Автореферат Клюев. Приверженность лечению как важная детерминанта фармакотерапии пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в условиях амбулаторного наблюдения 14. 03. 06 Фармакология, клиническая фармакология
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
31,7 39,9 30,2 15,9 31,6 35,1 36,5 33,3 36,7 25,0 33,3 50,8 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Визит 1 Визит 2 Визит 1 Визит 2 КОЛ -ВО П А ЦИЕ Н ТО В, % Низкая приверженность Средняя приверженность Высокая приверженность Контроль (p=0,003) Вмешательство (p=0,068) 17 Анализ ответов пациентов на отдельные вопросы шкалы SEAMS на визите 1 позволил получить сопоставимые данные по распространенности барьеров к приверженности в обеих изучаемых группах и выявил наиболее значимые из них: «развитие побочных эффектов», «кратность приема ЛП более одного раза в сутки», «необходимость в ежедневном приеме нескольких ЛП». На визите 2 было выявлено двукратное уменьшение доли пациентов группы вмешательства (22,2% против 11,1%; p=0,023), для которых барьер «развитие побочных эффектов» являлся потенциальной причиной несоблюдения рекомендаций врача. В группе контроля данный показатель практически не изменился (21,7% против 23,4%; p=1). Доля участников подверженных таким барьерам, как «кратность приема ЛП более одного раза в сутки» и «необходимость в ежедневном приеме нескольких ЛП» существенно увеличилась в группе контроля – с 6,7% до 23,3% (p=0,009) и с 8,3% до 25,0% (p=0,004) соответственно, в то время как среди пациентов, включенных в программу фармацевтической опеки, осталась практически на исходном уровне – 9,6% против 11,1% (p=1) и 6,4% против 8,0% (p=1) соответственно. Таким образом, представленные результаты подтвердили эффективность предложенного комплексного вмешательства как инструмента по улучшению и поддержанию приверженности фармакотерапии, а также по воздействию на отдельные барьеры к формированию надлежащей приверженности среди амбулаторных больных СИБС. 5. Анализ влияния программы фармацевтической опеки на динамику параметров, отражающих результативность фармакотерапии и нагрузку на здравоохранения у амбулаторных пациентов с СИБС Завершающим этапом настоящей работы стало изучение влияния предложенного многокомпонентного вмешательства на основные показатели, отражающие ведение больных СИБС в условиях амбулаторной практики, в том числе коррекцию ключевых модифицируемых факторов риска ССО. С этой целью была проанализирована динамика соответствующих параметров за изучаемый период наблюдения: лабораторно-инструментальных на визитах 1 и 2 и нагрузки на здравоохранение за 12 месяцев до и после визита 1. Данные, представленные в табл. 6, свидетельствуют об исходной сопоставимости групп вмешательства и контроля по анализируемым показателям. Таблица 6 – Параметры лабораторно-инструментальных методов анализа и нагрузки на здравоохранение в группах контроля и вмешательства на визите 1 Параметр Группа вмешательства (n=63) Группа контроля (n=60) P САД, M (IQR), мм рт. ст. 130,0 (130,0-140,0) 130,0 (120,0-140,0) >0,05 ДАД, M (IQR), мм рт. ст. 80,0 (70,0-85,0) 80,0 (70,0-81,3) ХС-ЛПНП, M (IQR), ммоль/л 2,02 (1,70-2,33) 1,95 (1,64-2,34) Кол-во посещений кардиолога, M (IQR) 5,0 (3,0-8,5) 6,0 (3,0-9,0) Кол-во посещений ВОП, M (IQR) 3,0 (0-8,0) 3,0 (0,75-7,0) Кол-во вызовов СМП, M (IQR) 1,0 (1,0-2,0) 1,0 (1,0-2,0) Примечание: M – медиана, IQR – межквартальный размах. По результатам 12-ти месяцев наблюдения различий между группами в динамике показателей нагрузки на здравоохранение зафиксировано не было. На фоне отсутствия значимых изменений в количествах вызовов СМП и посещений кардиолога, в группах контроля и вмешательства снизилось число посещений пациентами ВОП до медианных значений 1 (0;5) (р=0,014) и 2 (0;6) (р<0,001) соответственно. Данная находка, вероятно, объясняется сложившейся неблагоприятной эпидемиологической обстановкой вследствие пандемии новой коронавирусной инфекции на момент проведения исследования. 