Неврозы у детей. захаров.психотерапия неврозов у ддеджетей. Психотерапия неврозов у детей и подростков

• Название: Психотерапия неврозов у детей и подростков
• Анкор: Неврозы у детей
• Дата: 18.02.2021
• Размер: 1.14 Mb.
• Имя файла: захаров.психотерапия неврозов у ддеджетей.doc
• Тип: Литература; #177465
• страница: 17 из 23

Частота сеансов внушения варьируется в зависимости от возраста и клинических особенностей. Чем меньше возраст и тяжелее состояние, тем чаще проводятся внушения. Для их реализации требуется определенное время, поэтому слишком частое применение может привести к появлению суггестивного "блока", когда психика пациента не в состоянии усвоить и переработать объем требований, лежащих в основе внушения. Тогда оно превращается в свою противоположность. Редкое использование внушения исключает подкрепление и нейтрализует его действие. Существенную роль приобретает определение оптимального интервала времени между первым и вторым сеансом внушения. Наблюдения показывают, что для школьников старше 10 лет предельный интервал составляет одну неделю, для детей 6-10 лет - 4-5 дней, а для детей 3-6 лет - 2-3 дня. Вопрос о частоте следующих сеансов решается в зависимости от динамики терапевтических изменений. Оптимальна такая частота внушений, при которой больной приходит каждый раз с улучшением.

Продолжительность курса суггестивной терапии относительно невелика, как правило, не больше нескольких недель. В этот срок в основном исчерпываются ее возможности. Среднее число внушений при неврастении составляет 2,6, при обсессивном неврозе - 2,5, при истерическом неврозе - 3,1. Но даже это небольшое число внушений исключает применение одинаковой формулы. Внушение всегда носит поэтапный и постепенно усложняющийся характер. После выполнения стоящих перед ним задач или при снижении интенсивности лечебных изменений необходимо своевременно перейти к другим методикам психотерапии, преимущественно игрового и разъясняющего плана и гипнотерапии.

Гипнотерапия

Гипноз издавна находит свое применение при лечении неврозов. По И. П. Павлову (1951), гипноз как переходное состояние от сна к бодрствованию представляет собой искусственно вызванное защитное торможение. Н. А. Аладжалова, В. Е. Рожнов, С. Л. Каменецкий (1976) видят в этом торможении особую форму переработки информации, отличную от сна и бодрствования.

Гипнотерапия с практической точки зрения, осуществима у детей после 4 лет. В более раннем возрасте не всегда удается получить гипнотическое состояние, и требуется длительная психологическая подготовка больного. Это не исключает отдельных благоприятных результатов использования гипнотерапии в более раннем возрасте, особенно при переходных состояниях между сном и бодрствованием в часы естественного для ребенка дневного сна. Во всех случаях необходимы определенная концентрация внимания на содержании гипнотических внушений и понимание их смысла. У детей младшего возраста сеанс проводится в присутствии матери, которая "убаюкивает" ребенка, в то время как врач соответственно ее тону произносит понятные для ребенка слова внушения. На эффективность гипнотерапии влияют многие факторы. Кроме профессиональных знаний, имеют значение особенности личности врача. Речь идет не о "магическом" влиянии, существующем только в представлении пациента, и даже не о более выраженном биополе у некоторых гипнотерапевтов. Главными являются вера самого врача в возможности гипнотерапии, профессиональное умение и соответствие его поведения образу, созданному воображением больного, его надежде и вере в излечение. Оставаясь в пределах "условной реальности", гипнотерапевт не должен чрезмерно развивать или устранять эти представления, так как они являются необходимой предпосылкой успешности лечения.

Недоверие и отрицательное отношение к гипнозу нередко говорит о паранойяльных и тревожно-мнительных чертах характера самого больного, его родителей и некоторых специалистов. Иногда родители требуют использования только гипнотерапии, которая ожидается как "чудо", способное мгновенно вылечить ребенка и изменить его характер в угодную для них сторону. Нередко за подобным отношением скрываются стремление избежать ответственности за возникновение заболевания у ребенка, авторитарность или невротическое состояние. Если врач идет навстречу требованиям родителей, то встречает негативное отношение ребенка, для которого гипнотерапия в этом случае является эквивалентом родительского наказания. Родители же считают отсутствие результатов лечения следствием недостаточной квалификации врача, на которого перекладывают ответственность за создавшееся положение и свои нерешенные проблемы. В этих условиях врач оказывается для семьи в роли "козла отпущения". Подобный завышенный уровень притязаний родителей необходимо корригировать заранее, подчеркнув, что гипнотерапия - это прежде всего средство укрепления организма, повышения тонуса и защитных сил, создающее необходимые предпосылки для выздоровления. Не даются обещания вылечить больного к определенному дню и сеансу, так как у него может развиться страх не оправдать ожиданий и требований врача, что само по себе способно нейтрализовать эффект гипнотерапии. Указывается на возможность проведения при необходимости еще нескольких менее продолжительных курсов гипнотерапии, которые позволят не только закрепить достигнутые результаты, но и развить их, использовав возросшие потенции организма. Практика показывает, что родители, которые требуют гипноза для своих детей, часто нуждаются в нем сами, поэтому им оказывается необходимая медикаментозная и психотерапевтическая помощь, включая параллельный курс гипнотерапии.

