Одной из сложностей, возникающих в процессе лечения пациентов по IV и V режимам химиотерапии, являются неблагоприятные побочные реакции применяемых химиотерапевтических средств. Наиболее частыми неблагоприятными побочными реакциями являются: тошнота, рвота, диарея, артралгия, гипокалиемия, гепатит, ототоксические и аллергические реакции. Реже возникают гипотиреоз, нейропсихические расстройства и нефротоксические реакции (приложение 3).
Перед началом химиотерапии также проводят:
клинический анализ крови и мочи;
определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;
определение содержания глюкозы крови;
определение уровня креатинина и калия крови, расчет клиренса креатинина (обязательно при повышенном уровне креатинина крови, у пожилых, пациентов с низким весом, пациентов с сахарным диабетом);
определение уровня тиреотропного гормона перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората**, аминосалициловой кислоты** и протионамида**;
ЭКГ;
осмотр офтальмологом перед назначением этамбутола**, #линезолида**;
осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением аминогликозидов или полипептида;
осмотр неврологом (скрининг периферической полинейропатии) перед назначением #линезолида**.
Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний у пациента с МЛУ/ШЛУ ТБ, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии. При некоторых сопутствующих заболеваниях, например, сахарном диабете, заболеваниях ЖКТ, почек, печени, психических расстройствах, выше риск возникновения неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных и антибактериальных препаратов. Более подробно лечение МЛУ/ШЛУ ТБ у пациентов с сопутствующими заболеваниями описано в п. 4.6.
Во время химиотерапии по IV и V режимам для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца;
определение уровня креатинина и мочевины, расчет клиренса креатинина ежемесячно;
исследование мочевой кислоты ежемесячно;
определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно;
определение уровня тиреотропного гормона каждые 6 месяцев (при назначении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** каждые 2 месяца);
аудиограмма ежемесячно;
ЭКГ (интервал QT) ежемесячно.
Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции неблагоприятных побочных реакций химиотерапии при необходимости привлекают консультантов- специалистов (окулиста, психиатра, нарколога, невролога, психолога, эндокринолога и др.).
Приложение 4 Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе
химиотерапии
Лекарстве нный препарат
|
Наиболее частая неблагоприятна я побочная
|
Клинические исследования, применяемые в целях
|
Лабораторные и инструментальные исследования,
|
Методы предотвращения неблагоприятной
|
|
реакция
|
слежения за состоянием пациентов
|
применяемые в целях слежения за состоянием пациентов
|
побочной реакции
|
Канамици н** (K), #амикаци н** (Am)
|
Ототоксичность
Вестибуло- токсичность
|
Оценка жалоб на шум в ушах, снижение слуха на фоне лечения Оценка жалоб на головокружение, неустойчивость, тошноту, рвоту,
выявление нистагма
|
Аудиограмма ежемесячно
|
Избегать совместного назначения с диуретиками,
НПВП, без
учета функции почек и веса
|
Нефро- токсичность
|
Оценка симптомов олигурии, жажды, отеков, сонливости, тошноты
|
Общий анализ мочи ежемесячно, уровень креатинина и мочевины крови, расчет клиренса креатинина, K+, Mg++, Ca++ ежемесячно; у пациентов группы риска (старше 60 лет, с хронической болезнью почек, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом) – 2 раза в месяц
|
Питьевой режим (не менее 1,5 л
жидкости в сутки при отсутствии
противопоказа ний)
Избегать совместного назначения с диуретиками,
НПВП, без
учета функции почек и веса
|
Капреоми цин** (Cm)
|
Нарушения состава электролитов (гипокалиемия, гипокальциемия
,
гипомагниемия)
|
Оценка жалоб на общую слабость, сонливость, сердцебиение, аритмию, парестезии лица и конечностей, мышечные спазмы, слабость в ногах, полиурию, психоэмоциональную
неуравновешенность
|
Определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно; внеплановый контроль при рвоте и диарее, выявлении изменений на ЭКГ (удлинении
интервала QTc)
|
Диета, обогащенная калием, кальцием, магнием (при отсутствии противопоказани й)
|
Нефро- токсичность
|
Олигурия, жажда, отеки, сонливость, тошнота
|
