Задание 35_Рычкова А Ю. Практическое задание Созависимые отношения и зависимости в семье (причины, психоконсультирование и терапия) Заполните таблицу, опираясь на лекцию Примеры некоторых техник психосинтеза
 Скачать 122.98 Kb.
|
Середина консультацииВторая часть беседы представляет собой сбор информации о пациенте (Кернберг, 1998,, Мак-Вильямс, 2001, Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008, Джекобсон, Джекобсон, 2007). Психолог занимает активную позицию в разговоре, задавая интересующие его вопросы. Принцип тут очень простой: если психолог не будет спрашивать то, скорее всего, он никогда не узнает. Мы обосновываем свой выбор вопросов, охватывающих основные сферы жизни пациента, на основании многочисленных опубликованных исследований, выявивших наиболее характерные и часто встречаемые психопатологические синдромы, коморбидные заболевания и состояния. А также наиболее типичные для патологических игроков характерологические (личностные) расстройства. Специалисту необходимо помнить, что коморбидность патологической склонности к азартным играм с другими психическими расстройствами, по данным M. Ibanez с соавторами (2001) составляет 62,3%. Итак, специалист должен знать, что патологическое влечение к азартным играм наиболее часто сочетается с: Аффективными расстройствами. Распространенность депрессивных расстройств колеблется в пределах от 50 до 75% (Cunningham-Williams R.M. et al, 1998. и Becona Е. et al, 1996) [9, 11]. Гипоманиакальных и маниакальных от 38 до 8% соответственно (McCormick et al, 1984). Специалисту следует знать, что примерно у 2/3 пациентов манифестация депрессивного эпизода предшествовала формированию патологического влечения к игре. Согласно Grant J.E., Potenza M.N. (2004), для патологических игроков характерно сочетание дистимии и эпизодов глубокой депрессии. Пациенты использовали азартные игры в качестве антидепрессанта, для того чтобы справиться с дистимией, почувствовав азарт, возбуждение и радость победы, возникающую при участии в азартных играх. Затем, по мере прогрессирования включения в игру и последующего проигрыша, у пациента наступает депрессивный эпизод в связи с финансовыми, межличностными и профессиональными проблемами, возникшими в результате проигрыша. Злоупотреблением/зависимостью от алкоголя и психоактивных веществ как текущим, так и в анамнезе. У 66,4%, патологических игроков на протяжении жизни диагностировалось злоупотребление психоактивными веществами (включая алкоголь) или синдром зависимости (Kausch, 2003). Обсессивно-компульсивным расстройством. Распространенность колеблется в пределах от 1 до 20% (Grant et al, 2004). Тревожным расстройством (обычно социальное тревожное расстройство). Распространенность колеблется в пределах от 9 до 46% (Grant, Potenza, 2004). Синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Согласно данным Black D.W., Moyer T., (1998) до 40% пациентов имели данное расстройство в анамнезе). Антисоциальным и пограничным личностным расстройством. Согласно Cunningham-Williams R.M. et al, (1998) у 42% патологических азартных игроков выявлено то или иное личностное расстройство. Высокой суицидальной готовностью и суицидальными попыткам в анамнезе. По данным Frank M.L. et al, (1991), Petry N.M. et al, (2002) Thompson W.N. et al, (1996), наличие суицидальных мыслей признают от 32 до 70% пациентов. У 13–40% патологических игроков имеются суицидальные попытки в анамнезе. Далее мы перечислим основные аспекты, которые специалист может затронуть во время разговора [1 – 8]. Их количество избыточно и вовсе не обязательно, что все приведенные нами вопросы следует задать и что на все из них необходимо получить развернутый ответ. Мы предлагаем приблизительную карту обследования и напоминаем, что «карта – это не территория». Демографические данные. Биологический возраст, место рождения, происхождение родителей, образование. Призывался ли в армию, участвовал ли в боевых действиях. Откуда приехал (для некоренных жителей), когда и с какой целью. Менял ли (и как часто) места проживания. Профессия, специальность, работа. Семейные статус, браки, разводы, долгосрочные значимые отношения. Социальный анамнез. Где и с кем живет, свое или арендованное жилье. Работает или учится, сколько времени занимает работа/служба и каков график. Отношения с начальством, коллегами и подчиненными. Имеет ли доступ к рабочим деньгам, есть ли возможность дополнительного заработка как легального, так и