Некоторые дети и взрослые боятся гипноза, который представляется как нечто способное изменить их личность, трансформировать "я". В более широком плане это говорит о страхе гетеровлияния, принуждения, психологического заражения, имеющего в своей основе невротический страх изменения "я". Отсюда следует и страх глубокого гипноза со сноподобным изменением сознания. Данный страх выражается в боязни заснуть и не проснуться, в чем отражается не только страх смерти, но и страх потерять во сне "я", свою самостоятельность и свободу, т. е. проснуться и быть другим, не таким, каким бы хотелось быть. Как правило, лица, боящиеся гипноза, плохо засыпают вечером, опасаясь кошмарных сновидений, в которых они бессильны перед лицом надвигающейся опасности. Всем этим объясняются иногда встречающиеся трудности вхождения в гипнотическое состояние, но именно благодаря этим трудностям удается уменьшить страх изменения "я", поскольку десенсибилизирующим значением обладает неоднократно воспроизводимый "гипнотический опыт" пациента, выступающий как модель нового, но принципиально обратимого и, главное, лечебного состояния.

Осложняет гипнотерапию беспокойство больного, особенно если оно проявляется страхами отделения от матери, одиночества и темноты. Подобные страхи корригируются до гипнотерапии. Кроме того, сами сеансы, проводимые без матери и в затемненном помещении, выступают в качестве средства, ослабляющего страх. Препятствуют гипнотерапии заторможенность больного, отсутствие веры в себя и пессимизм. Эти нежелательные явления должны быть устранены в процессе предварительной индивидуальной психотерапии. То же относится и к снятию остроты психомоторной возбудимости и гиперактивности, так как в противном случае вынужденное ограничение движений во время сеанса создает напряжение и препятствует усвоению внушения. У подростков возможно сопротивление лечению или пассивность, если гипнотерапия применяется слишком рано, заменяя общение с врачом и обсуждение проблем.

Гипнотерапия неэффективна не только при выраженном страхе гипноза, но и при протопатической тревоге, агрессивности, невротических, и патохарактерологических развитиях. Она противопоказана при наличии истерических проекций и рентных установок, склонности к конфабуляциям и гипнагогическим галлюцинациям.

Успешность гипнотерапии зависит не только от активности больного в процессе лечения, психофизиологических ресурсов его организма и профессионального опыта врача, но и от выполнения последним ряда предварительных условий, важнейшее из них заключается в том, чтобы применять гипнотерапию только после уменьшения остроты невроза, актуальности невротического конфликта и, насколько это возможно, предварительного укрепления ослабленных сил организма. Поэтому она является заключительным этапом индивидуальной психотерапии. Исключением из данного правила являются острые невротические реакции, возникающие в результате сверхсильных психогенных раздражителей, в том числе психогенный мутизм, невротическое заикание, респираторные тики, выкрики, истерические расстройства в виде амавроза, анестезии, "комка" в горле, парезов и параличей. При этих нарушениях целесообразно как можно более раннее применение шокового внушения в состоянии релаксации или гипноза, что, наряду с другими методиками гипнотерапии, рассмотрено нами ранее (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977).

В большинстве случаев гипнотерапия применяется после курса внушения наяву. Если эффект от него отсутствует полностью, то гипнотерапия может дать лишь частичный эффект, так как общим для обеих методик является внушение. Если же внушение наяву оказало "разрыхляющее" действие на невротическую симптоматику, то эффективность последующей гипнотерапии объясняется лучшей фиксацией внушения благодаря снижению в гипнозе критического восприятия больного, а также седативным и общеукрепляющим действием гипнотического состояния. Значительно более высокий эффект, чем от внушения наяву, наблюдается от использования гипнотерапии при астеноневротических состояниях и расстройствах сна. Более успешна гипнотерапия при неврозах с вегетативными нарушениями и психосоматических заболеваниях. При гипнотерапии неврозов, несмотря на отсутствие специальных внушений, нередко облегчается течение некоторых сопутствующих соматических заболеваний и реже возникают простудные заболевания. Все это указывает также на соматотропный спектр действия гипнотерапии, повышающей реактивность организма. Она целесообразна и при некоторых сопутствующих аллергических иммунных нарушениях, когда использование лекарств затруднено из-за идиосинкразических реакций.