Общий анализ мочи ежемесячно, уровень креатинина и мочевины крови, расчет клиренса креатинина, K+, Mg++, Ca++ ежемесячно; у пациентов группы риска (старше 60 лет, с хронической болезнью почек, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом) – 2 раза в месяц
|
Питьевой режим (не менее 1,5 л
жидкости в сутки при отсутствии
противопоказа ний)
Избегать совместного назначения с диуретиками,
НПВП, без
учета функции почек и веса
|
Ототоксичность
|
Жалобы на шум в ушах, снижение слуха на фоне лечения
|
Аудиограмма ежемесячно
|
Избегать совместного назначения с диуретиками, НПВП, без учета функции почек и
веса
|
Левофлок сацин** (Lfx),
|
Удлинение интервала QTc. нарушение
|
Оценка симптомов аритмии, выявление эпизодов резкой
|
ЭКГ (интервал QTс) ежемесячно
Контроль уровня калия,
|
Избегать совместного приема с
|
#моксифл оксацин*
* (Mfx), Спарфлок сацин** (Sfx)
|
ритма сердца
|
слабости, головокружения, сердцебиения, пресинкопальных и синкопальных состояний
|
кальция, магния сыворотки крови ежемесячно и при удлинении интервала QTc, нарушениях реполяризации на ЭКГ
|
препаратами, удлиняющими интервал QTc на ЭКГ
|
Артралгия, тендинит
|
Оценка жалоб на боли в суставах, симптомов отека и гиперемии в области сухожилий
|
Не требуются
|
Избегать совместного приема с преднизолоном*
*
|
Диарея
|
Контроль частоты и характера стула
|
Не требуются Внеплановый контроль электролитов при частой диарее, у ослабленных пациентов
Внеплановый контроль общего анализа крови, уровня креатинина и альбумина крови, экспресс-анализ фекалий на токсины C.difficile при водянистой диарее 4 раза в сутки и более, повышении температуры тела, подозрении на
псевдомембранозный колит
|
Избегать длительного приема антисекреторных препаратов Пробиотики
|
Фото- сенсибилизация
|
Оценка состояния кожных покровов, выявление гиперемии и зуда открытых участков кожи
|
Не требуются
|
Исключить длительное пребывание на солнце, в солнечные дни применять защитный крем
(SPF 30-50)
|
Нарушение углеводного обмена
|
Оценка симптомов дисгликемии (повышение/резкое снижение аппетита, гипергидроз, дрожь, нервозность,
спутанность сознания)
|
Контроль уровня глюкозы крови не реже 1 раза в месяц, у пациентов с сахарным диабетом не реже 1 раза в неделю
|
Коррекция нарушений при их выявлении
|
Нейротоксическ ие реакции
|
Оценка жалоб на головную боль, головокружение, слабость, нарушения сна, возбуждение, парестезии, судороги
|
Не требуются;
При выявлении клинических симптомов – контроль уровня электролитов, глюкозы, тиреотропного гормона (ТТГ) (по показаниям), консультация невролога
|
Коррекция дозы Lfx, Sfx с учетом функции почек Избегать совместного применения с НПВП,
теофиллином у пациентов старше 60 лет, с патологией нервной системы, судорожным
синдромом в
|
|
|
|
|
анамнезе
|
Пиразина мид** (Z)
|
Гиперурикемия, артралгии
|
Оценка жалоб на боли в суставах, симптомов артрита
|
Контроль уровня мочевой кислоты крови не реже 1 раза в месяц, при хронической болезни почек – 1 раз в 2 недели в течение первого месяца интенсивной фазы, далее не реже 1 раза в месяц Внеплановый контроль уровня мочевой кислоты и креатинина крови при появлении клинических симптомов (артралгий, артрита)
|
Прием не менее 1,5 л жидкости в сутки (желательно употребление слабощелочного питья – минеральной воды, слабого содового раствора при отсутствии противопоказани й); диета (избегать белковых
перегрузок и приема алкоголя)
|
Гепатит
|
Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи
|
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении
клинических симптомов
|
Избегать назначения пациентам с хронической патологией печени Гепатопротектор ы при наличии факторов риска гепатита
|
Этамбуто л**
(E )
|
Неврит зрительного нерва
|
Оценка жалоб на снижение зрения, появление скотом и сужение полей зрения, болезненность при движении глаза, нарушение цветоощущения
|
Консультация офтальмолога с оценкой состояния глазного дна ежемесячно
|
Коррекция дефицита питания, гиповитаминоза, коррекция дозы препарата с учетом функции почек, тщательный контроль гликемии у пациентов с
сахарным диабетом
|
Циклосер ин** (Cs),
Теризидо н**
(Trd)
|
Периферическая нейропатия
|
Оценка жалоб на чувство жжения и покалывания, онемение, слабость и боль в ногах; оценка вибрационной чувствительности и сухожильных рефлексов
|
