Автореферат Клюев. Приверженность лечению как важная детерминанта фармакотерапии пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в условиях амбулаторного наблюдения 14. 03. 06 Фармакология, клиническая фармакология
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Оценка уровня приверженности фармакотерапии амбулаторных больных СИБС В первую очередь необходимо было охарактеризовать сформировавшуюся когорту пациентов по основным параметрам демографии, анамнеза и профиля фармакотерапии. Анализ социально-демографических данных выявил, что около 70% больных СИБС были в возрасте 65 лет и старше. Среди участников незначительно преобладали мужчины (55,3%). Высшее образование получили только 68 человек. Более 70% были не одиноки (имели опекуна или партнера). Около 90% больных имели в анамнезе артериальную гипертензию (АГ), почти 70% – инфаркт миокарда (ИМ), около 30% – сахарный диабет (СД) или фибрилляцию предсердий (ФП) (табл. 1). У 90% всех участников не достигались целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП < 1,4 ммоль/л) и у 52% – артериального давления (САД ≤ 130 мм рт. ст. и ДАД ≤ 80 мм рт. ст.). Таблица 1 – Общая характеристика больных СИБС по данным демографии, антропометрии, социального статуса, основного и сопутствующих заболеваний, лабораторно-инструментальных исследований на визите 1 (n=123) Вид данных Показатель, единицы измерения Значение Демографические и антропометрические данные Мужчины, % 55,3 Женщины,% 44,7 Возраст, M (IQR), лет 70,0 (64,5-75,0) ИМТ, M (IQR), кг/м 2 29,0 (26,0-33,0) Социальный статус Высшее образование, % 55,3 Наличие опекуна/партнера, % 72,4 Использование ДЛО, % 56,9 Основное заболевание Стабильная стенокардия, % 43,9 Инфаркт миокарда, % 68,3 Реваскуляризация, % 61,8 Сопутствующие заболевания Артериальная гипертензия, % 89,4 Фибрилляция предсердий, % 22,8 Хроническая болезнь почек, % 21,1 Сахарный диабет, % 28,4 Заболевания органов дыхания, % 7,3 Данные лабораторных и инструментальных методов исследования САД, M (IQR), мм рт. ст. 130,0 (120,0-140,0) ДАД, M (IQR), мм рт. ст. 80,0 (70,0-85,0) Глюкоза, M (IQR), ммоль/л 5,2 (4,7-6,4) Гликированный гемоглобин, M (IQR), % 6,5 (5,9-7,1) ОХС, M (IQR), ммоль/л 4,0 (3,5-4,5) ХС-ЛПНП, M (IQR), ммоль/л 2,1 (1,7-2,6) Примечание: M – медиана, IQR – межквартальный размах. Основными назначаемыми фармакологическими группами являлись антиагреганты, гиполипидемические ЛП, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иРААС), бета-адреноблокаторы (БАБ). 75% пациентов были рекомендованы по 5 препаратов с кратностью приема два раза в сутки (табл. 2). Переходя непосредственно к основным результатам исследования, следует отметить, что все пациенты изучаемой когорты прошли опрос по шкалам MMAS-8 и SEAMS в полном объеме. В первую очередь, была дана оценка общему уровню приверженности фармакотерапии в изучаемой когорте больных СИБС с помощью шкалы Мориски. Так, среднее и медианное значение приверженности составили 6,4 и 7,0 баллов соответственно (рис. 2). 11 Таблица 2 – Фармакотерапия, назначенная врачом-кардиологом пациентам с СИБС, включенным в исследование (n=123) Назначения Параметр, единицы измерения Значение Характер назначений Количество назначений, M (IQR) 5 (4-5) Кратность приема, M (IQR) 2 (1-2) Фиксированные комбинации, % 7,3 Фармакологические группы БАБ, % 83,7 БКК, % 41,5 Пролонгированные нитраты, % 4,1 Другие антиангинальные ЛП, % 26,8 Антиагреганты, % 76,4 ОАК, % 26,8 Гиполипидемические ЛП, % 95,1 иРААС, % 90,2 Примечание: M – медиана, IQR – межквартальный размах. Примечание: M – медиана, Q 1 – 1-й квартиль, Q 3 – 3-й квартиль. Рисунок 2 – Приверженность пациентов фармакотерапии по шкале MMAS-8 (n=123) Далее, согласно методологии шкалы MMAS-8, пациенты были распределены по степени приверженности. У 43 больных отмечалась высокая приверженность, у 42 – средняя и у 38 – низкая (рис. 3). Детальный анализ ответов неприверженных пациентов (менее 8 баллов) выявил наличие случаев как непреднамеренного, так и намеренного отклонения от рекомендованного фармакологического лечения. Так, 81,3% участников отрицательно ответили (0 баллов) на хотя бы один из вопросов о непреднамеренной неприверженности и 61,3% – о мотивированном нарушении режима приема ЛП. В частности, 72,5% опрошенных сообщили, что забывали принимать назначенные препараты, при этом 21,3% – за последние две недели. Такое же число больных пропускали прием из-за того, что забывали взять их с собой, уходя или уезжая из дома. При этом треть неприверженных пациентов самостоятельно отклонялись от рекомендованного лечения из-за ухудшения самочувствия, примерно 17% – отменяли прием из-за улучшения самочувствия, а более 40% больных испытывали неудовлетворенность (сильное беспокойство) из-за необходимости ежедневно придерживаться назначенной схемы лечения, что могло являться причиной преднамеренного ее нарушения. 