18 Анализ динамики лабораторно-инструментальных параметров выявил положительное влияние программы фармацевтической опеки на показатели САД (табл. 7). При этом в отношении контроля ХС-ЛПНП в обеих группах изменений не выявлено. В качестве дополнительного аспекта был проанализирован риск экстренной госпитализации (в рамках оказания неотложной медицинской помощи) по поводу основного заболевания в группе контроля и вмешательства. Оказалось, что данный показатель в группе пациентов, находившихся под фармацевтической опекой, был в несколько раз ниже, чем у больных контрольной группы (соответственно 5% против 17%; относительный риск (ОР) 0,28; 95% ДИ 0,08-0,99; p=0,041). Таблица 7 – Динамика лабораторно-инструментальных параметров в группах контроля и вмешательства Параметр Группа контроля P Группа вмешательства P Визит 1 Визит 2 Визит 1 Визит 2 САД, M (IQR), мм рт. ст. 130,0 (120,0-140,0) 127,5 (120,0-136,2) 0,239 130,0 (130,0-140,0) 130,0 (115,0-140,0) 0,049 ДАД, M (IQR), мм рт. ст. 80,0 (70,0-81,2) 80,0 (70,0-80,0) 0,347 80,0 (70,0-85,0) 80,0 (70,0-80,0) 0,432 ХС-ЛПНП, M (IQR), ммоль/л 1,95 (1,64-2,34) 1,72 (1,37-2,68) 0,137 2,02 (1,70-2,33 2,07 (1,52-2,29) 0,968 Примечание: M – медиана, IQR – межквартальный размах. Таким образом, предложенное многокомпонентное вмешательство может не только способствовать формированию высокой приверженности фармакотерапии, но и в некоторой степени оказывать положительное влияние на степень контроля АД и риск экстренных госпитализаций у амбулаторных больных СИБС. 19 ВЫВОДЫ: 1. В условиях амбулаторно-поликлинической практики 35,0% больных СИБС имели высокий уровень приверженности фармакотерапии, 34,1% – средний, 30,9% – низкий. Недостаточная приверженность носила как непреднамеренный (81,3%), так и намеренный (61,3%) характер. 2. В условиях амбулаторно-поликлинической практики 80% больных СИБС имели различные барьеры к формированию оптимальной приверженности, связанные с назначенной фармакотерапией и образом жизни. Ведущим барьером являлись опасения пациента по поводу развития побочных эффектов принимаемых ЛП, что было характерно для 66% больных. 3. По результатам многофакторного анализа методом линейной регрессии выявлены независимые предикторы более высокого уровня приверженности фармакотерапии – наличие у пациента с СИБС партнера или опекуна (p=0,015) и более частые посещения врача- кардиолога (p=0,025). Недостаточно приверженные пациенты имели более высокие значения ХС-ЛПНП (p=0,002). 4. Применение в течение 12-ти месяцев комплексной программы фармацевтической опеки позволило повысить уровень приверженность фармакотерапии у больных СИБС в условиях амбулаторно-поликлинической практики с 7,0 (5,0; 8,0) до 8,0 (6,0; 8,0) баллов MMAS-8 (p<0,001), что сопровождалось положительной динамикой распределения по степени приверженности (р=0,003): доля высоко приверженных пациентов увеличилась на 17,5%, а низко приверженных – снизилась на 14,3%. В контрольной группе, наряду с отсутствием динамики балла MMAS-8 – 7,0 (5,0; 8,0) и 7,0 (5,0; 8,0) (p=0,123), наблюдалась тенденция к отрицательной динамике распределения по степени приверженности (р=0,068), прежде всего за счет снижения на 11,7% доли высоко приверженных больных. 5. Комплексная программа фармацевтической опеки обеспечила абсолютное удержание оптимальной приверженности среди амбулаторных пациентов с СИБС в течение 12-ти месяцев: у 100% больных группы вмешательства исходно высокая степень приверженности сохранилась на протяжении исследования, а в группе контроля – только у 68,1%. 6. Применение комплексной программы фармацевтической опеки способствовало формированию большей «устойчивости» амбулаторных больных СИБС к барьерам, способным препятствовать соблюдению назначенного режима приема ЛП, – доля таких пациентов в группе вмешательства выросла на 14,3% (p=0,016), чего не наблюдалось в контрольной группе (-1,6%; p=1). 7. В результате использования программы фармацевтической опеки за 12-ти месячный период наблюдения выявлено снижение значений САД (p=0,049) и риска экстренной госпитализации (ОР=0,16; 95% ДИ 0,05-0,51; p<0,001) амбулаторных больных СИБС. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для повышения эффективности назначаемой врачами общей практики и кардиологами первичного звена фармакотерапии пациентам с СИБС целесообразно в рутинной практике осуществлять постоянный мониторинг приверженности больных рекомендованному фармакологическому лечению и выявлять индивидуальные барьеры к оптимальной приверженности с помощью валидизированных опросников (шкал). 2. При консультировании больного СИБС в отношении назначенной фармакотерапии особый акцент следует ставить на обучение пациента принципам мониторинга побочных эффектов и тактике поведения в случае их возникновения. 