Примеры решения ситуационных задач

• Название: Примеры решения ситуационных задач
• Дата: 29.09.2022
• Размер: 66 Kb.
• Имя файла: 122489-primery_resheniya_situacionnyh_zadach_po_klinicheskoj_far.doc
• Тип: Задача; #705314

ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ.

Задача 1.

Вы назначаете теофиллин 28-летнему человеку с массой тела 50 кг, страдающему бронхиальной астмой. Нужно, чтобы концентрация препарата в плазме составила 15 мг/л.

1. 
   Определите нагрузочную дозу.
   
2. 
   Определите поддерживающую дозу.
   

Примите, что Vd = 0,5 л/кг, а Cl = 0,04 л/ч/кг.

Ответ.

Нагрузочная доза = Vd x Cl = (0,5 x 50) л х 15 мг/л = 375 мг.

Поддерживающая доза = Cl x Cp = (0,04 х 50) л/ч х 15 мг/л = 30 мг/ч или 720 мг/сут

Задача 2.

У курильщиков метаболизм теофиллина индуцирован почти на 100%. У некурящих людей средняя поддерживающая доза, необходимая для достижения концентрации Cp = 10 мг/л, составляет 500 мг теофиллина/сут.

Какой должна быть поддерживающая доза теофиллина для курильщика, если нужно достичь концентрации Cp = 15 мг/л?

Ответ.

В решении задачи можно использовать 2 подхода:

1) Интуитивный подход.

Клиренс увеличивается в два раза, следовательно, доза, требуемая для достижения Cp = 10 мг/л у курильщика, также увеличивается вдвое, т.е. достигает 1000 мг/сут. Следовательно, для достижения концентрации 15 мг/л требуется 1500 мг/сут.

2) Формальный подход.

Поддерживающая доза = Cl x Cp, Отсюда Cl = Поддерживающая доза = 500 мг/сут

Cp 10 мг/л

Следовательно, клиренс у курильщика Cl = 100 л/сут.

Поддерживающая доза для курильщика = 100 л/сут х 15 мг/л = 1500 мг/сут.

Задача 3.

Студент-медик V курса с массой тела 70 кг выпивает восемь 100 –мл стаканов вина за час (Ох, нехорошо!). Сколько времени должно пройти от начала приёма алкоголя до того момента, когда студенту будет «безопасно» садиться за руль автомобиля?

Примите, что Cp алкоголя понижается со скоростью 15 мг в 100 мл за ч.

В 100 мл вина содержится 12, 5 г спирта.

Предельный уровень алкоголя для вождения автомобиля 80 мг/100мл.

Ответ.

Рассчитайте максимальную концентрацию Cp: Cp = Доза

Vd

LD = Vd x Cp и после подстановки получаем: = 12,5 л х 8г = 100 г/л = 2 г/л,

50 л 50

т.е. 200 мг/ 100 мл

Для концентрации 80 мг/100 мл студенту нужно снизить концентрацию на 120 мг/мл. При скорости поступления 15 мг/100 мл в час это займет:

12 мг/100 мл = 8 ч.

15 мг/100 мл/ч

Задача 4.

Какой должна быть поддерживающая доза дигоксина для 70-летнего мужчины с массой тела 70 кг с уровнем сывороточного креатинина 0,13 ммоль/л для поддержания концентрации дигоксина 1 мкг/л?

Примите, что весь дигоксин выводится через почки. В норме CrCl = 1,5 мл/с. Доза при нормальной работе почек составляет 0,25 мг/сут.

Ответ.

Рассчитайте CL_Cr, используя уравнение Коккрофта – Гольта:

CL_Cr (мл/с) = (140- возраст) х масса (кг) = 70 х 70 = 0,75 мл/с,

50000 х [Cr] ммоль/л 50000 х 0,13

т.е. это величина ниже нормы вдвое. Следовательно, доза дигоксина также должна быть вдвое ниже нормы, а именно 0,125 мг/сут.

Задача 5.

Какая доза хинаприла нужна 80-летней женщине с массой тела 60 кг при концентрации сывороточного креатинина 0,10 ммоль/л?

Примите, что fu хинаприлата (активный метаболит хинаприла) = 0,8. Обычная хинаприла доза при нормальной работе почек 20 мг/сут. Выпускаются таблетки по 5, 10 и 20 мг.

Ответ.

Рассчитайте Cl_Cr, используя уравнение Коккрафта – Гольта:

CL_Cr = (140-80) х 60 х 0,85 = 0,6 мл/с.

