Практ навыки!!! Диагностика патологии форменных элементов крови
 Скачать 109.3 Kb.
|
|
ПРАКТ НАВЫКИ!!! 1. Диагностика патологии форменных элементов крови. Морфологическое исследование крови включает качественное изучения форменных элементов крови под микроскопом в окрашенном мазке крови. Исследование окрашенных мазков крови под микроскопом служит для изучения морфологических особенностей форменных элементов крови (величины, формы, особенности окраски,свойств ядер, характера включений и т. д.). Оно служит также в некоторых случаях для определения в крови возбудителей ин- фекционных заболеваний (спирохет возвратного тифа, малярий- ных плазмодиев и др.). Средний диаметр эритроцитов - Нормальные величины: 7,5-7,6 мкм Макроцитоз - состояние, когда 50% и более от общего числа эритроцитов составляют макроциты. Отмечается при В12 и фолиеводефицитных анемиях, болезнях печени. Микроцитоз - состояние, при котором 30-50% составляют микроциты. Наблюдается при железодефицитной анемии, микросфероцитозе, талассемии, свинцовой интоксикации. Анизоцитозом называют присутствие эритроцитов разного размера . Анизоцитоз – это изменения эритроцитов по размеру. Анизоцитоз может быть физиологическим и патологическим. Физиологический анизоцитоз – вариабельность диаметра эритроцитов у здорового человека от 5.5 до 9,0 мкм. Выделяют нормоциты с диаметром 7,0-8,8 мкм, микроциты и макроциты с диаметром соответственно 5,5-6,5 и 8,5-9,0 мкм. Патологический анизоцитоз – изменение эритроцитов по размеру в условиях патологии. Выделяют микроцитоз, шизоцитоз, макроцитоз и мегалоцитоз. При микроцитозе диаметр эритроцитов колеблется в пределах от 5,0 до 6,5 мкм. Микроцитоз наблюдается в условиях Fe-дефицитной анемии, талассемии. Шизоцитоз это мелкие фрагменты эритроцитов или измененные эритроциты неправильной формы размером 2,0-3,0 мкм (гемолитическая анемия, гемоглобинопатии). Диаметр эритроцитов при макроцитозе составляет 9,0 мкм и больше (В12– дефицитная анемия, физиологическая анемия новорожденных), при мегалоцитозе - 11,0-12,0 мкм. Мегалоциты, как правило, гиперхромные, без просветления в центре и овальные (В12– дефицитная анемия). Изменение формы (пойкилоцитоз) Дискоцит - нормальный эритроцит с двояковогнутой центральной частью. Пойкилоцитоз наблюдают при всех типах анемий. При нарушениях эритропоэза возникают сфероциты, овалоциты, эллиптоциты, эхиноциты (с зазубренной поверхностью), стоматоциты (в виде чаши), акантоциты (с выростами в виде острия), кодоциты (в форме колокола) дакриоциты (в форме слезы или капли). Эритроциты серповидной формы находят при наследственной серповидноклеточной гемолитической анемии, вызванной наличием в эритроцитах патологической разновидности гемоглобина (S-гемоглобиноз). Мишеневидные эритроциты - клетки с интенсивно окрашенным центром и неокрашенной периферией характерны для талассемии, тяжёлых железодефицитных анемий, заболеваний печени, отравления свинцом. Изменение количества гемоглобина в эритроцитах вызывает изменение их окраски. Это определяют по цветовому показателю, характеризующему среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. У здоровых людей цветовой показатель составляет 0,86-1,05, его используют для деления анемий на гипохромные (меньше нормы), нормохромные и гиперхромные (больше нормы). Полихроматофилы - эритроциты с недостаточным накоплением гемоглобина и остатками базофильного вещества. Их увеличение - показатель регенераторной активности костного мозга. Изменение количества эритроцитов. Продолжительность жизни эритроцитов в норме - 120 дней. Разрушение старых эритроцитов происходит путём фагоцитоза макрофагами, преимущественно в селезёнке. ◊ Клеточная продукция нормального кроветворения составляет более 300 млн клеток в минуту. Каждый день потеря клеток крови равна 1011. Объём циркулирующей крови у взрослого человека достигает 5 л. Концентрация эритроцитов и содержание белков в плазме определяют вязкость крови. ◊ Полицитемия (от греч. рoly - много + cytus - клетка + haima - кровь), или истинная полицитемия, эритремия, болезнь Вакеза - вариант миелопролиферативных заболеваний. Она возникает при одновременном изменении количества нескольких типов клеток. ◊ Панцитопения (от греч. pan - всё, полностью + cytus - клетка + penia - бедность, недостаток) - низкое содержание всех форменных элементов крови, основной лабораторный признак анемии, один из ранних признаков острого лейкоза. Причинами панцитопении могут быть влияние токсических веществ и аутоиммунные процессы. 