Посредством внушения в глубоком гипнозе можно нейтрализовать травмирующее содержание некоторых кошмарных сновидений. Вначале внушается индифферентная, а затем эмоционально положительная тематика сновидений. Достигнутая модель желаемого поведения закрепляется в процессе последующих игровых занятий.

В глубоком гипнозе создаются необходимые предпосылки для устранения фобий, которые трудно воспроизвести в игре или рисунках. К ним относятся навязчивые страхи ожидания, несчастья, заболевания, смерти и т. д. В серии сеансов больному внушается образ уверенного в себе человека. Полезно дополнительное внушение ночных сновидений, где больной видит себя свободным от страхов. Реализация этих сновидений является благоприятным прогностическим признаком. Окончательное устранение страхов достигается при последующих обсуждениях с больным и перестройке его отношений.

Гипноз создает благоприятные условия для тренировки на определенном этапе лечения некоторых функциональных систем организма, например для выработки условного рефлекса на чистую речь, произвольной регуляции дыхания при приступах бронхиальной астмы и т. д. Посредством гипнотерапии устраняется условно-рефлекторное действие патологических доминант, нормализуется сон, уменьшаются проявления церебральной астении и улучшается вегетативная регуляция организма.

Общесоматический и нейровегетативный спектр действия гипнотерапии объясняет ее эффект при сопутствующей неврозу невропатии. Можно даже утверждать, что чем более психологически детерминирован невроз, тем менее выражен эффект гипнотерапии, поскольку она не устраняет невротический конфликт и нарушенные отношения. Более того, при выраженном конфликте и попытках сгладить гипнотерапией актуальные личностные проблемы она заранее обречена на неудачу.

Транквилизаторы, назначаемые одновременно с гипнотерапией, могут улучшать вхождение в гипнотическое состояние, но замедляют выработку условных реакций на внушение, поэтому при наличии соответствующих показаний их лучше применять до или после нее.

Обоснованность применения гипнотерапии является залогом ее успешности.

Особый интерес для психотерапии представляет гипнокатарсис - выявление в состоянии гипноза ранее испытанных и впоследствии амнезированных переживаний. Он полезен в тех случаях, когда не удается раскрыть характер психической травмы, частично отражающейся в поведении больного, в содержании его сновидений и фантазий. Этически продуманное воспроизведение психической травмы в гипнозе не сопровождается прежней остротой переживаний ввиду зрительного характера ее восприятия, естественного "износа" в памяти, защитного реагирования больного и психотерапевтической обстановки проведения сеанса. Ослабленный характер повторных переживании страха составляет основу лечебного, десенсибилизирующего эффекта гипнокатарсиса. Вскрытие базисного страха позволяет более направленно построить процесс последующей психотерапии и добиться в ней лучших результатов.

Использование гипнокатарсиса оправданно у некоторых больных с заиканием, начавшимся в первые годы жизни после шоковой психической травмы (испуга). Ее воспроизведение в гипнозе приводит к уменьшению связанного с ней страха. Последующее отражение выявленной психотравмы в игре и рисунках способствует ее полной дезактуализации в восприятии больных. Отсутствие страха в тех или иных ситуациях общения делает более успешной последующую работу над речью.

При проведении гипнокатарсиса возникает вопрос о том, в какой степени реализуется внушенная трансформация возраста. Опыт позволяет врачу дифференцировать возрастные различия в гипнозе на основании изменений голоса, мимических и поведенческих реакций. Однако это не всегда убедительно. С целью объективизации внушенного в гипнозе возраста мы провели эксперимент, в котором участвовало 10 подростков 14-15 лет, проходивших лечение по поводу логоневроза. В предшествующих сеансах была достигнута глубокая степень гипноза. Во время очередного сеанса подростку внушался возраст 6 лет, после чего психолог (А. Ю. Панасюк) проводил исследование его интеллекта по АВМ-WISC, изображая воспитателя детского сада. Сеанс заканчивался внушением амнезии проведенной беседы. Через неделю интеллект исследовался вновь, но уже в обычной обстановке. Сравнение двух обследований показало, что в гипнозе ответы испытуемых соответствовали ответам детей 9-10 лет. Разница между этим и внушенным (6 лет) возрастом относилась главным образом к сфере вербального интеллекта. Следовательно, при гипнокатарсисе имеет место измененное восприятие больным своего возраста, которое частично соответствует внушенному.