50000 х 0,10

Доза пациента = (1 – fu) + fu х Cl_{Cr пациента} = 0,2 + 0,8 х 0,6 = 0,52 от нормальной дозы.

1,5 1,5

Следовательно, пациентка должна принимать таблетку 10 мг 1 раз в день.

Задача 6.

Какой должна быть поддерживающая доза лекарства для ребёнка массой тела 15 кг, если аналогичная доза для взрослого с массой тела 70 кг составляет 100 мг/сут?

Ответ.

1) Используем параметр площадь поверхности тела SA = 0,62 м².

Поддерживающая доза составляет: SA (м²) х Доза взрослого = 0,62 х 100 мг = 36 мг/сут.

1,73 м² 1,73

2) Используем параметр массы тела.
П оддерживающая доза составляет:

Пд = масса (кг) ^0,7 х Доза взрослого = 15 ^0,7 х 100 мг = 34 мг/сут.

70 кг 70

Задача 7.

Женщина с массой тела 67 кг, принимающая 100 мг/сут препарата Х, кормит грудью ребёнка массой тела 6,7 кг. Для матери Cp_ss = 1 мг/л.

1. 
   Определите, какую дозу препарата получает ребёнок?
   
2. 
   Совместимо ли это лечение с кормлением грудью?
   

Примите, что для препарата Х М/П = 1. Ребёнок ежедневно потребляет молока 150 мл/кг.

Ответ.

1) Рассчитаем дозу ребёнка: Cp_{ss матери} х M/P х V_молока= 1 х 1 х (0,15 х 6,7) = 1 мг/сут.

2) Этот показатель составляет 1/100 материнской дозы, однако масса ребёнка равна 1/10 массы матери. Следовательно, доза ребёнка, скорректированная по его массе, составляет 1/10 материнской дозы. Это как раз на границе того уровня (10%), который принято считать безопасным.

Задача 8.

Симвастатин всасывается на 100%, однако только 5% препарата попадает в системный кроваток, поскольку препарат подвержен активному метаболизму первичного прохождения. Грейпфрутовый сок полностью ингибирует первичное прохождение путем взаимодействия с CYP3A4.

На сколько повысится значение AUC, если симвастатин и грепфрутовый сок принимать одновременно?

Ответ.

Поскольку усвояемость при пероральном приеме препарата лишь 5%, следовательно, 95% подвергается первичному прохождению. Полное ингибирование этого метаболического пути повысит усвояемость до 100%, т.е. в 20 раз. Следовательно, AUC вырастет в 20 раз.

Задача 9.

65-летняя женщина, страдающая депрессией и остеоартиритом, была госпитализирована 1 месяц назад по поводу тромбоза глубоких вен левой голени. Её фармакотерапия включала флуокситин 10 мг ежедневно, варфарин 5 мг в день, кроме того, она принимала кодеин. После начала фармакотерапии пациентка отмечает снижение эффективности кодеина. К терапии был добавлен трамодол. Пациентка дополнительно принимала индометацин. Два дня назад Вы добавили к терапии ципрофлоксацин для лечения обострения хронического пиелонефрита. Сегодня у пациентки появились кровоподтеки на руках, и она говорит, что её стали беспокоить ночные кошмары.

Ответ.

Речь идет о нежелательных реакциях при применении лекарственных средств. Алгоритм анализа:

1) Геморрагический синдром (кровоподтеки) – результат межлекарственного взаимодействия варфарина с ципрофлоксацином и индометацином. Варфарин и ципрофлоксацин – фармакокинетическое взаимодействие на уровне биотрансформации в печени. Ципрофлоксацин ингибирует CYP1A2 и CYP3A4, участвующие в метаболизме варфарина, в результате повышается концентрация варфарина в крови и выраженность его фармакодинамических эффектов. Варфарин и индометацин – фармакокинетической взаимодействия на уровне связи с белками плазмы: повышений свободной фракции варфарина. Фармакодинамическое взаимодействие – к эффектам варфарина добавляется угнетение агрегации тромбоцитов на фоне приема индометацина.

2) Ночные кошмары – результат межлекарственного взаимодействия флуокситина (флуроквиналон) и трамадола (так называемый серотониновый синдром), а также индометацина и ципрофлоксацина, сопровождающимися изменениями в ЦНС.

3) С чем связано снижение анальгетического эффекта кодеина? Межлекарственное взаимодействие флуокситина и кодеина сопровождается снижением трансформации кодеина в морфин: