Автореферат Клюев. Приверженность лечению как важная детерминанта фармакотерапии пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в условиях амбулаторного наблюдения 14. 03. 06 Фармакология, клиническая фармакология
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» На правах рукописи Клюев Дмитрий Алексеевич ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ КАК ВАЖНАЯ ДЕТЕРМИНАНТА ФАРМАКОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Москва – 2021 2 Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» (ФГАОУ ВО «РУДН») на кафедре общей и клинической фармакологии Медицинского института. Научный руководитель: Возжаев Александр Владимирович, доктор фармацевтических наук, доцент, ФГАОУ ВО «РУДН», доцент кафедры общей и клинической фармакологии Медицинского института. Официальные оппоненты: Журавлева Марина Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, Главный внештатный специалист клинический фармаколог Департамента здравоохранения города Москвы. Котовская Юлия Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе. Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита состоится «___» _____________ 2022 г. в ___ час. ___ мин. на заседании диссертационного совета ПДС 0300.016 по фармацевтическим наукам на базе ФГАОУ ВО «РУДН» по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГАОУ ВО «РУДН» по адресу: 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.6 и на сайте организации dissovet.rudn.ru. Автореферат разослан «___» ________________ 202_ г. Ученый секретарь Диссертационного совета ПДС 0300.016, кандидат химических наук, доцент _____________________ Морозова Мария Андреевна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. В 2019 году во всем мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умерло 18,6 миллионов человек [Roth G.A. et al, 2020]. Лидирующую позицию в структуре причин смерти от ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Khan M.A. et al, 2020]. Известно, что рациональная фармакотерапия является ключевым фактором при лечении больных ИБС, однако несоблюдение пациентами предписанного режима приема лекарственных препаратов (ЛП) приводит к плохому контролю симптомов заболевания и повышенному риску сердечно-сосудистых осложнений [Naderi S.H. et al, 2012; Baroletti S. and Dell’Orfano H., 2010]. При этом распространенность явления недостаточной приверженности фармакотерапии ИБС составляет около 40-60% в независимости от метода ее оценки [Huber C.A. et al, 2019; Chowdhury R. et al, 2013; Naderi S.H. et al, 2012]. В нашей стране приверженность пациентов с ССЗ лечению также находится гораздо ниже желаемых уровней [Индукаева Е.В. и соавт., 2017; Лукьянов М.М. и соавт., 2017], однако, в отличие от западных стран, данной проблеме уделяется недостаточно внимания, особенно в отношении популяции амбулаторных больных стабильной ИБС [Bochkareva et al, 2019]. Проблема неприверженности фармакотерапии ИБС послужила основанием для проведения многочисленных исследований за рубежом (США, Китай, страны Европы), направленных на поиск оптимальных подходов к улучшению сложившейся ситуации. Большинство таких работ подтвердили возможность разработки и внедрения эффективных мер воздействия на приверженность пациентов с ИБС рекомендованной фармакотерапии с использованием различных технологий (образовательных, информационных, телемедицинских) [Zullig L.L. et al, 2017; Santo K et al, 2016]. В российской же практике предпринимались лишь единичные попытки применения подобных стратегий [Таркова А.Р. и соавт., 2017; Агеев Ф.Т. и соавт., 2012]. Таким образом, высокая распространенность недостаточной приверженности пациентов фармакотерапии ИБС, а также отсутствие в реальной амбулаторно-поликлинической практике эффективных, научно-обоснованных подходов к улучшению и контролю приверженности послужило основанием к выполнению настоящей работы. Степень разработанности темы. Существенное влияние на решение проблемы оптимизации фармакотерапии с помощью формирования надлежащей приверженности назначенному режиму приема препаратов среди больных ССЗ оказали прежде всего зарубежные исследователи: Choudhry Т.K., Cramer J.A., Ho P.M., Park L.G. и др. Их работы в значительной мере способствовали изучению эффективности различных стратегий по повышению приверженности лечению пациентов с кардиоваскулярной патологией. При этом в трудах этих ученых было показано, что формирование оптимальной приверженности – это комплексный и динамичный процесс, подверженный влиянию различных факторов, спектр которых может отличаться в зависимости от особенностей системы здравоохранения, уровня оказания медицинской помощи и профиля фармакотерапии. В нашей стране за последние годы проблеме недостаточной приверженности фармакотерапии начинает уделяться все больше внимания как в научно-исследовательской практике, так и в клинических руководствах по лечению ССЗ. Согласно рекомендациям Минздрава РФ 2020 года «Стабильная ишемическая болезнь сердца», повышение приверженности лечению является одним из важных компонентов комплексных программ вторичной профилактики и реабилитации наравне с изменением образа жизни и коррекцией сердечно-сосудистых факторов риска. Данная проблема нашла определенный отклик в отдельных работах авторитетных отечественных ученых, занимающихся вопросами оптимизации фармакотерапии ССЗ – Лукина Ю.