Внушение актуальных ситуаций в гипнозе подтверждает взгляд на него как на защитное торможение. Проиллюстрируем это на примере хорошо гипнабельных больных 14-15 лет с логоневрозом. В двух первых группах, по 9 больных в каждой, курс лечения только начинался, в четырех контрольных группах, по 8 больных, он был закончен несколько месяцев назад. В первых группах в середине сеанса внушались с 15-минутным интервалом две ситуации: в одной группе вначале ситуация "школа", затем "лес", в другой, наоборот, вначале "лес", затем "школа". Ситуация "школа" создавалась следующим внушением: "Сейчас по счету 1-2-3 каждый из вас будет находиться и школе и отвечать урок". Ситуация "лес": "Сейчас по счету 1-2-3 каждый из вас будет находиться в лесу. Идет дождь. Вам холодно в неприятно". Через 2 минуты нахождения в воображаемой ситуации внушалось: "Теперь ничто не имеет значения, кроме глубокого лечебного сна. Спите глубоко, крепко". После 30-минутной паузы больные были выведены из гипноза. При индивидуальной беседе задавался вопрос: "Ты помнишь о том, что испытывал в гипнозе, или нет?" У 4 больных из 18 была полная амнезия. Остальные 14 указывали на зрительные образы, связанные с пребыванием в лесу. Например: "По-моему, я был как в лесу", "Снилось что-то вроде леса", "Было холодно", "Я попал под дождь" и т. д. В то же время никто из этих 14 больных не вспомнил о ситуации "школа". Следовательно, очередность внушения ситуаций не имела значения. Как можно объяснить полученные данные? Для больных с тяжелым заиканием и страхом перед ответами в классе школа представляла более выраженную психотравмирующую ситуацию. Поэтому она не была допущена в сознание, т. е. амнезирована. Ситуация "лес", несмотря на свое отрицательное эмоциональное звучание, подразумевает молчание, а не речевое общение и поэтому допускается в сознание.

У подростков контрольных групп речь была чистой или близкой к этому. Отсутствие заикания и страха перед ответами в школе привело к тому, что при аналогичном построении эксперимента у 8 из 32 подростков была полная амнезия на содержание внушений, остальные 24 в той или иной мере помнили обе внушенные ситуации.

Таким образом, экспериментально подтверждается существование у больных с неврозами неосознаваемо-защитного типа реагирования в виде недопущения в сознание наиболее травмирующих переживаний и тем самым наличие при гипнозе защитно-охранительной организации деятельности мозга.

Следует остановиться и на вопросе о гипнабельности. Гипнабельность, как и внушаемость, отражает ситуацию лечения и представляет собой нормальную физиологическую характеристику, в той или иной степени свойственную всем людям. За 20 лет работы с больными неврозами мы не видели ни одного случая так называемого патологического пристрастия к гипнозу. В процессе гипнотерапии отмечается ситуативное повышение гипнабельности в результате выработки условного рефлекса на гипноз. Оно возможно до определенного предела, после чего гипнабельность понижается именно вследствие привыкания. Кроме того, временное повышение ее проявляется только в условиях общения с врачом, проводящим лечение. При передаче больного другому гипнотерапевту гипнабельность заметно снижается, и необходимо известное время, чтобы она повысилась снова. Существенно и то, что при катамнестическом наблюдении обнаруживается более низкая гипнабельность, чем при активном курсе лечения.

Гипнабельность выше у здоровых, чем у больных неврозами, что связано с нарушением у последних бодрствования и сна, внимания, волевого сосредоточения, а также наличием возбудимости. В свою очередь, гипнабельность сравнительно выше у детей, быстро засыпающих и глубоко спящих, а также хорошо адаптированных, общительных, психически гибких и эмоциональных. К этому следует добавить, что дети, легко играющие со сверстниками, гипнотизируются всегда лучше, чем необщительные и замкнутые. Если расположить здоровых и больных детей и подростков в порядке убывающей гипнабельности, то получится следующий ряд: здоровые, соматически больные, больные с неврозами, психопатические личности, психически больные. Это подтверждает значение гипнабельности как своеобразного индекса психического здоровья.

