Лекция №6 ВТМЗ-1. Программа 2009 г. (Основная) тема 7 Отравляющие и высокотоксичные вещества цитотоксического действия. Обсуждена на заседании пмк
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
ВОЕННАЯ КАФЕДРА Экземпляров _________ Экземпляр №_________ ЛЕКЦИЯ ПО ВОЕННОЙ ТОКСИКОЛОГИИ,РАДИОБИОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ ОТ ЯДЕРНОГО И ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ для студентов, обучающихся по ВУС – 909000 Программа 2009 г. (Основная) ТЕМА №7: «Отравляющие и высокотоксичные вещества цитотоксического действия». Обсуждена на заседании ПМК Протокол № от « » 20 г. Уточнена: «___»_____________20 __г. «___»_____________20 __г. 1 Учебные и воспитательные цели: - Ознакомить студентов с физико-химическими и токсическими свойствами ОВТВ цитотоксического действия, с механизмами действии и патогенезом интоксикации, с клинической картиной разными степенями поражения, диагностикой, профилактикой и антидотной и сипмптомотической терапии, а также определять степени тяжести поражения, диагностировать, оказывать квалифицированную медицинскую помощь на этапах медицинской эвакуации. Время: 1 час (50 минут) Учебно-материальное обеспечение: а) Литература 1.Указания по военной токсикологии. М., Воениздат, 1975г. 2.Инструкция по этапному лечению пораженных с боевой терапевтической патологией. М., Воениздат, 1983г. 3.Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Учебник под редакцией Саватеева. 4.Н.И.Каракчиев. Токсикология ОВ и защита от ядерного и химического оружия. Ташкент, 1978г. 5.Основы военной медицины под ред. Ф.И.Комарова., М. 1984г. 6.Наставление по пользованию индивидуальными средствами защиты, М., Воениздат, 1978г. 7.Защита от оружия массового поражения. Справочник под ред. В. В. Мясникова, Воениздат, 1984г. 8.Руководство по токсикологии отравляющих веществ. Под ред. С.Н.Голикова., М., 1972г. 9.Военно-медицинская подготовка (для студентов). Под ред. Ф.И.Комарова, М., 1984г. 10.Р.Г.Имангулов. Медицинская служба и защита от оружия массового поражения в подразделениях. М., Воениздат. 1988г. 11.А.В.Куценко. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. С-Петербург-2004г. б) Материальное обеспечение 1. Мультимедийный проектор. 2 ПЛАН ЛЕКЦИИ № п/п Наименование занятия Вид занятия Время I Введение 3 II Основная часть 45 1. Физико-химические и токсические свойства иприта и люизита. Лекция 7 2. Клиника поражения и особенности ее проявления при различных путях поступления ОВТВ. Дифференциальная диагностика поражения кожных покровов ипритом и люизитом. 13 3. Механизм действия и патогенез интоксикации. 10 4. Антидотная и симптоматическая терапия. 7 5. Содержание и организация медицинской помощи пораженным в очагах и на войсковых этапах медицинской эвакуации. 8 III Заключение 2 I. ВВЕДЕНИЕ ОВТВ кожно-нарывного действия, а также по современному цитоксическим называется повреждающие действия веществ на организм путем формирования глубоких структурных и функциональных изменений в клетках, приводящих к их гибели. Для военной токсикологии особый интерес представляют вещества, способные при экстремальных ситуациях вызывать массовые санитарные потери. К числу таковых из группы цитотоксикантов относятся прежде всего боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия (иприт, азотистый иприт, люизит), некоторые промышленные агенты (соединения мышьяка, ртути и т.д.), фитотоксиканты и пестициды, и их токсичные примеси (диоксин и диоксиноподобные соединения), а также некоторые другие соединения. 3 II.Основная часть 1-вопрос: «Физико-химические и токсические свойства иприта и люизита». Сернистый иприт - тяжелая маслянистая жидкость. В чистом виде бесцветная, почти без запаха. В неочищенном виде - темного цвета (в качестве примесей содержит 17-18% сульфидов). При низких концентрациях обладает запахом, напоминающим запах горчицы или чеснока (отсюда еще одно название ОВ - «горчичный газ»). В воде плохо растворим. Хорошо растворяется в органических растворителях. Растворяется в других ОВ и сам растворяет их. Легко впитывается в пористые материалы, резину, не теряя при этом токсичность. Основные свойства сернистого иприта 4 Азотистый ирит - маслянистая, слегка темная или бесцветная жидкость, легко растворяемая в органических растворителях, но практически не растворяющаяся в воде. Давление насыщенного пара ипритов - незначительное; возрастает с увеличением температуры. Поэтому в обычных условиях иприты испаряются медленно, создавая при заражении местности стойкий очаг. Основное боевое состояние сернистого иприта - пары и капли. 5 Связь алкильных радикалов с атомами хлора в молекулах токсикантов может быть разрушена путем гидролиза. Конечными продуктами гидролиза являются нетоксичные соединения, поэтому реакция может быть использована для дегазации зараженных оъектов. Гидролизу подвергается только растворившееся количество сернистого и азотистого ипритов. Поскольку растворимость токсикантов крайне низка, находящиеся в воде ОВ долго сохраняют вою токсичность. Полный гидролиз возможен лишь в условиях очень большого избытка воды (1 г сернистого иприта на 2000 г воды). Процесс гидролиз можно ускорить нагреванием зараженной воды и добавлением разбавленных щелочей. В организме вещества также подвергаются дегалогенированию. При этом возможно образование промежуточных продуктов (сульфоний-катиона и иммоний- катиона), с действием которых на молекулы-мишени связывают механизм токсического действия ипритов. Сернистый иприт подвергается окислению, при этом последовательно образуются токсичные 2,2-дихлордиэтилсульфоксид (1) и 2,2-дихлор-диэтилсульфон (2): Только глубокое окисление приводит к потере токсических свойств и полному разрушению молекулы иприта с образованием серной кислоты, хлористого водорода, диоксида углерода и воды. При хлорировании ипритов в водной и безводной среде их молекулы разрушаются, что сопровождается потерей токсических свойств. Вывод: исходя из физико-химических свойств ОВТВ цитотоксического действия можно предположить , что при применении ОВТВ цитотоксического действия образуются стойкий очаг химического заражения. Данные таблицы надо перечертить на рабочие тетради. 2-вопрос: «Клиника поражения и особенности ее проявления при различных путях поступления ОВТВ. Дифференциальная диагностика поражения кожных покровов ипритом и люизитом.» 1. Поражение кожи. Поражение кожи развивается при воздействии ипритом как в парообразном, так и капельно – жидком состоянии. Интенсивность поражения зависит от многих условий, наибольшее значение имеют агрегатное состояние токсиканта, продолжительность воздействия, температура и влажность воздуха, область поверхности кожи, подвергшейся заражению и т.д. 6 Основная масса яда всасывается через протоки потовых и сальных желез, волосяных фолликулов, но клеточные и соединительно – тканные элементы кожи также проходимы для иприта. Наиболее чувствительны места с нежной кожей и большим содержанием потовых протоков (область гениталий, подмышек, внутренняя поверхность бедер). Выраженные поражения кожи возникают и в местах плотного прилегания одежды (пояс, воротник). Симптомы поражения кожи появляются после скрытого периода, продолжительность которого от 5 до 15 часов в случае действия парообразного иприта и 4-6 часов при попадании жидкого иприта. При воздействии паров ОВ развивающееся поражение жидким ядом, площадь которого ограничена местом растекания капли по поверхности кожи. В течении поражений кожи выделяют сменяющие друг друга стадии (они же степени тяжести поражения): I – эритематозная (появления разлитой эритемы, не исчезающей при надавливании); II – буллезная (появление мелких пузырей, сливающихся затем в один); III – язвенно-некротическая (появление изъязвлений на месте пузыря). Четко все три стадии бывают выражены лишь в случае воздействия иприта в капельно-жидком состоянии. При поражении парообразным веществом может наблюдаться развитие только эритемы, которая через неделю пропадает, а на ее месте длительное время сохраняется выраженная пигментация. Эритема развивается на отечных тканях, сопровождается болезненностью, ощущением жара и зуда. Появляющиеся вслед за нею мелкие пузыри вначале располагаются по краям эритемы («жемчужное ожерелье»), а затем сливаются в крупные пузыри. При буллезном поражении выделяют поверхностную и глубокую формы. При поверхностной форме процесс локализуется только в эпидермисе, сопровождается его отторжением и обнажением язвенной поверхности, представляющей собой верхние слои дермы. При глубокой форме поражения в патологический процесс вовлекаются как эпидермис, так и слой дермы. В III стадии формируются чрезвычайно болезненные язвенно-некротические изменения кожи. Поражение характеризуется вялость репаративных процессов. Развивается состояние парабиоза тканей. Ипритные язвы обычно осложняются крайне медленно, иногда до 2 месяцев. На месте язвы обычно остается рубец, окруженный пигментированной кожей. У отравленных долгое время сохраняется повышенная чувствительность к иприту: при повторных кожных поражениях местная реакция на участке непосредственного нанесения яда значительно усиливается, а на участках бывших ранее поражений вновь формируются патологические изменения. 2.Поражение органов дыхания Поражение органов дыхания происходит при ингаляции паров иприта. непосредственно в момент воздействия на слизистую оболочку дыхательных путей ОВ не оказывает раздражающего действия. Лишь при очень высоких концентрациях в момент контакта у пострадавшего может очень высоких 7 концентрациях в момент контакта у пострадавшего может появиться позыв к дыханию. По прошествии скрытого периода, который продолжается от 2 до 6 часов при тяжелых поражениях и поражениях средней тяжести и более 12 часов – при легких формах отравления, появляются признаки воспаления дыхательных путей. Вначале они развиваются в верхних, а затем и в более глубоких отделах. Начало поражения характеризуется появлением насморка (токсический ринит), затруднением при глотании (фарингит), саднением за грудиной, осиплостью голоса, а иногда и потерей его (афония), т.е. признаками ларингита. В легких случаях поражение этим ограничивается и острый ринофаринголарингит через 10-12 дней приходит. Поражение средней степени тяжести характеризуется проявлениями трахеобронхита: мучительным кашлем, вначале сухим, а затем с выделением гнойной мокроты, болями за грудиной. Обычно такое состояние сопровождается ощущением недомогания и повышением температуры тела до 39 0 С. выздоровление наступает через 30-40 дней. При тяжелом поражении симптомы воспалительного процесса в дыхательных путях отчетливо выражены уже на вторые сутки. При кашле отходит обильная слизисто-гнойная мокрота, в который могут быть обнаружены пленчатые образования. Это так называемые псевдомембраны, состоящие из некротизированной слизистой оболочки, фибрина и форменных элементов крови. Через некоторое время, как правило, присоединяется вторичная инфекция. Через некоторое время, как правило, присоединяется вторичная инфекция. Температура тела – резко повышается. Иногда уже на вторые сутки заболевания может наступить смерть пораженного. причина гибели (помимо общетоксического действия иприта) – развивающаяся бронхопневмония, перерастающая в гангрену легких. При вскрытии умерших людей выявляются гиперемия, изъязвление и некроз слизистой оболочки на всем протяжении дыхательных путей: в носовой полости, гортани, трахее, крупных бронхах. слизистая оболочка грязно-серого цвета, пропитана фибрином и лейкоцитами, рыхло – очаги бронхопневмонии, чередующиеся с эмфизематозными участками и участками ателектаза. При гибели в поздние сроки можно увидеть участки гнойного лизиса легочной ткани (абсцесс легких). Даже при благоприятном исходе поражение дыхательной системы ипритом не заканчивается полным выздоровлением. У перенесших отравление наблюдаются хронические воспалительные процессы в дыхательных путях (преимущественно гипертрофического типа), рецидивирующие бронхопневмонии, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких. Появляется предрасположенность к туберкулезу. Будучи, как и другие алкилирующие агенты, канцерогеном, иприт существенно увеличивает вероятность заболевания раком легких у лиц, перенесших отравление. 3. Поражение глаз Поражение глаз наблюдается при воздействии как парообразным, так и капельно – жидким ипритом. Глаза чрезвычайно чувствительны к токсиканту. Минимально действующая концентрация яда – 0,005г/м 3 . при действии вещества в 8 более высоких концентрациях развивается конъюнктивит. После скрытого периода (4-5ч) проявляются явления раздражения: ощущение песка в глазах, чувство жжения и рези, светобоязнь, слезотечение, гиперемия и отек слизистой оболочки век. Патологический процесс полностью разрешается через 6-15 дней. При воздействии вещества в более высокой концентрации или при длительной экспозиции в патологический процесс вовлекается роговая оболочка: все указанные выше симптомы выражены более интенсивно, отек усиливается, распространяется на кожу век, конъюнктива гипереминение роговицы, носящее поверхностный характер. Происходит воспаление мейбомиевых желез, края век склеиваются, образуются корочки. Формируются условия для развития вторичной инфекции. Наивысшего развития процесс достигает на 3-4-е сут: появляются признаки гнойного кератоконъюнктивита. В дальнейшем острые явления постепенно стихают. Поражения парообразным ипритом обычно достигают средней тяжести и локализуются в переднем отделе глаза. Прогноз, как правило, благоприятный, однако выздоровление может затянуться на 2-3 месяца. Картина тяжелого поражения наблюдается при попадании жидкого иприта в глаз. Процесс протекает первоначально по типу серозного, а затем гнойно- некротического и гнойно-геморрагического воспаления. Скрытый период действия яда не превышает 3ч. Процесс развивается относительно быстро, а выраженность уже описанных ранее изменений существенно выше. Помутнение роговицы захватывает глубокие ее слои, воспаление приобретает характер паренхиматозного кератита. Края плотно сомкнутых век склеиваются. Обильно отделяемый секрет застаивается в конъюнктивальном мешке. С 3-4-х сут присоединяется вторичная инфекция. Развивается язвенной блефарит. В случаях тяжелых поражений с присоединением вторичной инфекции возможно глубокое изъязвление роговицы, вплоть до ее прободения. В воспалительный процесс тогда вовлекаются все среды глаза, развивается панофтальмит, в результате которого наступает гибель глаза. Разрушение ипритом окружающим их рубцеванием также может привести к инвалидизации. Повторное поражение глаз ипритом приводит к стойкой сенсибилизации. После перенесенного поражения глаз даже через несколько лет не может считаться полностью извлеченным. Его сопротивляемость к разным патологическим агентам снижена, что способствует возникновения различных патологический состояний и рецидивирующих конъюнктивитов. 4. Поражение желудочно-кишечного тракта Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается при попадании иприта внутрь с зараженной водой или пищей, при заглатывании зараженного ипритом содержимого ротовой полости – как сопутствующее при тяжелых формах интоксикации, возникающих при любом способе поступления ОВ в организм (ингаляционно, через кожу и т.д.). Не исключено, что поражение стенки кишечника обусловлено выведением из организма токсичных промежуточных продуктов метаболизма вещества. Токсические дозы иприта для человека и экспериментальных животных при пищевых формах отравления – 0,5 – 10 мг/кг. Попадание иприта в организм через 9 желудочно – кишечный тракт (в действующих дозах) вызывает, как правило, тяжелую форму отравления, поскольку всасывание помимо местных, явления общерезорбтивного действия яда. Изолированное поражение пищеварительного тракта органы дыхания за счет ингаляции воздуха, проходящего через зараженную ротовую полость, и кожа вокруг рта. Скрытый период действия яда составляет 1-3ч. К концу периода появляются саливация, тошнота, рвота, боль в животе. Пораженный становится вялым, аппетит отсутствует, отмечается расстройство стула. При поступлении внутрь иприта в малых дозах поражение дальше желудка не распространяется. При этом явления отравления ограничиваются описанными выше признаками. Выздоровление наступает в течение недели. При приеме внутрь больших доз вещества развивается тяжелое поражение всех отделов пищеварительного тракта. К указанным выше симптомам присоединяются признаки, обусловленные некротическим изменением по всему животу, частые поносы жидкими дегтеобразными массами, что указывает на геморрагический характер развивающегося патологического процесса. К числу последствий тяжелого пищевого отравления ипритом относятся рубцовые изменения стенки пищевода и желудка, стенозирование пищевода. Резорбтивное действие иприта При всасывании иприта и токсических продуктов его метаболизма развивается симптомы общей интоксикации, свидетельствующие об универсальном характере повреждающего действия. Нарушения деятельности нервной системы выражаются в развитии депрессии, ступора, мышечной слабости. Психомоторное возбуждение возникает при поражениях в очень больших дозах. При хронической интоксикации снижаются интеллект и интерес к окружающему, наблюдаются эмоциональное оскудение, повышенная утомляемость. С первых дней интоксикации повышается температура тела, с присоединением вторичной инфекции она достигает 38-39. Рано выявляются признаки поражения органов кроветворения: костного мозга, лимфатических узлов, селезенки. Связанные с этим изменения крови начинаются с развития лейкоцитоза, сменяющегося лейкопенией, глубина которой зависит от степени поражения. При ипритной интоксикации всегда отмечаются саливация, тошнота, рвота, брадикардия. Эти проявления интоксикации связывают с анти – ХЭ-действием иприта. Иприт оказывает действие на сосуды, вызывая паралитическое расширение капилляров, которому предшествует сосудистый спазм. Расширение капилляров приводит к усиленному кровенаполнению внутренних органов. При интоксикации всегда выраженная аритмия и снижение АД. Поражение почек проявляется симптомами токсического нефрита. Происходит глубокое нарушение обмена веществ, приводящего к резкому падению веса тела, а в тяжелых случаях развивается кахексия. В моче увеличивается содержание азота, фосфора, креатинина, креатина и серы. Американскими и японскими исследователями в экспериментах на животных было доказано мутагенное, канцерогенное и терратогенное действие ипритов при 10 парентеральном и ингаляционном воздействиях. Эти экспериментальные данные подтверждались и в отдаленных наблюдениях над людьми, подвергшимися поражению ипритами. Особенности клинической картины при поражений люизита Люизит относится к политропным ядам, которые могут вызывать разнообразные клинические формы поражения. При действии капельно-жидкого ОВ на кожу могут возникать буллезные и некротические дерматиты, при попадании в глаза–кератоконьюктивиты, при вдыхании паров ОВ – трахеобронхит и токсическая пневмония. Отличаясь более выраженной токсичностью, люизит при различных путях поступления в организм может вызвать явления общей интоксикации. Яд быстро всасывается в кровь, разносится с нею и через 10-15мин. мышьяк обнаруживается в различных органах и тканях. Для люизитных поражений характерно сочетание местных изменений с проявлениями общей интоксикации. В клинической картине поражения следует выделять: период преимущественно местных явлений (2-3 недели), период поздних осложнений и отдаленных последствий (спустя месяц после поражения). Степень тяжести поражения определяется, главным образом, интенсивностью общетоксического воздействия: люизитная резорбция представляет собой тяжелейшее поражение ССС, нервной системы и характеризуется развитием токсического отека легких, нарушением обменных процессов. На фоне резорбции происходит развитие воспалительных процессов, локализация которых определяется местом аппликации яда. Для местных люизитных поражений характерны следующие особенности: -Действие яда на нервные окончания, вследствие чего на месте аппликации возникают болевые ощущения. - Бурно развивающаяся воспалительная реакция, которая сопровождается, прежде всего, обильной экссудацией и сосудистыми явлениями. Отек при люизитном поражении массивен, распространяется не только по поверхности, но и в глубь тканей. Эритема имеет ярко-красный цвет. Быстрый темп воспалительного процесса обуславливает быстрое его разрешение. Различные формы поражения люизитом кожи, глаз, органов дыхания во многом сходны с ипритными поражениями и отличаются лишь некоторыми особенностями. - При поражении органов дыхания возникают симптомы раздражения верхних дыхательных путей, кашель, царапание в глотке, саливацией, рвотой, задержкой дыхания. При ларингите более выражены афония, отек гортани и голосовых связок; трахеобронхит нередко сопровождается перибронхитом. Люизитная пневмония протекает в форме серьезного воспаления (отека) с геморрагиями и медиастинитом. - При поражениях кожи в момент контакта возникает болезненность и явления раздражения. Эритема возникает быстрее (через 10-20 мин), имеет ярко-красный цвет, располагается на отечной основе. Буллезная форма поражения появляется в более ранние сроки, пузыри достигают максимума на 2-е сутки ;изъязвление имеет большую глубину ,края язвы подрыты, дно чистое, сроки заживления более быстрые. 11 - При поражении органа зрения в момент отмечается сильное раздражение в виде болезненности, жжении, слезотечении, блефароспазме. Рано(в первые мин.) возникает отек коньюктивы и подкожной клетчатки с последующим бурным развитием , инъекций сосудов , геморрагиями. Частым исходом является помутнение роговицы и некроз ее. - Особенности поражения при попадании яда в желудок – быстрое появление болевого синдрома, тошноты, рвоты, нередко с примесью крови; бурное развитие явлений острого гастроэнтерита и тяжелейшей резорбции. Выздоровление происходит медленно. Сравнительная характеристика поражения кожи люизитом и ипритом (в жидком состоянии) Характер действия ОВ Люизит Иприт Растекание капель Значительное Более слабое Время всасывания 5 минут 20-30 минут Скрытый период Отсутствует 4-6 часов Эритема Яркая, имеет четкие границы со здоровой кожей (появляется через 30 мин.) Неяркая (цвет семги), не имеет четких границ со здоровой кожей Отек кожи Резко выражен Не выражен Пузыри Через 12-13 ч единичные, большие Через 24 ч, сначала мелкие в виде ожерелья Язва Дно ярко-красное с мелкоточечными кровоизлияниями, может захватывать кожу и подлежащие ткани Дно язвы бледное, глубина язвы меньшая Максимум воспалительных изменений на месте поражения Через 48 ч Через 10-12 дней Продолжительность течения 2-3 нед 6-8 нед Пигментация вокруг поражения Отсутствует (имеется шелушение) Стойкая 12 Вывод: клиника поражения ОВТВ цитотоксического действия отличается сложностью и многообразием в зависимости от путей поступление, дозы или концентрации ОВТВ, экспозиции и т.д. 3-вопрос: «Механизм действия и патогенез интоксикации иприта». Механизм действия иприта в настоящее время изучен далеко не полностью. Известно, что он является ядом, универсально поражающим все системы и органы, вызывающим глубокие деструктивно – воспалительные изменения на месте непосредственного контакта, а также в отдаленных участках, что обусловлено гуморальным и нервно-рефлекторным воздействием. Среди продуктов превращения токсичными являются промежуточные продукты гидролиза и продукты окисления. Поэтому проявление токсичности обычно связывают с конкретными метаболитами: В настоящее время придерживаются экспериментально обоснованной гипотезы: 1.Механизм действия иприта объясняется его способностью алкилировать пуриновые основания, входящие в состав ДНК и РНК. Наибольшей чувствительностью к иприту отличается гуанин. В результате происходит деполимеризация ДНК и уменьшения ее содержания в тканях. В настоящее время этот взгляд на механизм действия иприта экспериментально наиболее обоснован и весь комплекс патологических симптомов укладывается в нарушения нуклеинового обмена. Подтверждается это и тем, что стимуляторы нуклеинового обмена (трансфузия ядерной фракции костного мозга. Введение витамина Б-12, АТФ, аскорбиновой кислоты, нуклеиновокислого натрия) нормализуют уровни ДНК и РНК и благоприятно влияют на течение ипритной интоксикации. Выяснения механизма действия ипритов привело к целенаправленному использованию препаратов, синтезированных на его основе. Так , способность ипритов угнетать процессы деления, размножения и роста клеток используют в терапии новообразований (сарколизин, эмбихинин, новэмбихинин). 2. Иприты, будучи полиэнзиматическими ядами, обладают избирательностью в отношении отдельных форменных систем. Наибольшее воздействие иприт оказывает на процессы анаэробного гликолиза. Нарушение процессов первичного фосфорилирования глюкозы обусловлено блокированием гексокиназы. Кроме того, происходит угнетение фермента диаминооксидазы, инактивирующей гистамин, а также холинэстеразы, роль которой хорошо известна. В меньшей степени ингибируется активность каталазы, липазы. 3. Большое внимание уделялось изучению реакций иприта с белками .Было установлено, что молекула его вступает в связь с имидогруппами белков, при чем образуются продукты, неспособные поддерживать обмен веществ. Реагируя с аминокислотами, иприт вызывает денатурацию белка. 13 4. Образование свободных радикалов при метаболизме иприта дало основание выделить в действии ипритов радиомиметическое (ренгетноподобное) действие. 5. Помимо реакций превращения этого ОВ в организме, взаимодействия с белками и ферментами, большое значение в патогенезе интоксикации принадлежит действию яда на ЦНС. Нейротропность иприта находится в определенной зависимости от его высокой липоидофильности и близости по химической структуре к веществам наркотического ряда. Таким образом, иприт является политропным ядом. Установлена избирательность его действия в отношении нервной системы, ряда ферментных систем ,непосредственное действие целой молекулы на белки клетки . Механизм действия люизита. Связывают с наличием в его молекуле 3-х валентного мышьяка, который в молекуле люизита приобретает новые свойства: высокую растворимость в липоидах и в связи с этому быстроту проникновения в ткани, большую токсичность и продолжительность действия. В настоящее время можно считать, что главное в действии, которое оказывают мышьякосодержащие соединения - нарушение процессов тканевого окисления, что обусловлено действием яда на ферменты содержащие сульфгидрильные группы. Таким образом, возникают нарушения в углеводном, белковом и жировом обмене ведущие к многочисленным патологическим нарушениям. Не исключается возможность взаимодействия люизита с др. ферментами, содержащими сульфгидрильные группы (всего более 100 разновидностей тиоловых ферментов). Вывод: иприт и люизит по механизму действие и патогенезу различаются друг от друга. На практических занятиях будем решать ситуационные задачи по механизму действие и патогенезу ОВТВ цитотоксического действия. 4-вопрос: «Антидотная и симптоматическая терапия». Для предупреждения поражения необходимо своевременно использовать средства индивидуальной защиты. При попадании капельно-жидких ОВ на кожу или одежду в первые 5-10 мин .производят частичную сан. Обработку с помощью ИПП. Помимо этого могут быть использованы растворы 2% раствора монохлорамина , 5% марганцовокислого калия в 5% уксусной кислоте (при поражении кожи трихлортриэтиламином),5-10% раствор йода (при поражении кожи люизитом). При попадании ОВ внутрь с зараженной водой или пищей необходимо обильно промывать желудок и пищевод раствором марганцовокислого калия (0.02%раствор) или водой, или 2%раствором соды затем ввести адсорбент (25г. активированного угля в 100 мл.воды.) и солевое слабительное. Промывные воды и рвотные массы могут содержать ОВ. 14 В случае попадания ОВ в глаза необходимо обильно промыть их 2%раствором соды, можно физиологическим раствором или водой. Капли ОВ вначале дегазируют 0.25% водным раствором хлорамина. Лечение предусматривает организацию тщательного ухода, диетического питания и проведения мероприятий, направленных на борьбу с общерезорбтивным действием ОВ, предупреждение инфекционных поражений и устранение возникающих местных симптомов отравления. Тяжело пораженные ипритом должны размещаться в отдельных палатах, изолированно от больных гриппом, пневмониями и др. каковыми инфекциями, т.к. эти пораженные подвержены инфекционным осложнениям. Питание в первые дни щадящее: пища молочно-растительная, ограничивается потреблением животных белков. Однако содержание витаминов должно быть достаточным. Особое внимание уделяется достаточному введению жидкостей (различными методами). Для борьбы с явлениями общего отравления применяются: тиосульфат натрия в 30%растворе по 25-50 мл, вводимый внутривенно для усиления процессов обезвреживания иприта в организме; глюкоза в 40%растворе по 20-40 мл внутривенно, как оказывающий благоприятное воздействие на ССС, дыхательную функцию крови и нормализующая нарушенный обмен веществ; хлористый кальций по 10 мл. 10%раствора ,как средство ,ослабляющее зуд, ослабляющее местные воспалительные реакции и явления общей интоксикации; кровезаменители типа поливинилпиролидона (по 25 мл.), обладающие заметным дезинтоксикационным свойством; антигистаминные препараты; сосудистые средства (кордиамин, кофеин эфедрин) и при необходимости – сердечные (строфантин, коргликон); борьба с ацидозом и нарушением электролитного баланса - гидрокарбонат натрия в 2%растворе по 200 мл. в/в для устранения. Профилактика инфекционных осложнений достигается ранним применением бактериостатических средств. Так, при глазных поражениях с первых дней применяют 5% синтомициновую (левомицетиновую) глазную мазь по два раза в день, при обширных поражениях кожи-повязки с 5%синтомициновой эмульсией, при ингаляционных поражениях средней и тяжелой степени - профилактические дозы пенициллина (по 6 млн единиц в сутки) или сульфаниламидов (2.0-2.5 в сутки). Лечение местных поражений большей частью проводиться по общим правилам симптоматической терапии. Так, в случае глазных поражений применяют при болях дикаин, при отеке век-хлористый кальций, а при блефароспазме-очки- консервы, защищающие глаза от светового раздражения. При поражениях органов дыхания прибегают к ингаляции раствора гидрокарбоната натрия, масляным ингаляциям, назначению кодеина. Лечение пневмонии производится с помощью антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидов; применяют сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапию. При поражении желудка в первые дни назначается голодная диета. Применяют ощелачивающие и вяжущие средства. 15 Ипритные поражения кожи требуют системного лечения. В зависимости от степени и характера поражения применяются различные методы. Эритематозные поражения предпочитают лечить открытым методом. Используют противозудные средства - специальные мази с анестезином или стероидными гормонами , внутрь назначают димедрол .При поверхностном буллезном дерматите используют метод наложения коагуляционной пленки (создаваемой 0.5%раствором нитрата серебра или 2% раствором танина, колларгола, 5%раствором марганцевокислого калия),защищающего поверхность кожи и уменьшающей всасывание продуктов тканевого распада. При глубоком буллезном поражении в стадии экссудации рекомендуются антисептики, разрушающие тканевые токсины и способствующие отторжению некротических тканей. Раньше с успехом применяли 2% растворы хлорамина. После прекращения эксудации применяется термопарафиновый метод, обеспечивающий покой и заживление пораженной кожи. В стадии эпителизации показаны физиотерапевтические методы лечения .Для лечения кожных поражений могут быть использованы антибиотики и сульфаниламиды. Однако вопрос об усилении регенерации пораженных тканей остается нерешенным. В последующем лечение должно быть направленно на стимуляцию кроветворения, профилактику интеркурентных заболеваний. Лечебные мероприятия при поражении люизитом Антидотная терапия при поражении люизитом обосновывается особенностями токсического действия ОВТВ. Наиболее эффективным оказался 2,3 димеркаптопропанол, предложенный группой английских исследователей в 1941- 1942г под названием БАЛ (британский антилюизит). Существует отечественный антидот под названием унитиол (г. Киев) . Этот антидот хорошо растворим в воде, широта терапевтического действия 1:20.Унитиол выпускается в ампулах по 5мл 5%растворе. Вводят его в/м или п/к по следующей схеме : -в первые сутки – по 1 ампуле 3-4 раза с интервалом в 6-8ч; -во вторые сутки – по 1 ампуле 2-3 раза с интервалом в 8-12 ч; в последующие 3-7 суток по 1 ампуле 1-2 раз в сутки (в зависимости от состояния пораженных). Для лечения поражения глаз и кожи дитиолы применяют в виде мазей :3,5 и 5% мазь 2,3 димеркаптопропанола под названием «дикаптол»или 30% мазь унитиола. В случае токсического отека легких обязательным является применение сердечных гликозидов (строфантин, коргликон в/в), витамина В1,кокарбоксилазы, а также средств, уменьшающих отек (вдыхание «пеногасителей»,мочегонные типа лазикс и осмотических диуретиков.Рекомендуется оксигено-карбогено терапия. Унитиол с успехом применяют и при лечении отравлений солями тяжелых металлов (за исключением отравлений солями свинца. Схема применяется такая же. Вывод: в заключении следует отметить, что при поражениях ипритом требуется очень сложное и длительное лечение, пораженные на длительное время теряют бое-и трудоспособность. После тяжелых поражении часто остаются необратимые 16 изменения в организма (хронические восполительно – деструктивно изменения в легких, слепота или редкое ухудшение зрения, рубцовое изменение кожи и т.д.), приводящее к инвалидности. 5-вопрос: «Содержание и организация медицинской помощи пораженным в очагах и на войсковых этапах медицинской эвакуации.» При поражениях ипритом и люизитом проводится в основном симптоматическое лечение. Первая медицинская помощь в очаге поражения, как и при других отравлениях, оказывается самими пострадавшими в порядке само – взаимопомощи, а также санинструкторами. Несмотря на медленное действие иприта на организм, первая медицинская помощь должна оказываться немедленно, даже до появления клинических признаков поражения, с целью прекращения поступление ОВТВ в организм, обеззараживание и удаление ОВТВ, попавшего на кожу и слизистые (и в желудок при пероральных поражениях). Она включает следующие мероприятия: 1) надевание противогаза; в случае попадания капель ОВТВ на лицо после предварительной обработки лица жидкостью из ИПП, если ОВТВ попало в глаза, предварительно промыть их чистой водой из фляги (ни в коем случае нельзя промывать жидкостью из ИПП!); 2) частичная санитарная обработка открытых частей тела из ИПП; 3) в случае одновременного ранения – кожу и окружности раны обработать из ИПП, рану промокнуть подушечкой индивидуального перевязочного пакета (бинтом) и наложить повязку; 4) в случае употребления зараженной воды или зараженных продуктов – беззондовое промывание желудка (выпить до 1 л чистой воды и вызвать рвотный рефлекс). Эвакуации из очага подлежат все лица, у которых появляются симптомы поражения органов дыхания, глаз или кожи. В скрытом периоде, до появления симптомов поражения, нуждаются в эвакуации лица, у которых отмечено множественное попадание капель иприта на кожу, или лица с неисправным противогазом, когда неизбежно ожидается ипритное поражение. Весь остальной личный состав после частичной санитарной обработки дегазации оружия и других предметов продолжают боевые действия, соблюдая правила поведения на зараженной территории (не касаться зараженных предметов и земли, не снимать средств защиты, не отправлять естественных потребностей). Зараженный участок местности преодолевают на машинах. Доврачебная помощь в МПБр включает проведение частичной санитарной обработки и применение некоторых симптоматических средств в зависимости от симптомов поражения: промывание глаз 2 % растворам гидрокарбоната натрия, таблетки от кашля, при тяжелых поражениях – подкожно кордиамин (сульфокамфокаин), беззондовое промывание желудка при пероральных поражениях и активированный уголь внутрь, при поражении люизитом – 10 мл унитиола подкожно (2 ампулы раствора). Вдальнейшем на последующих этапах 17 медицинской эвакуации проводится симптоматическое лечение в зависимости от характера и тяжести поражения, только при поражении люизитом проводится антидотное лечение унитиолом. Первая врачебная помощь в МПБр. С сортировочного поста все поражения ипритом (люизитом) будут направляться на площадку специальной обработки (палатку). Врачебная помощь в зависимости от характера поражения оказывается на этой площадке или в приемно–сортировочной, или перевязочной. При поражении глаз необходимо пострадавшим промыть глаза 2 % раствором гидрокарбоната натрия, закапать 1 % раствор дикаина, за веки заложить глазную мазь с антибиотиками, надеть им темные очки или поместить в затемненное помещение. При ингаляционных поражениях органов дыхания в зависимости от тяжести: полоскание носоглотки раствором гидрокарбоната натрия, средства от кашля, по показаниям вводят кордиамин, сульфокамфокаин, антибиотики; в тяжелых случаях – кислород, коргликон. При поражения кожи: в стадии эритемы достаточно протереть пораженные участки спиртом или, лучше, метиловым спиртом, от мучительного зуда – димедрол; в стадии пузырей – повязка, смоченная 1% растворам хлорамина (дегазирующие и антисептическое средство); пузыри вскрывать не следует, из них стерильно шприцем надо отсосать содержимое; при появлении эрозии и язв – произвести туалет окружности язвы (эрозии) и