В., Марцевич С.Б., Фофанова Т.В. Однако, на сегодняшний день это не позволило сформировать практические подходы к контролю надлежащей приверженности фармакотерапии у больных стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС) в условиях первичного звена здравоохранения. 4 Цель исследования заключалась ванализе приверженности лечению пациентов с СИБС и возможности ее контроля для оптимизации фармакотерапии в условиях амбулаторно- поликлинической практики. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Оценить приверженности фармакотерапии среди амбулаторных больных СИБС с помощью шкалы Мориски (MMAS-8). 2. Определить потенциальные барьеры к формированию оптимальной приверженности фармакотерапии у амбулаторных пациентов с СИБС с помощью шкалы SEAMS. 3. Проанализировать взаимосвязь уровня приверженности фармакотерапии с основными характеристиками амбулаторных больных СИБС. 4. Оценить влияние предложенного комплексного вмешательства (программа фармацевтической опеки) на динамику приверженности амбулаторных больных СИБС назначенной фармакотерапии за 12-месячный период наблюдения. 5. Проанализировать влияние предложенного комплексного вмешательства (программа фармацевтической опеки) на динамику параметров, отражающих результативность фармакотерапии и нагрузку на здравоохранение, у амбулаторных пациентов с СИБС за 12- месячный период наблюдения. Впервые'>Научная новизна работы. Впервые использована система комплексного анализа уровня приверженности пациентов фармакотерапии СИБС и определения различных причин (барьеров), способствующих ее снижению, с применением комбинации специализированных опросников (шкалы MMAS-8 и SEAMS). Впервые, используя подход линейного регрессионного многофакторного анализа, определены независимые предикторы оптимальной приверженности фармакотерапии у амбулаторных пациентов с СИБС. Впервые в условиях российской амбулаторно-поликлинической практики ведения больных СИБС выполнено открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование по оценке эффективности предложенного многокомпонентного вмешательства, направленного на формирование высокой приверженности фармакотерапии СИБС. Впервые показана результативность предложенной комплексной программы фармацевтической опеки в отношении повышения и удержания приверженности фармакотерапии среди больных СИБС на уровне первичного звена оказания медицинской помощи. Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования свидетельствуют о наличии проблемы недостаточной приверженности фармакотерапии в рутинной амбулаторно-поликлинической практике ведения больных СИБС, а также демонстрируют тенденцию к снижению приверженности и ее значимую взаимосвязь с рядом факторов со стороны пациента. В диссертационной работе показана целесообразность комбинированного применения специфических опросников в качестве инструментов оценки приверженности фармакотерапии с целью выявления как общего уровня соблюдения пациентами врачебных рекомендаций по фармакологическому лечению, так и основных причин нарушения режима приема ЛП больными СИБС в амбулаторно-поликлинической практике. В совокупности с определением независимых предикторов надлежащей приверженности фармакотерапии посредством многофакторного регрессионного анализа, это позволит более точно оценивать риски нарушения пациентами с СИБС рекомендаций врача по приему ЛП. Результаты работы продемонстрировали, что внедрение предложенной комплексной программы фармацевтической опеки больных СИБС, основанной на стратегиях фармацевтического консультирования, обучения пациентов и информационных технологий, в рутинную амбулаторно-поликлиническую практику ведения таких пациентов может способствовать повышению эффективности фармакотерапии, назначаемой специалистами первичного звена. Методология и методы исследования. Теоретической и методологической основой работы послужили иностранные и отечественные работы по исследованию приверженности фармакотерапии, а также методов ее улучшения среди пациентов с диагносцированной ИБС. На 5 этапе планирования диссертационного исследования и обсуждения его основных результатов осуществлялся анализ данных литературы, для поиска которой использовались базы данных РИНЦ, PubMed и Scopus. В ходе выполнения работы ее ретроспективная часть заключалась в сборе и анализе фармакоэпидемиологических данных. Проспективно у пациентов оценивались лабораторно-инструментальные параметры и приверженность фармакотерапии. Процедура рандомизации и статистический анализ выполнялись с использованием лицензионного программного обеспечения, а выбор статистических критериев учитывал количество анализируемых групп, наличие связи между ними, тип переменных (непрерывные, порядковые, категориальные и т.