2. Определение гематокритного показателя. Клиническое значение. Гематокрит - отношение объёма форменных элементов крови к общему объёму крови (или доля объёма, которую занимают форменные элементы) Определение гематокрита проводится с помощью специальной стеклянной градуированной трубочки, которую заполняют кровью и центрифугируют на скорости в 10 000 оборотов в минуту в течение 5 минут. В результате процедуры кровь разделяется на плазму, лейкоцитарную плёнку и эритроцитарную массу. Доля длины трубки, заполненной эритроцитарной массой, относительно общего объёма оценивает гематокрит. Распространено использование автоматических гематологических анализаторов. Материалом для центрифужного анализа обычно служит периферическая (капиллярная) или венозная стабилизированная кровь. В качестве антикоагулянта чаще всего используют гепарин. В норме гематокритное число колеблется в диапазоне 40-48% у взрослых мужчин и 36-42% у взрослых женщин. Повышение гематокрита происходит при увеличении общей массы эритроцитов (например, эритроцитозе - полицетэмия, псевдоцитоз и т.д.) или снижении объёма плазмы крови. Снижение гематокрита - следствие уменьшения эритроцитарной массы крови (например, при анемии - железодефицитная, гемолитическая, постгеморрагическая, гипопластическая и т.д.) или возрастания объёма плазмы. 3. Расчетные индексы эритроцитов. Определение цветового показателя и его клиническая оценка.  Чаше всего нормохромная анемия является одной из стадий гиперхромной или гипохромной анемии. Однако для некоторых видов анемий нормальный цветовой показатель явля- ется характерным. К таким анемиям относятся, например, анемия в первые часы после значительных кровопотерь; анемия, наступающая при гемолитическом кризе у больных гемолитической желтухой; анемия при злокачественных опухолях красного костного мозга. Для характеристики анемии с помощью автоматических счетчиков используются расчетные индексы эритроцитов. Расчетные индексы эритроцитов: 1) средний объем эритроцита (mean corpuscular volume – MCV). В норме этот показатель составляет 80–100 мкм3 или 80- 100 фл (10-15 л); MCV = Hct * 10/ RBC где Hct – гематокритный показатель в %, RBC – число эритроцитов в млн. в 1 мм3 крови. Единицы измерения: – фл (фемтолитры) MCV < 80 фл свидетельствует о микроцитозе, а MCV > 100 фл – о макроцитозе. Микроцитарные состояния отмечаются при нехватке железа, при некоторых наследственных изменениях формы красных кле- ток. Макроцитарные – при мегалобластическом типе кроветворения. 2) средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration – MCHC). В норме cоставляет 30 – 38 %; MCHС= Hb / Hct , где Hb – количество гемоглобина в крови (г/л), Hct – гематокритный показатель в %. MCHC отражает абсолютное насыщение эритроцита гемоглобином. Снижение MCHC свидетельствует о нарушении синте- за гемоглобина. Повышения показателя не наблюдается. 3. Среднее содержание гемоглобина в эритроците, mean corpus- cular hemoglobin – MCH, в норме – 25,4-34,6 пг (10-15 кг);  где Hb – количество гемоглобина в крови (г/л), RBC – число эритроцитов в 1 л крови. На основании величины MCH выделяют гипо-, гипер- и нормо- хромные анемии. 4. Определение количества эритроцитов в единице объема крови. Клиническое значение. Содержание эритроцитов в единице объема крови – важный лабораторный показатель. Данный параметр может быть подсчи- тан вручную – в камере Горяева, или же автоматически – фото- метрически по мутности взвеси эритроцитов или при просасыва- нии взвеси клеток через микроотверстия, внутри которых инду- цировано электромагнитное поле. Ход работы: В пробирку с помощью автоматической пипетки набираем 4 мл 3% NaCI и 20 мкл крови. После перемешивания для подсчета количества эритроцитов заполняем камеру Горяева с притертым предварительно покровным стеклом. Разведение крови для подсчета эритроцитов можно осуще- ствлять в меланжере для этого до метки 0,5 набираем кровь. Раз- водим 3% раствором NaCl до метки 101 (разведение в 200 раз). Смеситель интенсивно встряхиваем 5 минут, после чего первые 2 капли раствора выпускаем на ватный шарик и заполняем камеру Горяева. Под малым увеличением микроскопа подсчитываем количество эритроцитов в 5 больших квадратах, разделенных на 16 маленьких, по диагонали сетки Горяева. х Ах200х4000/80 х1000000, где X – содержание эритроцитов в 1 л крови, А – сумма эритроцитов в 5 квадратах, 200 – разведение крови в меланжере, (4000 и 80) – параметры камеры Горяева. После сокращения показателей: Х = А х 10 в 10/л Повышение значения: 1. При первичных эритроцитозах (эритремия, полицитемическая стадия идиопатического миелофиброза). Увеличение количества эритроцитов происходит за счет опухолевой гиперплазии эритроцитарного ростка; 2. При вторичных эритроцитозах (абсолютные и относительные или ложные эритроцитозы). Понижение значения: 1. При анемиях различного происхождения; 2. При кровопотере; 3. При гипергидратации. 