#Амоксиц иллин + клавулано вая кислота** (Amx)
|
Тошнота и рвота
|
Оценка жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита
|
Не требуются При появлении
клинических симптомов – внеплановый контроль АЛТ, АСТ, креатинина, электролитов (при частой рвоте)
|
Прием препарата в начале еды Коррекция дозы с учетом функции почек
|
Диарея
|
Контроль частоты и характера стула
|
Не требуются Внеплановый контроль электролитов,
общего анализа крови, уровня креатинина и альбумина крови, экспресс-анализ фекалий на токсины C.difficileводянистой диарее 4 раза в сутки и более, повышении температуры тела, подозрении на
псевдомембранозный колит
|
Избегать длительного приема антисекреторных препаратов Пробиотики
|
#Имипене м + циластати н **(Imp), #меропен ем** (Mp)
|
Тошнота и рвота
|
Оценка жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита
|
Не требуются При появлении
клинических симптомов – внеплановый контроль АЛТ, АСТ, креатинина, электролитов (при частой
рвоте)
|
Прием препарата в начале еды Коррекция дозы с учетом функции почек
|
Диарея
|
Контроль частоты и характера стула
|
Не требуются Внеплановый контроль электролитов,
общего анализа крови, уровня креатинина и альбумина крови, экспресс-анализ фекалий на токсины C.difficile при водянистой диарее 4 раза в сутки и более, повышении температуры тела, подозрении на псевдомембранозный
колит
|
Избегать длительного приема антисекреторных препаратов Пробиотики
|
Необходимо помнить, что:
некоторые неблагоприятные побочные реакции могут представлять угрозу для жизни пациента, если их своевременно не диагностировать и не купировать;
если неблагоприятные побочные реакции не купируются должным образом, существует высокий риск отрыва от лечения и неудачи в лечении;
большинство неблагоприятных побочных реакций умеренно выражены и легко управляемы без нанесения ущерба для противотуберкулезной терапии;
т.к. пациенты получают химиотерапию в комбинации, иногда сложно определить какой препарат вызвал реакцию;
неблагоприятные побочные реакции могут возникать из-за взаимодействия препаратов между собой;
во всех случаях неблагоприятных побочных реакций в первую очередь должны быть исключены и устранены другие причины (соматические и инфекционные заболевания), которые могли бы вызвать подобные проявления.
Для коррекции неблагоприятных побочных реакций используется следующий алгоритм (см. Приложение 4):
непосредственное устранение неблагоприятных реакций по стандартным схемам;
уменьшение дозы препарата(ов), который(е) наиболее вероятно стал(и) причиной неблагоприятных реакций;
отмена препарата (в случаях возникновения неблагоприятных побочных реакций, угрожающих жизни пациента, отмена препарата проводится незамедлительно).
Приложение 5
Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии (Представленные мероприятия не отменяют необходимость контроля возникновения иных побочных реакций, исключения иных причин возникновения описанных состояний, а также конкретизации и/или назначения иных видов терапии в конкретной клинической ситуации в соотвествии с клиническими
рекомендациями по данным состояниям. Назначение указанных медицинских вмешательств, в том числе, лекарственной терапии, проводится в соотвествии с порядками оказания медицинской помощи и иными нормативными правововыми документами в сфере здравоохранения, действующими на территории Российской Федерации)
Неблагопр иятная побочная реакция
|
Наиболее вероятный препарат
|
Рекомендуемая коррекция
|
Судороги
|
Циклосерин**, изониазид**, левофлоксацин** #моксифлоксаци н**, спарфлоксацин**
, #линезолид**, #Имипенем+Циластатин**
|
Отмена всех препаратов, которые могли вызвать судороги;
Консультация врача-невролога;
Симптоматическая терапия;
Возобновить прием препаратов по ступенчатой схеме (один за другим) с коррекцией дозы.