д.), характер распределения и число измерений. Положения, выносимые на защиту: 1. Приверженность больных СИБС фармакотерапии в условиях амбулаторно- поликлинической практики находится на недостаточном уровне и имеет тенденцию к естественному снижению. 2. Причины неприверженности фармакотерапии у амбулаторных пациентов с СИБС имеют как непреднамеренный, так и намеренный характер, что необходимо учитывать при разработке мероприятий (инструментов) по ее коррекции. 3. Наличие у пациента с СИБС опекуна или партнера и регулярное наблюдение у врача- кардиолога способствуют формированию высокой приверженности фармакотерапии. 4. Использование многокомпонентного вмешательства в формате комплексной фармацевтической опеки пациентов с СИБС на уровне первичного звена оказания медицинской помощи способствует как повышению приверженности фармакотерапии, так и ее поддержанию на оптимальном уровне, что сопровождается снижением риска экстренных госпитализаций по поводу основного заболевания. Степень достоверности результатов работы. Диссертационная работа выполнена с учетом современных научно-методических требований, что делает приведенные в работе выводы обобщенными и обоснованными. Достоверность результатов обеспечена спланированным дизайном исследования, включавшим расчет размера выборки и процедуру рандомизации, а также использованием оборудования, прошедшего метрологический контроль, и валидизированных опросников (шкал) оценки приверженности фармакотерапии. Данные, полученные по результатам проведенного исследования, обработаны в соответствии с актуальной методологией статистического анализа с помощью современного лицензионного программного обеспечения. Диссертация включает в себя ссылки на 153 отечественных и иностранных работ за период с 2010 до 2021 гг., выполненных по той же теме. Апробация результатов работы. Апробация диссертации состоялась 22 июня 2021 года на заседании кафедры общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов». Основные результаты работы доложены на 4-х научных конференциях, включая устные доклады: Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2021» (2021 г.), ХII Международная научная конференция СНО Медицинского института РУДН «SCIENCE4HEALTH2021» (2021 г.), 27-ой Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (2020 г.), Российский национальный конгресс кардиологов (2020 г.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественных и зарубежных журналах, в том числе в научных изданиях, индексируемых в международных базах данных «Scopus» и/или «Web of Science» – 4, в рецензируемых журналах из перечня РУДН – 2, а также 3 тезиса доклада. Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертационное исследование, направленное на изучение приверженности лечению и разработку мер по ее контролю среди амбулаторных пациентов с целью совершенствования фармакотерапии СИБС, соответствует формуле научной специальности 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология.Исследование приверженности (комплаентности) является одним из ключевых подходов к оптимизации фармакотерапии, что соответствует пункту 18 паспорта научной специальности. В ходе диссертационного исследования также регистрировались и 6 анализировались фармакоэпидемиологические данные больных СИБС, что соответствует пункту 16 паспорта специальности. Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в данной работе, которая проводилось в период с 2019 по 2021 гг.: постановке задач, составлении дизайна исследования, планировании программы вмешательства, обработке, обобщении результатов и подготовке публикаций в соавторстве с научным коллективом кафедры. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения и 6 глав, в которых представлены обзор литературы, материалы и методы, результаты, их обсуждение, а также выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 153 источника (8 отечественных и 145 зарубежных). Диссертация проиллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками. 7 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Научная работа проводилась на базе амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения г. Москвы как фармакоэпидемиологическое и открытое рандомизированное сравнительное контролируемое исследование в двух параллельных группах в период с 2019 по 2020 гг. В нем приняли участие пациенты, соответствующие следующим критериям включения: мужчины и женщины старше 18 