|
|
токсикологія. Препарати, що використовуються для анестезії usmle 1 Kaplan Pharmacology
Препарати, що використовуються для анестезії USMLE 1 Kaplan Pharmacology Загальні анестетики ( засоби для наркозу) Інгаляційні анестетики Протоколи анестезії включають кілька препаратів в комбінаціях. • Інгаляційні анестетики мають різну силу дії пропорційно їхній розчинності в ліпіді. Інгаляційні анестетики • MAC (мінімальна концентрація анестетика) визначається як концентрація інгаляційного анестетика (у вигляді% вдихуваного повітря), при якій 50% пацієнтів не реагують на хірургічний стимул. – MAC є мірою сили: ED50. – Чим більше ліпідорозчинний анестетик, тим нижче MAC, і тим більша сила дії. – MAC значення є адитивними. – MAC значення нижчі у людей похилого віку та при наявності опіатів або седативно-снодійних засобів. • Швидкість початку і відновлення залежать від співвідношення між кровю і газом: – Чим більше розчинний анестетик в крові, тим повільніше анестезія. – Анестетики з високим співвідношенням кров/ газ асоціюються з повільним початком. – Анестетики з високим співвідношенням кров/ газ асоціюються з повільним виходом. Анестетики з низьким співвідношенням кров/ газ мають швидкий початок і швидкий вихід з наркозу Неінгаляційні анестетики - Midazolam
– Benzodiazepine використовуються для : - Предопераційної седації
- Антероградної амнезії
- Індукції (входження)
- позалікарняна анестезія
– Пригнічення дихання • Propofol – Використовується для індукції та підтримки анестезії – Протиблювотний – ЦНС і кардіодепресант • Fentanyl – Опіати використовують для індукції та підтримки анестезії – Пригнічує дихання – більше інформації в розділі Опіоїдні анальгетики • Ketamine – Дисоціативний анестетик – NMDA-рецептора антагоніст – Індукція наркозу – Викликає делірій, галюцинації – Серцево-судинна стимуляція – ↑ внутрішньочерепного тиску Місцеві анестетики - Місцеві анестетики забезпечують регіональну анестезію. За хімічним походженням 2 типи: Ефіри та аміди.
- Ефіри включають прокаїн, кокаїн, бензокаїн, які метаболізуються плазмовими і тканинними естеразами.
- Аміди включають лідокаїн, бупівакаїн, мепівакаїн, які метаболізуються амідазами печінки
Примітка
Місцеві анестетики, які є ефірами, мають
лише одне "i чи ї" у своїх іменах (наприклад,
прокаїн, кокаїн); аміда місцевого
анестетики мають більше одного " i чи ї "
(наприклад, лідокаїн, бупівакаїн)
Місцеві анестетики Неіонізована форма препарату перетинає аксональную мембрану. Потрапляючи всередину нерва, іонізована форма блокує інактивований Na + канал. Препарат уповільнює відновлення і перешкоджає поширенню потенціалів дії. • Чутливість нервових волокон: - Найбільш чутливі до блокади нервові волокна мають менший діаметр і мають високі швидкості випалу - Порядок чутливості: типу B і C> типу Ad> типу Ab і Ag> типу Aa - Відновлення відбувається в зворотному порядку • Всмоктування : – разом з α1 агоністами: º ↓ поглинання місцевого анестетика в системний кровотік º Пролонгування ефекту і ↓ токсичності Побічні ефекти • нейротоксичність • кардіоваскулярна токсичність • алергії (ефіри через формування ПАБК)
Примітка. Кокаїн викликає звуження судин шляхом блокування зворотного захоплення норепінефрину
Місцеві анестетики Na+ канали Токсини • Tetrodotoxin (з риби собаки) saxitoxin (algae toxin, з паралізуючих молюсків) – Блокада активованих Na+ каналів – ↓ Na+ вхід • Ciguatoxin (екзотичні рибки) and batrachotoxin (жаби) – Звязуються з активованими Na+ каналами – викликають інактивацію – Пролонгують Na+ вхід Міорелаксанти - Нікотинові рецептори мають 5 субодиниць. Два ACh пов'язують кожну з 2 α-субодиниць для того, щоб відкрити канал Na +. Це деполяризує м'язи.
