Осложнения. Осложнения №6. Профилактика возможных осложнений на приеме детского хирургастоматолога
 Скачать 115.5 Kb.
|
|
БОУ ВПО Воронежская государственная академия им. Н.Н. Бурденко Министерство здравоохранения РФ Кафедра клинической и детской стоматологии «Утверждаю» Зав. Кафедрой стоматологии детского возраста, д.м.н. ______________Сущенко А.В. «_____»____________ 2012г МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №6 для ассистентов по проведению практических занятий по пропедевтике стоматологических заболеваний ( хирургический раздел ) на тему «Профилактика возможных осложнений на приеме детского хирурга-стоматолога» Факультет стоматологический Авторы: к.м.н. Корытина И.В. ВОРОНЕЖ 2012 Тема № 6«Профилактика возможных осложнений на приеме детского хирурга-стоматолога» Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники. Цель обучения: Знать клинику, диагностику и профилактику местных осложнений при местном обезболивании; уметь оказать помощь при возникновении осложнений при местном обезболивании. Знать причины развития и клинические проявления общих осложнений местного обезболивания. Изучить виды осложнений во время и после удаления зуба, клинику осложнений, причины их развития, лечение и меры профилактики; научиться диагностировать, лечить и предупреждать их. Хронокарта практического занятия.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы: Обследование стоматологического больного. Анатомия челюстно-лицевой области. Обезболивание в челюстно-лицевой области. Асептика и антисептика. Методика удаления зубов и корней Фармакодинамика местных анестетиков, дыхательных аналептиков, барбитуратов. Вопросы, подлежащие изучению: Местные осложнения при проведении местной анестезии на верхней и нижней челюсти (клиника, диагностика, лечение). Причины, клиника, оказание помощи и предупреждение обморока у больных в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники. Причины и клиника лекарственной интоксикации после местной анестезии в челюстно-лицевой области, оказание помощи, профилактика. Причины и клиника аллергической реакции, анафилактического шока у больных после местного обезболивания, оказание помощи, профилактика. Тактика врача при переломе удаляемого зуба или его корня; перелом или вывих соседнего зуба. Методика остановки кровотечение из лунки при удалении зуба Краткое изложение темы практического занятия Восстановительный период у детей после стоматологических операций имеет специфические особенности, обусловленные локализацией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешательства. После оперативного вмешательства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркотиков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, слизи, кровянистого отделяемого или крови. После операции или наркоза ребенка обычно укладывают горизонтально на бок или на живот. Грудные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с приподнятым головным концом. Не следует допускать, чтобы ребенок длительно находился в каком-либо одном положении, так как это ухудшает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений. К возможным осложнениям послеоперационного периода относятся нарушения дыхания и газообмена, сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация. Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешательствах независимо от вида обезболивания возможны самые непредвиденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый коллапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергического шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситуациях необходимо срочное и последовательное проведение реанимационных мероприятий. Обморок — это внезапное проявление малокровия головного мозга, которое выражается в потере сознания и расстройстве чувствительности. В большинстве случаев причиной обморока является остро развившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок имеет три последовательные стадии: предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах); нарушение сознания (падение артериального давления, брадикардия до 40—50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют, подкожные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30— 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги; стадия восстановления. Профилактика. Необходимо создать спокойную обстановку в отделении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздражения каротидного синуса, освободить от одежды, стесняющей дыхание. Лечение. Для улучшения кровоснабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, запрокинуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спирта. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вводят 10 % раствор кофеина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин — 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Обеспечивают покой, наблюдение. Коллапс — проявление острой сосудистой недостаточности кровообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Происходит резкое снижение тонуса сосудов, вследствие чего появляется несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Значительная часть крови выключается из системы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия. У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот, вялость, адинамичность. Профилактика коллапса при местной анестезии: 1) адекватное обезболивание; 2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении; 3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные заболевания и др.). Лечение. Ребенку следует придать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать понюхать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор кофеина, кордиамин, коразол в возрастной дозировке. Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возникновение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяжелые органические изменения в отличие от обморока, который может купироваться без посторонней помощи и не оставить никаких последствий. В случае коллапса стоматологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено. В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического генеза, и количество их ежегодно увеличивается. Осложнения, возникающие при лечении данной категории детей, могут носить угрожающий жизни больного характер. Аллергические реакции могут вызывать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и материалы. Аллергическая реакция медленного типа может выражаться в появлении кожного зуда, мелкоточечной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов. Аллергические реакции, возникающие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по предупреждению развития анафилактического шока. Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедленного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа является анафилактический шок. Частота развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения. Анафилактический шок на стоматологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Клинические варианты анафилактического шока: 1) кардиоваскулярный (основной признак — резкое снижение артериального давления); 2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспазма, отека гортани); 3) церебральный (резкая головная боль, возбуждение, судороги, потеря сознания); 4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота). В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарственных препаратов чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожного зуда, общей слабости, покраснения лица, крапивницы, кашля, затрудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности: немедленно прекратить вмешательство местного характера; уложить больного на кушетку — голову повернуть набок, ноги приподнять; очистить полость рта; ввести внутримышечно 0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина; одновременно вызвать бригаду скорой помощи; до прибытия специалистов постоянно проводить контроль за артериальным давлением, пульсом, дыханием; если состояние больного после введения адреналина не улучшается, необходимо внутривенно ввести следующие препараты: преднизолон 30—120 мг или дексаметазон, 2 % раствор супрастина (1—2 мл), 0,1 % раствор тавегила (2 мл), при затруднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (5—10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повторить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл). Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Высокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментозной аллергией. Такие больные должны быть проконсультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболивания. При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местноанестезирующие препараты и противопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведение местного проводникового обезболивания 1 % раствором димедрола или супрастина (до 3 мл). Изучая пограничные состояния человеческого организма, необходимо четко себе представить клиническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диагностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени. Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление. Токсический шок — это состояние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестетиков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутреннюю сонную артерию может попасть в головной мозг и вызвать тяжелую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии местные анестетики подавляют проведение возбуждения в сердце и в ЦНС. Симптомы интоксикации местными анестетиками: головокружение, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы — учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца. Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблюдение пороговых доз, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой деятельности у пациентов с факторами риска. Лечение – при первых признаках интоксикации прекратить введение анестетика, придать больному горизонтальное положение, дают вдыхать нашатырный спирт. Внутривенно вводят 20 мл 40% р-ра глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин – 1 мл), 5 % р-р аскорбиновой кислоты (2-5 мл), сердечные гликозиды – 0,06 % р-р коргликона (0,5-1 мл), 0,05 % р-р строфантина (0,5 мл). При тяжелой степени интоксикации для снятия возбуждения вводят внутривенно 1-2 мл 1 % р-ра тиопентала-натрия, проводят искусственное дыхание, введение дыхательных аналептиков и сердечных средств, изотонический р-р хлорида натрия (500-1000 мл), кровезаменителей, реополиглюкина (500-1000 мл). Кроме того, необходимо стимулировать диурез (2-4 мл лазикса в/м или в/в). Профилактика: при сборе анамнеза выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику (идиосинкразии); избегать передозировки анетестика, при длительных и обширных операциях следует применять потенцированную местную анестезию, т.