проблемы ухода за ожоговыми больными. Проблемы и перспективы организации медицинской помощи больным с термическими поражениями Д. Г. Тателадзе, В. П. ДоруТовт
 Скачать 198.64 Kb.
|
|
ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.4, 2012 1273 УДК 616-001.17 ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ Д.Г. Тателадзе, В.П. Дору-Товт Ключевые слова: термические поражения; комплексное лечение ожоговых больных; единая научно обоснованная система помощи пострадавшим. В статье на основе анализа литературных источников и сложившейся ситуации разносторонне исследованы при- чины термического травматизма, клинические аспекты диагностики, лечения и реабилитации пострадавших от ожогов, отморожений и их последствий. Указано на недостаточную изученность влияния организационных меди- цинских технологий на исходы термического травматизма, а также разработок, отражающих проблемы эффектив- ности использования ресурсов комбустиологической службы. Показана необходимость серьезных исследований взаимодействия медицинских и социальных служб в оказании дифференцированной медико-социальной помощи социально незащищенным категориям больных и разработки системы оказания медицинской помощи пострадав- шим на основе интеграции организационных технологий, обеспечивающих снижение заболеваемости и смертно- сти от управляемых предотвратимых причин. Накопление значительного количества наблюдений от Н.И. Пирогова до настоящего времени позволило создать систему оказания медицинской помощи паци- ентам с термическими поражениями [1]. Необходи- мость оказывать помощь раненым возможно скорее, лучше и радикальнее являлась руководящим принци- пом всей деятельности Н.И. Пирогова и дошла до на- ших дней. Великий русский хирург писал: «…к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необ- ходимы не столько научная хирургия и врачебное ис- кусство, сколько дельная и хорошо учрежденная адми- нистрация. От администрации, а не от медицины зави- сит то, чтобы всем раненым, без изъятия и как можно скорее, была подана первая помощь, не терпящая отла- гательства» [2]. Вслед за Н.И. Пироговым ученые, практические врачи утверждают, что важной следует считать задачу создания и совершенствования единой доктрины по лечению больных с термическими поражениями. Осо- бенно важна преемственность на всех этапах лечения [3]. При этом должны быть органически взаимосвязаны доврачебная помощь, первая врачебная помощь, сор- тировка и транспортировка пострадавших, использова- ние комплекса современных профилактических и ле- чебных мероприятий в специализированных ожоговых отделениях [4]. Помощь пострадавшим на догоспитальном этапе – залог успеха всего дальнейшего лечения и представля- ет ответственную и нередко трудную задачу. В боль- шинстве случаев первая помощь пострадавшему ока- зывается на месте происшествия. Это обычно само- или взаимопомощь. При этом зачастую допускаются непозволительные действия [5]. В нашей стране недос- таточно уделяется внимания обучению населения приемам само- и взаимопомощи. В связи с этим необ- ходима подготовка парамедиков из числа лиц, которые первыми прибывают на место трагедии (сотрудники ГИБДД, полиции, пожарной охраны и др.), а также и населения. Это позволит не только сохранить жизнь пострадавшим, но и освободить медицинских работни- ков от части работы, не требующей профессиональной подготовки. В системе организации профилактических и лечеб- ных мероприятий при термическом поражении стало уделяться все больше внимания скорой, неотложной, экстренной медицинской помощи, санитарной авиации, медицине катастроф [6]. В очагах стихийных бедствий, аварий и катастроф, как правило, складывается нестан- дартная обстановка, совершенно отличная от повсе- дневных условий деятельности органов практического здравоохранения. Она определяется спецификой пора- жающих факторов и массовостью санитарных потерь и, как следствие, диспропорцией между потребностью населения в медицинской помощи и возможностью ее оказания в оптимальном объеме. Подобная ситуация требует организованности действия и использования особых форм и методов работы медицинского персо- нала [7]. В Российской Федерации лечение пострадавших от ожогов проводится в 78 ожоговых отделениях и цен- трах, в т. ч. в 8 детских, а также на ожоговых койках в хирургических и травматологических отделениях. Все- го развернуто 3300 коек, из них 850 детских и 500 профилированных. Причем в 29 субъектах РФ нет ожо- говых отделений, и пострадавшие от ожогов лечатся на профилированных койках [8]. За последнее десятилетие развитие ожоговой служ- бы в РФ приобрело черты отрицательной динамики [9]. Снижается статус существующих ожоговых отделений и центров. Специализированная помощь пострадавшим с обширными глубокими ожогами может быть оказана только в специализированных стационарах, которые в регионах России существенно отличаются по потен- ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.4, 2012 1274 циалу и методологии проведения медицинских меро- приятий [10]. В малых городах и сельской местности проживает 