ОПК 2 я. Психологические функции и способности, обеспечивающие процесс коммуникации. Психологические факторы коммуникативной компетентности врача
 Скачать 94.65 Kb.
|
Техники установления контакта с пациентом и его родственникамиМетоды вербального и невербального общения Общение представляет собой процесс, включающий в себя передачу и обмен информацией, взаимодействие и взаимопонимание людей в сложившейся системе общественных отношений (Г.М. Андреева). Передача любой информации возможна лишь посредством знаков, точнее, знаковых систем. Существует несколько знаковых систем, которые используются в коммуникативном процессе. Различают вербальное и невербальное общение, использующее различные знаковые системы, соответственно, выделяют вербальные и невербальные средства общения. Вербальное общение использует в качестве знаковой системы человеческую речь, естественный звуковой язык, т.е. систему фонетических знаков, включающую два принципа: лексический и синтаксический. Речь является самым универсальным средством коммуникации. При помощи речи осуществляются кодирование и декодирование информации: коммуникатор (передающий информацию, говорящий) в процессе говорения кодирует, а реципиент (принимающий информацию, слушающий) в процессе слушания декодирует эту информацию. При использовании речи из 100% задуманного коммуникатор выражает около 80%. В случае если при передаче сообщения нет никаких помех, реципиент принимает около 60%, исходя из особенностей своего внимания. Восприятие смысла сказанного составляет около 50% и усваивается только 40% речевой информации. Это обстоятельство требует интенсивного использования в вербальной коммуникации механизма обратной связи, с помощью которого коммуникатор получает информацию от реципиента не только относительно того, понимает ли он «что ему говорят», но и информацию о том, как слушающий воспринимает говорящего. Главное назначение вербального общения – установление, поддержание, развитие осмысленного информационного контакта. В системе межличностных отношений очень важным является невербальное общение, которое связано с психическими состояниями человека и служит средством их выражения. По оценке Мерабяна (1972) только 7% содержания сообщений передается смыслом слов, 38% информации определяется тем, как эти слова произносятся (интонация), 55% –понимания информации обеспечивают невербальные каналы. В невербальной коммуникации выделяют 4 подсистемы: 1) акустическая подсистема: − качество голоса коммуникатора: тембр, высота, громкость; − интонация, темп речи, фразовые и логические ударения, предпочитаемые им, речевые паузы, покашливания, плач, смех. Голос в разных культурах также имеет большое значение. Так, спокойный голос способствует снятию напряжения у собеседника, а «взвинченный» голос воспринимается как признак агрессивности. 2) визуальная подсистема: − кожные реакции, − средства преобразования природного телосложения, − жесты (кинесика), мимика и позы (пантомимика), − пространственно-временная организация общения (проксемика) − тактильная подсистема (такесика) : − прикосновения, пожатие руки, объятия, поцелуи и т.п. 3) ольфакторная подсистема: − восприятие естественных и искусственных запахов человека. Формирование навыков межличностного общения Среди навыков межличностного общения важным является умение слушать. Можно выделить следующие виды слушания: рефлексивное (активное), нерефлексивное (пассивное), эмпатическое. Рефлексивное слушание – это искусство понимания. Процесс расшифровки смысла сообщений, выяснения реального значения сообщения. Нерефлексивное (пассивное) слушание – это умение внимательно молчать, не вмешиваясь в речь собеседника своими замечаниями. Эмпатическое слушание позволяет переживать те же чувства, которые переживает собеседник, отражать эти чувства, понимать эмоциональное состояние собеседника и разделять его. К необходимым навыкам межличностного общения также относят владение приёмами ведения беседы, постановку вопросов и установление обратной связи. Беседа – это разговор, обмен мнениями (С. И. Ожегов), направляемое участниками неформальное, неподготовленное взаимодействие, являющееся последовательным взаимообменом мыслями и чувствами между двумя и более людьми (Р. Вердербер, К. Вердербер, 2007, с. 395). Выделяют несколько приемов ведения беседы: 1. Прием выяснения состоит в обращении к говорящему за некоторыми уточнениями. 2. Перефразирование − собственная формулировка сообщения говорящего для проверки его точности. 3. Резюмирование − это подведение итогов. В процессе беседы для получения необходимой информации можно использовать несколько видов вопросов: 1. Закрытые вопросы. Это вопросы, на которые ожидается ответ «Да» или «Нет». 2. Открытые вопросы. Они требуют какого-то пояснения, свободного, развернутого ответа. Это так называемые вопросы «Что?», «Кто?», «Как?», «Сколько?», «Почему?». 3. Информационные вопросы. Эти вопросы относятся к вопросам открытого типа и их цель – активизировать информацию, способную заинтересовать и сгруппировать вокруг себя различные мнения. 4. Риторические вопросы. Эти вопросы не предполагают прямого ответа, так как их цель – вызвать новые вопросы и указать на нерешенные проблемы. Для межличностного общения характерен механизм обратной связи. Содержание данного механизма состоит в том, что в межличностной коммуникации процесс обмена информацией как бы удваивается, помимо содержательных аспектов, информация, поступающая от реципиента к коммуникатору, содержит сведения о том, как реципиент воспринимает и оценивает поведение коммуникатора. Отсюда, пациент не только оценивает информацию, которая транслируется ему врачом, но и оценивает его поведение. Для улучшения межличностных коммуникаций существует ряд способов, которые необходимо использовать. 1. Поясняйте свои мысли перед началом их передачи. Необходимо систематически анализировать и обдумывать вопросы, проблемы или идеи, которые вы хотите сделать объектом передачи. 