока из полости черепа и, следовательно, затруднением поступления крови из глазной вены в пещеристый синус. Лучшим методом исследования головного мозга, оболочек и структур в его составе считается магнитно-резонансная томография. С целью диагностики состояния сосудов головы проводят МРТ сосудов головного мозга, как самый современный и информативный метод для диагностирования патологий в сосудистом русле. В основе метода возможность отличать разного рода сигналы от движущихся (кровь) и неподвижных (ткани) объектов. При этом используются не рентгеновские лучи, а свойства магнитного поля. Это делает диагностику безвредной, ее можно назначать повторно. Еще одно название данного метода диагностики – ангиография. С ее помощью получают изображения тонких срезов области исследования, что позволяет построить на экране компьютера трехмерную модель для изучения особенностей кровоснабжения, получить проекцию отдельных сосудов. Такая исчерпывающая и достоверная информация об анатомии и физиологии сосудов служит основой для постановки точного диагноза и назначения правильного лечения. По окончании обследования пациенту выдают снимки, расположенные на одном большом листе, заключение специалиста с расшифровкой, при необходимости – диск с записанной информацией. Противопоказания к проведению диагностики: в теле присутствуют конструкции из металла (кардиостимуляторы, имплантаты, штифты, пластины и др.); есть непереносимость замкнутого пространства; присутствие хронической почечной недостаточности; ранние сроки беременности. Подготовка к диагностики сосудов головного мозга Перед проведением томографии, пациент должен снять все вещи, содержащие металл – украшения, одежду с металлическими пуговицами и молниями, оставить телефон, лечь горизонтально на кушетку. Нужно лежать неподвижно, голову при этом фиксируют при помощи валиков или надевают специальный шлем. Кушетка въезжает в зону действия томографа, аппарат вращается вокруг области головы. Работа аппарата сопровождается шумом, для его приглушения можно надеть наушники. Процедура длится около 10-30 минут. УЗИ Сущность метода Исследование сосудистых структур стандартными ультразвуковыми технологиями невозможно. Для этого необходимы специальные системы и УЗИ аппараты, работающие на эффекте Доплера. В его основе лежит способность ультразвука отражаться от объектов, движущихся внутри полого элемента. Это дало возможность не только увидеть структуру сосуда, но и оценить его функциональное состояние в отношении способности транспортировать кровь к соответствующим тканям мозга. Поэтому, правильнее называть данный метод УЗИ-исследования – ультразвуковой доплерографией сосудов головного мозга. В зависимости от того, в каком режиме производится исследование взрослым или детям, оно получает дополнительные названия. Классическая доплерография в режиме В, так называемое двухмерное исследование. Дает возможность видеть сосуды, расположенные вне полости черепа, до их входа в физиологические каналы. Сюда же относятся и сосудистые системы шеи артериального и венозного типа. Дуплексная доплерография с цветным картированием. Это значит, что при помощи новейших УЗИ-технологий можно получить разноцветную картинку разных видов сосудов. Такому исследованию доступны не только внечерепные структуры, но и интракраниальные (расположенные в полости черепа). Это дает возможность изучить интенсивность кровотока и характеристики артерий и вен, даже в глубинных отделах мозга. Трехмерное (3-D) УЗИ сосудов. Относится к самым современным методам ультразвуковой диагностики. Используется отдельно от доплерографии. Он позволяет получить картинку сосудов в виде их фотографии. Но при этом можно оценить только структуру. Для определения функциональных характеристик кровотока проводится стандартное исследование. Информативность и преимущества метода Использование ультразвука в исследовании сосудов головного мозга позволяет получить информацию о таких показателях: Структуре внутренних сонных артерий и их ветвей, которые дают начало кровоснабжения переднего отдела мозга (передняя и средняя мозговая артерии). При этом оценивается их диаметр, проходимость, наличие сужений и тромбов, аневризмы (мешкообразные расширения), характеристики артериальных стенок; Особенности анатомического расположения и структурные изменениях позвоночной артерии и ее притоков, входящих в формирование замкнутой артериальной цепи головного мозга (Веллизиев круг); Интенсивность, характер и типа кровотока в указанных артериальных стволах. Это крайне важно, так как отображает функциональную полноценность сосудистого русла. При УЗИ легко выявить место, ставшее причиной нарушенного кровообращения; Характеристики кровотока в базилярной артерии. Данный сосуд является центральным в головном мозге, образуясь путем слияния сонной и позвоночной артериальных сетей; УЗИ-признаки разобщения Веллизиева круга. Это будет говорить о повышенном риске развития сосудистых заболеваний головного мозга у таких людей, что связано с отсутствием компенсаторных механизмов, которые смогут возобновить кровоток при возникновении проблем в одном из сосудов. Характеристики венозного оттока по магистральным мозговым венам и синусам. Источник:http://serdec.ru/diagnostika/diagnosticheskie-vozmozhnosti-uzi-sosudov-mozga |