Определить гипнабельность труднее, чем внушаемость. Несмотря на то, что она в известной мере есть физиологическое проявление внушаемости, эти понятия не всегда совпадают. Большинство из предложенных проб на гипнабельность отражают ее лишь частично и в большей степени говорят о внушаемости. О гипнабельности как таковой можно говорить, как правило, после возникновения у больных гипнотического состояния. До этого о ней можно судить по реакции на объяснение предстоящей процедуры гипнотизации и происходящих в гипнозе явлений. У хорошо гипнабельных субъектов при этом появляются некоторые из описываемых признаков гипноза, в том числе расслабление рук, отяжеление и опускание век, выражение сонливости на лице и т. д.

Учитывая, что гипнотерапия состоит по крайней мере из нескольких сеансов, гипнабельность можно выявить в первом из них. Для этого больному предлагается отдохнуть некоторое время с закрытыми глазами. Допускаются движения и кратковременное открывание глаз. Указывается на возможное появление сонливости. После инструкции больной закрывает глаза и лежит 15-30 мин. в постепенно затемняемом кабинете. Состояние отдыха подкрепляется соответствующим внушением. Ближе к концу сеанса врач выходит из кабинета, что позволяет при возвращении увидеть спонтанные реакции больного. Сеанс заканчивается словами: "Сейчас можно открыть глаза. Чувствуешь себя легко и свободно". После этого больного спрашивают об испытанных ощущениях. В большинстве случаев уже во время первого сеанса появляются расслабление, чувство покоя и сонливости, т. е. начальные признаки гипноза. Подобные установочные сеансы применяются в основном у дошкольников и младших школьников. У тревожных детей сеансы проводятся в присутствии матери, которая остается в гипнотарии, когда врач выходит из него. При достижении достаточной глубины гипноза присутствие матери не обязательно и ее заменяет медицинская сестра.

В ряде случаев при последующих сеансах отсутствуют признаки гипнотическою состояния, что говорит о психологическом напряжении, обусловленном сопротивлением лечению. Беседа с больным помогает подтвердить это и учесть при дальнейшем построении гипносеансов. При выраженном сопротивлении принимается решение временно воздержаться от гипнотерапии ввиду психологической неподготовленности больного и использовать другие методики. В нашей практике подобные случаи составляют исключение, поскольку, как уже отмечалось, гипнотерапия применяется в конце индивидуальной психотерапии, когда врач хорошо знает больного.

Психологическое обрамление сеанса гипноза выполняет роль своеобразного ритуала, повышая действенность гипновнушения. Здесь и обязательность посещения врача вместе с родителями, и предварительная индивидуальная беседа с больным, фиксированное время начала сеанса, смена уличной обуви, наличие снаружи светового табло: "Тишина, идет сеанс гипноза", реостат внутри гипнотария для постепенного уменьшения интенсивности освещения, удобные топчаны, ожидание начала сеанса, присутствие других больных, в состоянии которых уже произошло улучшение, и т. д. Все это, а также спокойствие врача, его доброжелательность и уверенность создают особую психологическую атмосферу гипносеанса, которая, как и само гипнотическое состояние, действует именно своей необычностью, повышая тем самым терапевтическую внушаемость больного.

Введение в гипноз осуществляется воздействием на слуховой, зрительный и кожный анализаторы. При словесной технике гипнотизации больному предлагается самостоятельно или по счету закрыть глаза и внимательно слушать врача, который внушает ощущения, испытываемые при засыпании. Преимущество этой техники в ее несложности и возможности гипнотизации в группе.

При комбинированном воздействии на зрительный и слуховой анализаторы больному предлагается смотреть на блестящий шар, неврологический молоточек или в глаза врачу. При этом внушаются появление чувства тяжести в веках, их опускание и закрывание. Последующие внушения усиливают явления сонливости. Преимущества данной техники - индивидуализация и меньшая затрата времени. В то же время ввиду ее большой сложности требуется определенный навык врача. Как дополнительный прием используется воздействие на кожный анализатор в виде прикосновений и поглаживаний руки, а также воздушных пассов над лицом больного.

Существует три степени гипноза, для которых патогномоничным признаком является мышечное расслабление, воспринимаемое как чувство тяжести. При первой степени гипноза расслабление незначительно и происходит в основном в области конечностей; при второй и третьей степени оно имеет выраженный характер и может проявляться в падении приподнятой руки. Ее "застывание" - каталепсия - не является обязательным признаком второй и третьей степеней гипноза, так как встречается в единичных случаях. То же можно сказать и в отношении изолированного раппорта, который рассматривается как речевой контакт загипнотизированного только с врачом. Фактически даже глубоко загипнотизированный отвечает на вопросы всех присутствующих лиц. В большинстве случаев изолированный раппорт является следствием прямого или косвенного внушения.