лет, наличие подписанной формы информированного согласия, подтвержденный диагноз СИБС, посещение врача-кардиолога учреждения. Критериями невключения являлись: тяжелые нестабильные состояния (неконтролируемые формы основного или сопутствующих заболеваний), прогноз жизни менее 6 месяцев, участие в других клинических исследованиях. Диссертационное исследование было одобрено Комитетом по Этике Медицинского института РУДН (выписка из протокола №9 от 23 мая 2019 года). Все пациенты, предварительно давшие согласие на участие в исследовании, были приглашены на визит 1, на котором выполнялись следующие процедуры: подписание формы информированного согласия, заполнение опросников с целью исходной оценки приверженности фармакотерапии и сбор фармакоэпидемиологических данных. Далее все включенные в исследование пациенты были рандомизированы в группы контроля или вмешательства. Пациенты группы вмешательства дополнительно проходили процедуры, связанные с включением в программу фармацевтической опеки. По истечении 12-месячного периода наблюдения все пациенты приглашались на визит 2 с целью повторной оценки приверженности и сбора фармакоэпидимиологических данных. В общей сложности было включено 126 пациентов, 3 из которых отозвали свое информированное согласие после рандомизации в группу контроля. Блок-схема исследования представлена на рис. 1. Рисунок 1 – Блок-схема открытого рандомизированного сравнительного контролируемого исследования в 2-х параллельных группах 8 На основании электронных медицинских карт (ЭМК) пациентов, размещенных в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) в ходе исследования регистрировалась следующая информация: данные демографии, антропометрии (вес, рост, индекс массы тела (ИМТ)), социального статуса (наличие дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), высшего образования, опекуна/партнера), анамнеза, лабораторных исследований (липидного спектра, глюкозы и гликированного гемоглобина), нагрузки на здравоохранение за предшествующие включению пациента в исследование 12 месяцев и за период участия (количество посещений врача-кардиолога, врача общей практики (ВОП), вызовов скорой медицинской помощи (СМП), число плановых и экстренных госпитализаций по причине ИБС – инфаркт миокарда или приступ нестабильной стенокардии), данные фармакотерапии СИБС (частота назначения фармакологических групп и их структура, режим дозирования). Кроме того, в сбор данных входила регистрация значений артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на визитах 1 и 2. Измерения проводились с использованием одного автоматического тонометра, прошедшего необходимый метрологический контроль, в соответствии с правилами, изложенными в клинических рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (2019 г). В качестве инструмента для оценки приверженности фармакотерапии использовались валидизированные опросники: 8-вопросная версия шкалы Мориски-Грина (MMAS-8) и шкала Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale (SEAMS). Шкала MMAS-8 имеет высокие показатели валидации в популяции больных ССЗ: надежность – α=0,83, отклик пациентов – 98%, чувствительность – 0,93, специфичность – 0,53, а также сохраняет высокую корреляцию с критериями валидации [Nguyen T.M.U. et al, 2014]. Интерпретация ответов пациентов на вопросы шкалы MMAS-8 осуществлялась общепринятым способом: каждый вопрос подразумевал ответ в формате «ДА» (0 баллов) или «НЕТ» (1 балл), кроме 5-го вопроса, который оценивался, наоборот. 8-й вопрос был представлен в виде шкалы Ликерта и получал 1 балл только при ответе «НИКОГДА». Уровень приверженности пациента фармакотерапии оценивался по набранной сумме баллов: низкий (менее 6 баллов), средний (6-7 баллов) и высокий (8 баллов). Также использовалась упрощенная (дихотомическая) интерпретация шкалы Мориски – «привержен» (8 баллов) или «не привержен» (менее 8 баллов). С помощью шкалы SEAMS, состоящей из 13-ти вопросов, определялись потенциальные барьеры, представленные в виде стандартных ситуаций из жизни пациента, которые могут препятствовать формированию высокой приверженности фармакотерапии. Шкала валидирована в популяции больных с установленной ИБС, имеет высокий показатель надежности (α=0,89) и значительную корреляцию с критериями валидации [Nguyen T.M.U. et al, 2014]. Каждый вопрос подразумевал ответ в формате «совершенно не уверен» (1 балл), «в некоторой степени уверен» (2 балла) и «абсолютно уверен» (3 балла). Итоговая оценка опроса варьировалась от 13 баллов (минимальный показатель) до 39 баллов (максимальный показатель), где большее значение свидетельствует о лучшей «устойчивости» респондента потенциальным барьерам. Другими словами, общий балл характеризовал степень уверенности пациента в том, что в случае возникновения определенных ситуаций (например, развитие побочных эффектов, необходимость