Задание 35_Рычкова А Ю. Практическое задание Созависимые отношения и зависимости в семье (причины, психоконсультирование и терапия) Заполните таблицу, опираясь на лекцию Примеры некоторых техник психосинтеза
 Скачать 122.98 Kb.
|
Начало консультацииПервым этапом консультирования клиентов, обратившихся из-за проблем с азартными играми, является знакомство и установление границ (Мак-Вильямс, 1998, Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008, Фенихель, 2004). Специалист приглашает клиента пройти в кабинет и указывает на кресло, где он может расположиться. Дальше психолог представляется сам и спрашивает у клиента о том, как он хочет, чтобы его называли, напоминая, что сведения, которые он получит, не будут разглашены и являются конфиденциальными. Представляясь, большинство игроков, называют свое настоящее имя. Разумеется, к пациенту следует обращаться на «Вы» даже если он говорит о том, что к нему можно обращаться на «Ты». Специалисту следует избегать не уместного панибратства и соблюдать разумную дистанцию. Установление границ при работе с патологическими азартными игроками чрезвычайно важно. Игрок – это человек без четких границ, и он пытается организовать свою жизнь привычным для себя образом. Если у человека нет границ, то он неизбежно будет нарушать границы других людей. Психолог должен установить ясные пространственные (расположение в кабинете, дистанция) и временные границы встречи, ясно говоря, сколько времени есть в его распоряжении. Рекомендованное время первичной консультации составляет 90 минут. Если клиент опоздал, то ему сообщается, что время его консультации будет сокращено на соответствующие его опозданиям минуты. Ответственность специалиста заключается в том, чтобы его слова соответствовали его поступкам. Психолог должен планировать беседу с учетом реально оставшегося времени и завершить ее в установленный заранее срок. Мы считаем, что лучше назначить новое время для дополнительной, повторной консультации, чем выходить за рамки заранее оговоренного и отведенного времени. Вот наиболее характерные ошибочные ожидания, намерения, подходы, действия, бездействия и заблуждения, которым может быть подвержен специалист: Психолог демонстрирует свою радость и удовлетворение только из-за того, что пациент пришел к нему на консультацию. Психолог очень хочет понравиться пациенту и расположить его к себе. Психолог ожидает, что пациент пришел по собственной воле, высоко мотивирован и готов к изменениям. Психолог боится обидеть или как-то задеть пациента. Психолог считает, что пациент (зачастую бывавший в таких жизненных переделках, каковые психолог не может себе и вообразить) хрупок, как стеклянная елочная игрушка, и что он психолог, может своими вопросами как-то ему повредить. Психолог пассивно идет на поводу у пациента. Психолог пытается неискренне подбодрить и обнадежить пациента. (Фразы: «Не отчаиваетесь!» или «Все будет хорошо!» банальны и неуместны.) Психолог пытается активно утешать и умиротворять пациента, сглаживать «острые углы». Психолог пытается давать преждевременные советы пациенту под видом рекомендаций. Психолог избегает активной конфронтации с враждебностью и самодеструктивностью пациента. Психолог позволяет себе вслед за пациентом смеяться (так называемый «Смех висельника») когда клиент, смеясь и улыбаясь, с радостным выражением лица, рассказывает о том, какие беды, потери и несчастья выпали на его долю. Примечание. Если психолог не смог сдержаться (иногда это действительно сложно сделать) и смеялся вместе с пациентом, то в этом случае психолог может сказать: «Я беру назад свой смех и приношу Вам свое извинение; то, что Вы рассказали мне, не было для Вас в тот момент смешным». Если специалист видит, что пациент пытается соблазнить его на то, чтобы он посмеялся вместе с ним, над его страданиями, то психолог может императивно заявить: «Для Вас это было не смешно! Я не буду смеяться над Вашей бедой!» Психолог избегает задавать неловкие вопросы, даже если чувствует, что ответы на них для него важны. Психолог соглашается