Практические навыки по хирургии (2013 год). Практические навыки по хирургии 1 рак поджелудочной железы
 Скачать 70.5 Kb.
|
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ХИРУРГИИ 1) РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Симптом Курвуазье Увеличенный безболезненный желчный пузырь, определяемый при пальпации (в результате постепенного сдавления желчных протоков => характерна механическая желтуха – отличие от водянки желчного пузыря) 2) ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Симптом Керте Болезненность и напряженность мышц при пальпации передней брюшной стенки на 5-6 см выше пупка по средней линии живота в эпигастрии (в проекции поджелудочной железы) Симптом Мейо-Робсона Болезненность при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла(признак поражения хвоста поджелудочной железы) Симптом Воскресенского Ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 5-6 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии)(связано с отеком поджелудочной железы и ее инфильтрацией) 3) ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Симптом Ортнера (Грекова-Ортнера) Боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (гепатомегалия за счет холестаза => боль). Симптом Мерфи В момент надавливания в точке Кера (пересечение латерального края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой/нижним краем печени), пациента просят вдохнуть, возникает резкая локальная болезненность в области проекции желчного пузыря на вдохе при введении пальцев в правое подреберье, пациент не может выдохнуть (опускание диафрагмы во время вдоха => открытие желчного пузыря для пальпации). Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-синдром) Появление боли под пальцем при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (в связи со скоплением экссудата под диафрагмой, происходит раздражение ветвей правого диафрагмального нерва, в области ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы – проекция диафрагмального нерва) 4) ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Симптом Валя Прощупывание фиксированной и растянутой в виде баллона петли кишки. Симптом Кивуля Высокий тимпанический звук с металлическим оттенком над раздутой петлей кишки (наличие газа в кишке) Симптом Обуховской больницы (Грекова) При пальцевом ректальном исследовании определяется баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (низкая кишечная непроходимость) 5) ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Симптом Кохера-Волковича(анамнестически) Появление болей в начале заболевания в эпигастральной области или по всему животу с последующим смещением в правую подвздошную область – миграция боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (связано с переходом висцеральной боли в соматическую, при этом висцеральная боль определяется блуждающим нервом, входящим в состав чревного сплетения в эпигастрии, со временем, когда воспаление достигает серозной оболочки, боль переходит в соматическую). Симптом Воскресенского («симптом рубашки», «симптом скольжения») Врач находится справа от больного, левой рукой натягивает рубашку за нижний край (рубашка перестает соприкасаться с кожей пациента). Кончики II III IV пальцев правой руки устанавливают в надчревной области и во время вдоха (при наиболее расслабленной брюшной стенке) с умеренным давлением проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки, останавливают там руку, не отрывая ее (при соприкосновении рубашки с поверхностными кожными рецепторами, у пациента возникает боль в правой подвздошной области). Симптом Щеткина-Блюмберга Медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление и резкое усиление боли (связано с сотрясением воспаленной брюшины). Симптом Раздольского Болезненность при перкуссии в правой подвздошной области (связано с сотрясением воспаленной брюшины). Симптом Ровзинга Левой рукой надавливают в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки; не отнимая этой руки, другой производят короткий толчок через брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки (появление болей в правой подвздошной области) Симптом Ситковского (Ортнера-Ситковского) Боль в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок (связано с тем, что в положении на левом боку происходит растяжение брыжейки аппендикса) Симптом Бартомье-Михельсона Усиление болезненности при пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине (связано с тем, что в положении на левом боку червеобразный отросток становится более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки). Симптом Образцова Боль в правой подвздошной области в момент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги(характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка, когда червеобразный отросток соприкасается с правой подвздошно-поясничной мышцей). 6) ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН Состояние клапанного аппарата поверхностных вен: 1. Проба Троянова-Тренделенбурга В горизонтальном положении больной поднимает ногу вверх под углом 45̊. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке – у места впадения ее в бедренную. Больного просят встать. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут. Быстрое наполнение вен сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен. 2. Кашлевая проба Гаккенбруха Врач прикладывает руку к вене под пупартовой связкой, ниже места впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену (овальная ямка) и предлагает больному покашлять, при этом ощущает толчок (положительный симптом кашлевого толчка), указывающий на недостаточность остиального клапана. Состояние клапанного аппарата коммуникантных вен: 1. Проба Пратта-2 В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того, как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. 2. Трехжгутовая проба Шейниса После опорожнения подкожных вен, больному накладывают три жгута: под овальной ямкой (в верхней трети бедра), над коленом (в нижней трети бедра) и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. 