Практическое применение лекарственных препаратов при болезни ВильсонаКоновалова. Наашыбай А.,Ашимова А

• Название: Практическое применение лекарственных препаратов при болезни ВильсонаКоновалова. Наашыбай А.,Ашимова А
• Дата: 21.04.2021
• Размер: 491.3 Kb.
• Имя файла: lechenie_BVK (1).pptx
• Тип: Документы; #197096

Практическое применение лекарственных препаратов при болезни Вильсона-Коновалова.

Нағашыбай А.,Ашимова А.

Резиденты 2-го года обучения КазМУНО

«АО» Казахский медицинский университет непрерывного образования 

Лечение БВК

Диета

Лекарственная терапия

Трансплантация

Лечение БВК

Диета

Лекарственная терапия

Трансплантация

направлена на уменьшение поступления меди в организм

исключаются продукты с высоким содержанием меди

орехи, шоколад, какао, грибы, горох, печень, ржаной хлеб, соевые продукты, морская рыба, раки

используется деионизированная вода, особенно если в питьевой воде содержание меди превышает 0,2 ppm

Лечение БВК

Диета

Лекарственная терапия

Трансплантация

Лекарственная терапия проводится на протяжении всей жизни с момента установления диагноза или выявления гомозиготного носительства

дефектного гена.

Препаратом выбора и «золотым стандартом» в лечении БВК с 1955 г. является

D-пеницилламин, образующий хелатные комплексы с медью, которые легко фильтруются через почечные клубочки и выделяются с мочой, а также индуцирующий перевод внутриклеточной меди в неактивное состояние.

D-пеницилламин

До начала лечения

необходимо исследовать 24-часовую экскрецию меди с мочой.

Положительные изменения

• Достоверные положительные изменения наступают не ранее чем через полгода от начала лечения
• Основные симптомы исчезают через 1,5—2 года лечения.
• Уменьшение и полное исчезновение колец Кайзера—Флейшера у 80% больных происходит через 3—5 лет после начала лечения.

NB! Поскольку известно, что d-пеницилламин выводит пиридоксин из организма, необходимо дополнительно назначать пиридоксин в дозе 25-50 мг в день.

D-пеницилламин

Препарат рекомендуется принимать натощак (за 30 мин до еды), так как пища уменьшает его абсорбцию.

Начальная доза препарата составляет 250—500 мг в день

переходят на поддерживающую терапию (0,75—1,25) г/сут)

Затем дозу постепенно увеличивают до 1-2 г в день каждые 7 дней на 250 мг, пока экскреция меди с мочой не повысится до значений 2000—5000 мкг/сут.

В течение первых 2 месяца лечения каждые 2 недели, далее ежемесячно в течение полугода контролируют клинический анализ крови (количество форменных элементов) и мочи (протеинурия).

достижения клинического улучшения, которое наступает в течение нескольких месяцев от начала лечения, и снижения экскреции меди с мочой до 500—1000 мкг/сут.

D-пеницилламин

Побочные эффекты

ранние

(в начальной фазе лечения)

поздние

(во время поддерживающей терапии)

В течение первого месяца терапии у 20% больных наблюдается появление или ухудшение неврологической симптоматики.

Это связано с мобилизацией меди из печени и повышением ее концентрации в ЦНС.

Реакции гиперчувствительности:

• лихорадка,
• кожный зуд, сыпь
• лимфаденопатия

Эти симптомы проходят после временной отмены препарата

Ранние побочные эффекты

• Для купирования этих явлений необходимо временно снизить дозу D-пеницилламина до 250 мг/сут, а затем постепенно повышать ее до увеличения экскреции меди с мочой. Если неврологическая симптоматика продолжает ухудшаться, то D-пеницилламин заменяют другим медьхелатирующим препаратом.
• Ухудшение неврологической симптоматики в первые месяцы лечения необходимо дифференцировать с прогрессированием самого заболевания при применении низких доз D-пеницилламина.
• В последующем терапию D-пеницилламином возобновляют в дозе 250 мг/сут в комбинации с преднизолоном 20—30 мг/сут. В течение месяца дозу D-пеницилламина увеличивают, постепенно отменяя преднизолон.

D-пеницилламин

Побочные эффекты

ранние

(в начальной фазе лечения)

поздние

(во время поддерживающей терапии)

Поздние побочные эффекты развиваются у 5—7% пациентов после года лечения.

Наиболее частыми из них являются кожные изменения:

• пеницилламиновая дерматопатия
• пемфигус
• acantosis nigricansи др.

У 3—5% больных развиваются аутоиммунные синдромы:

• волчаночный
• синдром Гудпасчера
• миастения.

При развитии осложнений, а также при появлении значительной протеинурии D-пеницилламин отменяют.

NB! Кроме того, используются унитиол 5% по 5—10 мл ежедневно или через день, на курс 25—30 внутримышечных инъекций, повторные курсы через 2—3 мес, витамины В1 и В6, так как избыточное количество меди блокирует их активность, антиоксиданты-гепатопротекторы, α-липоевая кислота.

D-пеницилламин

Противопоказаниями к применению d-пеницилламина являются:

- агранулоцитоз

- почечная недостаточность

-нарушения гемопоэза

-повышенная чувствительность к d-пеницилламину и другим компонентам препарата.

Триентин (Trientine)  (триэтилентетрамин, ТЭТА) — антидот меди, комплексообразующее средство.

Триентин альтернатива D-пеницилламину при его непереносимости.

Усиливает выделение меди почками.

Медь хелатируется с формированием стабильного комплекса с четырьмя составляющими молекулами азота в плоском кольце.

