План обследования больного. Р. И. Стрюк, А. В. Муромцев,О. А. Обухова
 Скачать 99.5 Kb.
|
|
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА. «ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО» КУРС ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ: Р.И.СТРЮК, А.В.МУРОМЦЕВ,О.А.ОБУХОВА. ВВЕДЕНИЕ«План и методические указания к исследованию больного» являются средством выработки у учащихся навыков систематического обследования больного человека и приучения студентов и молодых врачей к определенной детализации данных расспроса и объективного исследования. Кроме того, «План» постоянно напоминает учащимся те разделы и вопросы, игнорирование которых, как показывает опыт многих поколений клиницистов, чревато диагностическими ошибками. Уже первые жалобы, а иногда только внешний вид больного вызывают у врача предположения относительно характера заболевания пациента. Эти предположения тут же проверяются соответствующими вопросами и объективными исследованиями. Предположения, диагностические гипотезы, не получившие подтверждения данными исследования, отбрасываются. Вместо них выдвигаются новые. И так до тех пор, пока очередное предположение не будет полностью согласовываться со всеми ранее полученными данными и не будут обнаружены новые симптомы, которые на основании этой гипотезы предсказаны. Примерно таким образом протекает процесс узнавания болезни. Совершенно очевидно, что к этому следует приучать студента - будущего врача как можно раньше, а именно с момента, когда он изучает синдромы заболеваний. Настоящее пособие помимо плана исследования больного включает методические указания, которые, с одной стороны, помогают студенту правильно пользоваться содержимым «Плана» при исследовании больного, а с другой — предлагает ему на определенных этапах исследования размышлять над полученными результатами. Естественно, что на первых порах эти два процесса- исследование больного и осмысление полученных результатов протекают изолированно друг от друга . Пока не автоматизированы навыки и приемы исследования, они поглощают значительное количество времени и сил. То же и с диагностическими размышлениями. Они требуют помощи преподавателя, умения пользоваться учебником. С течением времени, при накоплении опыта и фактических знаний возникает формирование автоматизации и совмещения этих двух видов деятельности. В конечном итоге происходит формирование зрелого врача. Таким образом, в данном учебном пособии намечены основные профессиональные врачебные диагностические навыки:
Симптом - признак заболевания. Синдром - совокупность признаков заболевания, объединенных патогенезом. При написании этого пособия мы руководствовались трудами проф.Г.А.Захарьина, проф.М.В.Черноруцкого,проф.Д.Ф.Преснякова,,проф.Е.Н.Артемьева, проф.Ю.К.Токма- чева, доц. Л.Н. Лаврентьева I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. Фамилия, имя, отчество. Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.
Жалобы лучше разделять на три основные категории : облигатные, факультативные ,невротические. Под облигатными жалобами следует понимать те, которые (по мнению врача ) максимально соответствуют природе заболевания . Дело в том, что первые мысли врача о конкретной патологии часто могут появляться уже на этапе собирания жалоб, собственно говоря, именно в это время уже можно дифференцировать жалобы на облигатные , факультативные, невротические. Примером облигатных жалоб может служить характерная боль при стенокардии. После приступа стенокардии у больного , как правило, развивается слабость. Слабость- это факультативная жалоба , которая не требует тщательной детализации в данном случае. С другой стороны слабость может носить облигатный характер, как, например, слабость при анемии. Невротические –это весьма неопределенные, часто не соответствующие состоянию больного, наблюдающиеся, например, у истериков, неврастеников, психопатических субъектов. Методические указания. На вопрос: «Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?» — необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр. Облигатные жалобы требуют детализации: а) время появления; б) быстрота появления (развития); в) постоянство или периодичность; г) сила (выраженность); д) характер (качественные свойства); е) условия возникновения. ж)условия исчезновения или снижения интенсивности элемента раздражения Облигатных жалоб не бывает много. Обычно- это одна, две, в редких случаях три жалобы. Если Вам кажется, что количество облигатных жалоб превышает указанное, то стоит заново продумать полученную информацию и попытаться вновь построить раздел «жалобы». В том случае, если это опять не удается, то имеет смысл обратиться к более опытному коллеге за помощью. Часто бывает, что врач принимает больного «от своих коллег» ( из поликлиники, от врача «скорой помощи» ). В этом случае нужно разделять жалобы еще на две категории: а) при первом обращении к врачу и б) жалобы при Вашем осмотре. Все это следует отметить в истории болезни. Расспросив жалобы, прервите беседу и читайте дальше. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.Методические указания. Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждое -положение конкретизируйте. Добивайтесь определенности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения. Внимательно прочтите план расспроса истории настоящего заболевания. Когда заболел? С чего началось заболевание (первые симптомы)? С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения. Чувствовал ли себя совершенно здоровым до указанной даты заболевания. Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых? Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты? Какой был установлен диагноз? Чем лечили, с каким эффектом? Причина и обстоятельства настоящей госпитализации. Методические указания. Приступайте к расспросу. По ходу беседы ведите ее запись в рабочей тетради. После расспроса анамнеза настоящего заболевания прочтите Ваши записи Еще раз прочтите план расспроса истории настоящего заболевания и отметьте вопросы, которые Вами упущены. Дополните ранее собранный анамнез. Если Вами уже пройдены некоторые симптомы заболевания, то внимательно просмотрев собранные сведения, попробуйте решить, для какого синдрома они характерны. При наличии сомнений посоветуйтесь с преподавателем. Остановившись на каком-либо синдроме, напишите в рабочие тетради все его симптомы (симптомы можно сверить с учебником или лекцией). Наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения.Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего заболевания, то выясните их подробно у больного. Если они касаются дальнейшего исследования, то имейте их в виду на будущее и продолжайте работу. Историю настоящего заболевания необходимо выявлять и описывать очень подробно. Если перед Вами больной, который страдает какой-либо патологией 5, 10, 20 и более лет, то Вам необходимо выяснить, обдумать и письменно изложить практически каждый год болезни, иногда приходится это делать и более конкретно . IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИМетодические указания. Прочтите план расспроса подраздел-«Детство и юность». 1. Детство и юность. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в детском возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, нарушения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окончил. Особенности физического развития в юношеском возрасте. 2. Трудовой период.Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в вооруженных силах. Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профессия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вредное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию. Участие в Великой Отечественной войне, локальных военных конфликтах. 3. Бытовой анамнез. Условия жизни.Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Жилище (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимоотношения с членами семьи и (или) соседями по квартире. Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды нарушения питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку, переедание, употребление жирной и богатой углеводами пищи. Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом. 4. Вредные привычки.Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков, токсикомания (со скольких лет, регулярность, количество). Наличие признаков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться); количество употребляемых табачных изделий, длительность курения, курение натощак; конкретизировать наркотик, «стаж», дозу, развитие абстинентного синдрома.5.Половое развитие и половая жизнь. У женщин время появления менструаций, регулярность их, болезненность, обилие. Время наступления климакса. Патологический климакс: (нарушение регулярности менструаций, наличие приливов, поты, артериальная гипертензия ). Беременности, их течение, исход. Нормальные роды, аборты (в медицинских учреждениях, других условиях),выкидыши. У мужчин и женщин время вступления в брак. Возраст начала регулярной половой жизни. 6. Перенесенные заболевания.Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции. Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни. Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты). Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний). Характер и эффективность врачебной стоматологической помощи. Осложнения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи. 7. Аллергологический анамнез.Непереносимость лекарств и иных веществ, пищевых продуктов, запахов Характер проявлений непереносимости. V. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗВозраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери. Причины смерти и возраст умерших родственников. Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании. Методические указания. Еще раз просмотрите записи всего расспроса. Сопоставьте все полученные данные с Вашей диагностической гипотезой. Если обнаружились факты, противоречащие ей, то подумайте, какой синдром будет соответствовать всем фактам, известным ранее и полученным вновь. Вдумайтесь, какие условия жизни могли способствовать развитию заболевания, какие условия следует устранить, чтобы добиться улучшения состояния или выздоровления. Если Ваши предположения требуют выяснения дополнительных обстоятельств, задайте больному дополнительные вопросы. Посоветуйтесь с преподавателем. Подумайте, какими известными Вам методами исследования можно объективно проверить Ваши предположения, какие объективные симптомы и синдромы Вы ожидаете получить, если выдвинутая Вами гипотеза окажется верной. При возникновении сомнений