При любом способе гипнотизации в первых сеансах необходимо соблюдать ряд условий. До сеанса больные настраиваются на возможно более полный отдых с указанием на необязательность сна, что снимает их волнение по поводу невозможности заснуть или страха не проснуться. То же самое объясняется родителям. При внушениях исключаются слова "сон" и "гипноз". Использование этих слов возможно при уверенности в возникновении выраженного гипнотического состояния. В противном случае больные, особенно подростки, несмотря на наличие легкого гипнотического состояния, считают, что если они не спали, то у них "не было гипноза" и, следовательно, воздействие врача было неэффективным.

Цель первых сеансов состоит в достижении не максимальной глубины гипноза, а гипнотического состояния вообще как условия для реализации лечебных внушений. Большинство неудач начинающих психотерапевтов заключается в стремлении добиться во время первого сеанса глубокого гипноза, что нередко превышает реальные возможности больного и создает у него ощущение несоответствия между внушаемым и испытываемым, напряжение и самопроизвольный выход из гипнотического состояния. Кроме того, не у всех больных удается достичь глубокого гипноза даже в последующих сеансах, несмотря на выраженную внушаемость и гипнабельность.

Интенсивность гипнотического воздействия зависит от индивидуальных и возрастных возможностей больных, а также динамики развития гипнотического состояния в период сеанса. Посредством внушений вначале реализуются установки, сделанные больному до сеанса (например, чувство отдыха и расслабления), затем они развиваются до ожидаемых в данном сеансе результатов (чувство сонливости). Успешность реализации внушения зависит от опыта и искусства врача. В первых сеансах оно в основном направлено на получение гипноэффекта, т. е. на развитие гипнотического состояния. В последующих сеансах по мере увеличения глубины гипноза (в пределах второй степени) постепенно уменьшается объем подкрепляющих гипноз внушений и увеличивается объем терапевтических внушений. При значительном объеме обоих видов внушения больному трудно их усвоить и дифференцировать. Терапевтические внушения более действенны, когда они отделены паузой от подкрепляющих внушений. Вне зависимости от содержания внушений степень их мотивации находится в обратном соотношении с глубиной гипноза. При первой степени гипноза применяются мотивированные внушения, передаваемые в настоящем времени, в то время как при третьей степени они имеют преимущественно императивный характер с использованием прошедшего времени.

Эффективность терапевтических внушений обычно увеличивается по мере углубления гипноза вследствие их лучшей фиксации и эффекта постгипнотического действия. Они проводятся при максимальной глубине гипноза, не ранее 30-40 минут от начала гипнотизации при продолжительности сеанса 75-80 минут. После вывода из гипнотического состояния больному необходимо дать возможность полежать несколько минут, что делает переход к бодрствованию более естественным.

При гипнотерапии, как и при внушении наяву, следует учитывать особенности динамики лечебных изменений, что позволяет уточнить патогенез некоторых функциональных нарушений при неврозах. Так, происходящее под влиянием гипнотерапии ослабление тика, заикания, энуреза и энкопреза сопровождается повышением возбудимости, двигательной активности и нередко агрессивности, заострением упрямства и негативизма по отношению к родителям. Это указывает на выявление аффективно-возбудимого уровня невротического реагирования, вскрытие и отреагирование внутреннего конфликта. Клапаном для отреагирования эмоционального напряжения ранее являлись непосредственно сами психомоторные реакции. В таких случаях мы советуем родителям учесть временный характер повышенной возбудимости больного, желательность дополнительной психомоторной разрядки в прогулках и подвижных играх.

Постепенное понижение возбудимости больных усиливает их беспокойство, нередко актуализирует страхи одиночества и смерти. Агрессивность, упрямство и негативизм сменяются тем, что дети начинают "цепляться" за родителей, не остаются одни дома, становятся без повода беспокойными и тревожными, т. е. вскрывается более глубокий уровень невротического реагирования, обусловленный ранним психотравмирующим опытом разлук и тревог. В этом случае от родителей требуются особое внимание к происходящим изменениям в состоянии детей, большая теплота и чуткость.

При продолжении гипнотерапии беспокойство смягчается и на первый план выступают эмоциональная лабильность и сензитивность в виде заострения эмоциональной чувствительности, ранимости, жалостливости и плаксивости, т. е. наблюдается как бы возврат на более раннюю ступень эмоционального развития - в тот жизненный период, где возникли первичные невротические, в своей основе эмоциональные, расстройства. Обнажение базального, аффективно-сензитивного уровня невротического реагирования, происходящее в процессе суггестивной психотерапии, показывает в обратной последовательности патогенез невротических нарушений, схематично выражаемый следующим образом: сензитивность - эмоциональная лабильность - беспокойство - внутренний конфликт - аффективная напряженность - психомоторные невротические нарушения.

