Психофармакотерапия. психофармакотерапия. Психофармакотерапия Выполнили Возможности психофармакотерапии
 Скачать 201.61 Kb.
|
|
Психофармакотерапия Выполнили: Возможности психофармакотерапии В настоящее время очевидно, что ПФС (психофармакологические средства) не влияют на основную причину болезни, а следовательно, не способны привести сами по себе к полному излечению пациента. ПФС нацелены на устранение тех или иных проявлений – синдромов, и их эффект во многих случаях оказывается достаточно стойким, что позволяет надолго восстановить адаптацию пациентов. Задачи психофармакотерапии
Нейролептики - антипсихотические средства – оказывающие антипсихотическое действие (устраняют бред, зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации, купируют психомоторное возбуждение). Также они сдерживают прогрессирование заболевания и предотвращают повторные приступы. Механизм действия Основную роль играет блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов (D2) в ЦНС. Происходит снижение энергетической активности головного мозга ( синтез и утилизацию макроэргов путем блокады ферментов, участвующих в переносе электронов по дыхательной цепи) образование нейромедиаторов и угнетается проведение импульсов. Ещё обнаружена способность блокировать другие виды рецепторов: пресинаптические дофаминовые (D3), серотониновые (5-HT), гистаминовые (H3), М-холиновые (М). Таким образом развиваются основные эффекты нейролептиков: антипсихотический, противорвотный. И побочное действие: снижение температуры тела, экстрапирамидные нарушения, повышенное выделение пролактина. Классификация нейролептиков Атипичные нейролептики Типичные нейролептики Пр-е фенотиазина:
Пр-е тиоксантена: Хлорпротиксен, флюпентиксол Пр-е бутирофенона: Галоперидол, дроперидол Бензамиды: сульпирид, амисульпирид, тиаприд Пр-е дибензодиазепина: клозапин, кветиапин, оланзапин Пр-е индола: резерпин, карбидин Фармакологические эффекты
Еще применяются длительнодействующие препараты для лечение безремиссионных варианто ШФ – модитен-депо, галоперидола деканоат, рисполент-конста. Возможно их применение при соматических и психосоматических заболеваниях, что обусловлено их опосредованным действием на другие трансмиттерные системы. Противорвотное д-е у метоклопрамида, галоперидола, сульпирида. Потенцирование обезболивающих – при проведении нейролептанальгезии, лечении хронической боли. Гипотензивное – при ГК Антигистаминный эффект – для лечения псориаза, экземы, нейродермита. Применяют дипразин, рисперидон. В неврологии при гиперкинезах (хорея Гентингтона) и тиках (с-м де ля Туретта). Побочные эффекты 1. Двигательные нарушения. а) каталепсия, б) явления паркинсонизма; в) дистония(болезненные спазмы лица, шеи, языка, глотки, глаз, гортани), дискинезия(поздняя). г) акатизия (непоседливость, потребность в постоянном движении); 2. Эндокринные нарушения: 3. Атропиноподобные эффекты. 4. Ортостатическая гипотензия, тахикардия, аритмия. 5. Лейкопения (чаще клозапин). 6. Нейролептический синдром (ступор, лихорадка, нестабильное АД, миоглобинемия, летальность – 10%). Транквилизаторы ЛС, обладающие противотревожным д-ем, по-другому анксиолитики, антифобические средства. Их применяют только мягких (непсихотических) расстройствах: тревоге, бессоннице, острых реакциях на стресс. Их механизм д-я обусловлен подавлением активности подкорковых областей головного мозга (лимбической системы, таламуса и гипоталамуса), нарушением их связи с корой. Классификация транквилизаторов 1.Агонисты бензодиазепиновых р-ов а) длительного действия (Т1/2=24 – 48 ч.)