50 % населения России, при ожогах меди- цинская помощь пострадавшим осуществляется в му- ниципальных учреждениях здравоохранения по месту проживания или в головных лечебных учреждениях регионов. Одной из проблем современной медицины является организация неотложной помощи и интенсивной тера- пии пострадавшим с термическими поражениями [11]. Число пострадавших от ожогов во всем мире, особенно в промышленно развитых странах, неуклонно растет, а результаты их лечения за последние годы существенно не изменились. Высокая смертность обожженных в состоянии шока или в ближайшее время после него требует дальнейшего совершенствования организации оказания помощи обожженным, интенсивной терапии и хирургического лечения этого контингента. В связи с этим имеется необходимость изучения за- висимости исходов термической травмы, требующей экстренных лечебных мероприятий, от времени прибы- тия врача к пострадавшему, от качества и объема ока- занной им медицинской помощи на всех этапах эвакуа- ции, правильно организованной транспортировки в стационар с оказанием помощи в пути следования. Несмотря на очевидные успехи стандартизации прове- дения лечения обожженных, часто происходит недо- оценка важности раннего проведения инфузионно- трансфузионной терапии, особенно врачами скорой помощи. Разработка и использование адекватных пра- вил оказания медицинской помощи обожженным по- зволяет добиться преемственности в лечении тяжело- обожженных между этапами квалифицированной и специализированной медицинской помощи и улучшить результаты дальнейшего лечения пострадавших [12]. Проведение комплексного лечения тяжелообож- женных с исполнением стандартов интенсивной тера- пии, при применении необходимого арсенала лекарст- венных средств и медицинского оборудования обеспе- чивает благоприятное течение и исход ожоговой бо- лезни. Это полностью согласуется с тем, что оказание медицинской помощи обожженным в полном объеме и в кратчайшие сроки является зачастую решающим фактором для спасения жизни людей и обусловливает необходимость постоянной готовности ожогового цен- тра (отделения) к оказанию медицинской помощи по- страдавшим с ожогами. В комбустиологии необходимо создать единые стандарты скорой, специализированной и высокотех- нологичной медицинской помощи, которые позволят определить не только круг лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающих адекватную медицин- скую помощь пострадавшим от ожогов в Российской Федерации на любом этапе ее оказания, но и повысить ответственность медицинских работников за качество и своевременность этой помощи [13]. Эффективность оказания медицинской помощи по- страдавшим при промышленных и транспортных ката- строфах, террористических актах и в локальных воен- ных действиях определяется уровнем подготовки и согласованностью взаимодействия подразделений ме- дицины катастроф и медицинских учреждений системы здравоохранения, призванных оказывать квалифициро- ванную и специализированную медицинскую помощь. Ожоги являются непременным компонентом массовых комбинированных поражений населения при возникно- вении природных и техногенных катастроф, локальных военных конфликтов [14]. В экстремальных ситуациях служба экстренной ме- дицинской помощи организуется по территориальному принципу, с учетом промышленно-экономических, медико-географических и других местных особенно- стей региона, на базе существующих лечебно-профи- лактических учреждений территориального и ведомст- венного здравоохранения, клинических и других науч- но-исследовательских учреждений [15]. Считается, что только единая научно обоснованная система помощи пострадавшим, приближение лечебных мероприятий к месту происшествия может способствовать проведе- нию в жизнь принципов специализированного лечения. Главное требование к специализированной меди- цинской помощи – лечение должно начинаться на мес- те происшествия, продолжаться в пути и завершаться в ожоговом центре. Особенно большое значение имеет предэвакуационная подготовка больных [16]. Органи- зационной основой помощи тяжело обожженным на догоспитальном этапе авторы считают устранение бо- левого синдрома, возбуждения, предохранение ожого- вых ран от дополнительной травматизации, устранение всех источников раздражения (инородные тела, некро- тические ткани, гематомы, свободные костные отлом- ки), применение по показаниям противошоковой меди- каментозной и инфузионной терапии. Задачами первой помощи больным с отморожения- ми (дореактивный период) являются восстановление температуры тканей, борьба с шоком, нормализация кровообращения, ликвидация тканевой гипоксии. Пе- ред транспортировкой состояние больных должно быть прогностически оценено, а при групповых травмах – проведена сортировка. Транспортировка лиц, находя- щихся в состоянии шока, должна проводиться при со- ответствующем лечебно-эвакуационном обеспечении. Большое значение имеют специально разработанные комплексы и схемы терапии в пути [17]. Важным резервом повышения качества медицин- ской помощи при экстремальных состояниях является сокращение