- М'язові релаксанти використовуються головним чином в протоколах анестезії або в відділеннях інтенсивної терапії, щоб забезпечити релаксацію м'язів і / або нерухомість. Вони взаємодіють з нікотиновими рецепторами на нервово-м'язовому переході.
Міорелаксанти Недеполяризуючий (конкурентний) тип дії - Нікотинові антагоністи - Прототип - рокуроній - Оборотні за допомогою інгібіторів AChE - Прогресивний параліч (обличчя, кінцівки, дихальні м'язи) - Відсутність впливу на серцеві та гладкі м'язи - Відсутність впливу на ЦНС
- Специфічні препарати: атракурій (швидке відновлення, безпека при печінковій або нирковій недостатності, спонтанна інактивація лауданозину (лауданозин може викликати судоми) • Деполяризуючий (неконкурентний) тип дії - Нікотиновий агоніст - Специфічний препарат: сукцинілхолін - Дві фази: фаза I - деполяризація, фасцікуляція, подовження деполяризації, млявий параліч; II фаза - десенсибілізація - інгібітори AChE ↑ фаза I; можуть повернути фазу II - Швидко гідролізується псевдохолінестеразою: коротка тривалість - Застереження: атипова псевдохолінестераза;
- гіперкаліємія; злоякісна гіпертермія
Звязок з патологією / генетикою Злоякісна гіпертермія - Синдром, що загрожує життю, характеризується ригідністю м'язів, гіпертермією, гіпертензією, ацидозом і гіперкаліємією.
- Пов'язаний з використанням релаксантів скелетних м'язів, особливо сукцинілхоліну, що застосовуються в анестезії
• Генотипова сприйнятливість може бути пов'язана з мутаціями в генах, що кодують рецептори ріанодину та / або білковий компонент кальцієвого каналу L-типу в скелетних м'язах Лікування Дантролен діє безпосередньо на скелетні м'язи, знижуючи скоротливу здатність до блокування Ca2 + вивільнення з саркоплазматичного ретикулуму. Він використовується в станах, при яких виражена м'язова ригідність, наприклад, злоякісна гіпертермія, пов'язана з інгаляцією анестетиків і міорелаксантів або нейролептичні злоякісні синдром, пов'язаний з антипсихотичні засоби Центрально діючі скелетні м'язові релаксанти - Benzodiazepines через GABAA рецептори • Baclofen через GABAB рецептори Використання – спазм скелетної мускулатури, спастичність
Опіоїдні анальгетики - Опіоїдні анальгетики є ендогенними опіатними пептидами, представленими ендорфінами, енкефалінами і динорфінами. Є 3 види опіодних рецепторів: μ, κ, and δ.
- Пресинаптическое і постсинаптичне інгібування відбувається через зв'язок Gi. Найважливіим у фармакологічних властивостях є μ рецептор. Морфін є прототипом μ-агоніста
Морфін • Анальгезія: ↑ толерантність до болю та ↓ сприйняття та реакцію на біль • Седація • Пригнічення дихання: ↓ відповіді на ↑ pCO2 (не призначати O2; використовувати naloxone) • Серцево-судинні: мінімальний вплив на серце, але викликає вазодилатацію (не використовувати при травмі голови) • Гладкі м'язи: поздовжні розслаблює; кругові скорочує – ШКТ: ↓ перистальтики, закреп, спази – Сечовидільна: затримка сечі – жовчовиділення: ↑ тиск – Зіниця: міоз - Пригнічення кашлю: протикашльова дія, незалежна від аналгезії та пригнічення дихання