Не возобновлять прием наиболее вероятного виновника судорог (циклосерина**), если это не повредит лечению
|
Периферич еская нейропатия
|
Циклосерин**, #линезолид**, изониазид**, стрептомицин**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин**,
этионамид**,
|
Консультация врача-невролога;
Симптоматическая терапия;
При неэффективности перечисленных мероприятий снизить дозу соответствующего препарата, при сохранении/нарастании симптомов – отменить его; после купирования симптомов возможно повторное назначение в сниженной дозе (кроме #линезолида**);
При появлении любых симптомов полинейропатии
|
|
протионамид**, левофлоксацин**
,
#моксифлоксаци н**, спарфлоксацин**
|
на фоне приема #линезолида** – отменить препарат; при легких симптомах после их исчезновения возможно возобновление приема в сниженной дозе (300 мг/сут), в остальных случаях #линезолид** не возобновляют
|
Головная боль, сонливость
|
Циклосерин**, изониазид**, бедаквилин**, тиоуреидоимино метилпиридиния перхлорат**
|
Перенести прием соответствующего препарата на вечернее время (перед сном);
Назначить НПВП (при применении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** противопоказан метамизол натрия);
При неэффективности снизить дозу соответствующего препарата или отменить его (в случае выраженных симптомов с нарушением
повседневной активности, не поддающихся консервативному лечению)
|
Гипертерм ия
|
Тиоуреидоимино метилпиридиния перхлорат**
|
НПВП (при применении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** противопоказан метамизол натрия);
При отсутствии эффекта в течение первых суток – отмена препарата;
Через несколько дней после нормализации температуры – возможна попытка возобновления приема, с окончательной отменой при рецидиве
гипертермии
|
Снижение слуха
|
Стрептомицин**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин**
|
1. Консультация врача-оториноларинголога;2. Симптоматическая терапия;
Проведение аудиометрии;
При ранних симптомах (снижение порога звуковосприятия в пределах 25 дБ и более на двух смежных частотах при аудиометрии, ощущение преходящего шума/ заложенности в ушах) заменить аминогликозиды на капреомицин** (при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя) или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю);
При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат;
|
Вестибулот оксичность
|
Стрептомицин**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин**, циклосерин**, левофлоксацин**
,
#моксифлоксаци н**, спарфлоксацин**
, изониазид**, этионамид**, #линезолид**
|
При ранних симптомах (преходящее головокружение, ощущение «заложенности в ушах») снизить дозу препарата из группы аминогликозидов или полипептида или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю);
Консультация врача-оториноларинголога ;
Симптоматическая терапия;4.При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат
|
Психоз
|
Циклосерин**, изониазид**, левофлоксацин**
,
#моксифлоксаци н**, спарфлоксацин**
, этионамид**, протионамид**
|
Отменить все препараты до устранения симптомов психоза;
Консультация врача-психиатра;
Начать лечение психоза по рекомендации психиатра (с возможным продолжением на протяжении всего курса химиотерапии);
Возобновить прием препаратов под тщательным наблюдением (по одному); при отсутствии альтернативы возможно возобновление циклосерина** в сниженной дозе;
При сохранении/рецидиве психических нарушений отменить препарат.
|
Депрессия
|
Циклосерин**, теризидон**, изониазид**, левофлоксацин**
,
#моксифлоксаци н**, спарфлоксацин**
,
Этионамид**, протионамид**,
|
1.. Определить уровни ТТГ и креатинина крови;
Консультация врача-психиатра;
Групповая или индивидуальная психотерапия, антидепрессивная терапия;
Рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата - виновника депрессии;
При сохранении/нарастании симптомов депресии, появлении суицидальных высказываний или попыток отменить препарат (-ы) - виновник (-и) депрессии
|
Гипотиреоз
|
Аминосалицилов ая кислота**, этионамид**, протионамид**, тиоуреидоимино
метилпиридиния перхлорат**
|
При повышении ТТГ назначить консультацию врача-эндокринолога;
Заместительная терапия до завершения приема препарата, вызвавшего гипотиреоз.