противозаконного. Есть ли еще возможность брать кредиты и/или закладывать имущество. Отношение к религии, типичное времяпровождение, хобби. Наличие/отсутствие друзей и характеристика окружения пациента. Играют ли они в азартные игры и/или говорят на игровые темы. Злоупотребляют ли алкоголем и/или психоактивными веществами. Благоприятствует ли окружение игре в азартные игры и пьянству. Провоцируют ли окружающие пациента на очередной игровой срыв, разговаривая при нем или с ним на игровую тематику и/или доверяя пациенту крупные денежные суммы и ценности. Актуальные проблемы. В чем, по мнению пациента, заключены его главные трудности и как он понимает причины их появления. Как пациент сейчас оценивает свою жизненную ситуацию. Что беспокоит его больше всего. Какие чувства, с которыми он сталкивается, вызывают у него наибольшую тревогу. И такой важный вопрос, проливающий свет на мотивацию пациента и его объектные отношения: «Кто Вам рекомендовал придти на консультацию?» Семейный анамнез. Включает в себя информацию об отце и матери их возраст, профессия, место работы, социальный статус. Живы они или нет, причины и время смерти, если умерли, состоят в браке или развелись. Продолжают жить вместе или нет. Каково состояние их здоровья как психического и физического. Был или у кого-либо из них или ближайших родственников алкоголизм, суицидальные попытки, игровая зависимость, психическое заболевание или эпизоды антисоциального поведения. Были ли в семье случаи насилия, включая сексуальное, и/или пренебрежения родительскими обязанностями. Образование родителей и их характер. Как пациент думает, был ли он желанным ребенком или нет. Как к нему относились и воспитывали. Какие, по его мнению, у его родителей были ожидания и надежды относительно его персоны. Каковы взаимоотношения родителей друг с другом, кто доминирует в отношениях. Знают ли они о проблеме пациента и как они относились к пациенту до игры и как относятся сейчас. На кого из родителей или ближайших родственников, по мнению пациента, он больше похож. Знает ли пациент в честь кого его назвали. Краткая информация о сиблингах: сколько братьев и сестер, место пациента среди них (порядок рождения). Какие отношения с сиблингами, как сложилась их судьба и жизнь, и какие у них проблемы, трудности и успехи. Особенности развития пациента. Как протекало его детство и отрочество, с какими затруднениями сталкивался, как учился, как проводил свободное время. Был ли пациент в детстве неугомонным, расторможенным и гиперактивным. Имел ли трудности с концентрацией внимания, и страдала ли из-за этого школьная успеваемость. Проявлял ли безрассудство в опасных ситуациях, нарушал ли бездумно социальные правила, прерывал занятия, убегал из школы, был ли неспособен довести начатое до конца. Как взаимодействовал с родителями, учителями, сверстниками и друзьями. Были ли какие-то деструктивные и самодеструктивные паттерны и проблемы в переходном возрасте (с едой, игрой, алкоголем, наркотиками, риском, сексом, суицидальные мысли и попытки). Были ли эпизоды жестокого обращения с животными. Супруга (супруг). Информация о возрасте, образовании, физическом и психическом здоровье, характере. От кого исходила инициатива женитьбы (замужества). Когда, где и как состоялось заключение брака. Кто на нем присутствовал. Каковы были отношения членов родительских семей. Напоминает ли супруг (супруга) одного из родителей пациента. Как складывались отношения в браке. Какие значимые события произошли со времени заключения брака: переезды, болезни, рождение детей, смерти, смены работы и т. д. Какие изменения произошли в связи с игрой. Как игра пациента отразилась на супруге. Как семья взаимодействует по поводу текущей проблемы. Как ситуация может развиваться по наихудшему сценарию. Как еще пациент может усугубить проблему. Какие есть положительные стороны проблемы. Упрекают ли в семье пациента его прошлыми играми и нарушением взятых ранее на себя обещаний, тем самым провоцируя новый срыв? Кто ведет семейный бюджет и у кого хранятся деньги. Продолжают ли доверять пациенту деньги и ценности. Есть ли внебрачные устойчивые взаимоотношения и/или случайные связи с той или иной стороны. Сексуальная сфера. Отмечает ли пациент изменения в сексуальной сфере в связи с участием в азартных играх. Использует ли пациент игру с целью подавить/заместить свою сексуальность? Или, наоборот, азартная игра потенцирует его (ее) сексуальность? Возбуждается ли