принимать лекарства несколько раз в день, высокая занятость на работе и др.), его приверженность не станет хуже. При этом, если респондент набирал 1 или 2 балла за отдельный вопрос, это свидетельствовало о риске неприверженности при его столкновении с соответствующим барьером. Для улучшения приверженности амбулаторных больных СИБС рекомендованной фармакотерапии было предложено комплексное вмешательство – программа фармацевтической опеки, состоявшая из следующих компонентов: консультация провизора по приему назначенных препаратов (фармацевтическое консультирование), выдача информационных материалов («Брошюра пациента»), выдача недельного органайзера для лекарств, еженедельные SMS- напоминания о необходимости принимать назначенные препараты в течение 12-ти месяцев (52 текстовых сообщения). 9 Фармацевтическое консультирование было направлено на информирование пациента относительно препаратов, назначенных врачом-кардиологом по поводу имеющегося у него заболевания, и базировалось на соответствующих рекомендациях ВОЗ (de Vries et al. Guide to Good Prescribing. A practical manual. World Health Organization. Action Programme on Essential Drugs. Geneva, 1995). Основные разделы устной беседы включали: краткую информацию о действующем эффекте препаратов (почему нужно применять лекарство, какие симптомы заболевания исчезнут или не будут развиваться, когда начнет проявляться действие, что произойдет при неправильном приеме или пропуске очередной дозы); о возможном побочном действии препаратов (наиболее частые побочные эффекты, как их распознать, продолжительность, серьезность, тактика пациента в случае возникновения); о надлежащем приеме препаратов (с учетом их лекарственных форм). Устное консультирование подкреплялось письменными информационными материалами, направленными на ознакомление пациента с понятием ИБС, ее основными причинами развития, факторами, которые могут повлиять на качество жизни и прогноз заболевания, основными целями медикаментозного лечения. «Брошюра пациента» в доступной форме предоставляла информацию о приверженности фармакотерапии, важности точного соблюдения назначенного режима дозирования и основных детерминантах применения ЛП («10 правил приема лекарств»). Пациенты контрольной группы не подвергались данному многокомпонентному вмешательству и продолжали наблюдаться согласно стандартной рутинной практике. Вся необходимая информация о пациентах вносилась в специально разработанную для исследования оригинальную индивидуальную регистрационную карту. База данных формировалась с использованием программы MS Excel. Расчет выборки пациентов был основан на данных литературы, согласно которым среди пациентов с СИБС доля высокой приверженности по опроснику MMAS-8 (8 баллов) оценивается как 30-40%. В предположении исходного значения этой доли на визите 1 порядка 35%, учитывая возможное ее снижение за период наблюдения в группе контроля приблизительно на 5% и ожидаемое повышение в группе вмешательства приблизительно на 20%, для поддержания 80% мощности теста для сравнения долей на визите 2 с помощью критерий χ2 Пирсона на уровне значимости 5% необходимое число пациентов оценивалось как 60 в каждой из сравниваемых групп. Учитывая возможное выбывание из исследования (не более 5%), необходимо было рандомизировать по 63 пациента в каждую группу (всего 126). Распределение пациентов в группы контроля или вмешательства осуществлялось с помощью метода блочной рандомизации с размером одного блока в 6 человек. Рандомизация подготавливалась с помощью библиотеки инструментов «The randomizeR» версии 1.4.2 для программирования R версии 3.5.3. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием языка программирования R версии 4.0.3 в графической среде RStudio IDE version 1.4.1103. Количественные параметры описывались следующими характеристиками: среднее (Me), стандартное отклонение (SD), медиана (M) и интерквартильный размах (IQR). Качественные параметры описывались абсолютной и относительной (в процентах) частотой принятия каждого из возможных значений. Достоверность отличий между группами проверялась с использованием стандартных статистических критериев. Все используемые статистические критерии двухсторонние. На обоих этапах для сравнения групп контроля и вмешательства для количественных данных использовался U-критерий Манна-Уитни, а для качественных – χ 2 Пирсона. Для оценки динамики за период наблюдения отдельных показателей внутри групп для количественных данных использовался критерий Вилкоксона для двух зависимых выборок, для качественных – критерий Мак-Немара (Мак-Немара-Боукера) и для относительных рисков – критерий Фишера. Многофакторный анализ приверженности пациентов фармакотерапии выполнялся методом линейной регрессии. Уровень значимости для всех используемых статистических критериев – p<0,05. 10 |