5. Методика подсчета ретикулоцитов в единице объема крови. Оценка регенераторной способности костного мозга. Ретикулоциты – молодые незрелые формы эритроцитов. При обычных методах окраски в мазке выглядят полихроматофи- лами. При специальных методах окраски в ретикулоцитах обна- руживается нежная сеточка и зернистость синего цвета, представляющая остатки РНК-содержащих структур. Особенность окраски ретикулоцитов заключается в том, что они воспринима- ют краску только в момент, пока клетка, выведенная из крове- носного русла, еще жива. В это время и можно выявить зернисто- сетчатую субстанцию, окрасив ее. Такая окраска называется суправитальной. На край абсолютно чистого и обезжиренного предметного стекла наносится капля 1% спиртового раствора краски «бриллианткрезиловый синий» и шлифо- ванным краем другого предметного стекла по обычным правилам превращается в мазок. Когда мазок из краски высох, делают укол иглой в мякоть пальца, наносят каплю, крови на стекло с мазком из краски и делают шлифованным краем другого чистого стекла мазок крови по слою высохшей краски. Стекло с двойным мазком сейчас же помещают на несколько минут во влажную камеру в чашке Петри, в которой находится смоченный водой кусочек фильтровальной бумаги). Затем дают мазку высохнуть на воздухе и в дальнейшем исследуют под иммерсией. Количество ретикулоцитов обозначается в промилле – ‰ (т.е. на 1000 эритроцитов) или процентах %, может выражаться как общее число в 1 мм3 крови. Используют ограничитель поля зрения. Подсчитывают в мазке крови под микроскопом подряд 1000 эритроцитов, отмечая, сколько среди них попалось ретикулоцитов. В периферической крови здоровых людей содержится 2- 12‰ (0,2-1,2%) ретикулоцитов. При стимуляции эритропоэза ретикулоцитарный индекс может возрастать до 10% и более. Данный анализ показывает число и процент ретикулоцитов в крови и выявляет адекватность производства эритроцитов костным мозгом и степень его активности. Интерпретация результатов: Повышение значения: 1. 3-5 день после кровопотери; 2. Гемолитические анемии; 3. Острый недостаток кислорода; 4. Эффективное лечение В12 дефицитной анемии (5-8 день); 5. Терапия ЖДА препаратами железа (3-5 день); 6. Малярия; 7. Полицитемия; 8. Метастазы рака в костный мозг. Понижение значения: 1. Апластические и гипопластические анемии; 2. В12 дефицитная анемия; 3. Аутоиммунные заболевания системы кроветворения; 4. Заболевания почек; 5. Лучевая болезнь; 6. Определение содержания гемоглобина в единице объема крови. Клиническое значение. Наиболее простым и достаточно точным является колориметрический метод определения гемоглобина (Нb) с по- мощью гемометра Сали. Этот прибор состоят из штатива, в котором имеются 3 вертикальных цилиндрических прореза. В боковых прорезах находятся 2 запаянные с обоих концов стеклянные трубочки, в которых содержится стандартный раствор (1 % раствор солянокислого гематина). Ход определения. В градуированную пробирку гемометра наливают 0,1 N раствор HCl до нижней круговой метки 0,2 мл и вставляют ее в гемометр Сали.Капилляром Сали вносят в эту пробирку 0,02 мл крови,причем кровь выдувают осторожно, чтобы не допустить образования пузырей. Не вынимая капилляр из пробирки, его прополаскивают 2-3 раза надосадочным прозрачным раствором 0,1 N HCl, потом извлекают из жидкости, прикасаясь его кончиком к стенкам пробирки, выдувают остатки жидкости и достают капилляр из пробирки. Кровь тщательно перемешивают с кислотой и оставляют на 5 минут. За это время эритроциты гемолизируются и гемоглобин превращается в хлорид гематина бурого цвета. По истечении указанного времени к испытуемой жидкости по каплям добавляют дистиллированную воду. Содержимое пробирки размешивают тонкой стеклянной палочкой. Разведение продолжают до полного совпадения цвета жидкости в градуированной пробирке с цветом стандартов. На шкале пробирки находят деление, соответствующее уровню жидкости по нижнему мениску. Цифра деления шкалы обозначает количество гемоглобина в г/дл.Патологические изменения количества гемоглобина в крови обнаруживаются одновременно с патологическими изменениями числа эритроцитов. Эти изменения почти всегда происходят в одном направлении, причем, они, как правило, заключаются в понижении коли- чества гемоглобина и одновременно числа эритроцитов. Однако интенсивность понижения редко бывает одинаковой для гемоглобина и эритроцитов. В одних случаях уменьшение числа эритроцитов выражено гораздо резче, чем понижение гемоглобина, в других, наоборот, понижение гемоглобина происходит более стремительно, чем понижение числа эритроцитов. В первом слу- чае на долю каждого эритроцита приходится в среднем большое количество гемоглобина, чем в норме, и цветовой показатель крови в этих случаях выше единицы. В последних случаях, на- оборот, на долю каждого эритроцита приходится меньше гемо- глобина, чем в норме, и цветовой показатель крови в этих случа- ях ниже единицы. Понижение количества гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов в крови характеризуют собой, так на- зываемое малокровие, или анемию. 