наложить повязку с антибиотиками (синтомициновая или тетрациклиновая мазь). При пероральных поражениях – промывание желудка раствором гидрокарбоната натрия с помощью зонда и введение через него 10-15 г активированного угля в стакане воды (промывание нельзя проводить, если прошло более 3-4 ч после отравления и наступили явления поражения слизистых). С целью уменьшения общерезорбтивного действия рекомендуют внутривенное введение 10-15 мл 30% раствора тиосульфата натрия, витаминов (С, группы В) подкожно или в мышцы, 40% раствор глюкозы внутривенно при поражениях люизитом, кроме того, рекомендуется введение унитиола (10 мл 5% раствора). Квалифицированная медицинская помощь в омедб дивизии (ОМО). Здесь необходимо проводить полную санитарную обработку всех пораженных в отделении специальной обработки. Она проводится с целью удаления остатков ОВТВ с кожных покровов и замены одежды, которая заражена. Чисто медицинская помощь будет зависеть от характера и тяжести поражения, от предыдущей медицинской помощи в МПБР и условий. Нет необходимости повторять все рекомендации которые были даны при оказании помощи в МПБр при поражении глаз, органов дыхания, кожи. В омедб помощь будет такого же характера, но возможности здесь более благоприятные, чем в МПБр, как в отношении условий размещения больных, так и в отношении диогностики и лечебных мероприятий, например инфузионной терапии дачи кислорода и т.д. при комбинированных поражениях проводится ПХО раны: ее промывают 1% раствором хлорамина, производят иссечение краев раны на глубину 0,5-1 см, повторно промывают раствором хлорамина и накладывают повязку. Хирургическую обработку производят на отдельном столе. Работать следует в 18 перчатках, промывные растворы собирать в тазик или лоток, затем весь остающийся перевязочный материал и простыни дегазировать. Дальнейшее лечение таких ран проводится по общехирургическим правилам. При поражении люизитом продолжают лечение унитиолом. Пораженные легкой степени могут оставляться в омедб для амбулаторного лечения или эвакуируются в госпиталь легкораненых. Остальные эвакуируются поимущественно в военно–полевой терапевтически или в многопрофильный госпиталь, где обеспечивается терапевтическое лечение поражении органов дыхание, глаз и желудку, а так же хирургическое лечение поражении кожи. Только при глубоких обширных поражения кожи и комбинированных поражениях с ранением требуется эвакуация в хирургический госпиталь. Специализированная медицинская помощь или лечение в госпиталях. Проводится в основном симптоматическое лечение в зависимости от характера и тяжести поражений, только при поражениях люизитом продолжается антидотное лечение. При тяжелом поражении органов дыхания главное внимание уделяется поддержанию дыхания, сердечной деятельности, предупреждению осложнений (отека легких, абсцесса или гангрены), устранению общетоксического действия ОВТВ. В этих целях применяют противокашлевые средства, щелочные или масленые инголяции, при явлениях гипоксии – кислород, ССС (сульфокамфокайн, когргликон), бронхолитики (эфедрин, эуфиллин), ингаляции аэрозоли протеолитических ферментов (трипсин, хемотипсин), асперация слизи и продуктов деструкции бронхов. При повышении температуры- антибиотикотеропия. В целях устранениях резорбтивного действия ОВТВ рекомендуются внутривенное вливание 30% раствора тиосульфата натрия по 10-20 мл, введение унитиола, витаминов (С, В-1,В-2,В-6,В-12), метацил по 1г 3 раза в день, нуклеинат натрия 0,1-0,2 г раза в день, анаболические приораты (неробок 0,005 г 3 раза в день), переливание крови по 200 мл. через 5-6 дней. В случае резкого угнетенного состояние - нейростимуляторы (кофеин, коразол, сиднокарб 0,005 г 1-2 раза в день). Ипритные (люизитные) поражения кожи в принципе лечатся общехирургическими методами, как гнойно – трофические плохо заживающие язвы или раны. Пузыри вскрывать не рекомендуется, так как можно занести инфекцию. Из крупных пузырей стерильно отсасывать жидкость. При лечении язв и эрозий могут применяться различные методы. 19 III.ЗАКЛЮЧЕНИЕ К настоящему времени накоплено огромное количество ОВТВ цитотоксического действия, и сегодня уничтожение запасов ипритов представляет собой дорогостоящий и длительный технологический процесс. Известно также, что после окончания второй мировой войны союзники предприняли меры по утилизации накопленных фашистской Германией запасов ОВТВ, в частности в Балтийском море было затоплено около 303 тысячи тонн ОВТВ цитотоксического действия. Таким образом проблема уничтожения и экологические последствия накопления ОВТВ приобретает всемирный масштаб. Вопросы практического занятия: 1. Каковы физико-химические и токсические свойства иприта. азотистого иприта, люизита? 2. Теории механизма действия ипритов, механизм действия люизита. 3. Клиника поражения кожи капельно-жидким, парообразным, аэрозольным ипритом и люизитом. 4. Какова клиническая картина ингаляционных поражений ипритом органов дыхания и глаз различной степени тяжести? Отличительные особенности ингаляционных поражений люизитом? 5. Первая медицинская помощь в очаге поражения ипритом (люизитом). 6. Помощь на этапах медицинской эвакуации при поражении ипритом (люизитом). Организация приема, санитарной обработки. Помощь при поражениях кожных покровов, ингаляционных поражениях. Составил: старший преподаватель военной кафедры старший лейтенант м/с Д.Хамзина |