Профилактика туберкулёза. профилактика туб. Профилактика туберкулеза
 Скачать 33.35 Kb.
|
|
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА Профилактика туберкулеза состоит из «3-х С» специфическая, санитарная, социальная. Специфическая профилактика включает вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ и химиопрофилактику. Вакцина БЦЖ является живой, ослабленной культурой микобактерий, сохранившей иммунизирующие свойства при низкой вирулентности. В России для противотуберкулезной вакцинации используют БЦЖ и БЦЖ-М. Одна ампула препарата вакцины БЦЖ вместимостью 2 мл содержит 1 мг лиофилизированного вакцинного штамма БЦЖ-1. Прививочная доза 0,05 мг препарата. В ампуле препарата БЦЖ-М содержится 0,5 мг вакцинного штамма БЦЖ-1, а одна прививочная доза равна 0,025 мг препарата. Использование вакцинного препарата БЦЖ-М позволяет уменьшить антигенную нагрузку при вакцинации и минимизировать вероятность осложнений. Препарат БЦЖ-М используют для так называемой щадящей иммунизации у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным перинатальным периодом, а также в регионах с относительно благополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу. При выборе вакцинного препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) учитывают общее состояние новорожденного, противопоказания для применения вакцинного препарата, а также эпидемическую ситуацию, сложившуюся в данном регионе. Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных: • недоношенность II—IV степени (при массе тела после рождения менее 2500 г); • острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения). Вакцинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений заболевания, иммунодефицитного состояния; • генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; • ВИЧ-инфекция у матери. Для вакцинации против туберкулеза БЦЖ-М используют в следующих случаях: • у недоношенных с массой тела после рождения не менее 2000 г за день до выписки из родильного дома; • у недоношенных после II этапа выхаживания в специализированном детском отделении (дети с массой тела 2300 г и более) перед выпиской домой; • у детей, не вакцинированных в родильном доме по медицинским показаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний; этих детей вакцинируют в детских поликлиниках в течение первых 2 мес жизни без предшествующей туберкулинодиагностики, а в возрасте 2 мес и старше — при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ; • у новорожденных в регионах с благоприятной эпидемиологической ситуацией по заболеваемости туберкулезом. В некоторых случаях, несмотря на уменьшенную антигенную нагрузку, использование БЦЖ-М также противопоказано. Противопоказания для вакцинации новорожденных БЦЖ-М: • недоношенность, если масса тела при рождении менее 2000 г; • острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения); вакцинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений; • первичный иммунодефицит; • генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье; • ВИЧ-инфекция у матери. В России противотуберкулезную вакцинацию новорожденных проводят в родильных домах на 3—7-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцинацию осуществляет специально обученная медицинская сестра общей лечебной сети, имеющая справку-допуск, действительную в течение года. Справка-допуск выдается региональным противотуберкулезным диспансером (кабинетом). Перед вакцинацией врач и медицинская сестра должны дополнительно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также информировать родителей ребенка (подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку. Сухую вакцину хранят в холодильнике при температуре не выше +8 °С. Холодильник с вакциной устанавливают в специальной комнате для прививок и закрывают на ключ. Лиц, не имеющих отношения к прививке БЦЖ, в эту комнату не допускают. Ампулы с вакциной перед использованием тщательно осматривают. При отсутствии на ампуле этикетки или неправильном ее заполнении, истекшем сроке годности, наличии на ампуле трещин и насечек, изменении внешнего вида препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т. д.) применение содержащейся в ампуле вакцины недопустимо. Разводят сухую вакцину непосредственно перед употреблением. Для этого в ампулу с сухой вакциной стерильным шприцем вместимостью 2 мл вливают 2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, который в ампулированной форме прилагается к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей. Вакцина полностью растворяется в течение 1 мин после 2— 3-кратного встряхивания. Использование вакцины с посторонними включениями или не разбивающимися при встряхивании хлопьями запрещено. В разведенной вакцине содержится 20 прививочных доз (одна прививочная доза в 0,1 мл разведенной вакцины). Вакцину вводят сразу после ее разведения. В исключительных случаях срок использования разведенной вакцины увеличивают до 2—3 ч, сохраняя вакцину в стерильных условиях и защищая от солнечного света. После 3 ч хранения неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин, 30-минутным автоклавированием при 120 °С или погружением в 5 % раствор хлорамина на 60 мин. Вакцину вводят в утренние часы после осмотра новорожденных педиатром. В день вакцинации против туберкулеза другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят. Для введения вакцины применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Для одной прививки в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каждым набором вакцину необходимо аккуратно перемешивать с помощью шприца 2—3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному пациенту. Оптимальным является внутрикожное введение вакцины. Оно обеспечивает наиболее быстрое формирование противотуберкулезного иммунитета и его максимальную продолжительность. Вакцину вводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят немного вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения образуется папула беловатого цвета диаметром 7—9 мм, исчезающая обычно через 15—20 мин. Попадание вакцины под кожу недопустимо, так как может развиться холодный абсцесс. После введения вакцины не следует обрабатывать место укола дезинфицирующими средствами, заклеивать его или накладывать повязку. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5 % раствор хлорамина), а затем централизованно уничтожают. Инструменты, предназначенные для проведения противотуберкулезной вакцинации, для других целей применять нельзя. У новорожденных нормальная местная прививочная реакция появляется через 4—6 нед. На месте внутрикожного введения вакцины образуется папула диаметром 5—10 мм. Со временем в центре папулы возникают пустула (пузырек), затем корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление диаметром 5—8 мм. Постепенно у 90—95 % вакцинированных на месте пустулы формируется поверхностный рубец диаметром до 10 мм. В дальнейшем по наличию и величине рубца судят о качестве проведенной вакцинации. Обратное развитие прививочной реакции происходит в течение 2—3 мес, иногда в более длительные сроки. При морфологическом исследовании в месте введения вакцины БЦЖ отмечаются пролиферация лимфатических элементов, а в регионарных лимфатических узлах — мелкие очаги специфического воспаления. Одновременно с локальными изменениями в месте введения вакцины в организме вакцинированного происходит иммунологическая перестройка и постепенно развивается приобретенный противотуберкулезный иммунитет. Он формируется в среднем через 6—9 нед после вакцинации. Объективным критерием, который подтверждает эффективность вакцинации и наличие иммунитета, служит положительная реакция на туберкулин при постановке пробы Манту с 2 ТЕ. При правильно проведенной вакцинации число положительно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ детей и подростков варьирует от 55 до 65 % , а при введении больших доз туберкулина (до 100 ТЕ) от 87 до 90 %. Лица, у которых вакцинация была временно отложена, должны быть взяты под наблюдение и вакцинированы после ликвидации противопоказаний. При необходимости перед вакцинацией проводят клинико-лабораторные обследования. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении или других местах вакцинацию проводят после окончании карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания. Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми осуществляют врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3 и 12 мес после введения вакцины они оценивают и регистрируют в соответствующих учетных документах местную прививочную реакцию, ее размер и характер. Какие-либо вмешательства (обработка антисептиками, наложение повязки) в развитие местной прививочной реакции недопустимы. Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время выработки иммунитета. Выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна только после госпитализации больного в стационар или санаторий на 1,5—2 мес. Разрешение на выписку матери и ребенка из родильного дома дает противотуберкулезный диспансер после изоляции больного и проведения в его доме заключительной дезинфекции с последующей уборкой квартиры. Новорожденному от матери, больной активным туберкулезом, вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме. Ребенка изолируют от больной матери не менее чем на 8 нед в специализированном детском отделении. Если новорожденного выписывают домой к родственникам, то перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребенка и дезинфекцию всех помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармливание. При бывшем тесном контакте новорожденного с больной матерью до вакцинации БЦЖ (рождение ребенка вне медицинского учреждения и др.) вакцинацию ему не проводят и на 3 мес назначают химиопрофилактику. После этого срока при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ показана вакцинация БЦЖ-М. Если же туберкулез у матери новорожденного диагностирован после введения вакцины БЦЖ, химиопрофилактику ребенку назначают независимо от времени введения вакцины. В этих случаях дети находятся под наблюдением диспансера как наиболее угрожаемые по заболеванию туберкулезом. Ревакцинация БЦЖ. У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5—7 лет. После этого срока возникает необходимость ревакцинации против туберкулеза. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревакцинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшерско-акушерских пунктах. Другие профилактические прививки можно осуществлять с интервалом не менее 1 мес до и после ревакцинации против туберкулеза. Для ревакцинации обычно используют препарат БЦЖ. Техника проведения ревакцинации и методика наблюдения за ревакцинированными аналогичны таковым при вакцинации. Противопоказания к ревакцинации детей и подростков: • острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, аллергические болезни; вакцинацию проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии; • иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации; при лечении иммунодепрессантами или лучевой терапии вакцинацию проводят не ранее 6 мес после окончания лечения; • инфицирование МБТ или туберкулез в анамнезе; • положительная и сомнительная реакции на пробу Манту с 2 ТЕ; • осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ. Прививочная реакция при ревакцинации БЦЖ в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре часто появляется уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте введения вакцины происходит в течение 2—4 мес, после чего у 95—98 % детей остается поверхностный рубец. После ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки можно проводить не ранее, чем через 1 мес. Этот срок необходим для