История болезни травматология. Энбрехт ИБ травма 629. Преподаватель к м. н., Афанасьев И. В
 Скачать 44.56 Kb.
|
|
АГМУ Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Коломиец А.А. Преподаватель: к.м.н., Афанасьев И.В. Куратор: студентка 629группы Лечебного факультета Энбрехт Мария Олеговна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больного N, 25 лет Диагноз заключительный клинический: Основное заболевание: Закрытый внесуставной многоскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине. Осложнение основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: нет. Барнаул 2021 Больной N 2.Пол мужской 3.Дата рождения 14.08.1995, возраст 25 (полных лет); Паспорт гражданина РФ ХХХХ 4. Постоянное место жительство: Город, Б. 5. Место работы: Не указывать; Должность - безработный 6. Кем направлен больной: травматологом поликлиники 7. Госпитализирован в плановом порядке 8. Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением. 9. Диагноз при поступлении: закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением 10. Диагноз клинический: Закрытый внесуставной многоскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине. Диагноз заключительный клинический а) Основной: Закрытый внесуставной многоскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине. б)Осложнение основного: нет. В) Сопутствующий: нет. 1.Дата и время заполнения карты 12.02.2021 г. 2. Основные жалобы больного : На момент курации пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в области правого лучезапястного сустава и нижней трети предплечья. 3. Анамнез настоящего заболевания Травма получена 15.12.20г в быту, когда пациент поскользнулся на улице и упал на вытянутую правую руку. После падения появилась сильная боль в правом предплечье. В этот день пациент за помощью не обращался, отправился домой и выпил НПВС. Спустя некоторое время в этот же день появился отек области предплечья и правого лучезапястного сустава, покраснение и ограничение движения в этом суставе. Первая помощь больному ни им самим, ни кем-либо другим не оказывалась. На следующий день 16.12.20г утром больной обратился в поликлинику по месту жительства, так как боль не прекращалась, отек и покраснение тоже. В поликлинике травматологом было произведено рентгенологическое обследование и выставлен диагноз «Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением». Была произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативное лечение не дало удовлетворительного результата. В связи с этим был направлен в травматологическое отделение ККБ 11.02.21г. Механизм травмы прямой, травма непроизводственная, бытовая. Листок нетрудоспособности не выдан, т.к. больной не работает. 4. Анамнез жизни Пациент родился 14.08.1995г в городе Б. Развивался физически и умственно нормально. Окончил среднее специальное образование по специальности «экономическое дело». Социально-бытовые условия хорошие. Проживает в квартире. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Заболеваний, с которыми стоит на диспансерном учете нет. Лекарственные препараты постоянно не принимает. Аллергические реакции не выявлены. Гемотрансфузии: нет. Наследственность не отягщена. Вредные привычки: курение с 16 лет. 5. Общий статус Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сыпи и зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Рост=165 см, вес=80 кг. Органы кровообращения: ЧСС=70 уд/мин, АД=120/70 мм. рт. ст на обеих руках. Пальпация области сердца и крупных сосудов безболезненна. Верхушечный толчок в норме. Относительные и абсолютные границы сердца не расширены. При аускультации шумы не выслушиваются. Органы дыхания: ЧДД=15/мин, одышки нет. Грудная клетка при осмотре без патологии, при пальпации безболезненна. Перкуторно ясный легочной звук. При аускультации везикулярное дыхание. Органы пищеварения: язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный. Эндокринная система: щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции. Нарушений роста и телосложения не выялено. Оволосение по мужскому типу. Кожные покровы обычной влажности и окраски. Нервная система: сознание ясное, ориентировка во времени и пространстве не нарушена, больной адекватно отвечает на вопросы и реагирует на окружающую обстановку. Интеллект не страдает. Психика не нарушена. 6. Ортопедический статус Осмотр: Положение больного активное. Больной сохраняет вертикальную позу. Телосложение гиперстеническое. Косметика походки не нарушена. Положение головы по средней линии. Положение надплечий: на одном уровне. Форма грудной клетки: нормостеническая. Соски на одном уровне. Пупок на линии отвеса. Треугольники талии: справа 6 см, слева 6 см. Положение лопаток: обычное. Углы лопаток расположены: на одном уровне. Отстояние угла лопатки от линии остистых отростков справа на 9 см, слева - на 9 см. Линия отвеса, опущенная от остистого отростка С VII позвонка попадает в межягодичную складку. Линия остистых отростков совпадает с линией отвеса. Физиологические изгибы позвоночника выражены достаточно. Линия крыльев подвздошных костей на одном уровне. Таблица №1 Измерение симметричных окружностей конечностей, см
