Лекция № 1. Тема_ «Приём пациента в стационар. Ведение документа. Приём пациента в стационар. Ведение документации
 Скачать 27.45 Kb.
|
|
Лекция № 1. Тема: «Приём пациента в стационар. Ведение документации». Как театр начинается с вешалки, так любое медицинское учреждение начинается с приёмного отделения. Приёмное отделение (приёмный покой) – одно из основных структурных подразделений стационара, лечебно-диагностическое отделение, которое работает в круглосуточном режиме. Оттого, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего лечения пациента, а при неотложных состояниях – и его жизнь. Организация размещения приемных отделений в стационарах. При централизованной системе планирования все лечебные и диагностические отделения, в т.ч. и приемное, находятся в одном корпусе. При децентрализованной (павильонной) системе планирования приемное отделение размещается в отдельном корпусе, либо в одном из лечебных корпусов (обычно в том, где находятся отделения реанимации и хирургии). В некоторых стационарах (инфекционного профиля, в небольших сельских участковых больницах) каждое лечебное отделение осуществляет прием больных самостоятельно. Основные функции приёмного отделения следующие. Приём и регистрация пациентов. Антропометрия пациента (греч. anthropos– человек, metreo– измерять). Оценка телосложения человека путём измерения ряда параметров, из которых основными являются рост, масса тела и окружность грудной клетки. Врачебный осмотр, первичное обследование и диагностика пациентов. Оказание экстренной квалифицированной медицинской помощи. Определение отделения стационара для госпитализации или лечения в амбулаторных условиях. Санитарно-гигиеническая обработка вновь поступивших пациентов. Оформление соответствующей медицинской документации. Транспортировка пациентов в лечебное отделение стационара. Консультативная помощь амбулаторным пациентам. Справочные услуги. Задачи при осуществлении госпитализации пациента в приемное отделение: - выявление пациентов с инфекционными заболеваниями; - распределение пациентов по отделениям в соответствии с их профилем и тяжестью состояния; - выявляет непрофильных пациентов, которые должны лечиться в других ЛПУ; - оказывает экстренную помощь тем, кому она показана. ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 1.Медсестра приемного отделения является первым медицинским работником, с которым встречается пациент, поступающий на стационарное лечение, поэтому часто от поведения медсестры зависит психологическое состояние пациента. 2.Беседуя с пациентом, медсестра приемного отделения должна проявить терпение, задавая вопросы, корректные по форме и тактичные по содержанию. 3.Деонтологические аспекты поведения медсестры приемного отделения подразумевают быстрейшее оказание медицинской помощи пациенту (вызов дежурного врача, консультантов, лаборантов, быстрое оформление документов, а часто и оказание неотложной помощи). 4.При приеме пациентов не должно быть никакого деления по социальному положению (бизнесмен или бомж), все пациенты имеют право получить при необходимости квалифицированную медицинскую помощь. Пути госпитализации пациентов в стационар. Машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара; По направлению участкового врача в случае неэффективного лечения в амбулаторных условиях, а так же по направлению военкомата. Переводом из других лечебно-профилактических учреждений (по договорённости с администрацией). «Самотёком»: при самостоятельном обращении пациента в случае ухудшения его самочувствия на улице недалеко от больницы. Три вида госпитализации: 1) плановая госпитализация; 2) экстренная госпитализация; 3) госпитализация «самотёком». Если пациента доставляют в приёмное отделение в состоянии средней тяжести и тем более в тяжёлом состоянии, то ещё до регистрации медицинская сестра обязана оказать первую медицинскую помощь, срочно пригласить к пациенту дежурного врача и быстро выполнить все врачебные назначения. Врач приёмного отделения осматривает пациента и решает вопрос о необходимости его госпитализации в данное лечебное учреждение. В случае госпитализации медицинская сестра осуществляет регистрацию пациента и оформляет необходимую медицинскую документацию. После регистрации пациента медсестра направляет его в смотровой кабинет для осмотра врачом и выполнения необходимых диагностических и лечебных процедур. Если пациент доставлен в приёмное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, то медицинская сестра после осмотра его врачом оказывает экстренную медицинскую помощь и заполняет необходимую документацию. После этого она обязана дать телефонограмму в отделение милиции. В телефонограмме указывают приметы поступившее го (пол, приблизительно возраст, рост, телосложение), перечисляет, во что был одет пациент. Во всех документах до выяснения; личности пациент должен числиться как «неизвестный». Кроме того, в следующих случаях медсестра обязана дать телефонограмму родственникам и сделать соответствующую запись в «Журнале телефонограмм»: • пациент доставлен в стационар по поводу внезапного заболевания, которое возникло у него вне дома; • пациент умер в приёмном отделении. Устройство приёмного отделения Работа приёмного отделения протекает в строгой последовательности: 1) регистрация больных; 2) врачебный осмотр; 3) санитарно-гигиеническая обработка. 