выработки специфического иммунитета. У здоровых людей вакцинация и ревакцинация БЦЖ не вызывают изменений общего самочувствия. Осложнения обычно возникают при недоучете противопоказаний и технических погрешностях. Осложнения вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. В соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с туберкулезом и ВОЗ (1984) осложнения вакцинации разделяют на 4 группы: I — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); III — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение при врожденном иммунодефиците с летальным исходом; IV — постБЦЖ-синдром (проявления заболеваний главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, розеолезная сыпь и т. п.). В нашей стране осложнения после вакцинации и ревакцинации обычно носят локальный характер и отмечаются у 0,001—0,06 % детей. Они чаще возникают при вакцинации, чем при ревакцинации, в основном в первые 6 мес после первого введения вакцины. Все дети с поствакцинальными осложнениями наблюдаются противотуберкулезным диспансером, где они получают индивидуальную специфическую терапию. Во время лечения ребенка (подростка) по поводу осложнений вакцинации проведение других профилактических прививок противопоказано. Противотуберкулезный диспансер совместно с центром Госсанэпиднадзора и поликлиникой составляют ежегодный план вакцинации на основании данных о рождаемости детей, числе подростков и взрослых, подлежащих вакцинации и ревакцинации. Служба Госсанэпиднадзора контролирует не только план проведения вакцинации, но и условия хранения вакцины БЦЖ, сроки ее годности, следит за соблюдением техники, качества и эпидемиологического режима. Каждый случай необычной реакции и каких-либо осложнений подлежит анализу и последующему обсуждению. Выполнение работы по специфической профилактике туберкулеза координируется комиссией по вакцинации БЦЖ, в которую входят фтизиатры, педиатры и эпидемиологи. Химиопрофилактика. Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения МБТ и заболевания туберкулезом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию МБТ, проникших в организм человека, и таким образом создать лучшие условия для полноценного взаимодействия клеток — участников иммунного ответа. Среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболевших туберкулезом в 5— 7 раз меньше, по сравнению с аналогичными группами лиц, не получавших ее. В настоящее время термин «химиопрофилактика» нередко заменяют термином «профилактическое, или превентивное, лечение». Такая замена вряд ли оправдана. Лечить можно лишь больного, т. е. человека, у которого диагностировано заболевание, а назначение лекарств здоровому человеку для предупреждения развития у него болезни — мера профилактическая. Она направлена на латентную микобактериаль ную инфекцию для уменьшения вероятности развития туберкулеза, поэтому термин «химиопрофилактика» является более удачным. В определенных ситуациях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ, с отрицательной реакцией на туберкулин (первичная химиопрофилактика). Обычно первичную химиопрофилактику применяют как кратковременное неотложное мероприятие у лиц в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным МБТ людям, т. е. положительно реагирующим на туберкулин, у которых клинико-рент генологические признаки туберкулеза отсутствуют, а также лицам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесенного туберкулеза. При выборе лекарственных препаратов для химиопрофилактики особое значение придают специфичности и эффективности их действия на МБТ. С этих позиций наиболее обоснованным является использование препаратов группы ГИНК. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы — изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста до 30 лет с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и пиразинамидом (или этамбутолом). Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме — 0,3 г, для детей —8—10 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20—30 мг/кг массы тела. Как взрослые, так и дети должны при этом получать витамины В6 и С. Химиопрофилактику туберкулеза проводят у определенных групп населения: • клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет, впервые инфицированным МБТ (вираж туберкулиновой реакции). Режим и методику определяют индивидуально с учетом факторов риска; • детям, подросткам и взрослым, состоящим в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с больными активным туберкулезом (бактериовыделителями); детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; детям и подросткам, имевшим контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; детям и подросткам, проживающим на территории туберкулезных учреждений; детям из семей животноводов, работающих на неблагополучных по заболеваемости туберкулезом фермах; детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве пораженный туберкулезом скот; • впервые выявленным лицам с посттуберкулезными изменениями и лицам, ранее излеченным от туберкулеза; • лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесенного туберкулеза (курсы химиопрофилактики по показаниям с учетом характера остаточных изменений); • новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием. В этом случае химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации (срок развития прививочного иммунитета); • лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение заболевания; • лицам, ранее леченным от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении; • лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или их лечение различными препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, могут вызвать обострение туберкулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, оперированные на желудке и др.). Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес. По показаниям и с учетом факторов риска еще через 6 мес возможен повторный курс. Режим и методику химиопрофилактики определяют индивидуально. В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения. Санитарная профилактика. Санитарная профилактика складывается из следующих моментов: 1. изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением. 2. правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного . 3. сани тарная пропаганда. 4. борьба с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных. Изоляция. Бактериовыделители. Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МВТ. Дезинфекция. Очагом туберкулезной инфекции является жилище бактериовыделителя, а также противотуберкулезные учреждения. По степени эпидемиологической опасности очаги делят на 3 группы: 1. группа - при наличии хотя бы одного из следующих факторов: обильное или постоянное бактериовыделение, неблагоприятные жилищные условия, наличие в очаге детей и подростков, несоблюдение больным гигиенических правил поведения. 2. группа - бактериовыделение скудное, непостоянное, детей в очаге нет. жилищные условия и поведение больного нормальные. 3. группа - условные бактериовыделители, у которых уже не обнаруживаются БК, но срок наблюдения за очагом еще не прошел. • Текущую дезинфекцию; • Заключительную дезинфекцию; • Работу с контактами. Организация текущей дезинфекции в очагах туберкулеза на дому осуществляется медицинскими работниками противотуберкулезных учреждений. В эпидемических очагах, где проживают состоящие на учете больные туберкулезом, текущая дезинфекция проводится постоянно. Медицинские работники противотуберкулезных диспансеров обучают больного и членов семьи, ухаживающих за ним правилам личной гигиены и методам текущей дезинфекции. По месту жительства больного туберкулезом рекомендуется его максимальная изоляция. Для этого больному целесообразно выделить отдельную комнату или часть ее, отгороженную ширмой. Больному также следует иметь и другие индивидуальные предметы — вешалку для верхней одежды, полотенце, посуду, белье. В комнате больного максимально ограничивают число предметов для повседневного пользования, убирают ковры, оставляют только вещи, легко поддающиеся мытью, очистке, обеззараживанию. Мягкую мебель закрывают чехлами. Кровать больного устанавливают на расстоянии не менее 0.5 метров от стены, а от кроватей других членов семьи не менее 1.5 метров. Уход за больным туберкулезом и проведение обеззараживания объектов следует производить в технических перчатках, халате, косынке или колпаке, а при сборе белья необходимо пользоваться четырехслойной марлевой маской. Для сбора мокроты больному следует иметь две плевательницы. Пока в однуплевательницу больной собирает мокроту, другая, заполненная мокротой, обеззараживается. Пищевые остатки собирают в емкости, закрывают крышкой и обеззараживают. Посуду без предварительного мытья обеззараживают после каждого приема пищи, затем моют в проточной воде. Использованное белье, спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани отдельно от белья членов семьи. Обеззараживают в емкостях из расчета на 1 кг сухого белья 5 л дезинфицирующего раствора или воды (при кипячении), затем прополаскивают и стирают. В квартире, где проживает больной туберкулезом, ежедневно проводят уборку с использованием ветоши, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах. При наличии в помещении мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия. Уборочный инвентарь и предметы ухода за больным обеззараживают в отдельных емкостях после каждого их использования. Заключительная дезинфекция в очаге туберкулеза проводится: • во всех случаях, когда больной выбывает из очага в больницу, санаторий и прочие учреждения; • при перемене места жительства до переезда (обработка квартиры или комнаты с вещами) и повторная — после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры); • перед возвращением родильниц из роддомов; • перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом; в случае смерти больного от туберкулеза на дому. Работа с контактными является важным звеном противоэпидемических мероприятий в очаге. К контактным относятся: - лица, проживающие в одном помещении с бактериовыделителем; - работники противотуберкулезных учреждений; - животноводы или члены семей, где выявлен положительно реагирующий на туберкулин скот. Контактные ежегодно обследуются флюорографически и получают химиопрофилактику. При возможности дети из контакта изолируются (в круглосуточные детские сады, санаторные детские сады, санаторные школы интернаты). Основная работа в бакочаге осуществляется средними медицинскими работниками. Регулярно посещает бакочаг, осуществляет контроль за соблюдением дезинфекции, сроками обследования больного и контактных лиц, регулярностью и правильностью лечения, доставляет дезсредства и разъясняет правила их использования. Санитарная пропаганда. Включает пропаганду здорового образа жизни, от вредных привычек, разъяснение необходимости прохождения регулярных медосмотров, вакцинации и ревакцинации БЦЖ, среди больных туберкулезом - необходимость соблюдения правил гигиены и санэпидрежима регулярного лечения. Социальная профилактика. Прежде всего, эта работа лежит на властях. Санитарная пропаганда: печатные листовки о заболевании в общественных местах и др., телевидение, радио. оздоровление условий внешней среды. улучшение материального благосостояния населения. улучшение питания. улучшение жилищно-бытовых условий. развитие массовой физической культуры и спорта. проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением. мероприятия по улучшению экологии. Список использованной литературы: Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР- Медна, 2007. - 512 с. Учебно-методическое пособие кафедры фтизиопульмонологии СОГМА / Противотуберкулезный диспансер, 14с. |