 ТРИЕНТИН – препарат второй линии

В начальной фазе терапии обычно назначается в дозе 750- 1500 мг/сут.

Суточная экскреция меди с мочой 200 – 500 мкг

Контроль в ходе лечения: общий анализ крови общий анализ мочи железо сыворотки

В фазе поддерживающей терапии – в дозе 250-500 мг/сут., разделенной на 2-3 приема.

NB! Препарат необходимо принимать за 1 час до, либо через 2 часа после еды.

Триентин является хелатом железа, поэтому следует избегать совместного назначения триентина и железа, поскольку в комплексе с железом он является токсичным.

Наиболее тяжелым побочным эффектом является сидеробластная анемия.

Тетратиомолибдат

Эффект тетратиомолибдата при БВК связан с образованием комплексов с медью в желудочно-кишечном тракте и сыворотке крови, что препятствует ее абсорбции и проникновению в ткани. Рассматривается как потенциально более эффективный хелатор меди, чем D-пеницилламин и триентин.

Суточная доза составляет 120—200 мг. Из побочных эффектов описано угнетение костно-мозгового кроветворения.

Цинк

Zn + Cu связывается в

индуцирует энтероцитный металлотионеин (белок, богатый цистеином, который представляет собой эндогенный хелатор металлов)

Связанная медь

Не абсорбируется и выводится из организма с калом.

Поскольку медь попадает в ЖКТ также со слюной и желудочным соком терапия цинком может способствовать отрицательному балансу меди и снижать ее накопление в организме.

Цинк может эффективно действовать, индуцируя повышение уровня металлотионеина.

• Принимаемая доза рассчитывается в миллиграммах простого цинка.
• Для взрослых и детей старшей возрастной группы она составляет 150 мг/сут. в 3 приема (допускается 2-разовый прием) за 30 минут до еды.
• Используемая соль цинка (сульфат, ацетат или глюконат) не меняет эффективность препарата, но может повлиять на его переносимость.
• Побочные эффекты:

-раздражение слизистой оболочки желудка

-повышения уровня трансаминаз в начале лечения

-иммуносупрессивный эффект

Препарат	Неврологическое ухудшение	Побочные эффекты	Комментарии
Д-пеницилламин	В начале лечения в 10-20%	-лихорадка, сыпь, протеинурия, волчаночноподобные реакции -апластическая анемия -лейкопения -тромбоцитопения -нефротический синдром -дегенеративные изменения кожи -серозный ретинит -гепатотоксичность	Уменьшение дозы при операциях для улучшения заживления раны и во время беременности. Уменьшение дозы на 25% при ремиссии
Цинк	Возможно при начале лечения	-гастрит; биохимический панкреатит -аккумуляция цинка -возможные изменения в иммунной системе	Нет необходимости уменьшения дозы при операции или во время беременности
Триентин	В начале лечения в 10-15%	-гастрит - редко апластическая анемия -сидеробластная анемия	Уменьшение дозы при операциях для улучшения заживления раны и во время беременности. Уменьшение дозы на 25% при ремиссии

Нежелательные эффекты терапии болезни Вильсона.

Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «28» ноября 2017 года .Протокол №33

Экстракорпоральная гемокоррекция

Показаниями к использованию методов ЭГК при ГЦД (болезни Вильсона-Коновалова) являются:

- фульминантная печеночная несостоятельность

• гемолитический криз
• декомпенсированный цирроз печени в рамках подготовки к ее трансплантации
• начало или возобновление медь-элиминирующей терапии
• висцеральные или неврологические осложнения медь-элиминирующей терапии.

Целью лечения является максимально быстрое снижение концентрации свободной меди в сыворотке крови и коррекция вторичных гомеостатических нарушений.

Беременность

• Лечение хелаторами меди во время беременности не должно прекращаться.
• Дозы D-пеницилламина, составляющие 0,75—1 г/сут, не представляют риска для плода.
• Если планируется кесарево сечение, то за 6 нед до родоразрешения и на весь срок до заживления послеоперационной раны дозу D-пеницилламина необходимо снизить до 250 мг/сут.

Показания к трансплантации печени

• развитие фульминантной печеночной недостаточности;

• возникновение тяжелой прогрессирующей печеночной недостаточности при самостоятельном прекращении лечения, прогрессирующих и необратимых неврологических нарушениях.

• неэффективность терапии хелаторами меди в течение нескольких месяцев у пациентов с декомпенсированным циррозом печени;

Прогноз и исходы болезни Вильсона

• Больные умирают от осложнений цирроза печени и/или реже от прогрессирующей неврологической симптоматики.
• Нормализация печеночных функций происходит на 1-2 году терапии и не прогрессирует при полном выполнении всех рекомендаций.
• Консервативная терапия не эффективна при фульминантном течении заболевания.

Был разработан прогностический индекс болезни Вильсона (Dhawan et al.), согласно которому оценка свыше 11 баллов связана с высокой вероятностью летального исхода при отсутствии срочной ортотопической трансплантации печени.
Неврологическая симптоматика болезни Вильсона частично обратима при терапии хелаторами и проведении трансплантации печени, что связано с необратимыми поражениями подкорковых ядер головного мозга токсическими концентрациями меди.

Показатель	1балл	2балла	3 балла	4 балла
Билирубин(мкмоль/л)	100-150	151-200	201-300	>300
АСТ(Ед/л)	100-150	151-300	301-400	>400
МНО	1,3-1,6	1,7-1,9	2,0-2,4	>2,4
Лейкоциты(10*9)	6,8-8,3	8,4-10,3	10,4-15,3	>15.3
Альбумин г/л	34-44	25-33	21-24	<21