буспирон, мебикар тианептин 3. Антагонисты холинорецепторов бенактизин (амизил) 4.Средства разного типа действия
Лекарственная зависимость (чаще к бензодиазепинам). Снижение умственной и физической работоспособности. Снижение потенции и либидо ( бензодиазепины). Атропиноподобные эффекты (блокаторы М-холинорецепторов). Гепатотоксичность. Тератогенный эффект. Аллергические реакции. Седативные средства Средства, вызывающие седацию, тоесть снижение, подавление реакции на постоянные раздражители со снижением спонтанной активности и мышления. Классификация А) Бромиды
Фармакологические эффекты Успокаивающий эффект. Потенцирование действия cредств, угнетающих ЦНС. При длительном применении - явления «бромизма» Применение седативных ЛС
Данные средства назначаются не только при эпилепсии, но и для лечение неэпилептических пароксизмов (панических атак), колебаний настроения (БПР),а также больных к неконтролируемым поступкам и вспышкам (дисфории, импульсивные поступки, самоагрессия). Механизм действия Повышение судорожной активности связано с дисбалансом в ГАМК-глутамат системе с накопление ионов Na в клетке и повышением её судорожной готовности. Так бензодиазепины и барбитураты, являются агонистами ГАМК-рецепторов, а иминостильбены ещё и избирательно тормозят высвобождение глутамата. Вальпроевая к-та и габапентин препятствует разрушению ГАМК путем ингибирования ГАМК-трансаминазы. Фенитоин (дифенин) и ацетазоламид – выводят Na из нейрона, тормозят пресинаптическое высвобождение нейротрансмиттеров. Сукцинимиды – блокируют потоки Ca в клетку Топирамат – сочитает в себе данные м-змы. Принципы выбора противосудорожных средств 1) При любых видах пароксизмов – Вальпроаты: конвульсофин, дипромал, конвулекс, ламотриджин, леветирацетам (кеппра) топирамат (топамакс). 2) Тонико-клонические припадки - Барбитураты: фенобарбитал (паглюферал), примидон (гексамидин), бензобарбитал (бензонал). Фенитоин (дифенин) Бекламид (хлоракон) Ацетазоламид (диакарб). 3) Типичные и атипичные абсансы, миоклонические и атонические припадки - Сукцинимиды: этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин), пуфемид Триметадион (триметин) Продолжение 4) Фокальные припадки с генерализацией и без нее -Иминостильбены: карбамазепин (финлепсин, тегретол, мазепин, зептол) и окскарбазепин (трилептал). Габапентин, тиагабин (габитрил), вигабатрин (сабрил) 5) Пароксизмы неэпилептической природы (панические атаки) -Иминостильбены: карбамазепин (финлепсин, тегретол, мазепин, зептол) и окскарбазепин (трилептал) 6) Биполярное расстройство (МДП) - Вальпроаты: ацедипрол, депакин, конвулекс, конвульсофин, энкорат, дипромал, апилепсин Иминостильбены: карбамазепин (финлепсин, тегретол, мазепин, зептол) и окскарбазепин (трилептал), топирамат (топамакс). Побочные эффекты В основном это вялость, ухудшение запоминания, головная боль, тошнота. Из-за нарушения обмена фолиевой кислоты может развиваться макроцитарная анемия. Кожные высыпания. Гепатотоксичность (преимущественно вальпроаты). В частности, этосуксимид можеь спровоцировать большие судорожные припадки. Антидепрессанты Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминооксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями, одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели— в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются. Антидепрессанты Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов: А) Серотонина и Норадреналина:
В отличие от I поколения не обладают холинолитическим, альфа-адренолитическим и антигистаминными эффектами. Обладают лучшей переносимостью, чем трициклические антидепрессанты и имипрамин, а эффективность этих препаратов приблизительно равна. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) Сегодня препараты этой группы назначаются чаще всего. Это связано с сочетанием достаточно высокой эффективности, хорошей переносимостью и малым количеством побочных эффектов. Прием даже очень высоких доз не приводит к развитию каких-либо опасных последствий (актуально в отношении передозировки с суицидальной целью). Побочные эффекты: расстройства ЖКТ половая дисфункция, возбуждение ЦНС, усиление тревоги, анорексигенное действие. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (Мапротилин, Ребоксетин) Современная группа антидепрессантов, характерным свойством которой является выраженное стимулирующее действие при отсутствии или малой выраженности седативного эффекта. По данным некоторых исследований, эти препараты превосходят по эффективности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, по крайней мере при лечении тяжёлых депрессий. Побочные эффекты: бессонница, головокружение, сухость во рту, тахикардия, ортостатическая гипотензия, затруднение мочеиспускания, запор, повышенное потоотделение, имптотенция. При применении атомоксетина отмечался высокий риск таких побочных эффектов, как раздражительность, агрессивность, мания, гипомания. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) Неизбирательные необратимые ИМАО (I поколение). Ипрониазид, ниаламид. Ингибируют МАО-А и МАО-Б. В настоящее время используются редко в связи с их высокой токсичностью и необходимостью соблюдать строгую диету из-за риска развития тираминового синдрома. Селективные ИМАО (II поколение). ИМАО-А (моклобемид) и ИМАО-В (селегелин). Используются шире, но обладают более слабым антидепрессивным эффектом, чем трициклические антидепрессанты и антидепрессанты из группы обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина. Хотя риск лекарственных взаимодействий существенно ниже, тем не менее следует избегать пищи, содержащей большое количество тирамина, особенно пациентам страдающим гипертонией. Особенность ИМАО: обладают выраженным стимулирующим действием. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (бупропион) Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) — современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Единственным известным сегодня представителем этого класса антидепрессантов является бупропион (велбутрин, зибан). К отличительным особенностям бупропиона относятся малая вероятность инверсии знака фазы в манию или гипоманию и малая вероятность провокации «быстрого цикла» — меньшая, чем у СИОЗС, и гораздо меньшая, чем у ТЦА или ИМАО и других мощных антидепрессантов. В связи с этим бупропион особенно рекомендуется больным с биполярной депрессией, склонным к инверсии фазы или развитию «быстрого цикла» при лечении различными антидепрессантами. Бупропиону свойственно общее стимулирующее и психоэнергизирующее действие (настолько выраженное, что рядом специалистов он ранее классифицировался не как антидепрессант, а как психостимулятор, несмотря на отсутствие наркотических свойств). С этим связано то, что бупропион имеет преимущества в лечении вяло-апатических депрессий и депрессий, в которых преобладает ангедония и снижение мотивации, а также возможно его применение как корректора при развитии СИОЗС-индуцированного синдрома апатии. Для бупропиона характерно растормаживающее действие на либидо, в связи с чем он часто применяется как корректор сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов. Побочные эффекты: Обычно препарат переносится хорошо, но могут (прежде всего в начале лечения) возникнуть ажитация, беспокойство, бессонница, тревога, желудочно-кишечные побочные явления. Препарат не рекомендуется применять у пациентов с нервной анорексией и булимией. При применении бупропиона сильно снижается судорожный порог, что нежелательно для пациентов с нарушениями на ЭЭГ, с черепно-мозговой травмой в анамнезе и др Агонисты рецепторов моноаминов (миансерин, миртазапин) Также называются норадренергическими и специфическими серотонинергическими антидепрессантами из-за того, что, блокируя «тормозные» пресинаптические α2-адренорецепторы и увеличивая содержание норадреналина и серотонина в синапсах, эти препараты одновременно сильно блокируют постсинаптические серотониновые 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, ответственные за проявление ряда «серотонинергических» побочных эффектов препаратов группы СИОЗС (такие, как сексуальные расстройства, бессонница и тревога, тошнота и рвота, понижение аппетита анорексия, выпадение волос). Побочные эффекты: Хотя для НаССА не характерны побочные эффекты, присущие СИОЗС, они обладают и собственным спектром побочных действий. При приёме миртазапина чаще всего возникают заторможенность, сонливость, повышение аппетита, прибавка в весе; редко — отёки, тремор, судороги, головные боли, агранулоцитоз, ортостатическая