с тем, что главная проблема пациента – финансово-долговая. Психолог, искренне изумившись, услышав рассказ пациента о величине его долгов и/или о проигранных суммах, начинает выступать в роли финансового советника или юриста. Психолог соглашается с версией пациента относительно его мотивов, заключающейся в том, что он (пациент) играет в азартные игры, чтобы расплатиться с долгами. Психолог разделяет уверенность пациента о том, что все его проблемы будут решены в случае погашения всех долгов. Психолог соглашается с версией пациента о том, что, когда у него отсутствуют денежные средства, он функционирует адекватно психически и эмоционально и у него отсутствуют какие-либо признаки расстройства. Психолог отказывается выражать свое сомнение и недоверие пациенту, даже, когда явно чувствует, что ему недоговаривают, грубо искажают факты и их значение, лгут и откровенно вводят в заблуждение. Психолог пассивен, отказывается от своей власти и позволяет пациенту руководить процессом консультирования. Психолог позволяет пациенту определять время окончания сессии. (У психолога есть исключительное право определять время окончания сессии. Пациент начинает сессию фактом своего прихода в консультационный кабинет. А специалист завершает сессию актом своей воли). Подобные ожидания, действия и бездействия являются в большинстве случаев откровенно антитерапевтическими и не приносящими никакой пользы. Удивляет лишь то, насколько широко и часто некоторые психологи используют подобные подходы при консультировании. Пациент в этом случае, может воспринять консультанта как еще одного простака, которого он одурачил и обвёл вокруг пальца, не стоящего ни его внимания, ни его времени. Для патологических игроков в целом характерна пассивная позиция относительно собственного выздоровления. Многие игроки занимают пассивно-высокомерную позицию по отношению к психологу или врачу. Типичное их послание без слов: «Ну, вот я пришел, давайте лечите меня». Визит к специалисту по поводу лечения зависимости воспринимается многим на манер посещения врача-стоматолога. Игроки зачастую полагают, что достаточно зайти, сесть в кресло и – все остальное специалист сделает сам. Отсюда проистекает частота запросов и просьб, загипнотизировать их, применить воспитательные и запретительные меры, «дать верные установки», «внушить идеи о вреде игры» и т.д. В анамнезе у таких игроков зачастую есть истории обращения за помощью к экстрасенсам, бабкам-гадалкам, знахаркам. Некоторые пытались лечиться заговорами, снимали порчу, сглаз и/или прибегали к методам «плацебо-опосредованной суггестии» осуществляемыми врачами-наркологами под названием: «кодирование», «25 кадр» и т.д. Эффект от подобных процедур (представляемых собой по сути «исцеление переносом» (Фенихель, 2004) обычно краткосрочен и нестоек, что однако, не мешает пациентам жаждать его повторения. Такие методы лечения выгодны обеим сторонам, ибо одна сторона (врачи) легко зарабатывает деньги, а вторая сторона – пациенты получают своеобразную «индульгенцию» для продолжения игры, следуя логике: «Я хотел бросить играть («Я – хороший») – Я лечился у специалиста – Я пошел в казино, чтобы проверить эффективность лечения – Оказалось, что меня плохо лечили! – Поэтому я снова играю» («Я не виноват»). Игроки прячут от самих себя свое наслаждение, получаемое в игре, и пытаются убедить себя и психолога в том, что они играют лишь исключительно ради денег и выигрыша. Особенно трогательно из уст игроков звучат истории о том, что они, дескать, играют лишь ради того, чтобы «отыграться», то есть вернуть себе назад свои же потраченные ранее на игру деньги. Не дай бог, что их заподозрят в алчности, жадности, стяжательстве и желании обогатиться за чужой счет! Они пытаются выставить себя как людей, имеющих исключительно финансово-долговые проблемы, вроде обманутых вкладчиков разорившегося банка или лиц, пострадавших по вине мошенников. На основании нашего опыта работы мы полагаем, что начальной точкой понимания проблем патологических игроков является тезис, что пациенты