• Нудота і блювота: стимуляція тригерної зони хеморецептора (CTZ) в ЦНС • Збільшення вивільнення гістаміну • Фармакокінетика: глюкуронідація; морфін-6-глюкуронід є високоактивним; обережно при нирковій дисфункції Зв’язок з клінікою Протипоказання для опіоїдів • травма голови (можливе підвищення внутрішньочерепного тиску) • Легенева дисфункція (крім набряку легенів) • Дисфункція печінки / нирок (можливе накопичення) • Недостатність наднирників або щитовидної залози (надміріні відповіді) • Вагітність (можлива неонатальна депресія або залежність), за винятком меперидину, який не пригнічує скорочення матки при пологах і викликає меншу респіраторну депресію у новонароджених Судоми викликані меперидином, не можна лікувати антагоністами опіоїдів; використовують бензодіазепіни. Інші особливості опіоїдних анальгетиків • Побічні ефекти опіоїдних анальгетиків: - Гостра токсичність: класична тріада
º Pinpoint pupils (міоз) º пригнічення дихання º кома - Лікування гострої токсичності: підтримуюча, IV налоксон • Зловживання опіоїдними анальгетиками: - Толерантність: фармакодинамічна; відбувається з усіма проявами, крім міозу і запору - Залежність: фізична і психічна – Синдром відміни (абстиненція) º Позіхання º Сльозотеча, ринорея, слиновиділення º Тривога, пітливість, мурашки º м'язові спазми, спазми, ЦНС зумовлений біль – Лікування відміни: підтримуюча, метадон, клонідин • опіоїдні препарати зі специфічним застосуванням – Loperamide: діарея – Dextromethorphan: кашель Типові завдання 30-річний пацієнт поступив у приймальне відділення з наступними проявами передозування: підвищення АТ, мідріаз, порушення поведінки, агресивність, параноїя та галюцинації. Передозування якого засобу найбільш вірогідне? A. Амфетамін B. Етанол C. Фентаніл D. Флунітразепам E. Маріхуана Відповідь : A. Симптоми, описані в задачі, характерні для стимулятора ЦНС, який полегшує активність амінів як в ЦНС, так і на периферії. Амфетаміни сприяють вивільненню норадреналіну з симпатичних нервових закінчень, викликаючи стимулювання ССС і розширення зіниць. У ЦНС вони посилюють дію допаміну, норадреналіну і серотоніну, викликаючи поведінкове збудження і психотичний стан, який що досить важко відрізнити від шизофренії. Етанол, марихуана, фентаніл і флунітразепам (бензодіазепін, який нелегально використовують для «згвалтування на побаченні») є депресантами ЦНС. Типові завдання Який з наступних рецепторів ЦНС безпосередньо пов’язаний виключно з одним іонним каналом так, що ефекти його збудження не пов'язані із задіянням вторинних месенджерів? A. Н -холінорецептор B. α -адренорецептор C. D2A дофамінорецептор D. μ бета-ендорфіновий рецептор E. 5HT2 серотоніновий рецептор Відповідь : A. АХ рецептори присутні у менш ніж 5% нейронів ЦНС. Більшість з них належать до мускаринового підтипу, M1 (збуджуючого) і M2 (інгібуючого). Нікотинові рецептори є проявляють збуджуючий вплив через пряме приєднання до каналів (Na / K), і їх активація не потребує задіяння вторинних месенджерів. Іншими рецепторами у ЦНС, які безпосередньо зв'язуються з йонними каналами є рецептори до ГАМК і глутамінової кислоти. Майже всі ЦНС-рецептори до допаміну, серотоніну і опіоїдних пептидів з'єднані з іонними каналами через системи вторинного месенджера. Типові завдання Наркозалежна жінка вживала деякий час препарат, який підлягає суворому обліку. Після його відміни протягом 8 годин стан хворого погіршився, з’явилась тривожність, пітливість, сильний біль в животі, діарея. Ці симптоми наростали протягом наступних 12 год., приєдналися сльозотеча, м’язові судоми, неконтрольоване позіхання. Якщо припустити, що це ознаки синдрому відміни, що пов’язані з фізичною залежністю, то який препарат найімовірніше викликав їх? A. Альпразолам B. Амфетамін C. Етанол D. Меперидин E. Секобарбітал Відповідь: D. Описані симптоми є типовими для абстинентного синдрому при фізичної залежності від опіоїдів, в