2. Будьте восприимчивы к потенциальным семантическим проблемам. Исключите из сообщения двусмысленные слова или утверждения. 3. Следите за языком собственных жестов, поз и интонациями. Для улучшения межличностных коммуникаций лучше использовать открытые жесты, которые в среднем на 30% повышают качество воспринимаемой информации. Интонации голоса могут значительно повысить понимание передаваемой информации. Язык жестов, поз и интонаций необходим еще и для того, чтобы не посылать противоречивых сигналов. Это не только затрудняет процесс восприятия информации, но и может привести к формированию чувства недоверия к собеседнику. 4. Используйте навыки эмпатии и конгруэнтности. Эмпатия – это внимание к чувствам других людей, готовность «влезать в их шкуру». Эмпатия при обмене информацией подразумевает поддержание открытости в разговоре. Конгруэнтность – это переживание своих собственных чувств, открытость себе и другим людям. Эмпатия наряду с конгруэнтностью и безусловно положительном отношении к собеседнику в настоящее время рассматривается как важнейший фактор, формирующий доверие к собеседнику и повышающий качество коммуникативного процесса. При этом необходимо стараться избегать скороспелых суждений, оценок и стереотипов. 5. Добивайтесь установления обратной связи. С помощью прямой обратной связи можно не только понять передаваемую информацию, но и узнать отношение к себе собеседника. Косвенная обратная связь позволяет в завуалированной форме передать партнеру необходимую психологическую информацию. В данном случае коммуникатор должен сам догадываться, что именно хотел сказать ему партнер по общению, какова же на самом деле его реакция и его отношение к коммуникатору. Существует ряд способов установления обратной связи. Один из них – задавать вопросы после передачи информации. Еще один способ – оценка языка поз, жестов и интонаций получателя информации. Обратную связь можно также установить путем контроля первых результатов работы. Соответствующая информация позволит вам оценить, в какой мере воплощается то, что вы намеревались сообщить. Эффективность коммуникационного процесса при межличностных коммуникациях определяется рядом факторов, среди которых основными являются: 1. Восприятие: люди по-разному воспринимают одну и ту же информацию. На процесс восприятия информации влияют компетентность адресата, накопленный опыт, интересы, социальные установки, эмоциональное состояние, а также контекст, в котором эта информация была передана. Поэтому информация воспринимается людьми избирательно. На коммуникативный процесс при межличностном общении оказывает влияние степень открытости, доверия, предвзятость 2. Некачественная обратная связь: неточности, возникшие в понимании передаваемой информации по вине различий в восприятии, семантических неточностей или неверно истолкованной невербальной символики устраняются при качественной обратной связи. Некачественная обратная связь приводит к нарушению межличностных коммуникаций. 3. Плохое слушание. Потеря коммуникационного контакта между врачом и пациентом нередко происходит по причине переноса беседы в профессиональное, не понятное пациенту пространство. Например, пациент эмоционально описывает своё заболевание, а врач, быстро определив происшедшее с пациентом, просто констатирует диагноз или произносит конкретный медицинский термин. В результате пациент как бы теряет связь с тем, о чём он говорит, и превращается в стороннего наблюдателя. При этом врач, порой неосознанно, подчёркивает преимущество своей социальной роли. Исследуя частоту прерываний можно прийти к выводу, что зачастую врачи просто не слушают пациента. Выделяют 3 типа манеры слушания: 1) внимательный слушатель, который правильно оценивает ситуацию, создаёт атмосферу беседы, располагает собеседника к высказыванию; 2) пассивный слушатель, внешнее и внутреннее безучастие которого к беседе вызывает у собеседника апатию и нежелание продолжать общение; 3) агрессивный слушатель, вербально и невербально способствующий появлению у собеседника ответной агрессивной реакции. Кит Дэйвис приводит 10 правил-наставлений по искусству эффективно слушать, успешно использующихся в практике менеджмента: 1) перестаньте говорить; 2) помогите говорящему раскрепоститься; 3) покажите говорящему, что Вы готовы слушать; 4) устраните раздражающие моменты; 5) сопереживайте говорящему; 6) будьте терпеливы, не экономьте время; 7) сдерживайте свой характер; 8) не допускайте споров или критики; 9) задавайте вопросы; 10) перестаньте говорить. Первое и десятое наставление в этом перечне одинаковы, ибо автор утверждает, что именно умение эффективно слушать – основа успеха коммуникации. Ключевые навыки эффективной коммуникации в области здравоохранения включают в себя следующие правила: − эффективно и четко говорить с пациентами, персоналом, коллегами при передаче и получении предназначенных сообщений; − позволить пациентам эффективно общаться; − эффективно слушать при недостатке времени, а именно в начале и в конце разговора; − выявлять потенциальные трудности общения и работать до достижения результатов; − понимать, как использовать и получать несловесные сигналы на языке тела; − использовать устные, письменные и электронные методы коммуникации; − знать, когда полученная информация должна быть передана другому лицу/профессионалу для действий; − признавать необходимость дальнейшего развития в приобретении навыков общения. На внимание больше всего влияют следующие факторы: актуальность и важность информации, её новизна, нестандартность подачи, неожиданность, интенсивность передачи информации, звучность голоса и его модуляция. Если человек избегает, уклоняется от контакта с собеседником, или прилагает все усилия, чтобы не воспринимать сообщение (невнимателен, не слушает, не смотрит на собеседника, использует любой предлог для прекращения разговора), то нужно разрешить две