|
Тошнота и рвота
|
Этионамид**, протионамид**, аминосалицилова я кислота**, изониазид**, этамбутол**, пиразинамид**, бедаквилин**, #амоксициллин + клавулановая кислота**, тиоуреидоимино метилпиридиния перхлорат**
|
Определить уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ) и креатинина крови для исключения гепато- или нефротоксической реакции как причины тошноты и рвоты;
Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса, провести коррекцию нарушений;
Перейти на парентеральный путь введения препарата или изменить режим приема: принимать на ночь (вместе с бензодиазепином), либо дробно в течение дня, с легким перекусом;
Провести симптоматическую терапию для купирования тошноты, рвоты;
Снизить дозу препарата;
При неэффективности всех мероприятий, при рвоте
6 раз в сутки и более, тошноте с невозможностью адекватного приема жидкости и пищи, при появлении ацидоза, боли в животе с повышением панкреатических ферментов - отменить препарат
|
Острый гастрит
|
Этионамид**, протионамид**, аминосалицилова
|
Назначить противотуберкулезные препараты парентерально (при наличии парентеральных форм);
Пероральный прием препаратов - после легкого
|
|
я кислота**, левофлоксацин**
,
#моксифлоксаци н**, спарфлоксацин**
, изониазид**, этамбутол**, пиразинамид**
|
перекуса, с разделением дозы на 2-3 приема или приемом на ночь;
3. Щадящая диета, терапия блокаторами H2- гистаминовых рецепторов, ингибиторами протонового насоса и/или антацидами (с интервалом 2 ч до или 3 ч после приема противотуберкулезных препаратов);
Снизить дозу соответствующего препарата;
При неэффективности всех мероприятий отменить препарат
|
Диарея
|
Аминосалицилов
|
1. Рекомендовать щадящую диету с учетом тяжести
|
|
ая кислота**,
|
диареи. По возможности перейти на парентеральный
|
|
этионамид**,
|
путь введения препарата;
|
|
протионамид**,
|
2. Определить степень дегидратации и электролитного
|
|
Левофлоксацин*
|
дисбаланса, провести коррекцию нарушений;
|
|
*,
|
3.Симптоматическая терапия диареи;
|
|
#моксифлоксаци
|
4. Культуральное исследование фекалий (по
|
|
н**,
|
возможности);
|
|
спарфлоксацин**
|
5. При водянистой диарее чаще 4 раз в сутки – анализ
|
|
,
|
кала на токсины Cl.difficile. Внеплановый контроль
|
|
#амоксициллин+
|
клинического анализа крови, альбумина, креатинина;
|
|
клавулановая
|
6. Отмена препарата при наличии «симптомов
|
|
кислота**,
|
тревоги» (лихорадки, лейкоцитоза, крови в стуле), при
|
|
#линезолид**,
|
водянистой диарее 7 раз в сутки и более,
|
|
карбапенемы
|
подтверждении Cl.difficile-ассоциированного колита
|
Гепатит
|
Пиразинамид**,
|
1. При повышении уровня трансаминаз ≥ 3N в
|
|
изониазид**,
|
сочетании с повышением общего билирубина ≥2N
|
|
этионамид**,
|
и/или симптомами гепатита, а также при любом
|
|
протионамид**,
|
повышении трансаминаз ≥5N прекратить
|
|
аминосалицилова
|
химиотерапию до разрешения гепатита. Отменить
|
|
я кислота**
|
препараты с известным гепатотоксическим действием,
|
|
тиоуреидоимино
|
назначенные в составе терапии сопровождения;
|
|
метилпиридиния
|
2. Исключить другие вероятные причины гепатита;
|
|
перхлорат**
|
3. Базисная терапия (дезинтоксикационная,
|
|
|
симптоматическая), гепатопротекторы с учетом
|
|
|
преобладания синдромов цитолиза или холестаза в
|
|
|
соответсвии с рекомендациями врача-
|
|
|
гастроэнтеролога (гепатолога);
|
|
|
4. При тяжелом гепатите с иммуноаллергическим
|
|
|
компонентом рассмотреть возможность назначения
|
|
|
короткого курса глюкокортикостероидов, применения