играют не ради денег. Деньги являются «входным билетом», пропуском в мир удовольствия и способом хоть как-то его соизмерить. Мы полагаем, что патологические игроки играют ради удовольствия и снятия напряжения (Автономов, 2010, Grant, Potenza, 2003). Предвкушение азарта, удовольствие от стремления к удовольствию от игры, азартная игра, игровой процесс для патологических игроков сам по себе становится (является) формой и источником получения наслаждения. Игрок привык взаимодействовать с окружающими посредством лжи, давления, манипуляций и подхалимства. Соответственно, он практически неизбежно воспроизведет свое привычное обращение с другими людьми на сессии и с психологом. Его поведение в консультационном кабинете может простираться от вербальной агрессии (за которой прячется страх и уязвимость) до самоуничижения с взыванием о спасении (за которым стоит надменность, высокомерие и отвержение любой реальной помощи). Специалисту следует понимать, что он всегда, будучи в контакте с игроком находится между Сциллой профессиональной позиции (которую пациент может воспринять как жесткую, отвергающую или безразличную) и Харибдой человеческой эмпатии (которую пациент может воспринять как слабость и неуместное «спасательство»). Психолог должен обладать знанием и умело балансировать между этими двумя крайностями. Далее, после знакомства, установления ясных временных и пространственных границ, психолог предлагает пациенту в свободной форме рассказать о причине своего обращения (Мак-Вильямс, 1998, Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008, Джекобсон, Джекобсон, 2007). Вопрос, обращенный к пациенту, может звучать приблизительно следующим образом: Что привело Вас на консультацию? Расскажите мне о проблеме, приведшей Вас на консультацию? Какова цель Вашего визита ко мне? Чья эта была идея обратиться к нам (ко мне) за помощью?» Первая часть беседы представляет собой активное слушание и наблюдение за пациентом. Задача специалиста помочь пациенту высказать в свободной форме все то, что он может и хочет сказать. Следует избегать наводящих вопросов или торопить пациента, ему дается возможность самостоятельно организовать коммуникацию со специалистом тем способом и с той скоростью, на которую он способен. Во время такой речи специалист может отследить и оценить способность пациента вспоминать, мыслить, понимать и анализировать (Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008, Джекобсон, Джекобсон, 2007). Обычно первичная диагностика патологической склонности к азартным играм не вызывает затруднений у специалиста. Для самих пациентов их формальный диагноз во многих случаях также не представляет загадку. Между осознанием проблемы и первым обращением к специалисту, согласно нашим наблюдениям, проходит несколько лет. За это время пациент многократно убеждается в наличии у него проблемы. Некоторые пациенты, войдя в кабинет, с порога заявляют, что у них, дескать «игромания». Проблема тут вот в чем: абсолютное большинство пациентов знающих, что у них «игромания» не знают, что игромания – это психическое заболевание. Большинство пациентов, признавая у себя наличие «игромании», считают ее пороком, моральным дефектом и проявлением их глубокой ущербности. Даже те пациенты, которые знакомы с 12 Шаговой программой выздоровления, ходившие на группу «Анонимных Игроков» и слышавшие о том, что игромания это заболевание, в глубине души по-прежнему, считают себя ущербными, порочными и преступными. Воспринимая то, что с ними происходит через призму морали и этики, они неизбежно оказываются в тупике. Используя моральную парадигму, пациенты принимают на себя роль грешника и преступника. Преступник – это свободный человек, являющийся автором своих поступков, полностью ответственный за свои действия и совершающий их по своей злой воле. Моральная парадигма – это парадигма греха и наказания (искупления). Игромания, согласно этой парадигме – это грех, и игроки согласно моральной парадигме – это порочные натуры, которые в состоянии контролировать свое поведение, но