Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
Глава 1 ОБУЧЕНИЕ ФОРМУЛЕ ABC Когнитивная терапия концентрируется вокруг мыслей. Эмоции, поведение и окружающая среда — все считается важным, но отличительной чертой когнитивной терапии является концентрация на убеждениях клиента, его установках, образе мыслей. Первый шаг в любой когнитивной терапии — доказать клиенту важность образа мыслей. Терапевт должен показать, что убеждения, философия и схемы могут вызывать сильнейшие эмоции и обусловливать поступки, и чтобы устранить или ослабить негативные эмоции, клиент должен изменить свои мысли. Это необычный процесс, и для того чтобы объяснить эти принципы, терапевту необходимо использовать систематический метод. До того как клиент сможет эффективно использовать когнитивные техники, его нужно убедить в том, что его проблемы связаны с его мыслями. Поначалу большинство клиентов вовсе так не считает. Они могут винить генетику, плохое обращение родителей, невезение, травматический опыт детства, жестокие намерения других, больное общество или нечуткое и некомпетентное правительство. В своей эмоциональной боли они обвиняют всех и вся, за исключением собственных мыслительных процессов. Причина подобного заблуждения очевидна. Мысли возникают так быстро и кажутся столь призрачными, что многие вообще не замечают, что они о •тем-то думают. Все, что они воспринимают, — это внешние стимулы (которые объективны, конкретны и действительно очевидны) и эмоциональные реакции (которые испытываются сильно и ощутимо). Мимолетные и смутные мысли в этом процессе обычно игнорируются. Иногда требуется долго доводить до сознания клиента, что во всем виновен тот едва различимый голосок, который они слышат внутри своей головы, однако убеждение возможно лишь тогда, когда клиент готов сотрудничать с когнитивным терапевтом. ОБУЧЕНИЕ ОСНОВНОЙ ФОРМУЛЕ Принципы Несмотря на то что вы можете обучить клиента основным понятиям когнитивной терапии при помощи нескольких методов, самым быстрым и прямым способом будет посвятить первый сеанс инструктированию. Первый сеанс обычно самое подходящее время для того, чтобы представить клиенту ключевые формулы и базовый словарь. Организуйте индивидуальный обучающий сеанс или проведите групповое занятие в том случае, если у вас несколько начинающих клиентов. Метод 1. Если возможно, посвятите этой теме весь сеанс. Расскажите клиенту о том, что существуют два противоположных способа объяснения причин человеческих эмоций и поведения. 2. Представьте сначала старую теорию о том, что эмоциональные и поведенческие реакции вызваны чем-то извне. Многие люди верят в справедливость этой теории. 3. Затем раскройте новую теорию о том, что чувства возникают из-за наших мыслей о событиях, а не из-за событий самих по себе. 4. Приведите клиенту серию примеров, которые бы сравнивали и противопоставляли две теории. Покажите, что одни и те же внешние ситуации могут интерпретироваться несколькими способами и что важна именно интерпретация, а не ситуация. Формула Ниже приводится запись типичного вводного занятия, которое я проводил со многими клиентами. Несмотря на то что оно выглядит как монолог, в действительности это интерактивный диалог, когда во время объяснения каждого понятия терапевт и клиент постоянно обмениваются репликами. В конце первого сеанса я предоставляю клиентам его письменный вариант. Для того чтобы решить свои проблемы, вы должны знать об их источнике. Это звучит настолько очевидно, что кажется не стоящим упоминания, однако многие люди игнорируют очевидные вещи и суматошно пытаются выяснить причину, пока случайно не наткнутся на ответ или, что вероятнее всего, пока не упадут от бессилия и придут к выводу, что их проблема неразрешима. Эмоциональные трудности подобны любым другим. Если вы неправильно определите их источник, вы зря потратите силы на их преодоление и не измените свое самочувствие. Но как вы можете определить причину? В психологии и психиатрии так много теорий, объясняющих причины различных эмоциональных проблем, что запутаться очень легко. Чтобы прояснить ситуацию, давайте начнем с двух простых формул. Если вы поймете и выучите их сейчас, то сэкономите массу сил и времени впоследствии. Старая формула А ___________________________________________С (Нарисуйте эту схему клиенту в процессе сеанса.) • Разные буквы обозначают разные явления. • А обозначает активизирующее событие (activating event), ситуацию, в которой вы оказались, толчок из внешнего мира, стимул — все, что обусловливает процесс реагирования в целом. • С обозначает либо ваши эмоции, либо поведение. С — последствия (consequences) А. Это могут быть чувства или действия. Старая теория утверждает, что А вызывает С, что внешняя ситуация вызывает внутренние чувства и заставляет вас действовать определенным образом. Чтобы понять, как это происходит, вообразите следующее. Представьте, что в один воскресный вечер вы сидите в кресле и читаете газету, как вдруг вас охватывает тревога. Страх силен и кажется реальным, и это вас беспокоит. Вы сразу узнаете С. Вы его чувствуете. Ваше сердце бьется быстрее, дыхание учащенное и неестественное, вам жарко, и вы покрылись испариной. Вам хочется встать и походить, а лучше побегать. Тяжело просто сидеть в кресле, но бегать негде и не от чего. В нашей формуле С — это страх. Конечно, в качестве С может быть любая эмоция — гнев, печаль, паника или разочарование, но в нашем примере вы, допустим, испытываете тревогу. В этот воскресный вечер, возможно, у вас в уме возникнет вопрос: «Почему? Почему я вдруг почувствовал страх, чего я испугался?» Старая формула дает ответ. Это А — ситуация, в которой вы находитесь. Это то, что было бы записано без каких-либо чувств и интерпретаций на звуковую видеокамеру, если бы она отслеживала вас в тот момент. Камера зафиксировала бы лишь то, что было видно и слышно, пока вы сидели в своем кресле. Были ли включены телевизор или радио? Что показывали? Читали ли вы газету? Что вы читали? Находились ли в комнате другие люди, говорили ли они с вами или смотрели на вас? Ели вы что-нибудь или пили? Какие звуки доносились с улицы? Вы смотрели на какой-то предмет или просто глядели в космос? Все это и многое другое— это «А». Теперь, согласно этой старой формуле, вы посмотрите на свои «А» и определите, что вызвало у вас страх. Прежняя теория утверждает, что некоторое А обусловило ваш испуг, и если вы хорошенько поищете, то найдете это А. Как только вы это сделаете, вам лишь останется удалить раздражитель, и страх рассеется. Теория «А обусловливает С» так популярна, что мы то и дело слышим об этом. Очень часто люди говорят: «Ты действительно рассердил меня», «Он меня расстроил» или «Эти новости вгоняют меня в депрессию». Все подобные заявления подразумевают, что некоторое внешнее А заставило нас чувствовать внутреннее С. Эта идея столь универсальна, что кажется здравым смыслом. Но верна ли она? Нет! Внешние по отношению к нам вещи оказывают мало влияния на нас. Ощущения дают нам представление об окружающем мире. Если мы закрываем глаза или уши, внешний мир исчезает и его воздействие на нас минимально. Объект, который мы не сможем определить ни одним органом чувств, не заставит нас смеяться или плакать, или убегать, или петь, или танцевать. Внешние предметы не имеют магической силы — они не могут проникнуть в наши головы и породить чувства. Они просто сидят в сенсорной темноте и ждут, пока мы их заметим. Правильная же формула следующая. Она проста и не раз провозглашалась ранее, но стоит упоминания, так как весьма важна для понимания нами самих себя. Она была создана одним из известнейших в мире психологов Альбертом Эллисом. Многие пытались ее усовершенствовать, однако до сих пор именно она представляет собой наилучший способ для объяснения краеугольного камня когнитивной психологии. Вот эта новая формула: А______________________ В ________________________________С (Нарисуйте это клиенту.) В обозначает когниции, убеждения (beliefs), установки. Как видите, мы добавили дополнительную букву — В. Она обозначает наши представления о ситуации, мысли, образы, восприятие, воображение, интерпретации и выводы, которые мы делаем относительно А. По большому счету, В обозначает наш мозг — то, как наш мозг обрабатывает сырую информацию об А и превращает ее в модели, схемы, рассказы и истории. Почти все ваши эмоции и поведение могут быть поняты при помощи этой новой формулы. Так что вместо того, чтобы просто смотреть на свои А, посмотрите на то, что вы себе о них говорите. Практические примеры На первом сеансе мы часто приводим по очереди следующие примеры, пока наш клиент не начнет понимать эти принципы. П р и м е р 1 А = Начальник Билла позвал его к себе и выразил свое недовольство тем, что тот поздно вернул ему отчет. В = Билл подумал, что критика несправедлива, потому что это его секретарша вовремя не напечатала отчет. С = Билл разозлился. Мы говорим клиенту: «Вы, возможно, полагаете, что гнев Билла был вызван критикой начальника, но на самом деле причина в том, что именно Билл подумал о критике. Если бы он считал ее обоснованной, он бы почувствовал вину или обеспокоенность, но гнев может испытываться, только когда в голове возникает мысль о ее несправедливости». Пример 