|
|
|
эфферентных методов;
|
|
|
5. При развитии желтухи, симптомах нарушения
|
|
|
функции печени – ведение пациента в условиях
|
|
|
отделения интенсивной терапии, с выполнением
|
|
|
алгоритмов ведения синдрома острой печеночной
|
|
|
недостаточности;
|
|
|
6. После снижения уровня трансаминаз менее 2 N возобновить прием противотуберкулезных препаратов кроме пиразинамида** (по одному, начиная с наименее гепатотоксичных), под контролем лабораторных показателей функции печени. При невозможности прерывания химиотерапии по жизненным показаниям рассмотреть назначение альтернативного режима из
препаратов с наименьшим риском гепатотоксичности независимо от уровня трансаминаз
|
Нефротокс
|
Стрептомицин**,
|
1.Определить клиренс креатинина (расчетные методы,
|
ичность
|
канамицин**,
|
проба Реберга,) и уровень электролитов. Исключить
|
|
#амикацин**,
|
причины повреждения почек, не связанные с
|
|
капреомицин**
|
назначением инъекционных препаратов;
|
|
|
2. Обеспечить адекватный питьевой режим, терапию
|
|
|
электролитных нарушений;
|
|
|
2. Отменить инъекционный препарат. Рассмотреть его
|
|
|
замену на препарат без нефротоксического действия,
|
|
|
или возобновление терапии (с заменой
|
|
|
аминогликозида на капреомицин** при сохранении
|
|
|
лекарственной чувствительности возбудителя) в
|
|
|
интермиттирующем режиме (2-3 раза в неделю в дозе
|
|
|
12-15 мг/кг) после восстановления/стабилизации
|
|
|
функции почек;
|
|
|
4. Скорректировать дозы остальных препаратов в
|
|
|
соответствии с клиренсом креатинина;
|
|
|
5. При тяжелых нарушениях рассмотреть показания к
|
|
|
гемодиализу
|
Нарушения
|
Капреомицин**,
|
1. Определить уровень калия в сыворотке крови;
|
состава
|
канамицин**,
|
2. При выявлении гипокалиемии исследовать уровень
|
электролит
|
#амикацин**,
|
магния и кальция, креатинина, выполнить ЭКГ;
|
ов
|
стрептомицин**,
|
3. Оценить наличие дегидратации (у пациентов с
|
(снижение
|
деламанид
|
гипокалиемией на фоне рвоты, диареи); начать
|
уровня
|
|
пероральную или внутривенную регидратацию при
|
калия и
|
|
необходимости;
|
магния)
|
|
4. Назначить диету, обогащенную калием;
|
|
|
5.Компенсировать сдвиги электролитного состава
|
|
|
препаратами калия, магния, кальция (пероральный
|
|
|
прием, при выраженных нарушениях - парентеральное
|
|
|
введение препаратов);
|
|
|
6. При неэффективности, выраженной гипокалиемии
|
|
|
(<2,5 ммоль/л) дополнительно назначить
|
|
|
спиронолактон** 25-50 мг/сут;
|
|
|
7. При удлинении QTc приостановить прием
|
|
|
препаратов с потенциальным влиянием на данный
|
|
|
интервал (фторхинолонов, бедаквилина** и других) до
|
|
|
нормализации уровня электролитов и длительности
|
|
|
QTc;
|
|
|
8. При тяжелых нарушениях (гипокалиемия менее 2,0
|
|
|
ммоль/л) немедленно отменить инъекционный
|
|
|
препарат
|
Нарушение
|
Этамбутол**,
|
1. Немедленно отменить этамбутол**, #линезолид**
|
функции зрения
|
#линезолид**, протионамид**, этионамид**,
изониазид**, стрептомицин**
|
при любом снижении зрительной функции во время лечения;
Консультация врача-офтальмолога;
При подтверждении оптической нейропатии полностью исключить препарат
|
Артралгия
|
Пиразинамид**, левофлоксацин**
,
#моксифлоксаци н**, спарфлоксацин**
, бедаквилин**, аминосалицилова я кислота**
|
Определить сывороточную концентрацию мочевой кислоты и креатинина;
Сипмтоматическая терапия артралгии;
При повышении уровня мочевой кислоты крови (600-900 мкмоль/л) снизить дозу пиразинамида** (прием через день).