7. Подсчет количества лейкоцитов в единице объема крови. Клиническое значение. Приготовление разведения крови в 20 раз 3% раствором уксусной кислоты можно осуществлять в пробирке с помощью ав- томатических пипеток. Для этого в пробирку последовательно вносим 0,4 мл (400 μl) 3% раствора уксусной кислоты и 20 μl крови. Содержимое пробирки вносим в камеру Горяева и осуще- ствляем подсчет лейкоцитов в 100 незаштрихованных больших квадратах сетки камеры Горяева. Подсчет лейкоцитов может быть также осуществлен с по- мощью меланжера. Из вены уха кролика набираем в меланжер для лейкоцитов кровь до метки 0,5 и доводим 3% раствором ук- сусной кислоты до метки 11 (разведение в 20 раз), тщательно встряхиваем в течение 5 минут. Выпускаем 1-2 капли из мелан- жера на ватный шарик и затем заполняем камеру Горяева. Расчет количества лейкоцитов производим по формуле:  Х – количество лейкоцитов в 1 л крови, А – сумма лейкоцитов в 100 больших квадратах камеры, 20 – степень разведения крови в меланжере, (4000 и 1600) – параметры камеры Горяева. После сокращения величин подсчет количества лейкоцитов можно осуществлять по формуле: X= A х 50/μl = A х 50 х 106 /л При различных патологических состояниях происходит нарушение соотношения клеток крови, может наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево или вправо. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево характеризуется нейтрофилезом с увеличением палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление миелоцитов и метамиелоцитов (юных). Левый сдвиг наблюдается при заболеваниях описанных в разделе нейтрофилез.Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо характеризуется уменьшением количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличением числа сегментоядерных нейтрофилов, иногда, с гиперсегментацией ядер, и наблюдается при мегалобластной анемии, болезни почек и печени, состоянии после переливания крови, воспалительных процессах. 8. Подсчет лейкоцитарной формулы и ее оценка. Определение ядерного сдвига. Клиническое значение. Ход работы: Подсчет лейкоцитарной формулы проводят с помощью иммерсионной системы микроскопа (объектив 90, оку- ляр 7). Под иммерсионным объективом просматриваем мазки крови, обращая внимание на вид и размеры лейкоцитов, окраску зернистости в их цитоплазме, форму и дифференциацию ядра. Для выведения лейкоцитарной формулы требуется подсчитать подряд 100 (200) лейкоцитов. Подсчет ведут по зигзагообразной линии («линии Меандра»): 3-5 полей зрения вдоль края мазка, за- тем 3-5 полей зрения под прямым углом к середине мазка, потом 3-5 полей зрения параллельно краю и вновь под углом 90o воз- вращаются к краю мазка. Подсчитывают только целые, не разрушенные клетки. Для подсчета лейкоцитарной формулы пользуются счетчиком либо чертят квадрат (10х10 клеток), в каждую из которых внесены все лейкоциты, обнаруженные в мазке. В настоящее время для подсчета лейкоцитарной формулы пользуются специ- альным клавишным счетчиком, на каждой клавише которого от- мечена начальная буква названия лейкоцитов. При подсчете на- жимают на соответствующие клавиши и в окошечке над каждой клавишей появляется цифра, обозначающая количество данных лейкоцитов. Одновременно в окошечке в конце счетчика фикси- руется общее количество лейкоцитов. Когда счетчик покажет, что сосчитано 100 лейкоцитов, в окошечках над каждой клавишей будет указано количество отдельных видов лейкоцитов на 100 лейкоцитов, т. е. будет указан процент каждого вида лейкоцитов. Подсчет лейкоцитов и оценка морфологии эритроцитов до- пустимы только в тонкой части мазка, где эритроциты лежат одиночно, а не сложены в «монетные столбики». Лейкоциты рас- полагаются в мазке неравномерно: более крупные клетки (моно- циты, эозинофилы, нейтрофилы) встречаются чаще по краю маз- ка, более мелкие лимфоциты – в середине. Поэтому подсчет лей- коцитарной формулы следует проводить как по краю, так и по середине мазка. Если в мазке обнаруживаются патологические формы лейкоцитов, не помеченные в приведенной форме гемо- граммы, то сведения об их названии и числе заносятся в графу «Примечание». По результатам подсчета составляем лейкограмму, заключение, указываем выявленные изменения в лейкоцитарной фор- муле, подсчитать ИЯС. Ядерный сдвиг – это изменение соотношения молодых (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные) и зрелых (сегментоядерные) форм нейтрофильных лейкоцитов. В зависимости от направленности изменения различают ядерный сдвиг влево и вправо. Увеличение в крови молодых форм свидетельствует о ядерном сдвиге влево, а увеличение зрелых нейтрофилов с гиперсегментацией ядра (5 сегментов) на фоне исчез- новения молодых клеток – о ядерном сдвиге вправо. На основании И.Я.