Таблица №2 Относительная длина конечностей, см
Таблица №3 Абсолютная длина конечностей (посегментно), см
Таблица 4 Амплитуда движений (градусы)
Таблица 5 Сила мышц (баллы)
7. Statuslocalis На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены. 8. Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ на вирусные гепатиты: отрицательный. Анализ крови RW: отрицательный. Анализ группы крови и Rh: II+ ЭКГ Заключение: синусовый ритм, ЧСС=80 уд/мин, ЭОС не отклонена. Нарушений электрической проводимости нет. Рентгенография лучезапястного сустава в прямой и боковой проекции Заключение: Закрытый внесуставной многоскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине. Буквенно-цифровой код по Мюллеру: 23-А3. Тип переломы - нестабильный. Клинический диагноз и его обоснование Диагноз поставлен на основании: -жалоб больного на умеренную боль в области правого лучезапястного сустава и нижней трети предплечья. -данных анамнеза заболевания: пациент получил травму 15.12.20, поскользнувшись на улице и упав на вытянутую правую руку. После падения появилась сильная боль в правом предплечье, отек и покраснение. На следующий день обратился в поликлинику, где после проведения рентгенологического обследования был поставлен диагноз «Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением», была произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативное лечение не дало удовлетворительного результата. В связи с этим был направлен в травматологическое отделение ККБ 11.02.21г. -на основании данных объективного исследования : на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены. -данных рентгенографии лучезапястного сустава в прямой и боковой проекции: закрытый внесуставной многоскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине. 10. Дифференциальный диагноз Дифференцировать данную патологию следует с : Изолированный прелом лучевой кости. Механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Изолированный прелом локтевой кости. Механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи). Механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации).Механизм травмы косвенный – при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков. Перелом костей запястья. Причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже прямая травма (удар, сдавление). Из всех костей запястья чаще повреждается ладьевидная. Перелом ладьевидной кости кости является внутрисуставным. Признаки: отек и сглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе (особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме «в три четверти» и в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону. Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровой руки, а также повторное рентгенологическое обследование через 10—14 дней, когда щель перелома выявляется более четко. Перелом обоих костей предплечья. Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором. 11. План лечения (в стационаре): Предоперационная подготовка направлена на обучение пациента упражнениям, которые он будет выполнять в ближайшее время после операции. Наименование операции. Открытая репозиция, остеосинтез правой лучевой кости. Послеоперационный период: Режим свободный. Иммобилизация конечности в течение 3-4 недель гипсовой лонгетой. Стол 15 Медикаментозное лечение: обезболивающие Rp :Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м. Антибактериальная терапия: Rp Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м. ЛФК в гипсовой лонгете: после наложения гипсовой повязки пациентам рекомендуют активно и с помощью здоровой руки сгибать пальцы до полного соприкосновения с ладонью и несколько раз в день поднимать руку выше горизонтального уровня. Таким образом, основными упражнениями при наличии гипсовой повязки являются активное отведение руки в плечевом суставе, сгибание и разгибание в локтевом суставе и движения в суставах пальцев. Для предупреждения контрактуры в плечевом суставе больному рекомендуется в положении лежа на спине заводить руку за голову. Показано также напряжение мышц предплечья с одновременными активными движениями здоровой рукой (пронация, супинация, движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев). 