сексуально во время игры, в случае выигрыша или, наоборот, в случае проигрыша ищет ли утешения в сексе? Вступает ли пациент во внебрачные связи с целью избежать чувства одиночества или потому что не может выносить близости в паре и стремиться организовать любовный треугольник. Дети. Количество, пол, возраст, проблемы и радости. Были ли они желанными или нет, какие сейчас отношения с ними. Занимается ли их воспитанием и образованием если «да» то, как и каким образом. Кто из детей, по его мнению, похож на него и в чем заключено сходство. Как игра повлияла на взаимоотношения с детьми. Аффективная сфера. Следует исследовать как прошлое, так и настоящее и учитывать продолжительность, силу и сочетание симптомов. Клинически значимо, если длительность симптомов мании равно или превышает одну неделю, сопровождается значительными нарушениями функционирования и не связано с употреблением ПАВ. Для депрессивных симптомов клинически значима продолжительность присутствия симптомов на протяжении двух и более недель, отсутствие связи с соматической болезнью, злоупотреблением ПАВ и пережитой утратой. Необходимо выяснить было ли в прошлом у пациента снижение настроения или наоборот резкое повышение настроения, экспансивность и раздражительность. Заторможенность или повышенная моторная активность. Сонливость или бессонница или снижение потребности во сне. Присутствовала ли утрата чувства удовольствия и интереса, усталость, аэнергия или безудержная активность и трудность доведения начатого до конца. Наблюдалась ли потеря или увеличение веса, снижение концентрации внимания. Было ли восприятие «укороченного будущего», подавленность и пессимизм или ощущение безграничных возможностей и игнорирующий реальность оптимизм. Переживал ли пациент снижение самооценки и уровня притязаний, виновность, перманентные суицидальные мысли или у него было ощущение всемогущества, напыщенность, высокомерие и идеи величия. Объективно, здесь и сейчас наблюдается ли замедление мышления, речи, движения или наоборот присутствует полет идей, скачки мыслей и ажитация. Игровой анамнез. Первый опыт игры, основные виды игр в которые играет пациент. Кто послужил проводником в мир игры и каково прогрессирование вовлеченности в игру. Есть ли потеря контроля над игрой, деньгами, временем. Присутствует ли у пациента неспособность прервать игру усилием воли, чувство вины после эксцесса, скрытность, игра в долг, навязчивое желание «отыграться», пропуск работы из-за игры. Какова частота игры за последний год и когда пациент играл в последний раз. Наличие игровых долгов и насколько они соизмеримы с доходами. Присутствует ли у пациента изменение в личности и образе жизни, изменение ценностных ориентиров, есть ли признаки зависимости. Какие сферы жизни у пациента страдают из-за игры: личная, финансовая, межличностная, профессиональная и социальная. Какие у пациента типичные триггерные ситуации? Что (кто) чаще всего, по его мнению, провоцирует очередной игровой срыв? Предыдущие попытки прекратить играть и история лечения (если она была). Это пункт важен тем, что пациенты склонны повторять и воспроизводить с каждым новым психологом и психотерапевтом старые поведенческие стереотипы. Какие решения относительно своего участия в азартной игре пациент принимал? Какие цели и задачи перед собой ставил? Пытался ли в прошлом уменьшить степень своей вовлеченности в азартные игры? Пытался ли самостоятельно прекратить играть, и что из этого вышло. Какие стратегии для достижения этой цели использовал? В чем был успех? Что пошло не так? С какими проблемами он столкнулся, воздерживаясь от игры. Почему, как он думает, он не достиг своей цели. Что ему помешало; было это препятствие внешним или внутренним? Обращался ли за помощью по поводу своих проблем с игрой? Была ли это профессиональная помощь или нет? Получал помощь амбулаторно или стационарно? В чем, по его мнению, заключалось лечение, и как он реагировал на него. Прекратил ли получать помощь досрочно или «срывался» во время ее оказания? Пытался ли решить проблему посредством переездов и добровольной изоляции себя от соблазнов? Что произошло после его возвращения домой. Какие методы самоограничения и самонаказания использовал. О каких еще способах лечения знает, но считает, что они ему не помогут или не подходят. О каких еще способах лечения знает, но еще не пробовал, но готов попробовать. Какие выводы для себя извлек из своих предыдущих попыток прекратить играть или