взаимосвязанные проблемы: 1) привлечь внимание; 2) удержать внимание. Привлечь внимание можно при использовании трёх основных приёмов: 1. Приём «нейтральной фразы». В начале выступления, беседы произносится фраза, прямо не связанная с основной темой, но по каким-либо причинам имеющая смысл, значение, ценность для собеседника или для всех присутствующих (место рождения, последний просмотренный фильм, телевизионная передача, прочитанная книга, увлечения и др.); 2. Приём «завлечения». Говорящий произносит нечто, что трудно воспринимается, например, говорит очень тихо, монотонно или неразборчиво, а слушающему приходится прилагать специальные усилия, чтобы хоть что-то понять. Эти усилия и предполагают концентрацию внимания. В результате, говорящий как бы «завлекает» слушающего. Другими словами, говорящий провоцирует слушателя самого применить способы концентрации внимания, а потом их использует; 3. Приём «зрительного контакта». Говорящий обводит аудиторию взглядом, смотрит пристально на кого-нибудь, выбирает несколько человек в аудитории и кивает им и т.д. Не менее важна и проблема поддержания внимания. Она решается рядом приёмов. Наиболее важные из них следующие: 1) приём «изоляции» (когда отводят собеседника в сторону, уединяются, закрывают двери и окна, делают замечания говорящим); 2) приём «навязывания ритма» (постоянное изменение характеристик голоса и речи, т.е. говоря то громче, то тише, то быстрее, то медленнее, то выразительно, «с нажимом», то скороговоркой, то нейтрально, говорящий как бы навязывает собеседнику свою последовательность переключения внимания). Этим приемом ликвидируется монотонность звучания; 3) приём «акцентировки» (употребление различных служебных фраз, призванных привлечь внимание, типа «Прошу обратить внимание», «Важно отметить, что...», «Необходимо подчеркнуть, что...» и др.). Рамку в общении создают начало и конец разговора. Для эффективности общения целесообразно вначале указать цель, перспективы и предполагаемые результаты общения, а в конце разговора − подвести итоги, показать ретроспективу, отметить степень достижения целей. Причём в первичном общении наиболее важной частью является начало, а при неоднократном деловом общении − конец разговора. Во втором случае людей не так интересует, как проходили переговоры, беседа, как то, чем они закончились. Правило цепи основано на том предположении, что содержание общения не может быть бесформенной грудой разнообразных сведений, оно должно быть каким-то образом выстроено, соединено в цепь, «перечислено». Любая цепь, упорядочивая, связывая, организуя содержание, как и рамка, выполняет сразу две задачи: во-первых, позволяет улучшить запоминание, во-вторых, помогает структурировать информацию в соответствии с ожиданиями собеседника. Проблема логического непонимания возникает, если человек, с нашей точки зрения, говорит или делает что-то в противоречии с правилами логики; тогда мы не только отказываемся его понимать, но и эмоционально воспринимаем его слова отрицательно. При этом неявно предполагаем, что логика есть только одна − правильная, т.е. наша. Однако ни для кого не секрет, что существуют разные логики: женская, детская, возрастная и т.д. Каждый человек думает, живет и действует по своей логике, но вот в общении, если только эти логики не соотнесены или если у человека нет ясного представления о логике партнёра, возникает барьер логического непонимания. Что важно помнить врачу в процессе коммуникации? 1. Врачи часто забывают, что открытое пространство больничной палаты позволяет пациентам с соседних коек слышать истории других пациентов. При интервьюировании пациентов следует последовательно развивать отношения доверия. 2. Соблюдение конфиденциальности − важное условие, о котором не должен забывать врач в процессе коммуникации. В большинстве случаев разговоры «один на один» не являются проблемой. Проблемы возникают, когда люди хотят обсудить вопросы, связанные с другими людьми, обычно родственниками («Меня очень волнует моя сестра, поэтому я хотела увидеть вас»). Вы должны решить, где разумная дискуссия выходит за рамки раскрытия информации. Гарантия тайны необходима для пациента. При этом врач должен оставаться вежливым, но твёрдым («Очевидно, я не могу обсуждать это дальше без разрешения А.»). 3. Избегать медицинской терминологии. Пациенты могут не понять медицинскую терминологию и, что ещё хуже, использовать медицинские понятия неправильно. Используйте слова, которые пациент поймет! Слова могут иметь разные значения в различных контекстах. Вербальные и невербальные средства общения с пациентом и его родственниками Коммуникативные средства различаются по своей природе на следующие виды: 1. Вербальная коммуникация (словесная) − слова, словосочетания, которые образуют вербальные системы. 2. Невербальная коммуникация, которые образуют невербальные системы: − коммуникация с помощью знаков; − коммуникация с помощью жестов; − коммуникация с помощью символов (буквенные, цифровые, изобразительные, цветные); − коммуникация с помощью других паралингвистических средств (например, мимики, поз, телодвижения, особенности голоса (высота, громкость, тон и др.). Главное назначение вербальной коммуникации врача – установление, поддержание, развитие осмысленного информационного контакта с пациентом. Виды вербальной коммуникации: - письменная (определённость источника; постоянство информации; возможность адекватного донесения); - устная (возможно невербальное подкрепление; можно отредактировать и уточнить). Информация может быть предметной (в зависимости от предмета) и модальной (показывает является ли то, о чём говорится, существенным, желательным, необходимым, возможным). Устноречевая коммуникация предполагает такие формы, как монолог, диалог и полилог. Монолог может преследовать несколько целей: информировать слушателей (информационная речь − отчёт, выступление на митинге, доклад), пробудить определённые чувства и эмоции (убеждающая речь − реклама, торжественная речь, поздравительная, поминальная и др.), побудить их к определённым действиям (речь протеста, политическая речь). Монологическая речь всегда публична, чаще всего произносится при большом скоплении людей − на собраниях, конференциях, съездах и т.