12 Рисунок 3 – Распределение больных СИБС по степени приверженности фармакотерапии согласно шкале MMAS-8 (n=123) Таким образом, анализ результатов опроса по шкале Мориски выявил разную степень неприверженности фармакотерапии у 65% амбулаторных больных СИБС, которая носила как непреднамеренный, так и намеренный характер. Полученные результаты обозначили необходимость расширенного поиска и анализа возможных причин, которые могут способствовать снижению приверженности у изучаемой когорты пациентов. 2. Анализ потенциальных причин (барьеров), препятствующих формированию надлежащего уровня приверженности фармакотерапии амбулаторных больных СИБС Для более глубокого понимания механизмов развития недостаточной приверженности лечению среди пациентов с СИБС было проведено изучение данного аспекта с помощью шкалы SEAMS, позволяющей не только охарактеризовать в целом способность больного, принимающего ЛП, «противостоять» ряду стандартных ситуаций, которые могут являться причинами снижения приверженности, но и выявлять, какие именно из них преобладают как у отдельного пациента, так и в определенной когорте. Примерами таких ситуация являются: врач скорректировал схему лечения, изменился внешний вид таблетки, высокая занятость пациента, нахождение вне дома, развитие побочных эффектов и другие. В первую очередь было установлено, что половина пациентов при опросе по шкале SEAMS набрала от 21 до 35 баллов, при этом среднее значение в когорте составило 34,7 баллов (рис. 4). Примечание: M – медиана, Q 1 – 1-й квартиль, Q 3 – 3-й квартиль. Рисунок 4 – Приверженность пациентов фармакотерапии по шкале SEAMS (n=123) 35.0% 34,1% 30.9% Высокая Средняя Низкая 13 Таким образом, общая приверженность пациентов лечению с позиции «устойчивости» к воздействие различных внешних факторов выглядела, на первый взгляд, удовлетворительной. Однако, максимального результата (39 баллов) достигли лишь 20,3% всех участников исследования, что определенно указывало на наличие у 80% больных СИБС недостаточной уверенности в способности не отклоняться от назначенного фармакологического лечения в различных шаблонных ситуациях. Следующим шагом в рамках анализа результатов опроса по шкале SEAMS стала попытка идентифицировать потенциальные барьеры к формированию оптимальной приверженности, для чего были изучены доли пациентов, набравших разное количество баллов при ответах на отдельные вопросы шкалы (рис. 5). Так, было установлено, что 22% всех участников совершенно не готовы следовать назначенному режиму приема ЛП из-за риска возникновения нежелательных реакций, то есть получили по одному баллу за соответствующий вопрос. Другими словами, опасения больных по поводу побочных эффектов являлись наиболее значимым барьером к приверженности – отсутствие полной уверенности (не набрано 3 балла) отмечалось у 66% пациентов. Примечание: 1 балл – совершенно не уверен, 2 балла – в некоторой степени уверен, 3 балла – абсолютно уверен Рисунок 5 – Распределение баллов за ответы на вопросы шкалы SEAMS среди всех пациентов с СИБС (n=123) Кроме того, на основании представленных на рис. 5 результатов, выделены еще несколько причин, потенциально способных заставить амбулаторных больных СИБС отклоняться от рекомендованной схемы лечения (1-2 балла по шкале SEAMS). Важно отметить наличие барьеров, связанных с назначенной фармакотерапией (необходимость приема нескольких препаратов – 38%; кратность приема ЛП более одного раза в сутки – 26%; непривычный внешний вид ЛП – 24%), а также – с образом жизни пациента (нарушение режима дня – 44%; высокая занятость – 33%; никто не напоминает – 27%; нахождение вне дома – 22%). Таким образом, результаты опроса пациентов по шкале SEAMS позволили установить перечень наиболее значимых причин (барьеров), препятствующих формированию надлежащего уровня приверженности фармакотерапии амбулаторных больных СИБС. Полученные данные следует учитывать при разработке комплексных программ (вмешательств), направленных на 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Ежедневный прием нескольких ЛП Кратность приема ЛП