Рассмотренная динамика гипнотерапии происходит в течение 1,5- 2 мес. при двукратном посещении в неделю. При внушении наяву подобные изменения происходят за менее продолжительный период. Внимательное наблюдение за динамикой лечебных изменений и гибкая тактика врача улучшают результаты гипнотерапии. При достижении исходного, аффективно-сензитивного уровня невротического реагирования необходимо перейти к другим методикам психотерапии, например вернуться к ее игровым и разъясняюще-коррекционным формам, наполнив их новым содержанием. Если требуется более активная перестройка отношений и неблагоприятных черт характера, то используется групповая психотерапия.

Какой способ введения в гипнотическое состояние предпочтителен? На этот вопрос весьма непросто ответить, так как в большинстве случаев используется преимущественное воздействие либо на слуховой, либо на зрительный анализатор. В последнем случае речь идет, по существу, о комбинированном способе гипнотического воздействия, поскольку фасцинация (фиксация взора гипнотизируемого на блестящем предмете или зрачках врача) подкрепляется при первых сеансах краткой словесной формулой внушения. Известны данные И. В. Стрельчука (1966), который еще в 1953 г. установил более быстрое и эффективное достижение гипнотического состояния путем первичного воздействия на более тормозимую сигнальную систему. Подобным образом у лиц художественного типа гипноз легче достигается воздействием на слуховой, а у лиц мыслительного типа - на зрительный анализатор.

С целью сравнения эффективности двух наиболее распространенных способов гипнотизации мы провели в 1979 г. эксперимент, в котором участвовало 259 здоровых подростков 10-15 лет (средний возраст 12,5 лет). Эксперимент проводился в вечернее время в пионерских лагерях и ревматологическом санатории. Его цель объяснялась испытуемым как изучение возможностей управления процессом засыпания. Вначале они заполняли специальную анкету, затем определялась их внушаемость по обнаружению несуществующего запаха лекарства в одной из пробирок, после чего проводился сеанс гипноза. Гипнотизация в каждой из палат осуществлялась поочередно или воздействием на слуховой анализатор, когда испытуемые сами закрывали глаза и им внушались признаки гипноза, или комбинированным способом воздействия на зрительный и слуховой анализаторы. В дальнейшем для краткости будем обозначать эти способы гипнотизации как вербальный и фасцинацию. После выведения из гипноза испытуемые опрашивались индивидуально об ощущениях во время сеанса. По специальной шкале выводился средний балл глубины гипноза, который расценивался как критерий эффективности того или иного способа внушения признаков гипноза, т. е. успешности гипнотизации в целом.

Статистическая обработка данных эксперимента показала, что внушаемость мальчиков и девочек практически одинакова (соответственно 44 и 42% положительных проб). Как и в предыдущем эксперименте, выполненном на другом контингенте, внушаемость и нервность не связаны между собой. Наличие гипнотического состояния отмечено у 93% мальчиков и 88% девочек, т. е. их гипнабельность практически не имеет различий. Заслуживает внимания, что она выявляется в 2 раза чаще, чем внушаемость, которая, таким образом, имеет более избирательный характер. Степень гипнабельности (глубины гипноза) статистически достоверно (р<0,001) уменьшается от 11 к 14 годам. Нервность (по оценке педагогов) не влияет на гипнабельность.

Установлено, что у мальчиков способ гипнотизации не влияет на степень их гипнабельности (глубины гипноза), в то время как у девочек вербальный способ гипнотизации статистически достоверно (р<0,05) повышает ее степень.

Внушаемость достоверно увеличивает гипнабельность у мальчиков и у девочек только при фасцинации, т. е. она усиливает гипнотический эффект взгляда. Следовательно, фасцинация всегда предпочтительнее при гипнотизации внушаемых субъектов, чем вербальный способ. Если мальчики и девочки не только внушаемы, но и "магически" настроены, то фасцинация также ведет к большей глубине гипноза, чем вербальный способ гипнотизации. У мальчиков эти различия статистически достоверны (р<0,01). У них при фасцинации достоверно увеличивает гипнабельность и такая личностная переменная, как воображение (р<0,05).