при этом, тем не менее, делающие выбор в пользу игры. Также, в моральной парадигме подчеркивается роль наслаждения, желания. Игрок – это страстный человек, делающий выбор в пользу своего порока. Лечение игромании в такой парадигме, если рассматривать его крайне упрощенно, сводится к покаянию, наказанию, воздержанию и исправлению. Собственно говоря, этими практиками и занимаются наши пациенты, вне зависимости от того, являются они религиозными или нет. Они раскаиваются после очередной игры, пытаются искупить свою вину, проклинают и обзывают сами себя последними словами, наказывают себя или позволяют другим людям наказывать их. Еще в 1927 году профессор Зигмунд Фрейд обратил внимание на последовательно сменяющие друг друга фазы, характерные для патологического азартного игрока: Игра – «покаяние» – очередной игровой срыв (Фрейд, 2004). «Покаяние» – это технический прием («перезагрузка совести»), подготавливающий почву для очередного игрового срыва. Подобное «покаяние» не имеет никакого отношения к истинному, первоначальному значению этого слова, означающего «изменение мышления» и радикальную перемену образа жизни. Никакого реального изменения мышления не происходит, никаких выводов не делается. Из совершенных поступков не извлекается опыт, образ жизни остается тем же. После проигрыша у патологического игрока происходит оргия самобичевания, самоунижения и жалости к себе. Затем, наступает своеобразный «катарсис», освобождение и патологический азартный игрок успокаивается и в очередной раз говорит себе: «Теперь все, больше я играть не буду! Я завязываю! Это был просто кошмарный сон, и он больше не повториться. Я начинаю жить заново и т. д.». Некоторые, пациенты пытаются решить проблему, изолируя себя от соблазнов посещая монастыри, некоторые постятся и лишают себя привычных удовольствий, разговаривают со священнослужителями, дают клятвенные зароки больше не играть и т. д. После этого, обычно через короткое время, они снова идут играть и цикл повторяется. Именно крах подобных стратегий совладания и приводит их в кабинет к психологу или врачу. Моральной модели «греха» противопоставлена медицинская модель заболевания. Согласно медицинской парадигме, игромания – это психическое заболевание, расстройство влечений. Патологический азартный игрок – это больной человек, который не свободен в своих поступках, потому что временами им руководит болезнь. Тут важно не перепутать несвободу в поступках с понятием «невменяемости», которая относится к юридической парадигме. Понятие «невменяемость» применимо в тех случаях, когда поведение, вытекающее из психического расстройства, само по себе образует состав преступления. Патологический азартный игрок не в состоянии контролировать свои симптомы и нуждается в лечении, а не в наказании. По мере прогрессирования расстройства игра становится потребностью, зависимость ограничивает свободу и препятствует адаптации и развитию личности. Медицинская модель обращает внимание на наследственную предрасположенность, органические изменения, сопутствующие психические заболевания и психологическую склонность. Патологическая склонность к азартным играм может возникнуть у человека вне зависимости от его религиозных воззрений и высоты его моральных норм. Её невозможно вылечить посредством «покаяния», потому-то в случае развития заболевания «покаяние» становится необходимой частью болезни зависимости. Именно, благодаря «покаянию», происходит перезагрузка совести, которая готовит почву для нового игрового срыва. Мы убежденны, что торжественные клятвы, посты, молитвы, зароки, тренировки силы воли, самонаказания – суть способы избегания решения проблемы, тешущие высокомерие заболевшего и поднимающие его рухнувшую самооценку. Они дают игроку лишь временную иллюзию, что он посредством своих сил может контролировать появление симптомов своего заболевания. Согласно медицинскому взгляду, патологический азартный игрок не ответственен за то, что он заболел, но он ответственен за свое выздоровление от своей болезни. Он не властен над симптомами