пользуйтесь учебником, советуйтесь с преподавателем. На первых порах записывайте все Ваши мысли. Это помогает думать и дисциплинирует мышление. VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕМетодические указания. Проводите объективное исследование строго по плану, указанному в схеме истории болезни. Сейчас Вам это необходимо для упражнения в методах исследования. В дальнейшем, составляя тот же порядок исследования, Вы будете применять методы исследования более рационально, в зависимости от стоящих перед Вами задач. Остерегайтесь узкого, направленного лишь на проверку Вашей гипотезы исследования. В этом случае Вы рискуете не заметить признаков болезни, противоречащих Вашему предположению или подтверждающих его. Эти признаки могут оказаться в том органе или системе, где Вы их не ожидаете обнаружить. Перед исследованием каждой системы внимательно прочтите план ее исследования, вспомните данные расспроса и ожидаемые Вами изменения со стороны данной системы. При ощущении неуверенности в выполнении какой-либо методики или в оценке полученных данных загляните в соответствующий раздел учебника. Обнаружив объективные признаки, противоречащие данным расспроса или не нашедшие отражения в них, задайте дополнительные вопросы больному. Это можно сделать как во время объективного исследования, так и после него. В последнем случае возникшие у Вас вопросы необходимо записать. Если Вы закончили всю подготовительную работу, приступайте к объективному исследованию. 1. Общий осмотр. Субъективно. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое). Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.), характерные особенности (лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью и т. п.). Телосложение (правильное, неправильное; если неправильное, то в чем заключается неправильность). Осанка. Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический) . Рост. Температура тела. Кожа и видимые слизистые оболочки.Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация. Объективно. Окраска (бледная, бледно-розовая, различные оттенки, национальные и расовые особенности, цианоз, желтуха и т. п.), при ее неравномерности- преимущественная локализация. Влажность (нормальная, повышенная, сухость кожи). Эластичность. Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушений, язв. Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выраженность и локализация облысения, седины. Ногти: форма (нормальные, плоские, ложкообразные, в виде часовых стекол), наличие трофических нарушений (тусклые .ломкие, крошащиеся). Подкожно-жировая клетчатка.Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, недостаточная, ). Распределение (равномерное, при неравномерном указать места преимущественного отложения жира). Отеки: локализация, плотность, пастозность. Щитовидная железа. Степень развития, величина, расположение долей, плотность, равномерность уплотнения, наличие ‘узлов’, перешеек, подвижность. Молочные железы. Осмотр кожи, ареолы, соска (выпуклость, втянутость). Консистенция железы (правильное дольчатое строение, узловые изменения{подвижность узлов, их размер, болезненность}, связь возможных изменений с пубертатными , климактерическими изменениями, менструальным циклом. Лимфатические узлы.Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность. Мышцы.Субъективно. Боли: в покое, при движении. Объективно. Общее развитие (хорошее, умеренное, недостаточное). Асимметрия отдельных мышечных групп. Тремор. Параличи. Парезы. Болезненность при ощупывании. Уплотнения. Тонус (нормальный, повышенный, пониженный). Кости.Субъективно. Боли: локализация, условия появления.Объективно. Деформация (искривления, утолщения, узуры), их локализация. Болезненность: условия появления (при поколачивании, при ощупывании). Суставы.Субъективно. Боли: локализация, условия появления.Объективно. Изменения формы (припухлость, деформация). Изменения кожи над суставами. Температура кожи. Болезненность при прощупывании и движениях. Объем активных и пассивных движений. Окружность симметричных суставов в см. Методические указания. Подведите предварительный итог результатов общего осмотра. Отметьте выявленные Вами объективные симптомы. Сопоставьте их с Вашей диагностической гипотезой. Подумайте, подтверждается ли она, не нуждается ли в уточнении. При обнаружении неожиданных объективных симптомов постарайтесь выяснить путем дополнительного расспроса больного возможные их причины. Например, происхождение рубцов на коже, деформаций костей и т. д. Если обнаруженные симптомы противоречат Вашей диагностической гипотезе, подумайте, нет ли других синдромов, для которых характерно все ранее обнаруженное. Посоветуйтесь с преподавателем. Приступайте к дальнейшей работе, лишь уяснив все противоречия. В дальнейшем после исследования каждой системы действуйте подобным образом. Каждый раз при возникновении новой диагностической гипотезы решайте, какими методами исследования ее можно объективно подтвердить. 2. Система органов дыхания.