п. Монолог − это не просто речь при слушателях, а прежде всего для слушателей. Говорящий предъявляет как текст, так и самого себя аудитории, следит за реакцией слушающих и вносит коррективы на ходу выступления с учётом меняющейся ситуации. При этом положение слушателей сложное, поскольку по этикету они на протяжении всего выступления должны молчать и не вмешиваться в речь говорящего. Слушатели выражают безмолвно лингвистически и психологически с помощью невербальных или паралингвистических средств отношение к тому, что говорит выступающий. Благодарный или скучающий взгляд, понурые головы или поддакивающие кивки, свист и хохот, гробовая тишина, зевота, гуд недовольства, гром рукоплесканий, демонстративный уход из зала − это сигналы обратной связи, контрдействия аудитории. Диалог как форма речевой коммуникации представляет процесс взаимного общения, когда смена реплик отражает постоянную смену инициативы, ролей: говорящий становится слушающим, а слушающий − говорящим. Разновидности диалогической коммуникации: бытовой разговор, деловая беседа, собеседование, интервью, переговоры, спор. К примеру, диалог врача с пациентом может иметь три варианта диалога: 1) врач задаёт вопросы и получает ответы по существу дела; 2) врач задаёт вопросы и получает неопределённые ответы; 3) врач задаёт вопросы и получает ответы, не относящиеся к делу. Наиболее типичен второй вариант диалога, особенно если пациент недостаточно образован либо испытывает боль и смущение. С третьим типом диалога медики сталкиваются, когда пациенты болезненно мнительны или стремятся подчеркнуть свою начитанность в области медицины. Полилог предполагает наличие нескольких активных участников речевой коммуникации. Процесс говорения. Умению говорить, или ораторскому искусству, обучали еще в античности. Оно предполагает умение точно формулировать свои мысли, излагать их доступным для собеседника языком, ориентироваться в общении на реакцию собеседника. Для успешного общения необходимо овладеть основами культуры речи. Речь врача в общении с пациентом, должна быть направлена на то, чтобы убедить собеседника в своей точке зрения и склонить к сотрудничеству. Убедительность определяется как психологическими факторами, самой атмосферой беседы, которая может быть благоприятной или неблагоприятной, доброжелательной или недоброжелательной, так и культурой речи. Культура речевого общения включает в себя, прежде всего, свободное владение языком. Любой естественный язык имеет сложную структуру (литературный язык, в котором выражена языковая норма; просторечие; профессиональная лексика; ненормативная лексика). Речевая культура в общении выражается в оценке уровня мышления собеседника, его жизненного опыта и в обращении к собеседнику на понятном для него языке. При разговоре нужно употреблять простые, ясные и точные слова, грамотно формулировать свою мысль. Недаром существует выражение «режет слух». Высказывания без ориентации на собеседника относятся к монологическому виду говорения. Сумма потерь информации при монологе достигает 50%, а иногда – и 80% объёма исходной информации, в связи с чем, особенно важно овладеть искусством диалогического общения, ресурсы которого чрезвычайно широки и многообразны. Диалог выступает методом познания другого человека. Особенно важно умение вести диалог для специалиста помогающей профессии, к которой относится профессия врача. Диалогическое общение предполагает умение задавать вопросы, способствующие максимальному сближению партнёров по общению. Процесс слушания. Неумение слушать – основная причина неэффективного общения, именно оно приводит к недоразумениям, ошибкам и проблемам. Некоторые думают, что слушать – значит просто помалкивать, но слушание – сложный процесс, требующий значительных психологических энергозатрат, определённых навыков и общей коммуникативной культуры. Обычно под речью подразумевается её устная и письменная разновидности. Однако звуковой и графической реализацией языка не исчерпываются все возможные проявления речи, на которые способен человек. Так, глухорожденные люди используют пальцевую дактилологическую речь, слепорожденные люди воспринимают письменную речь тактильно с помощью пробитого в бумаге рельефно-точечного шрифта Брайля, а пишут с помощью специально оборудованных приборов, выдавливая текст грифелем. В системе общения с пациентом очень важна невербальная коммуникация. Она связана с психическими состояниями человека и служит средством их выражения. Невербальное общение спонтанно, бессознательно. Невербальный язык показывает отношение к партнёру по общению, то, что человек думает и чувствует на самом деле, в отличие от вербальной коммуникации, представляющей фактическую информацию. Невербальное поведение личности полифункционально: − создает образ партнёра по общению; − выражает взаимоотношения партнёров по общению, формирует эти отношения; − является индикатором психических состояний личности; − дополняет речь, замещает речь, репрезентирует эмоциональные состояния партнёров по коммуникативному процессу; − выступает в роли уточнения, изменения понимания вербального сообщения, усиливает эмоциональную насыщенность сказанного; − поддерживает оптимальный уровень психологической близости между собеседниками. Умение «улавливать» невербальное сообщение собеседника профессионально значимое качество врача, которое позволяет осуществлять более точную диагностику поведения диссимуляции, при котором пациент сознательно скрывает симптомы своего заболевания. Анализ невербального поведения позволяет выделить характерные мимические реакции на боль, сдержанные жесты, статичные позы – признаки, свидетельствующие