С. можно оценивать степень тяжести воспалительного процесса. Увеличение ИЯС (сдвиг влево) до 0,2-0,4 указывает на легкую степень, до 0,6-0,8 – на среднюю степень, более 0,8 – на тяжелую степень воспалительного процесса. Ядерный нейтрофильный сдвиг вправо возникает при первичном угнетении миелопоэза – апластических состояниях, мегалобластическом кроветворении 9. Пробы, используемые для общей оценки системы гемостаза (Айви, Дуке, Ли-Уайта). Время кровотечения по Дьюке – определение длительности кровотечения из поверхностных микрососудов мочки уха или из пальца) после нарушения их целостности с помощью скарификатора. Каждые 30 сек. промокают каплю крови бумагой, до тех пор, пока кровь уже не появляется (в норме – 2-5 мин.) Увеличение времени свидетельствует о наличии тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезни Виллебранда. Метод Айви Несколько более чувствительным является тест Айви, когда оценивают время кровотечения из надрезов на коже ладонной поверхности верхней трети предплечья на фоне искусственного повышения венозного давления с помощью манжеты для определения АД, в которой поддерживают давление 40 мм рт. ст. По ходу предплечья прикладывают соответствующий шаблон и скальпелем делают два надреза длиной 9 мм и глубиной 1 мм. Засекают время. Не касаясь надрезов, осторожно промакивают кровь фильтровальной бумагой каждые 30с до остановки кровотечения в обеих ранках. Рассчитывают среднее время по двум надрезам. В норме время кровотечения по Айви не превышает 8 минут. Время свертывания крови (по Ли-Уайту) – N 8 – 12 мин. Характеризует внутренний путь свертывания, зависящий от Ф XII, при его контакте со стеклянной поверхностью. Удлинение времени наблюдается при глубоких дефектах свертывающей системы, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, передозировке анти- коагулянтов. Укорочение – при гиперкоагуляционном синдроме, при ДВС-синдроме, тромбозах. 10. Клинико-лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Гемостазиограмма. Гемостазиограмма включает результаты клинических и лабораторных тестов, которые отражают состояние основных компонентов гемостаза – сосудистой стенки, количества и качества тромбоцитов и системы свертывания крови: количество тромбоцитов, время кровотечения, агрегацию тромбоцитов используются – для характеристики сосудисто- тромбоцитарного гемостаза. - активированное частичное трмбопластиновое время характеризует внутренний путь активации свертывания крови и оценки эффективности использования гепарина, протромбиновое время – для характеристики внешнего пути и эффективности использования оральных антикоагулянтов, таких как варфарин, тромбиновое время, концентрацию фибриногена, стабильность фибринового сгустка, содержание продуктов деградации фибрина. 11. Способы оценки сосудистого компонента системы гемостаза. Проба Нестерова и ее клиническое значение. Для оценки состоянии сосудистого компонента гемостаза применяют пробы: щипка, жгута (проба Кончаловского), пробу Нестерова. Проба щипка. Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений кожи не происходит. При снижении резистентности капилляров на месте щипка появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа. Проба жгута или манжеточная проба (проба Кончаловского). Отступив на 2 см книзу от локтевого сгиба, очерчивают на внутренней поверхности предплечья круг диаметром 5 см. На плечо накладывают манжету тонометра, соединяют с манометром и поддерживают давление на уровне 90-100 мм рт.ст. в течение 5 мин. Затем манжету снимают и ждут восстановления кровотока в руке 5 мин, после чего подсчитывают количество петехий в очерченном круге. В норме число петехий не превышает 10; при слабо положительной пробе количество петехий 11-20; при положительной – 20-30 петехий; при резко положительной – количество 30 петехий и более. Количество петехий более 10 свидетельствует о снижении резистентности стенки капилляров, что может быть связано с нарушением функционального состояния тромбоцитов, снижением их количества и ангиотрофической функции тромбоцитов, а также с повышением проницаемости капилляров при различных патологических процессах (васкулиты, вазопатии). Проба Нестерова – оценка проницаемости и резистентности капилляров с помощью аппарата Нестерова. На кожу внутренней стороны предплечья накладывают баночку аппарата Нестерова, под которой создают разрежение воздуха на 0,4 атм. в течение 3 мин. Оценка результатов пробы оценивается 4 степенями по выраженности гиперемии и количеству петехий на опытном поле. 0 степень – на бледном или слегка гиперемированном фоне единичные мелкоточечные кровоизлияния (петехии до 20 шт.). 1 степень – на гиперемированном фоне множественные (20- 40) петехии. 2 степень – на интенсивно гиперемированном фоне множественные слитые геморрагии. 3 степень – сплошное кровоизлияние. Примечание: 0-1 степени пробы Нестерова свидетельствуют о нормальной проницаемости и резистентности капилляров; 2-3 степени – о повышении проницаемости и снижении резистентности капилляров. 