4) транспортировка пациента в профильное отделение стационара. В такой же последовательности расположены и помещения приемного отделения. В случаях, требующих оказания экстренной помощи, данная последовательность не соблюдается, пребывание пациента в приемном отделении сокращается до минимума, санитарная обработка либо минимальна (частичная), либо не производится. Устройство приёмного отделения стационара зависит от его профиля; оно включает в себя, как правило, следующие кабинеты: • Зал ожидания: в нём находятся пациенты, не нуждающиеся в постельном режиме, и сопровождающие пациентов лица. Здесь должны стоять стол и достаточное количество стульев. На стенах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечень продуктов, разрешённых для передачи пациентам. • Кабинет приёма: в этом помещении проводят регистрацию поступающих пациентов и оформление необходимой документации. • Смотровой кабинет (один или несколько): предназначен для врачебного осмотра пациентов с постановкой предварительного диагноза и определением вида санитарно-гигиенической обработки, антропометрии, термометрии и при необходимости других исследований, например, электрокардиографии (ЭКГ). • Санпропускник с душевой (ванной), комнатой для переодевания. • Диагностический кабинет – для пациентов с неустановленным диагнозом. • Изолятор – для пациентов, у которых подозревается инфекционное заболевание. Процедурный кабинет – для оказания экстренной помощи. Операционная (перевязочная) – для оказания экстренной помощи. Рентгенологический кабинет. Лаборатория. Кабинет дежурного врача. Кабинет заведующего приёмным отделением. Санузел. Помещение для хранения одежды поступивших пациентов. Манипуляционный кабинет. В многопрофильных стационарах в приёмном отделении могут быть также и другие кабинеты, например гинекологический, травматологический, кардиологический (для пациентов с инфарктом миокарда) и др. Основная медицинская документация приёмного отделения Министерством Здравоохранения СССР принят приказ № 1030 от 04.10.80г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, медработники несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации форма № 001/у . Журнал служит для регистрации пациентов, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших пациентов, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении в единственном экземпляре на весь стационар. Инфекционные отделения стационара должны вести самостоятельные журналы приема пациентов и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные пациенты поступают непосредственно в соответствующие отделения. 2. В связи с открытием в 1882 года Александровской барачной больницы для приема «горячечных», то есть лихорадящих больных Сергей Петрович Боткин впервые ввёл карточную систему регистрации больных. Учёт каждого больного в виде «Скорбного листа» (так называлась тогда история болезни), он позволил систематизировать заболевания по формам, по профессии, по клинико-лабораторным и многим другим параметрам. Согласно приказу МЗ СССР № 55 от 1968 г. историю болезни в стационарах стали называть «Картой стационарного больного». Медицинская карта стационарного больного форма № 003/у . Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар пациента. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Медицинскую карту стационарного больного ведет врач, а так же на разных этапах пребывания пациента в стационаре, заполняет средний медперсонал. 3. Температурный лист форма 004/у. Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья пациента 4. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку форма № 058/у. Экстренное извещение составляется врачами и средним медперсоналом ЛПУ всех ведомств, в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, строго профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления. Служит для информации СЭС по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер. 5. Журнал учета инфекционных заболеваний форма № 060/у. Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС. 6. Статистическая карта выбывшего из стационара форма № 066/у. Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем). Медсестра приемного отделения заполняет паспортные данные и левую сторону. 7. Журнал регистрации амбулаторных больных форма № 074/у. Журнал служит для регистрации пациентов, обращавшихся за амбулаторной помощью в приемные отделения стационаров и на станции скорой и неотложной медицинской помощи, в фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты. 8. Алфавитный журнал поступивших пациентов (для справочной службы). 9. Журнал телефонограмм. Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефонограммы, дату, время её передачи, кем она принята. Характеристика основных документов
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДПЕРСОНАЛА ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТАЦИОНАРА Функциональные обязанности сестринского персонала приёмного отделения соответствуют должностной инструкции медицинской сестры приёмного отделения. При соблюдении должностной инструкции приёмного отделения медсестра несёт ответственность за нечёткое или несвоевременное выполнение функциональных обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы. Функциональные обязанности медперсонала приёмного отделения стационара, при приеме пациента следующие: Медсестра приёмного отделения больницы в зале ожидания (вестибюле) знакомится с направлением пациента (в котором указан предварительный диагноз данного пациента) или с сопроводительным листом (пациента, доставленного машиной «скорой медицинской помощи»). Выслушивает жалобы пациентов и вызывает дежурного врача. Затем сопровождает пациента в смотровой кабинет к дежурному врачу на осмотр. При подозрении на инфекционное заболевание медсестра обеспечивает инфекционную безопасность и по разрешению врача приглашает врача инфекциониста (для подтверждения диагноза), помещает пациента в изолятор, следит за состоянием пациента в изоляторе. По разрешению дежурного врача медсестра заполняет паспортную часть медицинской карты стационарного больного (титульный лист), пациент предъявляет свой паспорт, медицинский полис. Своевременно передаёт экстренные извещения: в центр Госсанэпиднадзора об инфекционных заболеваниях, вызова в поликлиники города, телефонограммы в отделения милиции. Функциональные обязанности сестринского персонала приёмного отделения при проведении манипуляций пациентам, следующие: Медсестра по назначению врача вызывает консультантов (для подтверждения диагноза: инфекциониста, невропатолога, кардиолога и др.), а в случае задержки срочных консультаций медсестра извещает об этом дежурного врача приёмного отделения для принятия соответствующих мер. Медсестра вызывает лаборанта для проведения лабораторных исследований. Выполняет манипуляции по назначению врача: проводит антропометрию, а также измеряет: А/Д, пульс, температуру и др., подаёт кислород пациенту. Помогает врачу при проведении манипуляций: накладывает повязку вокруг стомы в виде штанишек, оказывает неотложную доврачебную помощь (например: при анафилактическом шоке). |