о наличии «охранительного» стиля поведения: минимальное количество движений позволяет ограничивать воздействие болевых раздражителей. Развитие коммуникативных навыков требует и ситуация экспресс-диагностики, когда за небольшой промежуток времени врач должен обследовать большое количество пациентов. Врач должен быстро оценить наличие и тяжесть поражений, очерёдность оказания медицинской помощи, и с этой целью использует не только вербальную коммуникацию (расспрос пациента), но и невербальную, обращая внимание на мимические реакции, жесты, позы, возможные ограничения в движениях, связанные с травмой или с поражением внутренних органов. Навыки невербального взаимодействия могут быть полезны и при профессиональном взаимодействии врача с маленькими детьми. Ребёнок часто испытывает затруднения при описании характера боли, не может определить её («колющая», «режущая», «давящая», «распирающая»). Маленькие дети часто затрудняются в установлении причинно-следственной связи между событиями: им трудно определить, связана ли боль с приёмом пищи, с физическими или эмоциональными нагрузками и т.д. Наблюдение за поведением ребенка может помочь врачу получить необходимую дополнительную информацию. Правила невербального общения: − старайтесь принять дружескую, открытую позу, когда стоите или сидите; − старайтесь не вторгаться в личное пространство и не сохранять слишком большую дистанцию (примерно один метр справа), хотя может быть и по-другому, если проводится осмотр; − расслабьте свои плечи, шейные и лицевые мышцы; − постарайтесь не скрещивать руки поперек туловища, так как в такой позе вы можете показаться обороняющимся; − подайтесь чуть вперёд, чтобы показать, что вы слушаете; − кивайте головой и поощряйте улыбкой пациента для продолжения разговора; − не держите свою спину и плечи слишком прямо, т.к. вы можете показаться агрессивным; − не сутультесь, так как вы можете показаться заскучавшим или не заинтересованным; − избегайте играть ручками, документами, очками, так как вы можете показаться скучающим, раздражённым или расстроенным. Базовые коммуникационные навыки взаимоотношений «врач – пациент» Встреча с врачом: в стационаре, поликлинике, дома − один из важных моментов процесса оказания медицинской помощи. Межличностное общение − сложный многоплановый процесс установления контактов между людьми; непременный компонент профессиональной медицинской деятельности, где врач нередко является и педагогом, и воспитателем. Выделяют следующие базовые коммуникационные навыки взаимоотношений «врач-пациент», которые относятся к числу главных навыков, которые позволяют создавать эффективные партнерские взаимоотношения. Тренировка этих навыков должна иметь своей целью достижения базового уровня компетентности. Адекватное вещественное окружение. Создание адекватного вещественного окружения увеличивает степень уединённости, комфорта и внимания к пациенту. Небольшие детали, такие, как оформление места, где сидит собеседник, так, чтобы это не было травмирующим и не увеличивало бы дистанцию, либо наличие штор, создают чувство уединенности и будут способствовать успешному результату интервью. Приветствие пациентов будет способствовать сохранению чувства собственного достоинства, и поощрять их к участию в беседе. Использование имени пациента уместно, когда он знаком врачу, при этом врач подает соответствующий сигнал о том, что он узнал собеседника. Активное слушание включает использование как вербальных, так и невербальных коммуникационных приёмов. Врач должен отчетливо сигнализировать о том, что все его внимание сосредоточено на пациенте и делать это взглядом, путём посылки сигналов, обозначающих, что информация принимается (кивание головой, фразы типа «верно», «понимаю»). Желание активно слушать лучше всего демонстрировать путём использования открытых вопросов, что подталкивает собеседника к более полным ответам. Слушание требует определённых навыков, который необходимо тренировать. Каждый человек может научиться слушать более эффективно. Эффективным приёмом слушания является умение слушать «всем телом». Когда человек горит особым желанием услышать что-нибудь интересное, он говорит: «Я весь – внимание». Бессознательно он принимает соответствующую позу: поворачивается лицом к говорящему, устанавливает с ним визуальный контакт, внимает собеседнику. Такое слушание «всем телом» выражает готовность слушать и помогает процессу восприятия. Эта поза – эффективное средство повышения восприятия речи собеседника. Слушать и воспринимать означает не отвлекаться, поддерживать постоянное внимание, устойчивый визуальный контакт и использовать позу как средство общения. Эмпатия, уважение, заинтересованность, теплота и поддержка − эти составные части являются сердцевиной интерперсональных навыков. Эмоциональное соучастие помогает установить психологический контакт с пациентом, получить более полную и точную информацию о нём, о его состоянии, внушить уверенность в компетентности врача и адекватности осуществляемого им лечебно-диагностического процесса, вселить веру в выздоровление. Эмпатические качества врача могут быть полезны в случаях несоответствия предъявляемых пациентам субъективных признаков тех или иных симптомов объективной клинической картине заболевания: (при аггравации, диссимуляции и анозогнозии, а также в случае симулятивного поведения). Язык. Врачи должны также постоянно контролировать степень сложности языка, который они используют для своих объяснений, в частности, при объяснении диагноза и причин, которые привели к болезни, а также предложения по поводу лечения и причин, на которых основываются эти предложения. Взаимоотношение сотрудничества. Важно, чтобы пациент мог чувствовать, что врач ясно понимает его нужды и готов к тому, чтобы работать вместе с пациентом для их удовлетворения. Это произойдет в том случае, если план лечения является результатом тщательного объяснения возникших мнений и