3. При разработке стратегий повышения степени приверженности лечению амбулаторных пациентов с СИБС необходимо учитывать характер неприверженности, а также выраженность различных барьеров к формированию оптимальной приверженности. 4. С целью оптимизации проводимой в амбулаторно-поликлинических условиях фармакотерапии СИБС необходимо внедрение предложенного подхода «фармацевтической опеки», включающего стратегии обучения, информирования и инструктирования пациентов, а также информационные технологии, оказывающие помощь в запоминании назначенного режима приема ЛП. 20 5. В рамках задачи по поддержанию оптимального уровня приверженности фармакотерапии следует более тщательно контролировать эффективность проводимого лечения среди больных СИБС, не имеющих опекуна или партнера и не желающих в плановом порядке посещать врача-кардиолога. 6. Для дальнейшего поиска оптимальной с точки зрения эффективности и затрат программы контроля приверженности фармакотерапии амбулаторных пациентов с СИБС, следует провести исследования по анализу сравнительной эффективности комплексных и простых вмешательств в рамках отечественной поликлинической практики. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, В КОТОРЫХ ИЗЛОЖЕНЫ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в рецензируемых научных изданиях, индексируемых в международной базе данных SCOPUS: 1. Medication adherence in patients with stable coronary artery disease in primary care / S. K. Zyryanov, S. B. Fitilev, A. V. Vozzhaev, I. I. Shkrebniova, N. N. Shindryaeva, D. A. Klyuev, L. N. Stepanyan, N. N. Landyshev, Y. G. Voronko // Research Results in Pharmacology. – 2020. – V. 6. – № 2. – С.97-103. 2. Гиполипидемическая фармакотерапия у пациентов с ишемической болезнью сердца в практике первичного амбулаторного звена: что изменилось за 7 лет? / С. К. Зырянов, С. Б. Фитилев, А. В. Возжаев, И. И. Шкребнева, Д. А. Клюев, Л. Н. Степанян, А. А. Данилова, А. Т. Цай, Н. Н. Ландышев, Я. Г. Воронько // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2020. – V. 19 – № 4. – С.78-86. 3. Приверженность к фармакотерапии у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца в условиях первичного амбулаторного звена / С. К. Зырянов, С. Б. Фитилев, А. В. Возжаев, И. И. Шкребнева, Н. Н. Шиндряева, Д. А. Клюев, Л. Н. Степанян, А. М. Луценко, А. Т. Цай, А. А. Данилова // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2021. – V. 17 – № 2. – С.178-185. 4. Рандомизированное контролируемое исследование влияния программы «Фармацевтическая опека» на приверженности фармакотерапии амбулаторных больных стабильной ишемической болезнью сердца / С. Б. Фитилев, А. В. Возжаев, Д. А. Клюев, И. И. Шкребнева, Н. Н. Шиндряева, Л. Н. Саакова, Ю. В. Шкирандо // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2021. – V. 20 – № 8. – С.73-81. Публикации в рецензируемых научных изданиях из перечня РУДН: 5. Приверженность фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний: современное состояние вопроса / С. Б. Фитилёв, А. В. Возжаев, И. И. Шкребнева, Д. А. Клюев, Л. Н. Степанян // Качественная клиническая практика. – 2019. – №4. – С.66-80. 6. Многофакторный анализ приверженности фармакотерапии среди амбулаторных пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца / С. Б. Фитилёв, А. В. Возжаев, Д. А. Клюев, И. И. Шкребнёва // Качественная клиническая практика. – 2021. – №4. – С.50-56. Публикации в сборниках тезисов: 7. Использование ресурсов здравоохранения на амбулаторном этапе приверженными и неприверженными фармакотерапии пациентами / С. Б. Фитилёв, А. В. Возжаев, И. И. Шкребнева, Д. А. К люев , Л. Н. Степанян, Е. А. Толстошеева, Е. С. Ерохина, Д. Д. Соболенко // Сборник материалов XXVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов – М.: Видокс, 2020. – С 124. 8. Фармакотерапия и модифицируемые факторы риска у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и различным уровнем приверженности лечению в условиях амбулаторного наблюдения / С. Б. Фитилев, А. В. Возжаев, И. И. Шкребнева, Л. Н. Степанян, Д. А. Клюев, В. В. 21 Вовк, И. Г. Арамян, С. И. Володова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов 2020. – Казань, Россия. – С.470. 9. Исследование влияния программы «ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ОПЕКА» на приверженность фармакотерапии амбулаторных больных стабильной ишемической болезнью сердца / С. Б. Фитилев, А. В. Возжаев, И. И. Шкребнева, Л. Н. Степанян, Д. А. Клюев // Кардиологический вестник. «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2021». – М.: МЕДИА СФЕРА, 2021. – С. 67. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: АГ – артериальная гипертензия АД –артериальное давление АК – антагонисты кальция АКШ – аортокоронарное шунтирование иРААС – ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы АСК – ацетилсалициловая кислота БАБ – бета-адреноблокаторы БКК – блокаторы кальциевых каналов ВОП – врач общей практики ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГЛТ – гиполипидемическая терапия ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛО – дополнительное лекарственное обеспечение ЕМИАС – единая медицинская информационно-аналитическая система ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела иРААС – ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ИРК – индивидуальная регистрационная карта ЛП – лекарственный препарат ОАК – оральный антикоагулянт ОХС – общий холестерин РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца СМП – скорая медицинская помощь ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ФП – фибрилляция предсердий ФР – фактор риска ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство ЧСС – частота сердечных сокращений ХС-ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЭМК – электронная медицинская карта 22 Клюев Дмитрий Алексеевич (Российская Федерация) ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ КАК ВАЖНАЯ ДЕТЕРМИНАНТА ФАРМАКОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Диссертационная работа посвящена анализу приверженности фармакотерапии среди пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и оценке эффективности предложенной для ее контроля программы «фармацевтической опеки» в условиях рутинной амбулаторно- поликлинической практики. В основу комплексного подхода по анализу степени соблюдения пациентами режима приема лекарственных препаратов были положены методы оценки уровня приверженности и выявления основных барьеров с помощью использования специальных опросников (шкал), а предложенная программа по повышению приверженности фармакологическому лечению базировалась на комбинации зарекомендовавших себя в зарубежной исследовательской практике стратегиях – консультировании и обучении пациентов, напоминаниях о необходимости приема назначенных препаратов и использовании медицинских вспомогательных средств. Полученные результаты продемонстрировали, что приверженность фармакотерапии среди амбулаторных больных стабильной ишемической болезнью сердца находиться на недостаточном уровне, имеет тенденцию к снижению и значимую взаимосвязь с рядом факторов со стороны пациента. В работе впервые показана целесообразность внедрения в рутинную амбулаторно-поликлиническую практику комплексной программы фармацевтической опеки больных стабильной ишемической болезнью сердца, основанной на стратегиях фармацевтического консультирования, обучения пациентов и телемедицины, с целью оптимизации фармакотерапии, назначаемой специалистами первичного звена. Klyuev Dmitry Alekseevich (Russian Federation) MEDICATION ADHERENCE AS IMPORTANT DETERMINANT OF PHARMACOTHERAPY OF PATIENTS WITH STABLE CORONARY ARTERY DISEASE IN OUTPATIENT PRACTICE The thesis is devoted to the analysis of medication adherence in patients with stable coronary artery disease and to the assessment of the effects of “pharmacy care” program introduced for adherence control in routine primary care practice. Methods of measurement of medication adherence and identification of key barriers by means of specific questionnaires (scales) were used as a comprehensive approach to the analysis of patient behavior towards prescribed pharmacological treatment. The introduced program, aimed at the improvement of medication adherence, was based on the combination of interventions that have proven efficient in foreign research practice – patient counseling and education, reminders to take prescribed medicines and using auxiliary medical devices. The obtained results demonstrated that medication adherence of coronary outpatients is suboptimal, tends to decrease and has significant association with some patient-related factors. The thesis indicated the feasibility of implementation of the multifaceted “pharmacy care” program, based on pharmacist counseling, patient education and telemedicine strategies, into the routine primary care management of patients with stable coronary artery disease. |