12. Оценка тромбоцитарного гемостаза. Применяются следующие лабораторные тесты: определение длительности кровотечения по Дьюке; подсчет количества тромбоцитов в крови; оценка адгезивности тромбоцитов; исследование агрегационных свойств тромбоцитов; определение ретракции кровяного сгустка. Время кровотечения по Дьюке – определение длительности кровотечения из поверхностных микрососудов мочки уха или из пальца) после нарушения их целостности с по- мощью скарификатора. Каждые 30 сек. промокают каплю крови бумагой, до тех пор, пока кровь уже не появляется (в норме – 2-5 мин.) Увеличение времени свидетельствует о наличии тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезни Виллебранда. Определение количества тромбоцитов – в норме (150 – 450) × 109/л. Тромбоциты встречаются в мазке крови либо в одиночку, либо чаще разбросаны кучками между эритроцитами. По величине тромбоциты равны приблизительно 1/3—1/4 эритроцита. Ядра в них нет. Тромбоциты окрашиваются в розовато-фиолетовый цвет, имеют вид округлых образований размером 2-4 мкм. В обычно окрашенном мазке крови подсчитать тромбоциты не удается, так как на воздухе они легко склеиваются в кучки. Существуют способы для предупреждения склеивания. Для этого капилляр Панченкова промывают 14% раствором магния сульфа- та. Затем набирают в него 25 делений (до метки 75) этого реакти- ва и переносят на дно серологической пробирки. Кровь из пальца берут тем же капилляром до метки «0» (К) и перемешивают ее с реактивом. Параллельно берут кровь для подсчета эритроцитов. Из смеси крови с раствором сульфата магния готовят тонкие мазки. Высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают краской Романовского в течение 1-2 ч. Окрашенный мазок микроскопируют с иммерсионной системой (Ув. 7 × 90). Подсчитывают количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов. Определив одновременно в счетной камере число эритроцитов в 1 л исследуемой крови и, зная, сколько тромбоцитов приходится на каждые 1000 эритроцитов, можно легко вычислить количество тромбоцитов в 1 л крови. Диагностическое значение изменения количества тромбоцитов в крови Увеличение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитоз) наблюдается редко и ввиду несовершенства методики подсчета тромбоцитов и лишено особого диагностического значения. Тромбоцитоз встречается иногда в начальных стадиях хрониче- ских лейкозов и, изредка, в начальных стадиях лимфогранулематоза. Небольшой скоропреходящий тромбоцитоз наряду с лейко- цитозом наблюдаетси после значительных острых кровопотерь, после родов, во время менструации. Гораздо большее диагностическое значение имеет уменьшение числа тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). Следует от- метить, что уменьшение числа тромбоцитов, хотя и не всегда и не строго параллельно, сопутствует уменьшению числа других эле- ментов крови, в особенности уменьшению количества эритроци- тов. 13. Подсчет тромбоцитов в единице объема крови. Клиническое значение. В мазках крови подсчитываем количество тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитов. Подсчет производим под иммерсионным объективом с использованием ограни- чителя поля зрения. Зная количество эритроцитов в 1 л крови, рассчитываем содержание тромбоцитов в абсолютных цифрах. Повышение значения: Повышение количества тромбоцитов > 400 Г/л наблюдается при: 1. Первичных тромбоцитозах: • эссенциальной тромбоцитемии; • других хронических миелопролиферативных заболеваниях. 2. Вторичных тромбоцитозах (на фоне какого-либо заболевания): • острых кровотечениях; • дефиците железа; • злокачественных новообразованиях; • остром ревматизме; • ревматоидном артрите; • туберкулезе; Повышение количества тромбоцитов в периферической крови входит в число показателей острой фазы воспаления. Понижение значения: Снижение тромбоцитов < 160 Г/л наблюдается при: 1. Приобретенных тробоцитопениях: • идиопатическая тромбоцитопения; • лекарственная тромбоцитопения; • системная красная волчанка; • спленомегалия любой природы; • дефицит витамина В12; • метастазы опухолей в костный мозг; • ДВС-синдром, ГУС, ТТП; 2. Врожденных тромбоцитопениях: • синдром Вискотта-Олдрича; • синдром Фанкони; • синдром Мей-Хегглина; • синдром Бернара-Сулье. 14. Тромбоэластография и ее клиническое значение. Анализ тромбоэластограмм. Тромбоэластография (ТЭГ) – графическая регистрация про- цесса свертывания крови, позволяющая оценивать состояние сис- темы гемостаза. Запись тромбоэластограммы (ТЭ) производится с помощью аппарата тромбоэластографа (гемокоагулографа) при постоянной температуре (37°С). Принцип работы аппарата заключается в изучении процесса свертывания крови в результате регистрации амплитуды колеба- ний стержня, вовлекаемого в колебательные движения кюветы с кровью. Кровь или плазму (6-7 капель) заливают в кювету, куда опускается цилиндр, подвешенный на тонкой стальной струне или пружине. Кювета с плазмой или кровью совершает маятни- кообразные движения, в которые при свертывании вовлекается цилиндр. Пока кровь жидкая цилиндр остается неподвижным, что соответствует прямому участку ТЭ. По мере образования нитей фибрина стержень начинает следовать за кюветой, причем угол поворота возрастает с увеличением эластичности сгустка. Через преобразователь электрические сигналы, регистрирующие угол поворота цилиндра, усиливаются и записываются писчиком на бумажной ленте. Анализ тромбоэластограмм. Для оценки состояния гемокоагуляции необходимо рассчитать следующие основные кон- станты; R – время реакции (константа протромбиназы). Высчиты- вается от начала записи ТЭ до того места, где ее кривые расши- ряются на 1 мм, плюс время от момента