даному випадку – меперидину, агоністу опіоїдних рецепторів з групи фенілпіперидину Хоча тривожність, ажитація і навіть м’язове посмикування можуть розвинутися у період відміни навіть препаратів із групи заспокійливих- снодійних таких як альпразолам і секобарбітал, але симптоми дистресу ШКТ, ринорея, сльозотеча і неконтрольоване позіхання (судоми є більш характерними). Ознаки синдрому відміни високих доз психостимуляторів таких як амфетамін та кокаїн включають сильну слабкість і дисфорію. Токсикологія USMLE 1 Kaplan Pharmacology
Речовина
|
Ознаки і симптоми
|
Антидоти та втручання
|
AChE
Інгібітори
|
Міоз, слиновиділення, пітливість, спазми GI, діарея, м'язові скорочення → судоми, кома, дихальна недостатність
|
Респіраторна підтримка; атропін + пралідоксим (для необоротних інгібіторів AChE)
|
Атропін та інші
М-холіно-
блокатори
|
↑ЧСС, ↑ АТ, гіпертермія (гаряча, суха шкіра), делірій, галюцинації, мідріаз
|
Контроль серцево-судинних симптомів і гіпертермії + фізостигмін (долає гемато-енцефалічний бар'єр)
|
CРечовина
|
Si Ознаки і симптоми
|
Антидоти і втручання
|
Окис вуглецю (>10% карбоксиHb)
|
Нудота і блювота, задишка з гіпервентиляцією, мідріаз, запаморочення; важливі серцево-судинні ознаки: ↑ АТ, синкопи, ↑ ЧСС, аритмії
|
Гіпербаричний O2 і дезактивація (зволожений 100% O2 при легкому передозуванні)
|
ЦНС стимулятори
|
Тривога / збудження, гіпертермія (тепла, пітна шкіра), мідріаз, ↑ЧСС, ↑ АТ, психоз, судоми
|
Контролюють серцево-судинні симптоми, гіпертермію і судоми —+/- BZs or або антипсихотичні засоби
|
Опіоїдні анальгетики
|
Летаргія, седативний ефект, ↑ЧСС, ↑ АТ, гіповентиляція, міоз, кома, дихальна недостатність
|
Вентиляційна (дихальна) підтримка; налоксон в частих інтервалах
|
Речовина
|
Ознаки і симптоми
|
Антидоти і втрувчання
|
Саліцилати
(ASA)
|
Сплутуна свідомість, млявість, гіпервентиляція, гіпертермія, зневоднення, гіпокаліємія, ацидоз, судоми, кома
|
Корекція ацидозу і електроліти: алкалізація сечі, можливий гемодіаліз
|
Седативно-снодійні засоби та алкоголь (етанол)
|
Розлад свідомості (початковий), млявість, атаксія, ністагм, ступор, кома, гіпотермія, дихальна недостатність
|
Дихальна (вентиляційна) підтримка: флумазеніл якщо BZs застосовувалися
|
SSRIs
ІЗЗС
|
Ажитація, сплутаність свідомості, галюцинації, м'язова ригідність, гіпертермія, ↑ЧСС, ↑ АТ, судоми
|
Контроль гіпертермії і судом: можливе застосування ципрогептадину, антипсихотичних засобів, і BZs
|
Трициклічні антидепресанти
|
Мідріаз, гіпертермія (гаряча, суха шкіра),3 К (конвульсії, кома, кардіотоксичність) → аритмія
|
Контроль судом і гіпертермії, корекція ацидозу і можливої аритмії
|
Метали і джерела отруєння
|
Ознаки і симптоми
|
Антидоти і втручання
|
Миш'як (антисептики, пестициди, мурашині отрути)
|
Гостре: гастроентерит, гіпотензія, метаболічний ацидоз, дихання часнику, випорожнення «рисова вода (відвар)», тарзади, судоми
Хронічне: блідість, пігментація шкіри (картина краплі дощу), алопеція, невропатія, міелосупресія
|
Активоване вугілля, димеркапрол, пеніциламін або сукцимер = Dimercaptosuccinic acid (DMSA)
|
Залізо (лікарський засіб від анемій та допологові харчові добавки)
|
Гостре: (в основному діти): тяжкий ШКТ дистрес → некротичний гастроентерит з кровотечею і кривава діарея, задишка, шок, кома
|
Gastric aspiration + carbonate lavage, deferoxamine IV
|
Метали і джерела отруєння
|
Ознаки і симптоми
|
Антидоти і втручання
|
Свинець (вода з водопровідної системи, мікросхеми з свинцевою фарбою, лікарські засоби рослинного походження, нюхання газу, емальовані кухонні приналежності тощо)
|
Гострий: нудота і блювота, порушення ШКТ і біль (червоні або чорні фекалії), нездужання, тремор, шум у вухах, парестезії, енцефалопатія
Хронічні: мультисистемні ефекти: анемія (↓синтез гема), нейропатія (падіння зап'ястя), нефропатія (протеїнурія, недостатність), гепатит, розумова відсталість (хвороба pica), ↓фертильність і ↑мертвонародження
|
Дезактивація-промивання шлунка + димеркапрол (важка) або ЕДТА або сукцимер (пеніциламін, якщо не вдається використовувати димеркапрол або сукцимер)
Діти: succimer PO
|
Метали і джерела отруєння
|
Ознаки і симптоми
|
Антидоти і втручання
|
Ртуть (елементарна в інструментах); солі, що використовуються в амальгамах, батареях, барвниках, гальванічних покриттях, феєрверках, фотографії
|
Гостре: інгаляція парів: біль у грудях, задишка, пневмоніт
Гостре: прийом неорганічної солі: геморагічний гастроентерит, гострий канальцевий некроз, шок
Хронічні: органічні Hg-ефекти ЦНС, атаксія, парестезії, втрата слуху та зору, втрата зубів
|
Succimer PO або димеркапрол (IM)
Активоване вугілля для перорального прийому, потім підтримка сукцимером РО або димеркапролом (не IV) → викликає перерозподіл Hg в ЦНС → ↑ нейротоксичність
| Антидоти
Антидоти
|
Type of Отруєння
|
ацетилцистеїн
|
Ацетомінофен (парацетамол, тайленол)
|
Атропін + пралідоксим (для необоротних інгібіторів AChE)
|
Інгібітори AChE - фізостигмін. неостигмін і піридостигмін; органофосфати, включаючи інсектициди, такі як малатіон і паратіон
|
Дефероксамін
|
Залізо та солі заліза
|
Digoxin immune F(ab)
|
Дигоксин
|
Дімеркапрол (BAL)
|
Миш'як, золото, ртуть, свинець; пероральний сукцимер для помірної свинцевої і ртутної токсичності
|
ЕДТА
|
Резерв при отруєнні свинцем, потім для інших токсичностей(Cd, Cr, Co, Mn, Zn)
|
Есмолол
|
Теофілін, бета агоністи
|
Етанол, фомепізол
|
Метанол або етиленгліколь
|
флумазеніл
|
Бензодіазепіни, золпідем, залеплон
|
налоксон
|
опіоїдні анальгетики
|
Кисень
|
Окис вуглецю І
|
Пеніціламін
|
Мідь (наприклад, хвороба Вільсона), залізо, свинець, ртуть
|
Фізостигмін
|
Антихолінергічні засоби: атропін, антигістамінний, антипаркінсонічний - не трициклічні
|
Протамін
|
Гепарини
|
Вітамін K
|
Варфарин і кумаринові антикоагулянти
|
Аетивоване вугілля
|
Неспецифічний: всі пероральні отруєння, крім Fe, CN, Li, розчинників, мінеральних кислот або корозійних речовин
| Приклад тесту - Хронічне надходження в організм фарби на основі свинцю призведе до того, що з наступного?
- А. дихання із запахом часнику
- B. Зміни пігментації шкіри
- C. Накопичення S-амінолевуліната і інгібування синтезу гема
- D. Слухові та зорові ураження
- E. Інтерстиціальний пневмоніт і неврологічні ефекти
- Відповідь С: Хронічне отруєння свинцем призведе до безлічі ефектів, включаючи гальмування синтезу гему та накопичення S-амінолевуліната в плазмі.
- Отруєння миш'яком пов'язане з диханням із запахом часнику і змінами пігментації шкіри.
- Органічна ртуть спричиняє втрату слуху та зору та втрати зубів,
- вдихання парів ртуті можуть викликати інтерстиціальний пневмоніт і неврологічні ефекти.
Приклад тесту - 3-річна дитина була доставлена в відділення невідкладної допомоги після прийому декількох таблеток. Дитина страждає важким шлунково-кишковим дискомфортом і двічі була криваву блювоту. Опитування матері показало, що дитина знайшла вітамінні добавки матері, які вона застосовувала підчас вагітності . Який антидот слід давати?
- A. Дімеркапрол
- B. Дефетоксамін
- C. ЕДТА
- D. Пеніціламін
- E. Сукцимер
- Відповідь: B. Дитина страждає від отруєння залізом. Дефероксамін хелатує залізо і є антидотом при отруєнні залізом.
- Інші варіанти - це всі металеві хелатори. Що застосовуються при інших видах отруєння важкими металами.
- Dimercaprol корисний як антидот для знешкодження різних металів, включаючи свинець, миш'як і ртуть.
- ЕДТА є резервом у отруєнні свинцем.
- Пеніциламін використовується при отруєнні міддю,
- succimer є препаратом вибору для отруєння свинцем у дітей
Приклад тесту - Відповідь А: Ознаки і симптоми характерні для стимулятора ЦНС, що полегшує активність амінів як в ЦНС, так і в периферії. Амфетаміни сприяють вивільненню NE з симпатичних нервових закінчень, викликаючи стимулювання ССС і розширення зіниці. У ЦНС вони посилюють дії DA, NE і 5HT, викликаючи поведінкове збудження і психотичний стан, що може бути важко відрізнити від шизофренії.
- Етанол, марихуана, фентаніл і флунітразепам (бензодіазепін, який використовувався злочинцями « при згвалтуваннях») є депресантами ЦНС.
30-річного чоловіка доставлено до відділення невідкладної допомоги із симптомами, які пов'язані з передозуванням препарату:↑ ЧСС і АТ, мідріаз, поведінкове збудження, агресивність, параноя і галюцинації. З наведених препаратів, швидше за все, відповідає за ці симптоми?. - Амфетамін
- Етанол
- Фентаніт
- Флунітразепам
- Марихуана
Природні медикаменти
Назва
|
Медичне застосування
|
Можливий механізм
|
Побічні ефекти
|
Ехінецея
|
↓ симптомів застуди
|
↑ ILs та TNF
|
Порушення ШКТ,
запаморочення,
головний біль
|
Часник
|
Гіперліпідемії, рак (доказовість слабка)
|
Інгібує HMG-CoA редуктазу та ACE
|
Алергії, гіпотензія, антиагрегантна дія, використовується з обережністю при комбінації з антикоагулянтами
|
Гінко
|
Переривчаста кульгавість;
Хвороба Альцгеймера
(доказовість слабка)
|
Антиоксидант, поглинач вільних радикалів, ↑ NO
|
Тривожність, безсоння, порушення ШКТ, антиагрегантна дія; використовується з обережністю при комбінації з антикоагулянтами
|
Name
|
Medicinal Use(s)
|
Possible
Mechanism(s)
|
Side Effect
|
Женьшень
|
Можливе ↑ розумової та фізичної діяльності (доказовість слабка)
|
невідомо
|
Безсоння, нервозність, гіпертонія, масталгія, вагінальні кровотечі
|
Saw palmetto
Сереноя повзуча
|
Симптоматичне лікування доброякісної гіперплазії простати
|
5a-редуктази інгібітор та антагоніст андрогенних рецепторів
|
ШКТ біль,
зниження лібідо,
головний біль,
гіпертензія
|
Звіробій
|
Депресивний розлад (протирічливі дані клінічної ефективності)
|
Може підвищити функції 5HT в головному мозку
|
Основні лікарські взаємодії: серотоніновий синдром з СІЗЗС; індукує Р450, що призводить↓ до дії багатьох лікарських засобів
|
Назва
|
фармакологія
|
Side ефекти
|
Дегідроепіандростерон
(DHEA)
|
Попередник андрогенів, який пропонується застосовувати для лікування СНІДу (↑CD4 в жінок), Хвороба Альцгеймера і «старіння», лікування цукрового діабету, гіперхолестеринемії і СЧВ (↓ симптоми і «спалахи» у жінок)
| - Women: androgenization and concern regarding CV disease and breast cancer
- Men: feminization in young and concern in elderly regarding BPH and cancer
|
Мелатонін
|
Метаболіт серотоніну використовують при «зміні часмових поясів» і для порушень сну
| - Сонливість, седативний ефект, головний біль
- Протипоказано при вагітності, для жінок, які намагаються зачати (↓ LH), та годуючим матерям (↓ пролактину)
| |
|
|
Скачать 1.55 Mb.