При некупируемых артралгиях, подагрическом артрите, гиперурикемии более 900 мкмоль/л отменить пиразинамид**; при наличии признаков тендинита (отек и боль в проекции сухожилий) отменить препарат
из группы фторхинолонов, исключить нагрузку на поврежденное сухожилие
|
Удлинение интервала QTс
|
Бедаквилин**, #моксифлоксаци н**, левофлоксацин**
,
спарфлоксацин**
, деламанид
|
1.Проверить и при необходимости скорректировать уровень электролитов (К, Са, Mg), определить ТТГ; 2.Приостановить прием препаратов, удлиняющих интервал QTс (кроме противотуберкулезных); 3.#Моксифлоксацин** или спарфлоксацин** заменить на левофлоксацин**;
Проводить контроль ЭКГ не реже 1 раза в неделю до нормализации интервала;
При удлинении интервала QTс≥500 мс, желудочковой аритмии, появлении синкопе на фоне удлинения QTc – немедленно отменить все препараты, удлиняющие интервал QT; тщательный контроль ЭКГ; после нормализации длительности интервала при необходимости рассмотреть возобновление Bdq под контролем ЭКГ
|
Миелосупр ессия (лейкопени я, анемия, тромпоцит опения и др.)
|
#Линезолид**, Рифабутин**, изониазид**
|
Исключить другие причины анемии, тромбоцитопении, нейтропении;
Возможно продолжение приема препарата в сниженной дозе при легких и умеренных нарушениях (гемоглобин более 80 г/л, тромбоциты более 50x109/л (при отсутствии геморрагического синдрома), лейкоциты более 2,0x109/л, нейтрофилы более 1,0х109/л) при условии еженедельного контроля общего анализа крови;
Прекратить прием препарата при снижении гемоглобина менее 80 г/л, тромбоцитов менее 50x109/л (или развитии геморрагического синдрома на фоне любого снижения тромбоцитов), лейкоцитов менее 2,0x109/л, нейтрофилов менее 1,0х109/л;
Коррекция цитопении;
При нормализации показателей можно возобновить прием #линезолида** в сниженной дозе (300 мг/сут) под контролем общего анализа крови;
Отменить препарат при повторном возникновении
|
|
|
симптомов
|
Аллергиче ская реакция
|
Любой
|
При анафилактическом шоке, отеке Квинке, бронхоспазме – немедленная отмена вызвавшего их препарата;
При других тяжелых аллергических реакциях (крапивница или иная аллергическая сыпь > 30% поверхности тела, высыпания на слизистых оболочках, сыпь с признаками некроза кожи, отслойкой эпидермиса, выраженный распространенный кожный зуд, эозинофилия крови ≥20%, лихорадка 380С и выше при исключении инфекционной причины, системная аллергическая реакция с поражением внутренних органов) – отмена препарата без последующих попыток десенситизации;
При аллергических реакциях легкой и средней степени тяжести (локальная сыпь без признаков эксфолиации и вовлечения слизистых оболочек, локальный кожный зуд, эозинофилия менее 20%) рассмотреть продолжение приема препарата на фоне десенсибилизирующей терапии, в том числе местно при зуде и кожных поражениях; при прогрессировании симптомов отменить препарат. Возможна попытка десенситизации после полного купирования симптомов (назначения препарата в минимальной стартовой дозе с постепенным наращиванием, на фоне десенсибилизирующей терапии под контролем аллерголога);
Исключить воздействие других аллергенов
|
|
Скачать 415.2 Kb.