гипотензия. Специфические серотонинергические антидепрессанты (тразадон) Наряду с блокированием обратного захвата серотонина и повышением серотонинергической нейропередачи препараты этой группы сильно блокируют «плохие» в контексте лечения депрессии серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2, чем объясняется малая вероятность сексуальных побочных эффектов, а также малая вероятность обострения тревоги, бессонницы и нервозности по сравнению с СИОЗС. Часто наблюдается, напротив, повышение либидо и сексуальное растормаживание, улучшение качества и яркости оргазма, в связи с чем ССА иногда применяются как корректоры сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов. Антидепрессивная активность этих препаратов оценивается как умеренная. При тяжёлых депрессиях ССА неэффективны или недостаточно эффективны. Специфической особенностью ССА, особенно тразодона, является сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и способность подавлять кошмары за счёт уменьшения доли фазы быстрого сна, увеличенной при депрессиях и тревожных состояниях. Это влияние реализуется даже в малых дозах, не оказывающих заметного антидепрессивного влияния. Поэтому тразодон получил широкое распространение и особую любовь психиатров в странах Запада в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице (не только депрессивного происхождения), а также как корректор бессонницы и кошмаров при терапии СИОЗС или ТЦА. Тразодон также обладает способностью улучшать эректильную функцию у мужчин (вплоть до вызывания приапизма — болезненных спонтанных эрекций), не связанной с антидепрессивной активностью и реализующейся при любом типе функционального (не органического) нарушения эрекции. Благодаря этому свойству тразодон широко используется для лечения импотенции, эректильной дисфункции. Побочными эффектами тразодона являются чрезмерная седация, ортостатическая гипотензия, тошнота и рвота, в редких случаях — сердечная аритмия. Психостимуляторы Группа психотропных препаратов, повышающих умственную и физическую работоспособность, улучшающих способность к восприятию внешних раздражителей (обостряют зрение, слух и др., ускоряют ответные реакции), повышающих настроение, снимающих усталость, взбадривающих и временно снижающих потребность во сне. Классификация психостимуляторов. 1) Амфетамины:
3) Производные метилксантина: кофеин. 4) Препараты других фармакологических групп с психостимулирующим действием: сальбутиамин, этилтиобензимидазола гидробромид (Бемитил), деанола ацеглумат, меклофеноксат, Семакс. В отечественной медицинской практике применяются в основном мезокарб и кофеин (в т.ч. в составе комбинированных препаратов). В основе психостимулирующего действия сиднониминов лежит стимуляция норадренергических системх мозга, способствующая высвобождению норадреналина из стабильных депо, снижение активности МАО. В незначительной степени усиление дофаминергической передачу. Показания к применению (сиднонимины):
Существующие ноотропные препараты могут быть классифицированы следующим образом: 1. Производные пирролидина (рацетамы): пирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам и др. 2. Производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина): деанола ацеглумат, меклофеноксат. 3. Производные пиридоксина: пиритинол, Биотредин. 4. Производные и аналоги ГАМК: гамма-аминомасляная кислота (Аминалон), никотиноил-ГАМК (Пикамилон), гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Фенибут), гопантеновая кислота, пантогам, кальция гамма-гидроксибутират. 5. Цереброваскулярные средства: гинкго билоба. 6. Нейропептиды и их аналоги: Семакс. 7. Аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот: глицин, Биотредин. 8. Производные 2-меркантобензимидазола: этилтиобензимидазола гидробромид (Бемитил). 9. Витаминоподобные средства: идебенон. 10. Полипептиды и органические композиты: Кортексин, Церебролизин, Церебрамин. 11. Вещества других фармакологических групп с компонентом ноотропного действия: - корректоры нарушений мозгового кровообращения: ницерголин, винпоцетин, ксантинола никотинат, винкамин, нафтидрофурил, циннаризин; - общетонизирующие средства и адаптогены: ацетиламиноянтарная кислота, женьшеня экстракт, мелатонин, лецитин. - антигипоксанты и антиоксиданты: этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол). Ноотропы Точки приложения:
В спектре фармакологической активности ноотропов (нейрометаболических стимуляторов) выделяют следующие основные эффекты: 1. Ноотропное действие (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений и критических возможностей, улучшение кортикального контроля субкортикальной активности, мышления, внимания, речи). 2. Мнемотропное действие (влияние на память, обучаемость). 3. Повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетенного и помраченного сознания). 4. Адаптогенное действие (повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов). 5. Антиастеническое действие (уменьшение выраженности слабости, вялости, истощаемости, явлений психической и физической астении). 6. Психостимулирующее действие (влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, психомоторную заторможенность). 7. Антидепрессивное действие. 8. Седативное/транквилизирующее действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости. Ноотропы Показания для применения:
Нормотимики (тимоизолептики) — лекарственные средства, способные сглаживать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики в рамках шизоаффективного расстройства, биполярного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства и хронических расстройств настроения. Нормотимики Соли лития Механизм действия солей лития до конца не выяснен. Считают, что ионы Li через быстрые натриевые каналы проникают в нейроны, накапливаются там и блокируют трансмембранный транспорт ионов натрия. В итоге нарушаются процессы деполяризации мембран нейронов. Кроме того, по некоторым данным литий влияет на обмен моноаминов в ЦНС, нарушает продукцию вторичных мессенджеров — диацилглицерола, инозитолтрифосфата, цАМФ. Из солей лития наиболее часто используется лития карбонат. Препарат хорошо всасывается из желудочнокишечного тракта. Препарат в основном применяется с профилактической целью (для предупреждения маниакальной, а также депрессивной фаз) при маниакальнодепрессивном психозе, назначается длительное время (годами). Характеризуется более избирательным действием в отношении маниакальной симптоматики, отсутствием выраженного седативного эффекта. В качестве побочных эффектов отмечаются тошнота, жажда, полиурия, тремор, мышечная слабость, нефротоксичность. Нормотимики Производные карбазепина (карбамазепин и окскарбазепин). Эффективны при лечении больных с аффективными расстройствами, пароксизмальными болями, агрессивностью, поведенческими нарушениями, алкоголизме. Применение этих препаратов требует регулярного контроля за картиной крови, так как может привести к серьезным изменением в лейкоцитарной формуле (агранулоцитозу). Кроме того, следует помнить, что эти препараты ослабляют концентрацию внимания, снижают эффективность антикоагулянтов и гормональных контрацептивов. Вальпроаты. Вальпроаты - антиконвульсанты, но последние исследования так же доказали эффективность этих препаратов в лечении и профилактики аффективных расстройств. Точный механизм действия вальпроевой кислоты при биполярном расстройстве неизвестен, однако есть данные, что она повышает синаптическую концентрацию гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) - основного тормозного нейромедиатора головного мозга. Легкие побочные эффекты возникают обычно в начале терапии и, как правило, проходят самостоятельно. К ним относятся желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита, изжога, диарея), седация, тремор. В начале терапии примерно у половины больных отмечается седативный эффект. При постоянном использовании вальпроевой кислоты этот эффект уменьшается. Вальпроевая кислота может повышать концентрацию циклических антидепрессантов, а также СИОЗС, фенобарбитала и других препаратов. Ламотриджин. Ламотриджин - препарат, который изначально применялся для лечения эпилепсии. Дальнейшее изучение выявило его эффективность в лечении и профилактики аффективных расстройств (особенно – депрессивных). Обычно побочные эффекты незначительны, однако у 10% больных может появиться сыпь. Другие побочные эффекты ламотриджина включают в себя головную боль, симптомы поражения ЦНС (диплопию, атаксию, неясное зрение), а также тошноту и рвоту. |