промежутка времени между доставкой больного и началом проведения специализированных лечебных мероприятий. Исходя из концепции «золото- го часа», время начала оказания экстренной медицин- ской помощи наиболее значимо для жизни тяжело по- страдавшего. Лишний этап, задержка доставки ранено- го в то учреждение, где ему должна быть оказана необ- ходимая помощь, просчеты и дефекты в организации эвакуации по назначению часто ведут к непоправимым потерям. Чтобы предотвратить инвалидность и гибель лиц с тяжелыми ожогами, оказываемая им специализирован- ная помощь должна соответствовать тяжести повреж- дения. Различаются три уровня такой помощи: в не- специализированных лечебных учреждениях, в ожого- вых отделениях и в ожоговых центрах. Неспециализи- рованные лечебные учреждения предусматривают по- мощь людям с ожогами средней тяжести. Ее оказывают в больницах, не располагающих специальным оборудо- ванием для лечения ожогов, но все же имеющих в шта- те одного или нескольких опытных врачей, занимаю- щихся этой проблемой. У 60 % госпитализируемых по ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.4, 2012 1275 поводу ожогов повреждения относятся к умеренным, и лечат их именно в таких больницах. При ожогах сред- ней тяжести можно рассчитывать на 100 % выживае- мости. С увеличением тяжести ожогов вероятность выживания уменьшается, и необходима более специа- лизированная помощь. Ожоговые отделения предназначены для оказания помощи пострадавшим от тяжелых ожогов. Они осна- щены необходимым оборудованием, руководят подоб- ными отделениями обычно обладающие специальной подготовкой врачи, а средний медицинский персонал имеет опыт ухода за пострадавшими от ожогов. При- мерно у 30 % больных, госпитализируемых по поводу ожогов, повреждения оказываются тяжелыми, и они должны получать помощь именно в ожоговых отделе- ниях. Ожоговые центры обеспечивают наиболее интен- сивное лечение пострадавших от ожогов. Располагая самыми полными возможностями, специальным обо- рудованием и высококвалифицированным персоналом, они предназначены для лечения больных с массивными ожогами. Кроме того, ожоговые центры осуществляют поддержку всех противоожоговых служб региона и оказывают консультативную помощь. Эффективная работа по лечению и реабилитации пострадавших в ожоговом центре практически исключает необходи- мость выполнения дорогостоящих видов лечения тяже- ло обожженных в других лечебных учреждениях, а также значительно снижает расходы на реабилитацию пациентов и восстановительное лечение. Большинство больных с небольшими по площади термическими поражениями лечатся амбулаторно. В амбулаторных условиях проводится долечивание ре- конвалесцентов после глубоких обширных ожогов и отморожений, требующих длительного врачебного наблюдения и соответствующего консервативного и хирургического лечения [18]. В 1980–1990-е гг. в России и ряде зарубежных стран (Англия, Германия, США) наиболее перспектив- ным направлением перестройки системы медицинского обеспечения на догоспитальном этапе признано фор- мирование дневных стационаров, стационаров на дому, травмпунктов, центров амбулаторной хирургии, позво- ляющих расширить объем медицинской помощи в ам- булаторно-поликлинических учреждениях [19]. В Санкт-Петербурге наряду с общехирургическими функционируют специализированные многопрофиль- ные дневные хирургические стационары (ДХС) со спе- циалистами нескольких категорий хирургического профиля. Опыт работы дневных стационаров, стацио- наров на дому, центров амбулаторной хирургии, ДХС, травмпунктов доказывает, что при соответствующей организации работы, достаточной обеспеченности по- мещениями и оснащением, наличии опытного меди- цинского персонала оперативное вмешательство по поводу ряда заболеваний может быть с успехом прове- дено в условиях поликлиники. При этом необходимо индивидуально подходить к отбору больных для вы- полнения операций, обычно проводимых в стационаре [20]. В целях определения формы лечения больных с термическими поражениями во многих ожоговых цен- трах изучается качество жизни, социальное положение больного [21]. Авторы подчеркивают, что в условиях современно- го отечественного здравоохранения в амбулаторных условиях могут быть оперированы пациенты, не отя- гощенные сопутствующей патологией, с устойчивой нервной системой, высоким интеллектом. У этих боль- ных должны быть хорошие бытовые условия, нормаль- ный психологический климат в семье, а у родственни- ков – возможность ухода за оперированными больны- ми. В амбулаторном лечении отказывают одиноким гражданам, несмотря на осуществляемое на дому еже- дневное врачебное наблюдение пациентов в послеопе- рационном периоде. Не оперируют в амбулаторных условиях больных, которым необходима специальная предоперационная подготовка. Опыт использования стационарозамещающих технологий доказал их меди- цинскую, социальную и экономическую эффектив- ность. В то же время внедрение высокоэффективных, эко- номически оправданных стационарозамещающих тех- нологий в практику отечественных ожоговых центров идет медленно и с