к. требуется меньшее количество анестетика; избегать попадания анестетика в кровеносный сосуд; пользоваться свежими растворами; не вводить анестетик больным натощак, или наоборот, недавно принимавшим пищу; вводить анестетик медленно. Местные осложнения после операции удаления зуба. Луночковые кровотечения различают первичные и вторичные, ранние и поздние. Этиология: общие и местные. К общим относятся: гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь крови (болезнь Верльгофа, гемофилия); менструации у женщин. К местным причинам относятся: разрывы и размозжение мягких тканей, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие грануляционной ткани или гранулемы в лунке (до 70-90 %), инфицирование лунки и распад тромба. Лечение – при общих причинах больные должны находиться в стационарных условиях и под контролем врачей-стоматологов и гематологов, или общего терапевта и проводить общую противогеморрагическую терапию. При кровотечении из поврежденной десны, языка, подъязычной области производят ушивание раны. При кровотечении из костной перегородки (межзубной или межкорневой) кровоточащий участок спрессовывают путем сдавливания кости штыковидными щипцами. Больным с кровотечением рекомендуется назначать внутрь викасол, 10% раствор хлористого кальция в/в или внутрь в таблетках, инъекции аминокапроновой кислоты. Радикальным способом остановки кровотечения, а также при неэффективном лечении вышеизложенными способами, является ушивание лунки. Удаление зубов у больных с гемофилией необходимо проводить только в стационарных условиях – в гематологическом отделении под контролем хирурга-стоматолога или в стоматологическом – под контролем врача-гематолога. У них не рекомендуется ушивать лунку, а проводить тампонаду с гемостатическими препаратами местного гемостатического действия и назначают больным переливание крови, аминокапроновой кислоты, викасола. Местные осложнения, возникающие во время или после проведения инъекции К ним относятся: 1. осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов; осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания. Ишемия – встречается в области кожных покровов и наблюдается при инфраорбитальной анестезии. Возникает из-за местного спазмирующего действия анестетико-адреналинового раствора на сосуды, отмечается ишемия также в области слизистой оболочки на твердом небе, приводящая иногда к некрозу слизистой оболочки. Лечения не требуется, так как ишемия постепенно проходит по мере рассасывания анестетика. Осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания Ранения кровеносного сосуда ведет к образованию гематом, необходимо наложить давящую повязку, холод. Гематома может нагнаиваться, тогда необходимо ее вскрытие. Тесты по теме практического занятия № 5 Причиной образования гематомы при проведении местной анестезии является: Быстрое введение анестетика. Нарушение правил асептики. Повреждение кровеносных сосудов концом иглы. Применение сосудосуживающих средств. Образование гематомы при проведении туберальной анестезии возможно при повреждении: Лицевой артерии. Крыловидного венозного сплетения. Верхне-челюстной артерии. Появление участков ишемии на коже лица при проведении местной анестезии связано с: Ранением сосудов. Попаданием анестетика в кровяное русло. Повреждением нервных стволов. Причиной онемения тканей глотки при проведении мандибулярной анестезии является: Введение большого количества анестетика в ткани. Введение иглы медиальнее крыловидно-челюстной складки. Повреждение нижнего альвеолярного нерва. При мандибулярной анестезии и введении иглы медиальнее крыловидно-челюстной складки возможно: Онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующей контрактурой нижней челюсти. Повреждение нижнего альвеолярного нерва. Повреждение мимических мышц. Причиной повреждения внутренней крыловидной мышцы с последующей контрактурой нижней челюсти является: Введение большого количества анестетика (более 5 мл). Введение иглы медиальнее крыловидно-челюстной складки. Повреждение нижнего альвеолярного нерва. Ранение кровеносных сосудов инъекционной иглой влечет за собой: Образование гематомы. Отсутствие анестезирующего эффекта, если обезболивающий раствор попал в кровяное русло. Интоксикацию организма анестезирующим раствором и адреналином. Парез мимических мышц. При развитии у больного аллергической реакции после местного обезболивания в первую очередь следует ввести: Антигистаминные препараты. Дыхательные аналептики. Наркотические анальгетики. Для купирования у больного судорог при отравлении местными анестетиками следует ввести: Быстродействующие барбитураты. Антигистаминные средства. Сердечные гликозиды. Наиболее часто аллергические реакции развиваются при использовании для местного обезболивания: Новокаина. Лидокаина. Тримекаина. Ответы на тесты.
Практическое обеспечение занятия: оборудование и оснащение хирургического кабинета стоматологической поликлиники, местные анестетики, таблицы и схемы, учебные видеофильмы. Задание на дом: Общее обезболивание. Показания и особенности проведения общего обезболивания при операциях на лице и в полости рта. Осложнения наркоза. Основы реанимации. Литература Основная: Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981, 544с.: С. 75-94, 124. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 1996. – 576с.: С. 99-101, 96-99. Хирургическая стоматология. Под ред. В.А. Дунаевского. – М.: Медицина, 1979, 472с.: С. 58-81, 81-84. А.Г. Шаргородский. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. М.: Медицина,1976. – 248с.: С. 32-34. Дополнительная: Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. М.: Медицина, 1985. Бажанов Н.Н., Ганина С.С. Обезболивание в поликлинической стоматологической практике. - М.: Медицина, 1985. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. М: Медицина, 1985. Практические навыки, которыми студент должен овладеть (ознакомиться*) на занятии: Уметь оказать неотложную помощь при возникновении анафилактического шока. Уметь оказать неотложную помощь при возникновении гипертонического криза. Уметь оказать неотложную помощь при возникновении обморока и коллапса. Тактика врача при возникновении кровотечения* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||