ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Приобретенная кишечная непроходимость
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Кишечная псевдообструкция Кишечная псевдообструкция является общим понятием для различных заболеваний кишечника, которые различаются по форме и клиническому течению. Различают) острую (проходящую) кишечную псевдообструкцию: первичную проходящую идиопатическую, вторичную симптоматическую 2) хроническую кишечную псевдообструкцию: первично-хроническую симптоматическую, вторично-хроническую идиопатическую (инфантильная форма, megacystis microcolon – кишечный гипоперистальтический синдром, идиопатический синдром короткой кишки, отечная форма). Острая проходящая кишечная псевдообструкция – функциональное нарушение пассажа по кишечнику, наблюдается у новорожденных, чаще впервые дни жизни (по литературным данным, до 1–6%). Встречается у недоношенных детей, ноне представляет серьезных проблем, так как быстро спонтанно проходит. Реже (у 0,3% больных) наблюдается продолжительно, симулирует острый живот, требует больших дифференциально диагностических усилий ввиду множества заболеваний у новорожденных и поиска вредных воздействий на течение беременности. Острая проходящая кишечная псевдообструкция наблюдается при большом числе заболеваний и встречается в следующих случаях) при заболеваниях новорожденных (выраженная недоношенность, надпочечниковая недостаточность, забрюшинная гематома, абсцесс или кровоизлияние в мозговое вещество надпочечника, почечная недостаточность, сепсис, катетеризация пупочной вены, врожденный гипотиреоз, плодно-материнская трансфузия, непереносимость лактозы, нарушение магнезиумного обмена, хлористоводородная диарея, тромбоз почечных вен, панкреатит, малая перфузия кишечника) при заболеваниях матери (эклампсия, эпилепсия, сахарный диабет 3) при воздействии вовремя беременности ганглиоблокаторов, седативных препаратов, героина и других наркотиков, нарушении обмена магнезия. К лини ческа яка рт и на Живот вздут, диафрагма стоит высоко и препятствует дыханию. Организм обезвожен, поэтому дети нуждаются в зондовом введении пищи и жидкости. Наблюдаются рефлюкс желчи в желудок, затем рвота. Пассаж по желудочно-кишечному тракту замедлен. Питание затруднено. При этом живот при пальпации мягкий, безболезненный, воспалительного процесса и свободной жидкости в брюшной полости нет. Очень часто на передний план выступают симптомы основного заболевания, поэтому симптоматика со стороны живота не заслуживает внимания. Это касается экстраабдоминальных заболеваний респираторного синдрома, сепсиса, внутричерепного кровоизлияния, гипотиреоза, почечной и надпочечниковой недостаточности. Характерная картина лактозной непереносимости. Очень скоро после приема пищи наблюдается вздутие живота и рвота створоженным молоком, если оно хоть немного задерживается в желудке. При повторном приеме молока вздутие живота и рвота возобновляются. Д и агностика На обзорной рентгенограмме живота большое количество газов в кишечнике. Петли кишечника закруглены, лентовидной формы, лежат близко друг к другу, что симулирует феномен двойной стенки. Стенка кишки истончена. В петлях кишки определяются небольшие уровни жидкости. Воздух проникает до малого таза, что хорошо видно на рентгенограмме. Оценка рентгенологической картины очень затруднена, если имеются декомпенсированная правожелудочковая недостаточность, асцит, отек стенок кишки или желудка. Диафрагма при чрезмерном раздутии легких при респираторном дистресс- синдроме может стоять так низко, что расположенная ниже печень сдавливает кишечники передвигается в малый таз и ее трудно определить. Особой формой проходящей псевдообструкции является функциональная незрелость интрамуральных ганглиев у недоношенных массой менее 1500 г и незрелость других органов. Острую проходящую кишечную псевдообструкцию дифференцируют от аэрофагии, паралитического илеуса (перитонит, болезни Гиршспрунга. Л е ч е ни е Заболевание носит обратимый характер. Для предупреждения аспирационной пневмонии и растяжения живота необходимо применять симптоматическое лечение в виде декомпрессии желудка зондом, парентерального питания и декомпрессии кишечника. Хроническая кишечная псевдообструкциянаблюдается редко и, как правило, у детей старшего возраста. У детей грудного возраста встречается исключительно редко. В основе патологии лежит вторичное функциональное нарушение пассажа по кишечнику, которое может быть обусловлено большим количеством заболеваний Причины симптоматической псевдообструкции по J. Waldschmidt, 1990: 1) заболевания кишечной мускулатуры (первичные врожденные пороки мускулатуры, коллагенозы, склеродермия, амилоидоз, дерматомиозит, полимиозит, недостаточность витамина Е) эндокринные заболевания микседема, сахарный диабет, гипопаратиреоз, феохромоцитома, недостаточность надпочечников) неврологические заболевания (спинальные расстройства, семейная автономная дисфункция, болезнь Паркинсона); 4) лекарственные препараты (антидепрессивные, ганглиоблокаторы, антигрибковые); 5) психогенные факторы, нарушение функции почек. К лини ческа яка рт и на. Нарушение пассажа по подвздошной кишке носит рецидивирующий характер. Заболевание протекает толчками. После короткой атаки следует длительная передышка. Детей беспокоят судорожная боль в животе и продолжающееся его вздутие, тошнота, рвота. Аппетит отсутствует, имеется чувство полноты и давления в животе. Наконец, разыгрываются профузный понос, стеаторея. Это состояние может быть более или менее ярко выраженными продолжаться многие годы. Появляются осложнения перфорация тонкой кишки, массивное кровотечение из язв кишечника. Оперативное вмешательство неизбежно. Диагностика. Необходимо дифференцировать от основных заболеваний ребенка эндокринных, нарушения обмена веществ, коллагенозов, неврологических и др. Большое значение имеет проведение рентгенологического и сонографического исследований. Л е ч е ни е Для восстановления пассажа прежде всего следует лечить основное заболевание. На кишечные симптомы влияет симптоматическая терапия с применением парентерального питания, диеты. Востром периоде болезни – декомпрессия желудка и кишечника. При длительном стазе показаны антибиотики, ферменты. Первичная идиопатическая кишечная псевдообструкция встречается у детей всех возрастных групп, чаще – у детей старшего возраста. Заболевание описано J. M. Naish и др. (1960). Причина заболевания неизвестна. На основании гистологического и электронно-микроскопического исследований установлены дегенеративные изменения гладкой кишечной мускулатуры, которые, пожалуй, являются последствием (поздний вторичный феномен. Мускулатура замещается соединительной тканью. Нервные сплетения морфологически и гистохимически мало изменены. Можно отметить функциональное нарушение клеток гладкой мускулатуры, автономной нервной системы. Кишечная мускулатура у данных пациентов имеет нормальные сокращения при приеме холинергических субстанций. Отсутствует пропульсивная перистальтическая активность, при этом различают гиперактивную форму с нескоординированными сокращениями гладкой мускулатуры кишечника и отдельно – атоническую форму Клиническая картина. Проявляется клиническими признаками хронической или частичной кишечной непроходимости с расстройством моторики всех отделов кишечного тракта. Часто начинается с мегадуоденум, сопровождается изменениями со стороны тонкой и толстой кишки и нарушением функции желудка. Заболевание прогрессирует ив конечном счете, приводит к смерти. Заболевание протекает толчками. В основе стоят резкие, болезненные атаки, характеризуемые болью в животе, резким вздутием живота и рвотой. Эти симптомы могут устраняться самим пациентом. В промежутке бывают бессимптомные интервалы, пожалуй, с легким хроническим ложным ощущением дисфагии, вздутия живота, парадоксальной диареи и следующим за ней запором. Вовремя последующего приступа живот сильно вздут и на фоне его тонкой стенки вырисовываются наполненные пищей кишечные петли. Следствием этого являются карликовый рост и малая масса тела. Мочевой пузырь стоит высоко. Под влиянием дегидратации и нарушения электролитного баланса перистальтика переменчивая или вовсе отсутствует. Вследствие хронического стаза очень быстро может наступить обширное пассивное растяжение желудка с образованием язви с сильным кровотечением. В отдельных случаях наблюдается затруднение оттока желчи и панкреатического сока, за которым следует хронический холестаз и панкреатит. Затем состояние ухудшается, наблюдается дисбактериоз. Д и агностика i.iДля диагностики используют манометрию пищеварительного тракта. Давление дистального пищеводного сфинктера нормальное или слегка снижено. Расслабление его при баллонном растяжении неполное. Сократительная активность отсутствует. Электрическая активность ограничена. Следует отметить, что эти изменения касаются дистального отдела пищеварительного канала и двенадцатиперстной кишки, проксимальный отдели желудок – без изменений. На рентгенограмме живот увеличен в размерах, петли кишечника перерастянуты кишечным содержимыми газами. Несмотря на то что имеет место растяжение петель, кишечная стенка утолщена. При контрастном исследовании отсутствует перистальтика дистального отдела желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок. Двенадцатиперстная кишка расширена, время пассажа по тонкой кишке удлинено. Морщинистость и гаустры в толстой кишке сглажены. Л е ч е ни е Без соблюдения строгого лечебного режима прогноз плохой. Чтобы избежать осложнений, больной должен быть своевременно и подробно информировано последствиях болезни. Прежде всего прописывают отдельную диету. Желудок при вздутии должен быть декомпрессирован, необходимо провести деконтаминацию ЖКТ невсасывающимися антибиотиками и метронидазолом. Применяют также ферменты поджелудочной железы, индометацин и холинэргические вещества. Хирургическое вмешательство показано только при язвенных кровотечениях и для декомпрессии (гастростома, цекостома). |