12. Этапный эпикриз Больной получил травму 15.12.20г в быту, когда поскользнулся на улице и упал на вытянутую правую руку. После падения появилась сильная боль в правом предплечье. В этот день пациент за помощью не обращался. Спустя некоторое время в этот же день появился отек области предплечья и правого лучезапястного сустава, покраснение и ограничение движения в этом суставе. На следующий день 16.12.20г утром больной обратился в поликлинику по месту жительства, так как боль не прекращалась, отек и покраснение тоже. В поликлинике травматологом было произведено рентгенологическое обследование и выставлен диагноз «Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением». Была произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативное лечение не дало удовлетворительного результата. В связи с этим был направлен в травматологическое отделение ККБ 11.02.21г. В ККБ была произведена открытая репозиция, остеосинтез правой лучевой кости. На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Рентгенография лучезапястного сустава в прямой и боковой проекции: закрытый внесуставной многоскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине. В послеоперационном периоде: иммобилизация конечности в течение 3-4 недель гипсовой лонгетой. Медикаментозное лечение: кеторолак, цефазолин. Восстановительное лечение: -ЛФК в гипсовой лонгете по такое же как и в стационаре. -ЛФК после удаления лонгеты: в положении правой конечности на столе пациент сгибает пальцы и осторожно, при поддержке кисти больной руки, производит движения с небольшой амплитудой в лучезапястном суставе (приведение, отведение, разгибание кисти), делает попытку пронировать и супинировать предплечье. Кроме того, в этот период показаны физические упражнения в теплой воде (температура до 34°С) в виде активных движений кистью и пальцами. Сжимание губки, валика из поролона, мягкого резинового мяча помогает ориентировать направление движений пальцев в воде и добиться их лучшего сгибания. В дальнейшем для увеличения амплитуды движений больному предлагают производить физические упражнения, свесив кисть за край стола (при поддержке ее другой рукой или инструктором). Увеличению амплитуды движений кисти в условиях облегчения нагрузки способствуют упражнения для лучезапястных суставов (сгибание — разгибание, отведение — приведение и кружение) при опоре локтевых суставов на стол и взаимном соприкосновении ладоней. Перечисленные упражнения должны сочетаться с движениями в плечевых суставах, динамическими дыхательными упражнениями. Выполняются они вначале в положении сидя, а затем и стоя. В более поздние сроки (2—2,5 мес. после травмы) для дальнейшего увеличения амплитуды движений в суставах и укрепления мышц руки могут быть использованы упражнения со снарядами: серия упражнений в бросании и ловле различными способами малого резинового мяча, перекатывание по столу медицинбола весом 1—2 кг, пронация и супинация предплечья с использованием гимнастической палки. В этот же период могут быть применены движения предплечьем при фиксированной кисти, которые в связи с изменением характера костного рычага оказывают более интенсивное действие на сустав. Специальные упражнения должны сочетаться с общеукрепляющими (движения симметричной верхней конечностью, упражнения, укрепляющие мышцы спины). -При длительно сохраняющейся отечности кисти в постиммобилизационный период показан легкий ручной или вихревой массаж предплечья, криотерапия, магнитотерапия, амплипульстерапия. -Параллельно с лечебной гимнастикой должна использоваться трудотерапия — работа на ручной швейной машине, наматывание ниток на клубок (сопровождающиеся круговым движением в лучезапястном суставе), склеивание конвертов и тд. Для укрепления мышц руки включаются трудовые операции, требующие более длительного и интенсивного напряжения мышц, например работа пассатижами, отверткой, резьба по дереву, выжимание и скручивание белья во время стирки. -При прочной консолидации отломков и сохранении у больного ограничения подвижности кисти может быть использована в поздние сроки (3—3,5 месяца после перелома) механотерапия в форме упражнений на маятниковом аппарате, ее желательно сочетать с теплолечением и ультразвуковой терапией на область лучезапястного сустава. Длительность процедуры механотерапии 10—20 мин. Сращение перелома и восстановление утраченной функции конечности через 1,5-2 месяца при условии соблюдения рекомендаций врача. 13. Прогноз Для жизни: благоприятный. Для выздоровления: благоприятный, сращение перелома через 1,5-2 месяца при соблюдении рекомендаций врача. Для трудоспособности: благоприятный при соблюдении рекомендаций врача, трудоспособность восстанавливается полностью. Литература -Федеральные клинические рекомендации «Реабилитация при переломах лучевой кости в типичном месте», Союз реабилитологов России, 2015г. -https://bsmp.tomsk.ru/otdeleniya-bolniczyi/travmotologiya/perelomyi-luchevoj-kosti-ruki-v-tipichnom-meste.html -Учебник «Травматология и ортопедия», Г.П.Котельников, С.П.Миронов, В.Ф.Мирошниченко, «ГОЭТАР-Медиа», 2009г -https://poly-trauma.ru/index.php/pt/article/view/84/234 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||