своего заболевания, главным из которых является появление вне зависимости от его воли аддиктивного влечения. Но пациент властен над тем, как он обращается со своим симптомом, с тем, что он делает в случае его возникновения. Опытный клинический психолог, внимательно слушая и наблюдая за пациентом, его поведением и тем, как он организовывает коммуникацию, не прибегая к специальным диагностическим методикам, может получить в самых общих чертах информацию о: Внешнем виде пациента. Включающем в себя информацию о возрасте, его соответствию биологическому возрасту, телосложении, соотношение веса и роста. Наличию шрамов, следов увечий, хирургических операций, самоповреждений, следов от внутривенных инъекций. Татуировок, их качества исполнения, мест расположения и содержания изображенных образов. Состояния зубов; одежды и ее состояния. Наличию аксессуаров и украшений. Манере держаться и вести себя. Моторной сфере и жестикуляции. Поза, координация, походка, неусидчивость, тики, гиперкинезы, компульсии, ажитация или скованность. Мимике. Живая, бедная, скорбная, заискивающая и т.д. Выражение лица и глаз. Безучастное, застывшее, напряженное, печальное, надменное, презрительное, настороженное или нарочито театральное. Речи пациента. Голос тихий, громкий, охрипший и т.д. Молчание, паузы, перебивание речи психолога, общая плотность дискурса. Ригидность, спонтанность, тональность, скорость, объем, наличие речевых дефектов, например таких, как заикание и т. д. Когнитивной сфере, которая включает в себя: а) Конкретное содержание мыслей. Суицидальные и самообвинительные мысли, идеи величия, параноидные идеи и идеи отношения. Бредовые, сверхценные и навязчивые конструкции, фобии. б) Процессе и темпе мышления. Ассоциативный ряд, скорость, темп течения мыслительных процессов и гладкость протекания, их адекватность. Последовательность, аморфность и наличие признаков «закупорки мыслей» (шперрунги). в) Мотивационная сторона мышления. Целенаправленность, разноплановость, соскальзывания, обстоятельность, резонерство. г) Смысловая сфера. Адекватность/неадекватность смыслов, паралогичность, псевдоабстракции. д) Уровень интеллекта и эрудиции в самых общих чертах. Высокий, средний, низкий. Насколько гибко или ригидно мышление пациента. Способен ли пациент воспринимать новые идеи. Примечание. В случае подозрения психолога на наличие бреда следует прояснить структуру бреда, его центральную тему, степень разработанности и силу вовлечения. Насколько бредовая идея (идеи) доминирует в сознании пациента и нарушает процесс мышления, как перестроилась социальная жизнь пациента под её влиянием. В случае подозрения психолога на наличие идей величия следует прояснить на чем, по мнению пациента, основана убежденность в своем превосходстве (будь то на обладании знанием, особыми способностями предвидения, интуицией, происхождением, избранностью и т.д.) и как это проявляется в беседе с психологом. В случае подозрения психолога на наличие параноидных идей, которые проявляются в настороженности, недоверии, бдительности и убежденности в наличии заговора и во враждебном отношении окружающих. Следует прояснить степень враждебности и опасности поведения пациента для окружающих, которое может проявляться в раздражительности, активной или пассивной агрессии, враждебности, неуважении и негодовании. Аффективном состоянии. Общий уровень эмоционального развития, стабильность/нестабильность аффекта, его адекватность ситуации, сила, продолжительность. Насколько пациент чувствителен к внешним раздражителям, стимулам и насколько способен произвольно контролировать свои эмоции. Интерес к жизненным явлениям и событиям, общая эмоциональная включенность. Оживление, радость в глазах, улыбка, выражение блаженства при разговоре об игре. Как пациент реагирует на слова и молчание психолога. Состояние памяти. Насколько легко вспоминает события и даты своей биографии, что избирательно забывает, помнит ли имя психолога и т.