полного осознания нужд пациента, что ведёт к информированному обсуждению условий данною плана. Закрытое интервью. Врач должен подать ясный сигнал о том, что интервью движется к своему завершению, обычно путём суммирования того, что было сказано, и того, что в ходе его обсуждалось. Навыки сбора информации − главная, решающая часть взаимоотношений врача и пациента. Состоит в способности извлечения информации у пациента. Основными навыками, необходимыми для облегчения процесса сбора информации, являются те, которые помогают врачу добиться правильной постановки диагноза симптомов или проблем пациента. Очень важной и часто игнорируемой частью навыков сбора информации является способность врача прояснить проблемы пациента и оправдать его ожидания, иными словами, выяснить: зачем пациент пришёл к врачу? В большинстве случаев предполагается, что пациент пришёл обследоваться или лечиться, но часто это далеко не так. Причины обращения могут быть многообразны и носить характер не только медицинский, но психологический и социальный: желание получить лист нетрудоспособности, потребность услышать от врача правдивый ответ, например, какова вероятность возникновения у пациента инфаркта миокарда или внезапной смерти, обмен текущей медицинской информацией (особенно у пациентов с хронической патологией), желание обсудить семейный конфликт или просто необходимость излить душу и др. Следует помнить о том, что удовлетворённость пациента от встречи с врачом определяется не квалификацией врача вообще, а тем, получил ли пациент то, что искал в этой встрече. Здесь кроется причина того, что многие, с медицинской точки зрения, безупречно проведённые приёмы, пациентов оставляют их совершенно неудовлетворёнными и наоборот. Молчание. Необходимо научиться правильному использованию молчания как способа вдохновить пациента высказаться как можно более полно, затронуть сложные темы и вспомнить важные сведения. Умение правильно делать паузы в беседе и пользоваться молчанием − навык в значительной степени творческий и приобретаемый интуитивно. Не нужно бояться пауз в беседе − они часто дают больше, чем слова, и они особенно важны при выявлении скрытых, глубинных переживаний пациента. Напротив, излишняя многословность врача нередко служит проявлением его неосознанной защиты от проблем пациента, иметь дело с которыми врач совершенно не готов. Управление потоком информации. Хотя предоставление пациентам возможности для свободного общения и является важным, но в то же время студент должен научиться способности сохранять контроль над интервью в своих руках путём тактичного направления содержания беседы в сторону диагностики проблемы. Заключительный этап − суммирование собранной информации и выдвижение предварительной гипотезы (она может касаться определения характера болезни, или её причин, или плана дальнейших действий и т. д.). Т.к. за время консультации может быть получено большое количество сведений, нужно научиться суммировать главные данные, возникшие в ходе консультации» также должен убедиться в том, что понимание этою разделяется с ним его пациентом. Наиболее частые ошибки − закрытые и наводящие вопросы в начале и открытые (которые предполагают расширенный ответ и на которые нельзя ответить «да» или «нет») − в конце интервью, непрояснение ожиданий пациента от консультации и отсутствие суммирования собранной информации. Таким образом, врач-специалист должен уметь: 1. Создавать адекватное вещественное окружение, которое определяется тем, что это увеличивает степень уединённости, комфорта и внимания к пациенту; 2. Уметь приветствовать пациентов способом, приемлемым по культурным нормам в соответствии с их возрастом, полом и др., что будет способствовать сохранению чувства собственного достоинства и поощрять пациентов к участию в беседе; 3. Отчетливо сигнализировать о том, что все его внимание сосредоточено на пациенте и путем посылки сигналов, обозначающих, что информация принимается и контакт должен быть продолжен (возможно только взглядом). Важно помнить, что особенно полезны открытые вопросы, когда пациентов просят описать их проблемы. В начале консультации им необходимо предоставить возможность сделать это с самыми минимальными попытками вмешиваться в их изложение. Необходимо вместе с пациентом выяснить, в чем именно заключается его ожидания от настоящей консультации, а также избегать преждевременных выводов о причинах, которые привели пациента к врачу. Врачу следует прояснить значение того, что говорит пациент, как говорит и значение тех сигналов, которые воспринимает врач от невербального общения, чтобы быть уверенным в том, что он понимает пациента полностью. Для врачей очень важно постоянно контролировать использование потенциально устрашающих слов. Необходимо предоставить рациональные обоснования того, почему надо изменить свое поведение. Произвести «подгонку» лечения к индивидуальным особенностям жизненного стиля пациента. Следует противодействовать преградам, стоящим на пути изменения поведения. Привести примеры, которые могут служить ролевыми моделями. Предоставить возможность для повторного пересказа деталей состояния. Дать обратную связь − как вы оцениваете то, что вам сообщили, используя поведение пациента. Нельзя вселять оптимизм без уверенности в успехе. Нужно уметь «войти в положение» пациента. Медицинское интервью и базовые коммуникативные навыки его проведения Исследования показывают, что 60-80 % диагностических решений принимаются на основании информации, полученной только лишь в ходе медицинского интервью; такая же пропорция отмечается и при принятии терапевтических решений. Основой же медицинского интервью являются коммуникации, а само по себе медицинское интервью служит основой всей медицинской практики. Под медицинским интервью понимается любое сколь-либо продолжительное общение врача со своим пациентом. Виднейшие отечественные врачи всегда придавали огромное значение процессу выяснения субъективного и объективного анамнеза. Захарьин Г.