большим трудом. В результате огра- ничены или вовсе отсутствуют возможности амбула- торной реабилитации пациентов, их диспансерного наблюдения. Большинство специалистов называют одну из главных причин медленного внедрения ста- ционарозамещающих технологий – отсутствие мотива- ции хирургического отделения на работу в новых усло- виях. Оплата труда медицинского персонала должна соответствовать его конечному результату с учетом стационарных надбавок. Это позволит стимулировать хирургов на расширение оперативной активности в поликлиниках, создание дневных стационаров и ста- ционаров на дому. Лечить в поликлинике должно быть выгодно и врачам, и пациентам, и государству [22]. Лечение тяжелых ожогов продолжает оставаться одной из проблем клинической медицины и здраво- охранения, далеких от разрешения. Увеличение коли- чества методов лечения, новой аппаратуры, приборов и инструментов, применяемых при лечении обожжен- ных, обусловливают необходимость регулярного по- вышения квалификации на циклах сертификационного и тематического усовершенствования. Эффективное лечение больных невозможно без современного осна- щения ожоговых отделений (центров) высокотехноло- гичным оборудованием. В настоящее время организа- ция оказания медицинской помощи в Российской Фе- дерации определяется приказом Министерства здраво- охранения и социального развития РФ № 633 от 13 октября 2005 г. Согласно «Положению об организации медицин- ской помощи», лечебно-профилактические учреждения разного уровня подчинения могут оказывать: первич- ную медико-санитарную помощь, скорую медицин- скую помощь, специализированную медицинскую по- мощь и «высокотехнологичную (дорогостоящую) ме- дицинскую помощь». В соответствии с этим Положе- нием хирургическая и травматологическая специализи- рованная медицинская помощь пострадавшим от ожо- гов может быть организована только в ожоговых отде- лениях, расположенных на базе ЛПУ в субъектах РФ, а высокотехнологичная медицинская помощь может оказываться федеральными специализированными ле- чебно-профилактическими учреждениями, обладаю- щими соответствующими лицензиями. ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.4, 2012 1276 Существующие в настоящее время областные ожо- говые центры, расположенные на базе городских боль- ниц, должны быть фактически ориентированы на ока- зание скорой медицинской помощи, но в объеме «пер- вичной» специализированной. В связи с этим необхо- димо обсуждение и утверждение на уровне Минздрава предлагаемой системы оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов, включая «Положение об ожоговых центрах (отделениях)», их целях, задачах, структуре, штатах и ресурсном обеспечении, и закреп- ление за каждым ожоговым центром зоны курации. Такое решение будет способствовать улучшению орга- низации помощи пострадавшим от ожогов, четкому определению этапов и объемов ее проведения, взаимо- действию ожоговых отделений и центров, в т. ч. при ЧС, а также сосредоточению материально-технических средств в ведущих ожоговых центрах страны для обеспе- чения лечебно-диагностического процесса на совре- менном специализированном и высокотехнологичном уровне. Сложной остается проблема штатно-организацион- ной структуры ожоговых отделений. Недостаточное финансирование лечебно-диагностического процесса, кадровый дефицит, связанный с низкой заработной платой, тяжелыми и вредными условиями труда в ожо- говых отделениях, могут привести к значительному ухудшению результатов лечения пострадавших от ожо- гов. Особенно кадровая проблема остается напряжен- ной в регионах. Отсутствуют надежные и простые методики про- гнозирования исходов ожоговой травмы. Из этого сле- дует, что анализ и прогноз результатов оказания меди- цинской помощи обожженным позволит наметить пути оптимизации ее организационной и лечебной состав- ляющих при возникновении подобных ситуаций в бу- дущем. В последние годы появились новые возможно- сти для включения элементов высокотехнологичных видов помощи в деятельность головных лечебных уч- реждений регионов. Поскольку пациенты с ограничен- ными по площади поражениями представляют собой не только многочисленную, но и крайне неоднородную по характеру и тяжести травмы группу больных, решение сформулированной выше проблемы, на наш взгляд, должно быть комплексным, в равной степени охваты- вающим все основные звенья и этапы лечебного про- цесса. Комплексное лечение тяжелообожженных по оцен- ке ряда зарубежных ожоговых центров с экономиче- ской точки зрения высокозатратно. Так, в США один день пребывания пациента в ожоговом центре обхо- дится страховым компаниям в 3000 долл., в Португа- лии – 3000 долл., в Аргентине – 1500 долл., а в Индии – 250 долл. По данным отдельных отечественных авто- ров, стоимость одного койко-дня в ожоговых стацио- нарах России не превышает 100 долл. По опыту Ниже- городского НИИТО фактическая стоимость лечения больных с ожогами свыше 30 % составляет от 50 до 700 тыс. рублей, больных с последствиями ожогов – от 30 до 80 тыс. рублей. Недостаточное финансирование лечебно-диагно- стического