более одного раза в день Нахождение вне дома Высокая занятость Побочные эффекты Никто не напоминает Неудобный режим приема ЛП Нарушение обычного режима дня Сомнения в том, как правильно принимать ЛП Сомнения в том, в какое время принимать ЛП Симптомы ОРВИ/гриппа, недомогание Непривычный внешний вид ЛП Врач изменил список назначенных ЛП 3 балла 2 балла 1 балл 14 улучшение приверженности фармакотерапии среди пациентов СИБС на уровне первичного звена. Кроме того, такие мероприятия могут быть оптимизированы за счет изучения факторов недостаточной приверженности, среди которых выделяют как факторы со стороны пациента, так и связанные с назначенной фармакотерапией. 3. Анализ взаимосвязи приверженности фармакотерапии с основными характеристиками изучаемой когорты амбулаторных больных СИБС Следующим этапом работы стал поиск наиболее важных факторов (предикторов) уровня приверженности, основанный на методе построения однофакторных и многофакторных моделей линейной регрессии, где в качестве зависимой переменной выступал итоговый балл по шкале MMAS-8, а в качестве независимых переменных (факторов) – различные характеристики изучаемой когорты пациентов. В первоначальный список переменных были включены параметры демографии (пол, возраст) и социального статуса (наличие высшего образования, опекуна или партнера); анамнестические характеристики и лабораторно-инструментальные параметры; показатели нагрузки на здравоохранение; характеристики профиля назначенной фармакотерапии СИБС. Первый этап регрессионного анализа выявил перечень отдельных факторов, которые при построении линейных однофакторных моделей показывали достоверную (или на уровне статистической тенденции) связь со степенью приверженности фармакотерапии. Так, в данный перечень вошли: наличие у пациента высшего образования, опекуна/партнера и ДЛО; уровень ХС-ЛПНП; количество посещений кардиолога и ВОП. При этом для всех параметров, за исключением уровня ХС-ЛПНП, была определена положительная взаимосвязь (табл. 3). Таблица 3 – Однофакторный анализ взаимосвязи отдельных параметров с уровнем приверженности пациентов фармакотерапии по шкале MMAS-8 Характеристика Коэффициент ДИ P Высшее образование 0,772 0,20-1,35 0,009 Наличие опекуна/партнера 1,027 0,40-1,66 0,002 ХС-ЛПНП -0,610 -0,95--0,26 0,001 Кол-во посещений кардиолога 0,052 -0,01-0,11 0,093 Кол-во посещений ВОП 0,058 0,01-0,11 0,036 ДЛО 0,818 0,24-1,39 0,006 Примечание: Коэффициент – увеличения/уменьшение балла MMAS-8 при влиянии оцениваемого параметра; ДИ – доверительный интервал. Полученные результаты позволили предположить, что данные переменные являются предикторами более высокой приверженности, а наиболее значимыми среди них оказались факт наличия у пациента высшего образования и опекуна или партнера, а также использование ДЛО (вклад каждого фактора составлял около 1 балла с высокой степенью достоверности – p<0,01). Обнаружение отрицательной достоверной взаимосвязи в отношении показателя уровень ХС- ЛПНП вероятно подтверждает гипотезу о более эффективном достижении целей лечения у больных, которые тщательнее следуют рекомендованному режиму приема ЛП. Второй этап регрессионного анализа был направлен на пошаговый поиск оптимальной многофакторной модели, описывающей с максимальной надежностью и достоверностью взаимосвязь отдельных параметров с уровнем приверженности пациента фармакотерапии. По результатам была предложена модель, включившая два независимых положительных предиктора приверженности – наличие у пациента опекуна или партнера и регулярное посещение врача- 15 кардиолога (табл. 4). Отрицательная взаимосвязь была установлена только в отношении высокого уровня ХС-ЛПНП, что подтвердило данные простой модели. Таблица 4 – Многофакторная модель линейной регрессии для группы параметров, ассоциированных с уровнем приверженности пациентов фармакотерапии (R 2 =0,175; p=0,0001) Параметр Коэффициент ДИ P Наличие опекуна/партнера 0,86 0,16-1,60 0,015 Кол-во посещений кардиолога 0,07 0,01-0,14 0,025 ХС-ЛПНП -0,53 -0,92--0,20 0,002 Примечание: Коэффициент – увеличения/уменьшение балла MMAS-8 при влиянии оцениваемого параметра; R 2 – коэффициент детерминации; ДИ – доверительный интервал. Таким образом, проведенный анализ позволяет выделить ряд значимо связанных с высоким уровнем приверженности независимых факторов больного ИБС. Это – наличие у пациента опекуна/партнера, регулярное посещение кардиолога и значения ХС-ЛПНП в пределах целевого диапазона. Полученные результаты следует учитывать при разработке и проведении мероприятий по формированию надлежащей приверженности фармакотерапии у больных СИБС в амбулаторно-поликлинической практике. 