Таким образом, эффект внушения признаков гипнотического состояния зависит от способа гипнотизации, пола испытуемых и ряда личностных переменных. По сравнению с вербальным методом гипнотизации фасцинация - более психологически детерминированный метод. В первую очередь это относится к мальчикам и объясняется наличием у них не только "магического" настроя, но и концепции "магического взгляда", т. е. наделения пристального взгляда необычным, оказывающим особое действие значением, что находит свое отражение в процедуре гипнотического внушения посредством фасцинации. Соответствие метода гипносуггестивного воздействия установкам на его действенность приводит к возникновению психологического резонанса, обладающего высокой эмоционально запечатлевающей и аутосуггестивно-гипнотической активностью. Помимо этого, психологический эффект действия фасцинации у мальчиков с развитым воображением может быть связан и с более конкретной персонификацией "магического взгляда" по типу "отцовского взгляда" как исторически сформировавшегося символа безусловного подчинения и авторитета.

В заключение остановимся на некоторых вопросах эффективности гипнотерапии. Обычно от нее ждут гораздо больше, чем она может дать на самом деле. В этом случае неизбежны рецидивы и разочарование как со стороны врача, так и со стороны больного. Кроме того, часто бывает недостаточным количество сеансов, когда лечение обрывается сразу после получения первых положительных сдвигов, в то время как необходимо провести почти такое же количество сеансов для закрепления полученных результатов. Снижает эффект гипнотерапии и отсутствие ее повторных, пусть даже и более кратких, курсов, которые нужны скорее как профилактическое средство, чем как средство последнего выбора. Поэтому в большинстве случаев гипнотерапия состоит из нескольких курсов, проводимых в течение одного или двух лет. Значение этого подчеркивается тем, что эффект первого курса гипнотерапии, как и внушения наяву, уменьшается по мере увеличения длительности заболевания (по данным сравнения эффективности гипнотерапии при длительности невроза до 3 лет и более).

Среднее число сеансов первого курса гипнотерапии при двукратном посещении в неделю и продолжительности сеанса 75 мин. составляет при неврастении - 13,3 (1,5 мес. лечения), при истерическом неврозе - 10,0 (около 1 мес.), при неврозе навязчивых состояний - 15,3 (2 мес.). Наиболее активное увеличение глубины гипноза происходит в первые сеансы (в среднем до 6-го сеанса), затем оно замедляется и с 13-го сеанса практически отсутствует. Динамика лечебных изменений не всегда параллельна увеличению глубины гипнотического состояния, но последнее уже само по себе говорит об укреплении нервной системы и является благоприятным прогностическим фактором.

Единственное нежелательное явление при гипнотерапии - это превращение ее в своеобразный ритуал, когда больной посещает врача только потому, что сеансы временно уменьшают его чувство беспокойства и неуверенности в себе. В таком случае гипнотерапия является лишь средством психотерапевтического подкрепления. Несмотря на то что это отчасти помогает больному, нужно вовремя и тем самым с меньшими затратами сил использовать другие, более целесообразные в данном случае методики психотерапии. Не менее важно обеспечить индивидуальный контакт во время гипнотерапии, поскольку она иногда представляется как нечто безличное и как отчуждение от врача. Эти отрицательные эмоциональные реакции могут свести на нет уже достигнутые результаты.

Сеансы не прекращаются сразу после достижения и закрепления лечебных изменений, а постепенно урежаются и проводятся через неделю, две недели, месяц и т. д. Если использовалась фасцинация, то она постепенно заменяется все более краткой вербальной гипнотизацией по типу гипноза-отдыха, воспроизводящего естественный способ снятия усталости и восстановления сил. У подростков к этому могут быть подключены отдельные элементы аутотренинга, что улучшает саморегуляцию и активность в преодолении жизненных трудностей.

Опрос больных и их родителей после окончания курса гипнотерапии показывает, что в первую очередь она приводит к нормализации или существенному улучшению процессов засыпания и сна (93% наблюдений), что еще раз подчеркивает физиологическую природу гипноза как сноподобного состояния. Ослабляется основная, наиболее беспокоящая больного невротическая симптоматика (85% наблюдений). Укрепляется эмоциональный тонус, выравнивается настроение, уменьшаются проявления церебральной и соматической астении (соответственно от 70 до 78% наблюдений). Менее активно гипнотерапия влияет на сензитивность (58% улучшения).

Эффект гипнотерапии не имеет существенных различий у мальчиков и девочек, в отличие от внушения наяву, которое достоверно более эффективно у мальчиков. Выздоровление достоверно чаще наблюдается у дошкольников, что связано с меньшей продолжительностью их заболевания по сравнению со школьниками. В целом же гипнотерапия (выздоровление и улучшение) более успешна в школьном возрасте.

Аутогенная тренировка применима только в старшем подростковом возрасте, и форма ее проведения мало отличается от классической аутогенной тренировки взрослых. Поэтому на ней мы не останавливаемся.