3. Проба Тальмана Модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2-3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают по спирали снизу вверх, расстояние между витками – 5-6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами. Проходимость глубоких вен: 1. Маршевая проба Дальба-Партеса Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Просят больного активно походить 3-5 минут. При проходимости глубоких вен подкожные вены спадаются, при непроходимости – у больного появляются боли в икроножных мышцах, вены не спадаются. 2. Проба Пратта-1 После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 минут. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени при повторном измерении подтверждает это. 7) ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ Симптом плантарной ишемии Оппеля Побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45̊. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. На данный момент: больным предлагают поднять обе ноги и удерживать их под прямым углом в тазобедренном суставе. В течение 1 минуты сгибать и разгибать в голеностопных суставах (определяют побледнение стоп). Затем предлагают больному быстро занять положение сидя с опущенными ногами и отмечают время до заполнения вен и появление реактивной гиперемии (пятная гиперемии). Симптом (проба) Гольдфлама В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах (конечность с недостаточным кровообращением устает быстрее, появляется слабость в конечности). Симптом Панченко (коленный феномен) Определяется в положении сидя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пораженной конечности. Симптом сдавления ногтевого ложа При сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5-10 секунд у здоровых людей образовавшееся побледнение ногтевого ложа сменяется нормальной окраской. У больных с нарушенным периферическим кровообращением белое пятно исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более. Симптом Самуэльса В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах (при тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп). 8) ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ Синдром Мари-Бамберга (паранеопластический синдром) Проявляется болевыми ощущениями в конечностях, утолщением мягких тканей, их пастозностью. Иногда отмечается утолщение кожи и подкожной клетчатки, особенно в области лица(чаще наблюдается при злокачественных опухолях легких и средостения, при кавернозном туберкулезе легких, неспецифических нагноительных процессах в легких, врожденных пороках сердца с недостаточностью правого сердца, гнойных плевритах). Определение линии Демуазо Параболическая линия, являющаяся верхней границей притупления над экссудатом в плевральной полости. Тянется от позвоночника вверх до задней подмышечной линии, затем снижается по направлению к грудине (обнаруживают при выпотном плеврите, эмпиеме плевры). 9) МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Симптом умбиликации Пупкообразное втяжение кожи над опухолью молочной железы (рост по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки). Симптом «лимонной корочки» Утолщение и отек кожи молочной железы с резким выступанием на ней пор потовых желез (признак распространения опухоли в глубоких лимфатических щелях – вторичный внутрикожный лимфостаз, связанный с инвазией опухоли). Симптом Кенига Опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа. Симптом Прибрама Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке (при смещении соска опухоль остается неподвижной, если связи с соском нет, если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание, инфильтрация протоков) Симптом Пайра Выявление подвижности опухоли при отведенной до прямого угла руке, то есть при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приведенной руке, то есть при сокращенной грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказанным (полная неподвижность опухоли свидетельствует о полном прорастании опухоли в грудную стенку) 10) ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА Симптом Штельвага Редкое мигание век (связано с повышенным тонусом и отеком мышцы, поднимающей верхнее веко). Симптом Мебиуса Потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии: при конвергенции глаз возникает дивергенция (вследствие преобладания тонуса косых мышц над тонусом конвергируюших внутренних прямых мышц). Симптом Грефе Отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз (связано с повышением тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко). Симптом Кохера Отставание нижнего века от радужной оболочки при взгляде вверх. Симптом Горнера (Бернара-Горнера) Птоз, миоз и энофтальм, также может наблюдаться дисгидроз(поражение шейного и грудного отделов симпатического ствола). Симптом Мари Тремор пальцев рук при осмотре (признак повышенной нервно-мышечной возбудимости). Симптом Еллинека Потемнение кожи век (связано с тем, что у меланина и гормонов щитовидной железы один предшественник). Симптом Дальримпля (Базедова-Дальримпля) Расширенная глазная щель (экзофтальм) с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком (связано с гипертрофией глазодвигательных мышц, отеком глазодвигательных мышц, отеком ретробульбарной клетчатки). Симптом Хвостека («феномен лицевого нерва») Сокращение мимических мышц при ударе молоточком в проекции ствола лицевого нерва кпереди от наружного слухового прохода и в области скуловой дуги (признак повышенной нервно-мышечной возбудимости, тетании). Хвостек I – сокращение всех мышц, иннервируемых лицевым нервом; Хвостек II – сокращаются мышцы в области крыла носа и угла рта; Хвостек III – сокращаются только мышцы угла рта. (связано с гипопаратиреозом => уменьшение кальция в крови) Симптом Труссо При перетягивании (до исчезновения пульса) плеча жгутом или резиновой манжетой аппарата для измерения артериального давления, спустя 2— 3 мин, в перетянутой руке наступает типичное тетаническое сведение кисти с положением ее в виде «руки акушера»(судорожные сокращения мышц кисти, сведение пальцев рук) (признак тетании и спазмофилии при гипопаратиреозе, связано с гипокальциемией) |