4. Оценка влияния разработанного многокомпонентного вмешательства на динамику приверженности фармакотерапии у амбулаторных больных СИБС Следующий этап диссертационного исследования был направлен на оценку эффективности комплексной программы фармацевтической опеки, которая была предложена с целью повышения и удержания приверженности фармакотерапии среди амбулаторных пациентов с СИБС. Для оценки результативности данной программы была проанализирована динамика результатов опроса пациентов групп контроля и вмешательства по шкалам MMAS-8 и SEAMS на визитах 1 и 2. В первую очередь, необходимо было подтвердить сопоставимость анализируемых групп пациентов по уровню приверженности на визите 1. Так, среднее и медианное значения балла по шкале MMAS-8 в обеих группах составили 6,4 (7,0), а распределение пациентов по подгруппам разной степени приверженности достоверно не отличалось, что позволило считать группы вмешательства и контроля полностью сопоставимыми по показателям исходной приверженности фармакотерапии. В результате повторной оценки на визите 2 (спустя 12 месяцев), было установлено, что медиана балла MMAS-8 в группе вмешательства увеличилась до 8 баллов (p<0,001), а в контрольной группе статистически значимо не изменилась (p=0,123). Сравнение изменений исходных значений балла MMAS-8 за период наблюдения в группах вмешательства и контроля выявило статистически значимые различия (p<0,001; критерий Манна-Уитни): средние показатели соответственно составили +0,60 балла против -0,25 балла. В ходе оценки динамики степени приверженности фармакотерапии было установлено, что в результате применения многокомпонентного вмешательства в соответствующей группе пациентов произошли статистически значимые изменения (рис. 6). В частности, наблюдался рост (+17,5%; р=0,003) доли пациентов с высокой степенью приверженности и соответственно снижение – с низкой и средней. Более того, на визите 2 доли высоко приверженных пациентов статистически значимо различались между сравниваемыми группами: 25,0% против 50,5% в группе контроля и вмешательства соответственно (р=0,003). В контрольной группе изменения в распределении пациентов по степени приверженности происходили на уровне тенденции и наиболее выраженно характеризовались снижением (-11,7%; р=0,023) доли высоко приверженных больных. 16 Рисунок 6 – Динамика приверженности фармакотерапии (шкала MMAS-8) в группах контроля и вмешательства Таким образом, в конце периода наблюдения сравнение групп контроля и вмешательства между собой по результатам опроса MMAS-8 показало статистически значимые различия как по уровню приверженности (медиана балла 8,0 против 7,0; p=0,009), так и по степени (p=0,003). Кроме того, было выявлено, что абсолютно все пациенты группы вмешательства с исходно высокой степенью приверженности сохранили ее оптимальные значения в течение периода наблюдения, чего не наблюдалось среди больных, не включенных в программу фармацевтической опеки (табл. 5). Таблица 5 – Доли пациентов, у которых сохранилась исходная степень приверженности в течение периода наблюдения Исходная степень приверженности (MMAS-8) Группа вмешательства Группа контроля Высокая, n (%) 21 (100,0) 15 (68,1) Средняя, n (%) 14 (60,8) 14 (73,7) Низкая, n (%) 8 (42,0) 15 (78,9) Обращаясь к результатам оценки динамики приверженности по шкале SEAMS, следует отметить, что в группе вмешательства статистически значимо возросла медиана балла SEAMS с 35,0 (33,5-37,0) до 36,0 (34,0-39,0) (p=0,017), а в группе контроля – снизилась с 35,0 (33,8-37,2) до 34,5 (29,0-37,0) (p=0,003). Сравнение изменений исходных значений балла SEAMS за период наблюдения в группах вмешательства и контроля выявило статистически значимые различия (p=0,001; критерий Манна-Уитни): средние значения составили соответственно +0,68 балла против -2,32 балла. Более того, на визите 2 в группе вмешательства установлен рост доли пациентов, выражавших максимальную степень уверенности (набрали 39 баллов) в способности преодолевать возможные барьеры, препятствующие соблюдению назначенного режима приема ЛП, по сравнению с визитом 1 – 36,5% против 22,2% (p=0,016). В группе контроля подобная динамика отсутствовала – 16,7% против 18,3% (p=1). Описанные показатели визита 2 статистически значимо отличались между изучаемыми группами (р=0,023). |