наполнения кюветы кровью до установления ее в аппарат. К – время образования сгустка (константа тромбина) – от конца времени реакции R до расширения ветвей ТЭ на 20 мм. Чем активнее тромбинобразование, тем короче К, тем быстрее формируется сгусток. МА – максимальная амплитуда – измеряется по попереч- ной оси в месте наибольшего расхождения ТЭ, когда объем, плотность и эластичность сгустка становятся максимальными. На МА влияют концентрация фибриногена, количество и качество тромбоцитов. При резком снижении числа тромбоцитов или вы- раженной гипофибриногенемии МА уменьшено. Т – константа тотального свертывания крови – высчиты- вается по расстоянию от начала записи ТЭ до максимального расширения ее ветвей. Характеризует все стадии свертывания крови. Угол α – угловая константа (отражает динамику образова- ния фибрина). При геморрагических гемостазиопатиях отмечает- ся увеличение констант R, К, Т и уменьшение МА.При тромбофилических состояниях отмечается уменьшение констант R, К, Т и увеличение МА ГЕМОГРАММЫ!!!! Гемограмма 1 Больной ш 54 года на пятый день после оперативного вмешательства исследована кровь Гемоглобин - понижен Эритроциты - понижены Ретикулоциты- повышены Лейкоциты - повышены Базофилы - норма Эозинофилы - норма Миелоциты и метамиелоциты повышены Палочкоядерные - повышены Сегментоядерные – норма Лимфоциты - норма Моноциты - в норме Тромбоциты - норма Диагноз: Острая постгеморрагическая анемия Лёгкой степени, регенераторная Нейтрофильный лейкоцитоз Гемограмма 2 Больной 634 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость быструю утомляемость потливость тяжесть в левом подреберье. Гемоглобин - понижен Эритроциты - понижены Ретикулоциты- норма Лейкоциты - сильно повышены Базофилы - повышены Эозинофилы - повышены Миелобласты в норме Промиелоциты в норме Миелоциты повышены Метамиелоциты повышены Палочкоядерные – повышены Сегментоядерные - понижены Лимфоциты - понижены Моноциты - в норме Тромбоциты - повышены Диагноз: Хронический миелолейкоз Эозинофильно-базофильная ассоциация Анемия средней степени тяжести Гемограмма 3 Больная В., 40 лет, поступила в клинику 8а обследование по поводу болей в животе неясного происхождения. Гемоглобин 68 г/л (снижено 120-140) Эритроциты 2,2 x 1012г/л (снижено 3.9-4.7) Лейкоциты 5,4x 10°/ л базофилы 1% эозинофилы 2% нeйтрофилы: миелоциты 0% метамиелоциты 0% палочкоядерные 6% сегментоядерные 54% лимфоциты 30% моноциты 7% Тромбоциты 280 x 10°/ л Ретикулоциты 0,1% (снижено 0.5-2%) В мазке: значительное количество микроцитов, пойкилоцитоз, шизоцитоз Диагноз: тяжелая степень анемии, нормохромная Гемограмма 4 Больная К., 25 лет, поступила в клинику с диагнозом: затяжной септический эндо… Гемоглобин 120 г/л Эритроциты 3,9 x 1012г/л Лейкоциты 3,4x 10°/ л (снижено 4-9) базофилы 0% эозинофилы 2% нeйтрофилы: миелоциты 0% метамиелоциты 0% палочкоядерные 2% сегментоядерные 29% (снижено 47-72) лимфоциты 55% (повышены 18-40) моноциты 12% (повышены 3-11) Тромбоциты 210 x 10°/ л Ретикулоциты 0,6% Диагноз: нейтропения Гемограмма 5 Больная Р.62 года предъявляет жалобы на головные боли Гематокрит-повышен Гемоглобин-повышен Эритроциты-повышен Лейкоциты-сильно повышены Эозинофилы-повышены Метамиелоциты-повышены Палочкоядерные-сильно повышены Лимфоциты-понижены Тромбоциты-сильно повышены Соэ-снижена Диагноз: Болезнь Вакеза(истинная полицитемия)-эритроцитоз-тромбоцитоз Гемограмма 6 Больная к,24 года,в тяжелом состоянии,слабость Гемоглобин-сильно понижен Эритроциты-сильно понижены Лейкоциты-понижены Базофилы-снижены Эозинофилы-снижены Палочкоядерные-снижены Сегментоядерные-снижены Лимфоциты-понижены Тромбоциты-сильно понижены Диагноз: острый монобластный лейкоз-тромбоцитопения-анемия тяжёлой степени Гемограмма 7 Больная 37 лет, находиться в клинике по поводу абсцесса лёгкого. Гемоглобин-понижен Эритроциты-понижен Лейкоциты-сильно повышены Базофилы- норма Эозинофилы-норма Миелоциты-понижены Метамиелоциты-понижены Палочкоядерные-сильно повышены Сегментоядерные-норма Лимфоциты-понижены Тромбоциты-норма Моноциты- норма Диагноз: Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Индекс ядерного сдвига 0,34 выше нормы, поэтому сдвиг влево Гемограмма 8 Больной Р., 6 лет, жалуется на общую слабость, понижение аппетита, похудание, неопределенные тупые боли в животе, неустойчивый стул, сыпь в области бедер, сопровождающуюся зудом. Гемоглобин-понижен Эритроциты-норма Лейкоциты-сильно повышены базофилы-норма эозинофилы-сильно повышены Нейтрофилы: 50 % миелоциты- норма метамиелоциты-норма палочкоядерные- норма сегментоядерные-понижены Лимфоциты-норма Моноциты-норма Тромбоциты-норма Ретикулоциты-норма ЦП=0.87- нормохромия Диагноз: эозинофильный лейкоцитоз Гемограмма 9 Больная Б., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость… Гемоглобин-сильно понижен (почти в 2 раза) Эритроциты-сильно понижены Лейкоциты-сильно понижены Базофилы-снижены Эозинофилы-норма Палочкоядерные-норма Сегментоядерные-снижены Лимфоциты-повышены Тромбоциты-сильно