2 А = Барбара разглядывала себя в зеркале. В = Она подумала о том, что выглядит толстой. С = Она почувствовала себя подавленной. Некоторые могут подумать, что всему виной визуальное воздействие от созерцания полного тела. Кто бы не расстроился? Многие расстраиваются. Барбара должна была признавать существование идеального женского веса (культурный стандарт, который постоянно меняется) и считать, что она обязана ему соответствовать. Происхождение этого чувства долженствования покрыто тайной. Она должна была также прийти к выводу, что переступила воображаемую черту, за которой, по ее убеждению, непременно начинается неприемлемый вес, и она вынуждена сказать себе, что находиться за этой чертой ужасно. Эффект от отражения в зеркале меркнет по сравнению с ее богатым воображением. Депрессию у нее вызывает не вес, а мозг. Пример 3 А = Джон ощутил боль у себя в животе. В = Он подумал, что это может быть рак желудка. С = У Джона был приступ паники. Даже такое первичное ощущение, как боль, интерпретируется нашим мозгом (Freeman & Eimer, 1998). Если ваши мышцы ноют после тяжелой тренировки, вы можете оценить эту боль как признак того, что тренировка была успешной. Боль при родах может быть гораздо сильнее, чем боль от какого-нибудь недомогания, однако последняя намного тягостнее, потому что мозг по-разному воспринимает эти две боли — одна приводит к продолжению жизни, другая может ее уничтожить. В этих трех примерах мы объясняем клиентам, что формула ABC •— ключ к причинам их эмоций. Когда они испытывают неприятные чувства и хотят узнать их причину, они могут воспользоваться этой формулой. В конце концов, с помощью этой формулы они смогут изменить эмоции, разрушающие их жизнь. Комментарий Существует множество альтернатив формуле Эллиса (ABC), и многие из них гораздо сложнее. Например, интерактивные когнитивные субсистемы (ICS) Тиздейла и Барнарда предусматривают более расширенную концептуальную структуру (Teasdale, 1993, 1996; Teasdale & Barnard, 1993). Аарон Бек (Beck, 1996), Мэхони (Mahoney, 1993a) и даже сам Эллис (Ellis, 1988а, 1995, 1996) тоже усложняли эту формулу. Я пробовал использовать в своей работе все варианты, но пришел к выводу, что почти все клиенты понимают, запоминают и применяют простую формулу ABC чаще, чем любую более сложную. Не важно, убедятся ли клиенты в эффективности теории ABC на начальном этапе консультирования. Фактически большая их часть будет скептически настроена. Более того, они могут не вполне в ней разобраться. В когнитивной реструктурирующей терапии стараются заранее избегать прямого вызова теориям клиента. Однако существенным является достижение согласия клиента относительно того, что подобный ABC-взгляд может иметь некоторые преимущества и что будет полезно учитывать его в дальнейшем. Для того чтобы было легче убеждать клиентов на первых сеансах, используйте примеры из жизни других людей, а не из их собственной. Так вы избавите их от необходимости защищать свои теории, и они молчаливо присоединятся к разыскиванию ошибок в образе мыслей других людей. Эти примеры могут проложить дорогу к установлению истины за пределами их теорий. По окончании первого сеанса мы даем нашим клиентам следующее домашнее задание. Дополнительная информация Некоторые примеры и домашние задания взяты из более ранних моих работ (Casey & Me Mullin, 1976, 1985; Me Mullin & Casey, 1975). Дональд Мейхенбаум — один из тех, кто сделал основной вклад в развитие когнитивной терапии. Он является основателем когнитивно-бихевиорального ее направления (Meichenbaum, 1977, 1993) и когнитивного прививочно-стрессового тренинга (Meichenbaum, 1985), а в пос- ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ (Вручите клиенту в начале второго сеанса) Ф. И. О. Задание 1. Изучите страницы 1-7 из книги «Мудрый разговор с собой» (Me Mullin & Casey, 1975). Задание 2. Прочтите главы 1-2 из «Руководства к разумной жизни» (Ellis & Harper, 1998). Задание 3. В следующих примерах описаны ситуации ABC, но во всех отсутствует В. Вам нужно угадать, какие мысли (В) нужно вставить, чтобы связать ситуацию (А) и эмоции (С). Определите в каждом случае А и С и впишите В. 1. Начальник Альфреда отчитал его за опоздание. После этого Альфред чувствовал себя подавленным. 2. Мэри прошла два сеанса терапии и бросила ее, потому что посчитала, что она не действует. 3. У Сьюзи заболел живот. Ей стало страшно. 4. Джо оштрафовали за превышение скорости, и он сильно разозлился. 5. Джейн смутилась, когда ее друзья заметили, что она плачет на романтических сценах фильма. 