процесса в ожоговых центрах является од- ной из причин остающейся высокой летальности среди тяжелообожженных. Не вызывает сомнения, что нормы и объемы финансирования данной категории больных из местных бюджетов, ФОМС, страховых компаний должны быть пересмотрены и адекватны затратам из федерального бюджета согласно утвержденным стан- дартам лечения. Отдельные исследователи считают, что выход в создавшейся ситуации представляется в организации стационара дневного типа при ожоговом центре, предполагающего качественные изменения при сохранении преимуществ амбулаторной помощи. Ос- новные проблемы, которые предстоит решить комбус- тиологической службе РФ, – это организационные, к которым можно отнести оснащение ожоговых отделе- ний, и в первую очередь, ПИТ современной диагности- ческой и следящей аппаратурой, повышение профес- сионального уровня молодых специалистов комбус- тиологов путем проведения узко тематических семина- ров, регулярных клинико-анатомических конференций с детальным разбором вопросов диагностики и адек- ватности осуществлявшегося лечения конкретного пациента, организации систематической работы узких специалистов в ожоговых отделениях. Результаты ис- следований отдельных авторов показали, что 40 % сре- ди госпитализированных с термическими травмами составляют дети, причем в 85 % случаев термические ожоги получают дети до 5 лет. Более 30–40 % детей, получивших ожоги, в дальнейшем нуждаются в восста- новительных и реконструктивных операциях. Необходимость и своевременность выполнения ре- конструктивных операций диктуется ранним развитием у детей с рубцовыми контрактурами вторичных кост- ных изменений лица, позвоночника, конечностей, при- водящих к увечью и инвалидности. Даже небольшое стяжение рубцами оказывает влияние на рост и разви- тие поврежденной зоны, поэтому хирургическое вме- шательство должно быть выполнено в ранние сроки и полностью ликвидировать контрактуру. Тем не менее, детям, перенесшим ожоговую травму, в недостаточной степени уделяется внимание участковыми педиатрами и хирургами, особенно в сельской местности, что при- водит к наличию большого количества детей с тяже- лыми формами контрактур, нуждающихся в реконст- руктивных операциях. Поэтому очевидна необходи- мость раннего выявления таких детей и своевременное проведение их реабилитации. Хирургическое лечение больных с локальными глубокими ожогами представляет собой серьезную медико-социальную проблему, значение которой с ка- ждым годом неуклонно возрастает. Так, удельный вес рассматриваемой категории пострадавших увеличился в течение последних 30 лет вдвое и достиг уровня 50– 60 % от общего числа пациентов, находящихся на ста- ционарном лечении. В этот же период времени непо- средственные и отдаленные результаты их лечения, в т. ч. уровень летальности, частота выявления рубцо- вых деформаций и контрактур, существенной положи- тельной динамики не претерпели. Как и четверть века тому назад, около 40–50 % обожженных нуждаются в последующей хирургической реабилитации. Актуальным остается вопрос оказания психотера- певтической помощи обожженным больным. При про- ведении реабилитации перенесших ожоги важно учи- тывать, что у многих пациентов имеются психические отклонения, связанные с сознанием своей неполноцен- ности. Данное обстоятельство требует особого подхода и часто необходимости медикаментозной коррекции. ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.4, 2012 1277 Для профилактики и своевременной диагностики осложнений ожоговой болезни необходим постоянный многокомпонентный мониторинг со своевременным подключением к лечению специалистов смежных на- правлений (общие хирурги, эндоскописты, функцио- нальные диагносты, терапевты, кардиохирурги и сосу- дистые хирурги, психиатры, невропатологи, диетологи и др.), что обеспечит успешные исходы. Кроме разви- тия рубцов и деформаций, у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, могут иметься различные нарушения функций внутренних органов, требующие привлечения к обследованию и лечению соответст- вующих специалистов. Обучение хирургов поликлиник особенностям ле- чения и реабилитации пострадавших от ожогов с при- влечением специалистов ожоговых отделений может являться одним из путей решения этой задачи. Большее внимание должно уделяться также совершенствованию врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги, и их трудоустройству. Анализ ошибок и недостатков в лечении постра- давших с ожогами на всех этапах лечения от оказания первой помощи до конечного исхода показывает, что в большинстве случаев они являлись следствием недос- таточной компетентности врачей скорой помощи, хи- рургов, травматологов, анестезиологов-реаниматологов в вопросах современных технологий лечения ожогов, профилактики деформаций и контрактур, консерватив- ных и хирургических методов реабилитации. Поэтому систематическое последипломное повышение квали- фикации врачей комбустиологов-хирургов и подготов- ка врачей различного профиля, имеющих отношение в той или иной степени к лечению ожогов и их последст- вий, является необходимым и важным звеном в комплексном решении проблемы улучшения оказания медицинской помощи пострадавшим от ожоговой травмы. Перед современной комбустиологией стоит задача оценки выживаемости больных, которая должна вклю- чать оценку возможности возвращения к прежнему образу и качеству жизни. Таким образом, совершенст- вование системы оказания медицинской помощи по- страдавшим от ожогов является актуальной задачей. Наряду с организацией лечебно-диагностического про- цесса, необходимо определить окружные и межтерри- ториальные ожоговые центры по оказанию высокотех- нологичной и специализированной помощи тяжело- обожженным, а также пути взаимодействия ожоговых центров и отделений, в т. ч. при чрезвычайных ситуа- циях. Несмотря на очевидную значимость проблемы организации и содержания медицинской помощи обожженным, до настоящего времени недостаточно обоснованы и остаются дискуссионными вопросы сор- тировки, оказания медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации, сроков и очередно- сти эвакуации с места происшествия, главным образом при массовых поражениях. Разработка и внедрение в клиническую практику федеральных стандартов по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации имеет важное значение в комплексе мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи населению. Важнейшей составляющей лечения и реабилитации больных с термическими поражениями является ане- стезиологическое обеспечение ожоговых отделений всех уровней. Хорошо продуманная борьба с болью на всех стадиях болезни является необходимым условием лечения больных с термическими поражениями [23]. Россия является той страной, в которой впервые в ис- тории военно-полевой хирургии Н.И. Пироговым в полевых условиях было применено обезболивание. Обезболивание – это далеко не «гуманитарное допол- нение» к оперативному вмешательству. У детей страх перед болью нередко приводит к нервно-психическим расстройствам, вплоть до олигофрении. Потребность в общем обезболивании в ожоговых отделениях в 3–4 раза выше, чем в общехирургическом стационаре. Использование рациональной диеты во многом предупреждает опасные послеоперационные осложне- ния. Учеными НИИ им. Н.В. Склифосовского теорети- чески обоснованы и разработаны показания и противо- показания к назначению искусственного парентераль- ного и энтерального питания, оптимальные схемы их применения, методы контроля за лечебной эффектив- ностью у больных с тяжелыми ожогами. Особое значе- ние в исходе лечения термических повреждений врачи придают физиотерапии, лечебной физкультуре, масса- жу. Основными принципами их проведения являются регулярность, комплексность и дозированность. Для лечения пострадавших, спасения их жизни очень важны структура и кадровое обеспечение спе- циализированных ожоговых центров, отделений тер- мического поражения. На основании приобретенного опыта МЗ РСФСР 3 апреля 1991 г. был издан приказ № 54 «О мерах по дальнейшему развитию и совершен- ствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР», в котором значительное место уде- лено структуре и штатам ожоговых центров. Однако до сих пор укомплектованность ожоговых центров основ- ными врачебными специальностями – комбустиолога- ми и анестезиологами – не превышает 66–68 %. В на- стоящее время существующие социально-экономиче- ские условия диктуют необходимость введения в штат ожоговых центров постоянных сотрудников: врача- психиатра-нарколога, врача по ФТЛ и ЛФК, реабили- толога, специалиста по социальной работе. Жизнь и практика доказывают настоятельную необходимость введения в номенклатуру врачебных должностей еди- ной специальности – «специалист по термическим по- ражениям». Ожоговые отделения должны нести функции орга- низационно-методического характера: являться базами для специальной подготовки врачей, средних медицин- ских работников и студентов высших и средних учеб- ных заведений; готовить информационные материалы по лечению ожогов и отморожений для сельских боль- ниц, здравпунктов предприятий, отделений общей хи- рургии; вести работу по профилактике термических поражений среди населения, используя в этих целях средства массовой информации. Содержание больных в технически оснащенных ожоговых центрах требует больших материальных затрат. Львиную долю здесь составляет стоимость обо- рудования, медикаментов, реанимационных мероприя- тий, ухода. В то же время в отличие от периода 15–20- летней давности финансирование ожоговой службы осуществляется в минимальном объеме. В последние 10 лет многие ожоговые центры были закрыты или ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.4, 2012 1278 реорганизованы, что, по мнению участников заседания проблемной комиссии ученого совета МЗ РФ «Терми- ческие поражения», остается тревожной тенденцией [24]. Функционирующие в стране ожоговые центры в состоянии пролечить лишь 23 % больных с термиче- скими поражениями, нуждающихся в госпитализации. Остальные 77 % лечатся в хирургических, травматоло- гических отделениях общебольничной сети, где нет необходимых условий, оборудования, специалистов- комбустиологов. Это приводит к тяжелым осложнени- ям, ведет к увеличению инвалидности и смертности пациентов. Разрушена существовавшая ранее, хорошо отла- женная система реабилитации пострадавших. По мне- нию участников Первого съезда комбустиологов Рос- сии, международной конференции, посвященной 60-ле- тию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт- Петербург), одним из главных препятствий на пути оказания действенной помощи больным с последст- виями термического поражения является отсутствие в стране специализированных реабилитационных цен- тров, а при их наличии в некоторых регионах – высо- кая стоимость курса лечения, которое не могут себе позволить большинство реконвалисцентов [25]. Социально-экономические потрясения в нашей стране в последнее десятилетие XX в. привели к изме- нению социального состава пациентов. Ожоговые цен- тры из медицинских превратились в медико- социальные [26]. Многообразный характер термиче- ских поражений, социальный состав пациентов, дли- тельность пребывания реконвалесцентов на дорого- стоящей больничной койке требуют дифференциро- ванных организационных мероприятий. В этих целях в Кемеровской области ожоговый центр, отделения тер- мического поражения взаимодействуют с больницами восстановительного лечения и сестринского ухода, наркологическими и психиатрическими диспансерами, службами социальной защиты населения, правоохрани- тельными органами, религиозными конфессиями, этно- общественными объединениями. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» позволила значительно укрепить амбула- торно-поликлиническую службу, поднять на более высокий уровень первичную медико-санитарную по- мощь больным с термическими поражениями, дать новый импульс дальнейшему развитию стационароза- мещающих технологий травматологического профиля. В целях реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, повышения качества и доступности медицинской помощи населению Рос- сийской Федерации Минздравсоцразвития России оп- ределены виды высокотехнологичной комбустиологи- ческой помощи, оказываемой за счет средств Феде- рального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях страны. От знаний, опыта, профессионализма, умения четко определять приори- теты, быстрого принятия решений руководителями здравоохранения, клиницистами всех уровней и специ- альностей, работниками профилактических служб за- висит сохранение жизни и здоровья населения России [27–28]. Изучение литературных источников показало, что стремительный рост травматизма в мире, в т. ч. обу- словленного термическими факторами, зависит от гео- графических, экологических, производственно эконо- мических, социально-гигиенических и медико-социаль- ных условий. В литературе глубоко и разносторонне исследованы причины термического травматизма, клинические ас- пекты диагностики, лечения и реабилитации постра- давших от ожогов, отморожений и их последствий. В то же время недостаточно изучено влияние орга- низационных медицинских технологий на исход трав- мы. Мало разработок, отражающих проблемы эффек- тивности использования ресурсов комбустиологиче- ской службы. Требуют серьезных исследований вопро- сы взаимодействия медицинских учреждений и соци- альных служб в оказании дифференцированной меди- ко-социальной помощи социально незащищенным ка- тегориям больных. Нуждается в разработке система оказания медицинской помощи пострадавшим на осно- ве интеграции организационных медицинских и соци- альных технологий, обеспечивающих снижение забо- леваемости и смертности от управляемых, предотвра- тимых причин. ЛИТЕРАТУРА 1. Джанелидзе Ю.Ю., Постников Б.Н. Ожоги // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. М., 1951. Т. 1. С. 332-362. 2. Пирогов Н.И. Собрание сочинений: в 8 т. М.: Медгиз, 1959. T. 6. Начало военно-полевой хирургии. 467 с. 3. Алексанян И.В., Кнопов М.Ш. Страницы истории отечественной военно-полевой хирургии // Проблемы социальной гигиены и ис- тория медицины. 1995. № 2. С. 61-62. 4. Вишневский A.A., Еланский H.H., Петровский В.Б. Физиологиче- ские основы современной хирургии (Предоперационный, операци- онный и послеоперационный периоды) // Труды 26 съезда хирур- гов. М., 1956. С. 16-18. 5. Арьев Т.Я. О радикальных преобразованиях, произошедших в учении об ожоговых ранах и ожоговой болезни // Вопросы ожого- вой патологии: материалы 1 мордовской республиканской научно- практической конференции по проблеме «Ожоги». Саранск, 1974. С. 49 6. Виноградова О.И., Королев Л.Ф., Свешников А.И. [и др.] Актуаль- ные вопросы организации лечебной помощи в Московском город- ском ожоговом центре // Вопросы ожоговой патологии: материалы 1 мордовской республиканской научно-практической конференции по проблеме «Ожоги». Саранск, 1974. С. 19-20. 7. Агаджанян В.В., Родионов Е.П. Межгоспитальная транспортиров- ка больных с полигравмой: новые подходы оказания специализи- рованной помощи // Многопрофильная больница: проблемы и ре- шения: материалы Всероссийской научно-практической конфе- ренции (Ленинск-Кузнецкий, 4–5 сентября 2003 г.). Новосибирск, 2003. С. 37-46. 8. Алексеев A.A., Лавров В.А. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов // Ком- бустиология. 2008. № 35. 9. Хунафин С.Н., Ялалова Г.И., Хунафина Д.Х. Местнопластические операции в реабилитации обожженных детей // Комбустиология. 2007. № 30. 10. Подойницына В.И. К вопросу оказания специализированной меди- цинской помощи больным с термическими поражениями в субъек- тах РФ // Сборник научных трудов 2 съезда комбустиологов Рос- сии. М., 2008. С. 38-39. 11. Крылов K.M., Козулин Д.А. Опыт оперативного лечения обширных глубоких ожогов // Материалы 7 Всероссийской научно-практи- ческой конференции по проблеме термических поражений. Челя- бинск, 1999. С. 181-182. 12. Адмакин А.Л., Титов A.C., Самарев A.B. Проблемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии в системе комплексного ле- чения пострадавших в состоянии ожогового шока и некоторые ва- рианты их решения // Сборник научных трудов 2 съезда комбус- тиологов России. М., 2008. С. 98-99. 13. Алексеев A.A., Крутиков М.Г. Современные стандарты и техноло- гии лечения обожженных // Сборник научных трудов 2 съезда комбустиологов России. М., 2008. С. 60-61. ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.4, 2012 1279 14. Ревской А.К., Сулумов М.А., Клипак В.М. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов при террористиче- ских актах и проведении контртеррористических операций // Во- енно-медицинский журнал. 2007. Т. 328. № 4. С. 72. 15. Актуальные вопросы службы скорой медицинской помощи: мате- риалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию городской клинической станции скорой мед. помощи г. Кемерово // Медицина в Кузбассе. 2004. Спец. вып. № 8. 16. Вишневский A.A., Вилявин Г.Д., Шрайбер М.И. Термические ожоги // Труды 27 Всесоюзного съезда хирургов (23–28 мая 1960 г.). М., 1962. С. 13-19. 17. Бурденко H.H. Лечение огнестрельных ранений на фронте в пери- од Великой Отечественной войны // Труды 25 Всесоюзного съезда хирургов. М., 1948. С. 32-33. 18. Древина А.И. Лечение больных с ожогами в условиях амбулато- рии. Л.: Медицина, 1956. 178 с. 19. Даненков А. Станут ли реальностью стационарозамещающие технологии // Медицинский вестник. 2002. № 25. С. 5. 20. Алисханов М.А., Любов Е.Б. Стационар на дому как альтернатива госпитализации // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. № 2. С. 103-106. 21. Виноградов А.З., Дощинин Ю.П. Методические подходы социаль- но-гигиенического исследования вынужденных мигрантов // Об- щественное здоровье и организация медицинской помощи на ру- беже веков. Томск, 2000. С. 37-41. 22. Модестов A.A., Архипов А.И., Мельников Г.Я. К вопросу об орга- низации амбулаторной хирургической помощи в условиях обяза- тельного медицинского страхования // Социально-гигиенические аспекты развития отечественного здравоохранения. Кемерово, 1999. С. 40-43. 23. Арьев Т.Я. Ожоги. Л.: Медицина, 1975. 32 с. 24. Алексеев H.A., Якушев A.M. Структурная перестройка стационаров в условиях крупного города // Здравоохранение Российской Феде- рации. 2000. № 1. С. 10-11. 25. Материалы заседания проблемной комиссии ученого совета МЗ РФ «Термические поражения» // Комбустиология. 2002. № 6. С. 3-9. 26. Азолов В.В., Жегалов В.А. Итоги работы ожоговых центров России за последнее десятилетие: достижения, трудности и нерешенные проблемы: материалы заседания проблемной комиссии ученого совета МЗ РФ «Термические поражения» // Комбустиология. 2001. № 6. С. 20-28. 27. Герасимова Л.И. Проблема ожогов на пороге XXI века // Комбус- тиология. 2000. № 2. С. 36-42. 28. Баженов В.Г., Белявский А.Р. Проблемы здравоохранения, гигие- ны и медицины // Научные труды 1 Международной конференции (1–5 июня 2005 г.). М., 2005. С. 9-14. Поступила в редакцию 13 июля 2012 г. Tateladze D.G., Doru-Tovt V.P. PROBLEMS AND THE PROSPECT OF ORGANIZING THE MEDICAL AID TO PA- TIENT WITH THERMAL DEFEATS In the article on the basis of the analysis of literary sources and prevailing situation are deeply and many sidedly investigated the reasons for thermal traumatism, the clinical aspects of diag- nostics, treatment and rehabilitation of victim from the burns, the freezings and their consequences. In also the time it is indicated to the insufficiency of the mastery of the influence of organizational medical technologies on the outcome of traumatism and develop- ments, which reflect the problems of the effectiveness of the use of resources of combustiology service. In the article is shown the need for serious studies of questions of interaction of medical and social services in the rendering of the differentiated medico- social aid to the socially unprotected categories by patient and the devel- opment of the system of rendering to the medical aid to victim on the basis of the integration of the organizational technologies, which ensure reduction in the morbidity and mortality from those controlled reasons. Key words: thermal defeats; the complex treatment of burn patients; united scientifically substantiated system of aid to victim. |