понижены Диагноз: относительный лейкоцитоз и лейкопения – В12-дефицитиная анемия, гиперхромная – ЦП 1,37. Гемограмма 10 Больной С., 38 лет, доставлен в стационар в тяжелом септическом состоянии… Гемоглобин-понижен Эритроциты-сильно понижены Лейкоциты-сильно понижены Базофилы-норма Эозинофилы-норма Миелоцитов и метамиелоцитов – не должно быть Палочкоядерные-повышены Сегментоядерные-норма Лимфоциты-норма Тромбоциты-сильно понижены Диагноз: анемия легкой степени, ЦП 1,05 – нормохромная Гемограмма 11 Пациент В., 38 лет. В течение последнего года стал отмечать повышенную утомляемость, общую слабость Гемоглобин - сильно снижен Эритроциты - снижены Лейкоциты - сильно повышены Лифоциты - сильно повышены Моноциты - снижены Диагноз: хронический лимфолейкоз (лейкемическая форма), т.к. преобладают зрелые лимфоциты, присутствуют единичные лимфобласты и тени Боткина-Гумпрехта. Анемия средней степени тяжести Гемограмма 12 Пациентка Г., 19 лет, студентка, поступила в клинику с жалобами на общую слабость (в конце - левомицетин) Гемоглобин - сильно снижен Эритроциты - сильно снижены Лейкоциты - снижены Лифоциты - повышены Моноциты - снижены Тромбоциты - снижены Диагноз: Анемия тяжелой степени. Агранулоцитоз из-за приема левомицетина Гемограмма 13 Мужчина Н, 34 года альпинист, во время восхождения на гору у него наблюдалось явление головокружения, отдышки, мышечной слабости. Были признаки агрессивного поведения, галлюцинации. Гемоглобин повышены Эритроциты повышены Лейкоциты сильно повышены Базофилы норма Эозинофилы норма Палочкоядерные норма Сегментоядерные повышены Лимфоциты понижены Моноциты норма Тромбоцита сильно повышены Ретикулоциты норма Диагноз: горная болезнь , торомбоцитоз Гемограмма 14 Больная Л., 54 года, заболела остро: предъявила жалобы на слабость, повышение температуры, боли в костях. Обнаружено увеличение шейных лимфоузлов и печени Гемоглобин понижен Эритроциты сильно понижены Лейкоциты сильно понижены Базофилы норма Эозинофилы норма Палочкоядерные повышены Сегментоядерные сильно понижены Лимфоциты сильно понижены Моноциты норма Тромбоциты понижены Заключение : анемия легкой степени, острый миелобластный лейкоз Гемограмма 15 У девушки Р. 15 лет, повысилась температура до 40. На 3-й день заболевания появилась сыпь. Гемоглобин - понижен Эритроциты - понижены Ретикулоциты- повышены Лейкоциты - сильно повышены Базофилы - понижены Эозинофилы - понижены Миелоциты и метамиелоциты в норме Палочкоядерные - в норме Сегментоядерные - сильно завышены Лимфоциты - завышены Моноциты - в норме Тромбоциты - понижены Диагноз: патологический лейкоцитоз, на фоне кори - лимфоцитоз - анемия лёгкой степени( цветовой показатель 1.02). Диагноз-корь. Гемограмма 16 У мальчика С. 12 лет, повысилась температура до 39, появились боли в костях, слабость. Гемоглобин - сильно снижен Эритроциты - сильно снижены Ретикулоциты- снижены Лейкоциты - сильно повышены Базофилы - понижены Эозинофилы - понижены Недифференцированные клетки - имеются в большом количестве Миелоциты и метамиелоциты в норме Палочкоядерные - понижены Сегментоядерные - сильно снижены Лимфоциты - снижены Моноциты - снижены Тромбоциты - сильно снижены Диагноз: острый недифференцированный лейкоз, лейкемической формы - тромбоцитопения - анемия средней тяжести( цветовой показатель - 1.2) Гемограмма 17 У больного т., 19 лет, после операции по аппендэктомии… Гемоглобин – снижен Эритроциты-снижены Лейкоциты-повышены Базофилы- снижены Эозинофилы-снижены Нейтрофилы: Миелоциты Метамиелоциты Палочкоядерные Сегментоядерные- снижены Лимфоциты -снижены Моноциты -норма Тромбоциты –снижены Диагноз: Слабая анемия. Лейкоцитоз. Повышенные лейкоциты и сниженные тромбоциты свидетельствуют о воспалительном процессе. Гемограмма 18 Больная к., рентген-лаборант; работает свыше 15 лет, нарушала технику безопасности Гемоглобин – снижен Эритроциты-снижены Лейкоциты-снижены Базофилы- снижены Эозинофилы-снижены Нейтрофилы- снижены Лимфоциты -повышены Моноциты -повышены Тромбоциты –снижены Ретикулоциты- снижены Диагноз: Анемия средней степени. Лимфоцитопения. Лучевая болезнь легкой степени. Гемограмма 19 Пациент М, 59 лет, болеет 12-й год. Жалуется на выраженную слабость, одышку, жжение в языке… Гемоглобинопения Эритроцитопения Ретикулоцитопения Лейкоцитопения Базофилопения Эозинопения Миелоциты и метамиелоциты отсутствуют -норма Палочкоядерные и сегментоядерные снижены Лимфоцитоз Моноциты в норме Тромбоцитопения Заключение: тяжёлая в12 дефицитная анемия, цп-1,5 - гиперхромная анемия Гемограмма 20 Мальчик Л, 13 лет, заболел остро: повысилась температура, возникли припухлость и боль в паховой области… Гемоглобинопения Эритроцитопения Ретикулоциты в норме Лейкоцитоз Базофилопения Эозинопения Метамиелоциты и миелоциты отсутсвует - норма Палочкоялерные норма сегментоядерные дефицит Лимфобластоз Лимфоциты и моноциты в норме Тромбоцитопения Заключение: тяжёлая анемия, цп- 0,94 -нормохромная анемия , острый лимфоюластный лейкоз лейкемической формы |