Не требуются При появлении
клинических симптомов – контроль уровня креатинина, электролитов, глюкозы, ТТГ (по
показаниям), консультация невролога
|
Коррекция дозы с учетом веса и функции почек Избегать совместного приема с имепенемом/цил астатином
|
Психоз
|
Выявление бреда, галлюцинаций, резкого нарушения поведения пациента При появлении симптомов – консультация психиатра
|
Не требуются
При появлении симптомов
– внеплановый контроль креатинина и глюкозы крови; по показаниям - анализ мочи на этанол/психоактивные
вещества
|
|
Судороги
|
Оценка симптомов судорог с потерей сознания или без таковой
|
Не требуются
При появлении симптомов
– внеплановый контроль креатинина и глюкозы крови, консультация невролога,
электроэнцефалография по показаниям
|
|
Депрессия
|
Выявление жалоб на подавленное настроение, астению, потерю интереса, снижение психомоторных реакций, нарушение сна и аппетита в течение двух недель и более
|
Не требуются
При появлении симптомов
– контроль ТТГ (по показаниям), консультация психотерапевта, психиатра
|
Аминосал ициловая кислота** (PAS)
|
Тошнота и рвота
Диарея Гастрит
|
Выявление жалоб на тошноту и рвоту
Контроль частоты и характера стула Контроль жалоб на боли и дискомфорт в эпигастрии, метеоризм, отрыжку
|
Не требуются
При появлении клинических симптомов – внеплановый контроль АЛТ, АСТ, креатинина, амилазы, электролитов (при частой рвоте, диарее), по показаниям – ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости
|
Использование гранулированны х форм, назначение низкой стартовой дозы с постепенным наращиванием в течение 1-2 недель, прием через 1 ч после приема других препаратов, с легким перекусом, на ночь
Лечение заболеваний ЖКТ
|
|
Гепатит
|
Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи
|
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов
|
Избегать назначения пациентам с тяжелой патологией печени Гепатопротектор ы при наличии заболевания печени и других факторов риска гепатита
|
Гипотиреоз
|
Контроль жалоб на усталость, слабость, запоры, потерю аппетита, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, симптомов
депрессии
|
Контроль уровня ТТГ каждые 6 месяцев
|
|
Протиона мид** (Pto), Этионами д**
(Eto)
|
Тошнота и рвота Гастрит
|
Выявление жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли и дискомфорт в эпигастрии, метеоризм, отрыжку
|
Не требуются При появлении
клинических симптомов – внеплановый контроль АЛТ, АСТ, креатинина, амилазы, электролитов (при частой рвоте), по показаниям - ЭГДС
|
Дробный прием (тремя отдельными дозами), прием на ночь, с легким перекусом Лечение сопутствующих
заболеваний ЖКТ
|
Гепатит
|
Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи
|
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов
|
Избегать назначения пациентам с тяжелой патологией печени Гепатопротектор ы при наличии заболевания печени и других факторов риска гепатита
|
|
Гипотиреоз
|
Контроль жалоб на усталость, слабость, запоры, потерю аппетита, сухость кожи, ломкость и выпадение
волос, симптомов депрессии
|
Контроль уровня ТТГ каждые 6 месяцев
|
|
Бедаквил ин** (Bq)
|
Тошнота и рвота
|
Оценка жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита
|
Не требуется При появлении
клинических симптомов – внеплановый контроль АЛТ, АСТ, креатинина, электролитов (при частой
рвоте), по показаниям - ЭГДС
|
Прием препарата во время еды, с легким перекусом или на ночь
|
Артралгии
|
Оценка жалоб на боли в суставах
|
Не требуются
|
|
Нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT
|
Контроль симптомов аритмии, жалоб на боли и дискомфорт в области сердца, эпизодов резкой слабости и головокружения, синкопальных состояний
|
ЭКГ (интервал QTс) через 2, 4, 8, 12, 24 недели (еженедельно при удлинении QTc>450 мсек у мужчин, > 470 мсек у женщин до начала терапии бедаквилином**) Контроль уровня калия и магния крови ежемесячно и при появлении удлинения QTc (еженедельно при исходном удлинении)
|
Коррекция уровня электролитов. Избегать одновременного приема с препаратами, удлиняющими интервал QTc, у пациентов старше 65 лет, с аритмией и обмороками в анамнезе, тяжелой ИБС, удлинением интервала QTc, сердечной недостаточность ю,
гипокалиемией, гипотиреозом
|
Гепатит
|
Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи
|
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов
|
Избегать назначения пациентам с тяжелой патологией печени Гепатопротектор ы при наличии заболевания печени и других
факторов риска гепатита
|
#Линезол ид** (Lzd)
Д
еламанид
|
Миелосупрессия (анемия, тромбоцитопени я, лейкопения)
|
Выявление слабости, утомляемости, геморрагического синдрома, лихорадки
|
Клинический анализ крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц (еженедельно при миелосупрессии в анамнезе, одновременном приеме препаратов с миелосупрессивным эффектом), а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца
|
Пиридоксин** 50-100 мг/сут При миелосупрессии в анамнезе, одновременном приеме других препаратов c миелосупрессивн ым действием – применять дозу Lzd менее 600 мг/сут[39]
|
Периферическая нейропатия
|
Выявление жалоб на чувство жжения и покалывания, онемение, слабость и боль в ногах, оценка вибрационной чувствительности и
сухожильных рефлексов
|
Не требуются При появлении
клинических симптомов – контроль уровня электролитов, глюкозы, ТТГ (по показаниям), консультация невролога
|
Коррекция дефицита питания, гиповитаминоза
|
Оптическая нейропатия
|
Контроль жалоб на изменение остроты зрения, изменение цветового восприятия, дефекты полей зрения
|
Консультация офтальмолога с оценкой состояния глазного дна ежемесячно
|
Коррекция дефицита питания, гиповитаминоза; тщательный контроль гликемии у пациентов с сахарным
диабетом
|
Серотониновый синдром
|
Выявление симптомов психического возбуждения, тремора, гиперрефлексии, непроизвольных сокращений мышц, атаксии, нистагма, диареи, ощущения жара (минимум 3 симптома)
|
Не требуются
|
Избегать приема продуктов с высоким содержанием тирамина, совместного приема Lzd с серотонинергиче скими препаратами (амитриптилин,
СИОЗС)
|
Тошнота, рвота
|
Контроль жалоб на тошноту, рвоту
|
При появлении клинических симптомов – внеплановый контроль АЛТ, АСТ, креатинина, электролитов, кислотно- щелочного состояния и лактата крови (при повторной рвоте, риск
лактат-ацидоза)
|
|
Диарея
|
Контроль частоты и характера стула
|
Не требуются
|
Пробиотики
|
Удлинение интервала QTc. нарушение ритма сердца
|
Оценка симптомов аритмии, выявление эпизодов резкой слабости,
|
ЭКГ (интервал QTс) ежемесячно
Контроль уровня калия, кальция, магния
|
Избегать совместного приема с препаратами,
|
|
|
головокружения, сердцебиения, пресинкопальных и
синкопальных состояний
|
сыворотки крови ежемесячно и при удлинении интервала QTc,
нарушениях реполяризации на ЭКГ
|
удлиняющими интервал QTc на ЭКГ
|
Боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота
|
Оценка жалоб
|
При появлении клинических симптомов – внеплановый контроль АЛТ, АСТ, креатинина, электролитов (при частой
рвоте), по показаниям - ЭГДС
|
Прием препарата во время еды
|
Гипокалиемия
|
Оценка жалоб, оценка симптомов аритмии
|
Контроль уровня калия
сыворотки крови ежемесячно
|
Коррекция
нарушений при их выявлении
|
Гипоальбунемия
|
Связана с повышенным риском продления интервала QTc
|
Контроль уровня альбумина
|
Коррекция нарушений при их выявлении
|
Тиоуреид оиминоме тилпирид иния перхлорат
** (Tpp)
|
Головокружение
, сонливость
|
Контроль жалоб на головокружение и сонливость
|
Не требуются
|
|
Гипотиреоз
|
Контроль жалоб на усталость, слабость, запоры, потерю аппетита, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, симптомов
депрессии
|
Контроль уровня ТТГ каждые 2 месяца
|
|
Тошнота и рвота
|
Контроль жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита
|
Не требуются При появлении
клинических симптомов – внеплановый контроль АЛТ, АСТ, креатинина, электролитов (при частой рвоте)
|
Прием препарата на ночь, с легким перекусом; Коррекция дозы с учетом массы тела и
переносимости
|
Аллергические реакции (транзиторная сыпь, зуд, крапивница, лихорадка выше 38°С)
|
Контроль жалоб, состояния кожных покровов и температуры тела
|
Оценка уровня эозинофилов при плановом ежемесячном контроле клинического анализа крови
|
|
Гепатит
|
Оценка жалоб на тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость, темную мочу, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд, симптомов желтухи
|
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов
|
Избегать назначения пациентам с нарушением функции печени Гепатопротектор ы при наличии заболевания печени и других факторов риска гепатита
| |
Скачать 415.2 Kb.