д. Внимание. Способность к сосредоточению и переключению, отвлекаемость, истощаемость внимания. Насколько пациент адаптирован к реальности. Склонен ли к уходу от реальности (суицидальное и аддиктивное поведение), противостоянию реальности (антисоциальное и асоциальное поведение) или игнорированию реальности (бесплодное фантазирование, аутизация). Критике к заболеванию и состоянию. Какова внутренняя картина болезни и внутренняя картина здоровья, если она сформирована у пациента. Осознание болезни, понимает ли, пациент что патологическая вовлеченность в азартные игры – это психическое заболевание? Представление о здоровье и выздоровлении: как себе представляет свое выздоровление? По каким признакам поймет, что ему становится лучше? По каким изменениям в его поведении он полагает, что окружающие его люди поймут, что он начал выздоравливать? Локусе контроля. Внешний или внутренний. Ведущем векторе отношений. К людям, против людей, от людей. Доминирующих защитных механизмах личности. Примитивные защиты: изоляция, отрицание, всемогущество, интроекция, проекция, расщепление. Высшие защиты: изоляция аффекта, вытеснение, интеллектуализация, морализация, рационализация, уничтожение сделанного, поворот против себя и смещение. Также об избыточности или слабости защит, и о ригидности их применения. Восприятие психолога-консультанта. Типичны две крайности: «Магический спасатель» и «Потенциально опасный преследователь». Или в целом адекватное восприятие. Мотивация к изменению. Мотивация к изменению отсутствует, мотивация внешняя/контролируемая, мотивация внутренняя/автономная. Несколько слов о дискурсе пациента: обычно пациент заблаговременно готовит свою речь и продолжительность этого, заранее отрепетированного им сообщения, занимает от нескольких секунд до нескольких десятков минут. Вероятно, эту речь пациент неоднократно проговаривал сам себе, по дороге к консультационному кабинету. Мы полагаем, что все, что пациент подготовил, не важно, сколько в этой истории лжи и самообмана или правды, служит ему защитой. Вопрос тут вот в чем – насколько сильно и ригидно пациент готов придерживаться своего нарратива. Некоторые пациенты, говорят почти без умолку, чтобы избежать диалога с психологом, другие чувствуют себя на столько парализованными стыдом и страхом, что не могут связать и двух слов, вся их отрепетированная речь тут же разваливается. Другие пациенты, отстраняются от своих переживаний, говоря о себе во втором и даже в третьем лице, так что у психолога складывается ощущение, что они, как будто, рассказывают историю о ком-то постороннем или пересказывают видимый ранее кинофильм или прочитанную книгу. Некоторые, начинают с постановки себе диагноза, говоря, что у них игромания, а затем вопросительно смотрят на реакцию психолога, как будто ожидая, чтобы он подтвердил их гипотезу или похвалил за проницательность. В любом случае, на начальном этапе интервью, психологу гораздо более важно обращать внимание на то, как пациент говорит, а не на то, что он говорит (Мак-Вильямс, 1998, Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008). В первой части беседы, у пациента есть возможность изложить основные жалобы и рассказать о причинах, заставивших его обратиться за помощью. Переход от первой части ко второй, психолог может осуществить, суммируя то, что он услышал от пациента. При этом полезно использовать слова пациента, прозвучавшие ранее в его речи. Психолог как бы подводит черту под речью пациента, связывая воедино тревоги, страхи и надежды пациента (Мак-Вильямс, 1998). Например, психолог может сказать пациенту: · «Насколько я Вас понял, причина, заставившая Вас обратиться за консультацией – тревога и беспокойство из-за того, что Вы утратили контроль за игрой». · «Если я правильно Вас понял, то Вы пришли сюда, потому что чувствуете, что с Вами в последнее время происходит что-то не так, и это связано с Вашим активным участием в азартных играх». · «Вы упомянули сегодня о том, что, не смотря на проблемы, которые в Вашу жизнь привнесли азартные игры, Вы оказались в не состоянии от них отказаться, и это нанесло удар по Вашей самооценке и самоуважению». |