6. Фриц был разъярен, когда служащий попросил его документы в то время, как он обналичивал чек. Задание 4. Приведите пять примеров из своей жизни, в которых ваши мысли (В) вызывали болезненные эмоции (С). Опишите их в терминах ABC. 1. А. В. С. 2. А. В. С. 3. А. В. С. 4. А. В. С. 5. А. В. С. леднее время специализировался в посттравматических стрессовых расстройствах (Meichenbaum, 1994). Он подчеркивает важность того, чтобы как можно раньше и в самой ясной, четкой форме ознакомить клиента со структурой терапии. Он утверждает, что это играет важную роль в облегчении понимания клиентом процесса изменения и должно предшествовать любому специальному терапевтическому вмешательству (см. Meichenbaum, 1975, 1993; Meichenbaum and Deffenbacher, 1988; Meichenbaum and Genest, 1983; Meichenbaum and Turk, 1987). ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ТОГО, ЧТО МЫСЛИ ОПРЕДЕЛЯЮТ ЭМОЦИИ Принципы После того как терапевт на первом сеансе представит начальные формулы и несколько коротких примеров, начинается тяжелая работа. Для нее нужны не просто формулы или лекции; чтобы убедить клиента в силе образа мыслей, терапевту необходимо предоставить доказательства. Большинство клиентов приходят на консультации, так крепко придерживаясь противоположных взглядов, что для того, чтобы довести до их сознания ключевой принцип когнитивной терапии, потребуется нечто большее, чем авторитет терапевта. Чтобы добиться от клиента кооперации, я нашел полезными следующие упражнения. Метод 1. Создайте эмоцию прямо сейчас Терапевты могут показать своим клиентам, как их убеждения, а не внешняя среда, порождают те или иные эмоции. Терапевту нужно продемонстрировать, как клиент может почувствовать себя счастливым, не преобразуя ничего в своем окружении, детстве или биохимии, а только меняя свой образ мыслей. Для того чтобы это сделать, дайте полное описание любой сцены, в которой задействованы несколько сенсорных модальностей. Чем больше ощущений клиент будет использовать в своем воображении, тем лучше. По очевидным причинам сцена должна быть скорее приятной, чем наоборот. Вы можете создать любое, какое пожелаете, описание, но следующий пример тоже хорош. Попросите своего клиента представить эту сцену настолько ярко, насколько это возможно. Вообразите на мгновение, что вы прогуливаетесь вдоль тропического пляжа. Стоит середина лета, очень тепло. Поздний вечер. Солнце еще не зашло, но опускается к линии горизонта. Вы ощущаете под ногами прохладный плотный песок. Вы слышите крики морских чаек и вдалеке — рев океанических волн. В воздухе чувствуется аромат и привкус соли. Пока вы идете, небеса оборачиваются золотом и янтарем. Багровый закат отражается на пальмовых листьях. Солнце начинает погружаться в океан. Вы ложитесь на песочную дюну и созерцаете ночное небо. Ночь рассыпала миллионы бриллиантовых звезд. Вам кажется, что вы окружены космосом. Глубокое чувство покоя и умиротворенности охватывает вас. Вы ощущаете свое единство с Вселенной. (Заимствовано у Kroger & Fezler, 1976.) Объясните своему клиенту, что если он ощутил спокойствие, в то время как вы читали ему этот отрывок, то причиной тому воображение, которое вызвало это чувство. Биохимия, подсознание, настоящее окружение или его ранний опыт были одинаковы и до, и в течение представления этой сцены. Изменились только мысли. Если прослушивание пассажа не вызвало чувства покоя, то также благодаря воображению и тому, что он думал про себя. Слушая зарисовку «Я гуляю по тропическому пляжу» вместо того, чтобы представлять пляж, ваш клиент, возможно, думал: «Нет, не гуляю! На самом деле я сижу дома в кресле». Или когда вы читали: «Сейчас середина лета, и очень тепло», он, может быть, говорил про себя: «Ерунда, на улице леденящий холод». Не сцена, а мысли вызывают у него чувства. То, что он слышит, не имеет значения, важно лишь то, о чем он думает. Мысли могут создать любую эмоцию, какую он только пожелает. Они могли бы вызвать гнев, если бы он подумал: «В прошлый раз, когда я гулял по пляжу, я был с Фифи, а после она бросила меня ради этого тунеядца Бруно». Или страх: «Прохладный ветер дует с океана... а потом ядовитые медузы начинают выползать на берег, волоча свои скользкие тельца. Они окружают меня, атакуют своими смердящими щупальцами мои ноги, щиплют меня. Я бегу, но не могу убежать». Чтобы вызвать любую эмоцию, все, что необходимо сделать, — сосредоточиться на нужной мысли. Объясните это клиенту и скажите: «Ваши чувства вызваны не словами, не обстановкой, не опытом раннего детства и не биогенетическим строением. Причина, скорее, в картинках, которые рисует ваш мозг. Вы художник. Ваши эмоции — ваше собственное творение». |