взять игру под контроль. Наркологический анамнез. Включает в себя информацию об употреблении любых психоактивных веществ (легальных и нелегальных) включая алкоголь. Возраст начала употребления, количество, частота, способы приема, продолжительность, динамика, признаки злоупотребления и зависимости. Возникала ли у пациента, когда-либо проблема алкоголизма или наркомании? Употреблял ли пациент ПАВ и/или алкоголь в прошлом году? Если нет, то есть ли какие-то особые причины, по которым он не употреблял алкоголь и ПАВ? Пытался ли когда-нибудь пациент сократить количество (или частоту) употребления алкоголя и/или ПАВ? Раздражается или злится, когда кто-либо критикует его пьянство? Испытывает ли пациент чувство вины относительно употребления? Приходилось ли пациенту когда-либо начинать утро с приема алкоголя или ПАВ, чтобы привести себя в норму? Называл ли кто-либо пациента «алкоголиком» или «наркоманом» (даже, если он был с этим категорически не согласен)? Были ли в прошлом проблемы из-за употребления алкоголя и/или ПАВ? Какое влияние оказало употребление алкоголя и/или ПАВ на жизнь, работу, карьеру, семью и здоровье. Был ли пациент агрессивен и опасен для окружающих в состоянии опьянения, наносил ли себе самоповреждения и травмы? Случались ли расстройства памяти после употребления? Были ли эпизоды запойного пьянства и/или синдром отмены? Обращался ли за медицинской помощью из-за этого? Лечился ли от какой-либо зависимости? Когда, где, каким методом и сколько раз? Как относился к рекомендациям специалиста? Какова была эффективность лечения, доволен ли он сам результатами? Отмечает ли пациент связь употребления (или отказа от употребления) алкоголя и/или ПАВ с игрой? Использовал ли алкоголь и/или ПАВ как средство «самолечения» от игромании (или наоборот)? Обострялась или затухала тяга к игре после употребления? Дата последнего употребления алкоголя или ПАВ. Принимаемые пациентом лекарственные препараты или БАДы. Антисоциальные действия. Совершал ли пациент преступления, чтобы добыть денег для финансирования игры? Шел ли он на преступления, чтобы рассчитаться с долгами, возникшими по причине игры? Если «да» то, как часто за последний год? Были ли это имущественные преступления (воровство, растраты, подлоги) или преступления против личности (грабежи, разбои и т. д.)? Был ли пациент под следствием, подвергался аресту и заключению или подвергался криминальному преследованию? Испытывал ли чувство раскаяния и угрызения совести после совершения антисоциальных действий? Пытался ли действительно (поступками) искупить свою вину? Какие пациент сделал выводы из своих антисоциальных поступков и их последствий? Суицидальная настроенность. Также следует исследовать как прошлое, так и настоящее. Пациента следует прямо спросить: думал ли он о желательности смерти? Были ли мысли о том, чтобы нанести себе самоповреждение? Думал ли он о том, чтобы убить себя? Связаны ли мысли о самоубийстве с игрой (с проблемами из-за игры)? Пытался ли он когда-либо себя убить? Какая мысль остановила в последний момент? Или, когда, где, каким образом он совершил суицидальную попытку, и какие последствия имели его действия? Когда он думал о самоубийстве последний раз? Следует выяснить, есть ли у пациента прямо здесь и сейчас мысли о самоубийстве. Есть ли у него конкретный план по реализации суицидального намерения? Думал ли пациент о том, чтобы убить кого-либо еще (или вместо себя)? Что может помочь пациенту остановиться и остаться в живых? И нуждается ли он, по его мнению, в госпитализации прямо сейчас? Мотивация к изменению и лечению. Для исследования мотивации можно задать следующие вопросы: Когда Вам впервые пришла в голову мысль о том, что Ваше участие в азартных играх превращается в проблему? Сколько времени прошло после ясного осознания, что Вам нужно прекращать играть? Почему Вы обратились за помощью только сейчас? Что такое произошло, что заставило Вас прийти на консультацию? Что послужило для Вас «последней каплей»? Есть ли у Вас поддержка со стороны окружающих, близких? Чья это была идея прийти сегодня на консультацию? Кто убеждал Вас в том, что Вы нуждаетесь в помощи? Кто был инициатором сегодняшней встречи? Кто искал информацию о способах помощи и лечебных учреждениях для Вас? Какие конкретно действия совершили Вы, чтобы прийти сюда? Что вы ждете от нашей встречи? Что, по Вашему мнению, с Вами не так? На какую помощь Вы рассчитываете, и какую помощь Вы хотите получить? |