А. называл это «снятием медицинского портрета». Анамнез − это управляемый разговор. Правильно собрать анамнез нелегко. У пациента должно создаваться впечатление непринужденной беседы. При этом врачу необходимо оценить серьезность жалоб, манеру их предъявления. Важно суметь отделить главное от второстепенного, убедиться в достоверности показаний, не обижая пациента недоверием, помочь вспомнить. Уметь незаметно направлять разговор, не давать уходить в сторону на несущественные подробности, посторонние темы. Здесь необходима изобретательность и творческое отношение. В процессе ознакомления с пациентом перед врачом должна встать его внутренняя картина болезни с ощущениями и страданиями как физического, так и психического порядка. Следует иметь в виду, что уже сам процесс расспроса является не только процессом распознавания для врача, но и началом терапевтического лечения для пациента. В отличие от привычного синонима «беседа с пациентом» термин «интервью» подчеркивает наличие у того, кто его проводит, специальных навыков и умений, а также заранее подготовленного плана его ведения. Базовые навыки в структуре медицинского интервью разделены на: 1) навыки межличностного взаимодействия, 2) навыки сбора информации, 3) навыки передачи информации пациенту. Составные части медицинского интервью: I этап. Установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью. II этап. Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины − концепции болезни; структурирование проблемы. III этап. Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса. IV этап. Оценка антиципационных (предугадываемых) способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг. Открытие интервью. Интервью должно начинаться с приветствия пациента врачом. Форма приветствия должна соответствовать возрасту и социальному опыту пациента. Словесное приветствие нужно подкрепить невербальными средствами − это может быть пожатие руки, наклон тела в сторону пациента, кивок головы, улыбка и т.п. Иначе пациент воспринимает приветствие как неестественное и неискреннее. В случае, если пациент опоздал на приём, нужно всегда выяснить причину этого, т.к. опоздание часто бывает неосознаваемой попыткой избежать встречи. Место, где пациенту следует сесть, чаще всего должно быть указано врачом. Лишь иногда с диагностической целью можно дать пациенту возможность самому выбрать себе место и посмотреть, как он это сделает: тревожный пациент попытается спрятаться за каким-либо барьером, депрессивный займет самое неудобное и непрестижное сиденье и т.д. Далее, если эта встреча первая, врачу следует представить себя пациенту; психологически правильнее сделать это даже в том случае, если фамилия врача написана на двери кабинета, в регистратуре и т.д. Важно помнить, что произнесение человеком своего имени, фамилии, должности невнятно и коротко свидетельствует о его пониженной самооценке и не способствует повышению его статуса в глазах собеседника. Далее следуют вводные комментарии, − врач коротко описывает то, как он представляет себе цель встречи, основные вопросы, которые должны быть в ходе ее решены, в некоторых случаях он указывает, каким временем располагает. Последняя часть этого раздела интервью − приглашение пациенту самому сформулировать наиболее свободнее и полнее проблемы, которые привели его к врачу. Цели встречи в изложении врача и пациента могут совершенно не совпадать. Если это так, то нужно обсудить разногласия и прийти к общему решению о том, какие цели имеет встреча и какие вопросы будут на ней обсуждены. Не следует, особенно в амбулаторной практике, намечать широкие и неопределенные цели, лучше разделить работу на несколько встреч, каждая из которых будет посвящена какой-либо определенной проблеме. Типичные врачебные ошибки: игнорирование приветствия или его невербальной части, отсутствие представления врачом самого себя, нередко пациенту не дается возможности самому сформулировать цели прихода к врачу, что важно сделать именно в начале интервью. I этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить как активное интервью. Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача с пациентом начинается с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу, помогает тому начать разговор. Обычно эффективным для установления «доверительной дистанции» − психологического комфорта оказывается высказывание типа: «Я понимаю, как это непросто обратиться к врачу. Мне, наверное, не стоит говорить о том, что все, чем Вы захотите поделиться со мной о себе и своих переживаниях, останется между нами». На дальнейших этапах желательно подтверждать (напоминать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно. Например, вопросы, существенные для понимания состояния пациента, следует начинать со слов: «Если не секрет, не могли бы Вы рассказать подробнее о…» или «Ваше право не говорить мне о…»; «Если Вам не хочется обсуждать эту тему, мы могли бы перейти к другой». Подобными речевыми способами, основанными на этических принципах, возможно быстрое и эффективное установление нужной «душевной волны» между врачом и пациентом при условии, что за техникой коммуникации будет стоять искреннее желание разобраться в состоянии пациента, помочь ему, а не манипулирование. II этап клинического интервью − пассивное интервью. Пациенту предоставляются время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач при этом играет роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы. Вопросы направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявление представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы. Здесь же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Соблюдать нужно баланс открытых и закрытых вопросов. Кроме выслушивания врач во время интервью должен использовать и элементы воздействия: активное слушание, правильное использование пауз и молчания и др. Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор т. наз. психологического и медицинского анамнеза − истории жизни и болезней. Задачей психологического анамнеза является получение от пациента сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. III этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Пациента спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали, Вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу, и что Вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?» Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда пациент после предъявления врачу жалоб отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым. Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определённой части обращающихся за консультацией к врачу или психологу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности. В середине интервью необходимо задавать вопросы обоих типов (закрытые и открытые), а в конце его должны задаваться только закрытые вопросы, иначе интервью затянется. Наиболее частый недостаток − использование закрытых вопросов в начале беседы, что ведёт к резкому ограничению и снижению качества собранной врачом информации. Закрытые вопросы не подходят для обсуждения с пациентом его семейных, психологических, глубоко личных или интимных проблем. К типичным ошибкам относится также частое использование врачом наводящих вопросов (особенно они нежелательны в начале интервью), а также постановка нескольких вопросов подряд, без получения ответа на предыдущий. Качество интервью повышается, если врач постоянно стремится к уточнению и прояснению высказываний пациента, например, нельзя удовлетвориться фразами типа «мне было плохо», «со мной произошел стресс», «чувствую себя не вполне здоровым» и т.п. IV этап клинического интервью, заключительный, вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная, чего ожидает пациент от лечения, интервьюер направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание. Антиципационный тренинг направлен, в первую очередь, на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. [Например, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы в следующей последовательности: «Чего именно Вы страшитесь? − Что-то плохое должно произойти. − Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с Вами или с Вашими близкими? − Я думаю, со мной. − Что же именно, как Вам кажется? − Я боюсь умереть. − Что означает для Вас смерть? Чем она страшна? − Не знаю. − Я понимаю, что это неприятное занятие − думать о смерти, однако прошу Вас, подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть − это небытие, для другого − страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т.д. Какое Ваше мнение об этом?»]. Подобный приём в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, так и оказывает терапевтический эффект. Врач, использующий стратегию повышения мотивации, любой ценой должен избегать дискуссий. Спор даёт пациенту возможность найти причины уклонения от изменений и, следовательно, может скорее затормозить изменения, чем способствовать им. Например, сопротивление вероятно тогда, когда врач пытается оказать давление на пациента, призывая его изменить поведение до того, как он будет к этому готов. Если врач замечает, что пациент начинает возражать против изменений поведения, для него это должно стать сигналом к смене стратегии. Закрытие интервью. Важна точность завершения беседы, момент для которой должен определить только врач. Для правильного окончания интервью нужно сначала подать пациенту несколько невербальных сигналов (например, изменить позу, прекратить демонстрацию активного слушания, увеличить дистанцию, закрыть записи), затем следуют вербальные сигналы о том, что интервью заканчивается, это могут быть слова «итак», «таким образом», «подводя итоги» и т.п., и лишь затем закончить интервью. Для контроля за временем беседы хорошо постоянно иметь перед глазами часы. Возможные недостатки − это внезапное, неожиданное для пациента окончание беседы, что заметно снижает его удовлетворенность интервью, либо окончание интервью затянутое, когда пациент перехватывает инициативу и продолжает беседу, которую врач хотел бы уже закончить. Руководство интервью. Навык состоит в умении врача постоянно держать нить беседы в своих руках и направлять её по своему усмотрению, не выглядя при этом излишне авторитарным и категоричным. Методами, которые при этом могут быть использованы, являются похвала и ободрение пациента (позитивное подкрепление), когда он, например, точно и выразительно описал свои жалобы. К этим же методам относится способность врача остановить и перебить пациента там, где это необходимо, организовать течение беседы вокруг главной темы, избегая ненужных отклонений, исследовать мысли, предположения и ожидания больного в отношении своей болезни. Для правильного руководства интервью важно уже в самом начале ясно определить его цель и, если пациент начинает отклоняться на другие темы, остановить его примерно такими словами: «То, о чем вы сейчас говорите, очень интересно, но мы уже договорились, что сегодня наша цель − обсудить. Если мы будем отклоняться, то не успеем сделать главное, поэтому давайте вернемся к основной теме». Умение врача руководить ходом интервью наглядно проявляется в его способности точно уложиться во время, отпущенное им самим на беседу. Заметим попутно, что ситуация, когда каждое интервью длится одинаковое время, например, 10-15 минут, с психологической точки зрения глубоко ошибочна − в некоторых случаях бывает достаточно и 3 минут, а в других и 30 минут может быть мало. Много беседовать с пациентом и хорошо беседовать с пациентом − вещи совершенно разные. Наиболее распространенным недостатком является также утрата контроля за ходом интервью со стороны врача − при этом оно превращается в неструктурированный, бессистемный и затянувшийся по времени «обмен мнениями», становясь похожим на обычную бытовую беседу. Интерактив |