Субъективно. Кашель: интенсивность, характер (постоянный, частый, приступообразный), болезненность в грудной клетке при кашле, наличие мокроты. Мокрота: отхождение (свободное, трудное), консистенция (вязкая, жидкая), цвет, запах. Кровохарканье: количество крови (прожилки, отдельные плевки, большое количество в миллилитрах). Боли в грудной клетке: локализация, характер (колющая, тянущая, ноющая, тупая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями. Одышка: условия возникновения, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная). Удушье: продолжительность, условия возникновения, сопутствующие явления. Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого, количество (обильное, скудное). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани при разговоре. Изменения голоса. Методические указания. При объективном исследовании обратите внимание на положение больного. Оно должно быть строго симметричным. Несоблюдение этого условия может отразиться на результатах исследования. Объективно: Осмотр носа: деформация, окраска кожи, наличие герпеса. Осмотр шеи. Гортань: осмотр, пальпация; подвижность: наличие болезненности. Пальпация щитовидной железы: размеры, консистенция, наличие узлов, болезненности. Осмотр грудной клетки: форма (нормо-, гипер-, астеническая, эмфизематозная, кифосколиотическая), деформации, асимметрии, состояние межреберных промежутков. Симметричность дыхательных движений. Число дыханий в минуту. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ритм дыхания. Измерение дыхательной экскурсии грудной клетки в сантиметрах. Пальпация грудной клетки: локализация болезненности, эластичность (податливая, ригидная), голосовое дрожание на симметричных участках. Сравнительная перкуссия легких: характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перкуторным звуком. Топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди и сзади; нижние границы по топографическим линиям—окологрудинная (справа), среднеключичная (справа), передняя, средняя и задняя подмышечные, лопаточная, околопозвоночная. Аускультация: основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное везикулярное, жесткое(бронховезикулярное) , патологическое бронхиальное дыхание...), локализация выявленных изменений; побочные дыхательные шумы (хрипы — сухие или влажные, крепитация, шум трения плевры), их локализация. Бронхофония (над симметричными участками легких) 3. Сердечно-сосудистая система. Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение: условия возникновения, продолжительность, способы устранения. Перебои в деятельности сердца. Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волнение). Удушье: условия возникновения, способы устранения. Кашель, кровохарканье. Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки. Объективно. Осмотр сердечной области: сердечный горб, верхушечный толчок — локализация по межреберьям и относительно среднеключичной линии; сердечный толчок, пульсация в подложечной области, в области основания сердца. Осмотр сосудов шеи: пульсация в яремной ямке, «пляска каротид», состояние вен (набухание, пульсация). Пальпация: верхушечный толчок — локализация по межреберьям и относительно левой среднеключичной линии, величина(в см.), сердечный толчок, пульсация в подложечной области, при глубоком вдохе, в области основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыкания». Перкуссия сердца. Границы относительной и абсолютной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Размеры поперечника относительной тупости сердца в сантиметрах: правый, левый, общий. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах. . Аускультация. Методические указания. Напоминаем, что выслушивать сердце следует в различных положениях: лежа на спине, в вертикальном положении, лежа на левом боку. Ритм. Частота сердечных сокращений. Общая характеристика тонов (ясные, глухие, если приглушенные, то чем). Изменения звучности тонов по точкам (хлопающий I тон на верхушке, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, акцент II тона над легочной артерией и т. п.). Наличие расщепления и раздвоения тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон открытия митрального клапана, «ритм перепела», ритм «галопа»). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности, сила, тембр, форма, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда, громкость, локализация. Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация периферических артерий (сонные, височные, локтевые, радиальные, бедренные, тыльные артерии стоп.), пульсация, состояние сосудистой стенки. Пульс на лучевых артериях: сравнение по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряжение, скорость подъема пульсовой волны (быстрый, медленный; при отсутствии изменений не указывать), состояние сосудистой стенки. Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, брюшной стенке; на ногах; уплотнения и болезненность по ходу вен, покраснение кожи над ними Капиллярный пульс. Артериальное давление на обеих руках: систолические, диастолическое, пульсовое. 4. Система органов пищеварения. Субъективно. Аппетит, вкус, слюнотечение. Жажда. Жевание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс); связь их, во времени, с приемом пищи, зависимость от количества и качества пищи. Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, связь, во времени, с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и физического напряжения; иррадиация, способы устранения боли. Вздутие живота. Тяжесть в животе. Урчание, Переливание. Деятельность кишечника (стул): сколько раз в сутки. Свойства испражнений: цвет, количество, консистенция, кровь. Боли при дефекации. Ложные позывы. Зуд в области заднего прохода. Геморрой. Отхождение газов (свободное, затрудненное). Объективно. Запах изо рта (запаха нет, гнилостный, аммиака, яблок и др.). Слизистая губ: цвет, нарушение целостности, трещины на углах, язвы, влажность. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет (бледно-розовый, ярко-красный и т. п.), пигментация с указанием ее локализации, влажность, нарушение целостности (трещины, язвочки и т. п.), кровоизлияния. Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного аппарата: подвижность зубов, зубные отложения: количество, их цвет. Десны: цвет (красный, бледный, сероватый налет), пигментация, рыхлость (кровоточивость при надавливании, нарушение целостности, изъязвления). Язык: цвет, состояние сосочков (атрофичный, полированный, «лакированный» и т. п.), обложенность (не обложен, обложен налетом, цвет налета, легко снимается, запах соскоба); влажность, целостность поверхности (трещины, язвы), отечность (отпечатки зубов); наличие воспаления. Зев. Слизистая: цвет, отечность, влажность. Миндалины: величина (относительно передних дужек), наличие гнойных пробок в лакунах, налеты, окраска (бледно-розовые, гиперемированные). Осмотр живота: конфигурация, выбухание (локализация), видимая перистальтика, участие мышц живота в дыхательных движениях, окружность в сантиметрах. Перкуссия живота: болезненность, определение свободной и осумкованой жидкости (при малом ее количестве). Симптом волны (при большом количестве жидкости). Симптомы Менделя. Перкуссия большой кривизны желудка. Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшной стенки, болезненность (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи. Симптом Щеткина — Блюмберга. Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечного тракта по Образцову — Стражеско: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки, большая кривизна желудка (положение, форма, консистенция, болезненность, подвижность, размеры, урчание). Описание пальпируемых опухолей. Определение нижней границы желудка относительно пупка (перед пальпацией поперечно-ободочной кишки). Аускультация:Аускультация живота: урчание, аускультофрикция (стетоакустическая перкуссия желудка). Печень. Границы абсолютной тупости (по Образцову-Стражеско): верхняя—по передней аксилярной, среднеключичной, парастернальной, срединной линиям, нижняя— по указанным линиям и по левой реберной дуге. Размеры поперечной тупости в сантиметрах (по Курлову) .( норма – 9-8-7). Пальпация. Характеристика края: форма (острый, закругленный, ровный, неровный), консистенция (плотный, мягкий), чувствительность (болезненный, безболезненный). Характеристика поверхности (гладкая, бугристая, зернистая). Желчный пузырь: болезненность при пальпации его области, симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье, Захарьина. Селезенка. Перкуссия: длинник, поперечник. Пальпация :(пальпируется, не пальпируется), характеристика ее края: форма, консистенция, чувствительность. 5. Мочеполовая система. Субъективно. Боли в поясничной области; локализация (при асимметрии), иррадиация, характер (приступообразные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие), провоцирующие моменты (обильное питье, употребление острой и соленой пищи, тряская езда и т. п.), условия облегчения или исчезновения (грелка, холод, горячие ванны, атропин, анальгетики, изменение положения тела). Боли в области мочевого пузыря. Нарушение мочеотделения (учащение, ложные позывы, затруднение, малое количество мочи, болезненность). Внешний вид мочи (соломенно-желтая, темная, цвета «темного пива», мутная, цвета «мясных помоев», примеси крови и т. п.). Объективно. Осмотр области поясницы (выбухание) и мочевого пузыря. Симптом поколачивания, симптом Пастернацкого. Мочеточниковые точки. Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, у женщин увеличенная матка, опухоль матки). 6. Нервная система и органы чувств. Характеристика интеллекта (нарушен, сохранен). Контактность. Память. Сон. Головные боли. Головокружения. Речь. Походка, Судороги. Параличи. Состояние зрения, слуха, обоняния. Методические указания. Окончив исследование, подведите общий итог. Подумайте, все ли обнаруженные симптомы соответствуют сложившейся у Вас диагностической гипотезе. Наметьте, какими методами ее можно проверить.
Методические указания. После завершения «клинического» раздела истории заболевания приступайте к лабораторным и инструментальным методам исследования. Для этого возьмите госпитальную «историю болезни» и внимательно перепишите из нее данные анализов крови (клинических и биохимических); мочи, экскрементов, мокроты; различных биоптатов, жидкостей, полученных из плевральной, абдоминальной и др. полостей, посевов крови, мочи, мокроты; электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, томографии, радиоизотопной сцинтиграфии и т.д. Часто в «госпитальных» историях болезни результаты вышеперечисленных исследований изложены недостаточно корректно, поэтому консультируйтесь с преподавателем для четкого и грамотного изложения в Вашей «истории» этих немаловажных диагностически значимых показателей. Если тот или иной анализ не изменен и не является диагностически ценным, то нет необходимости дублировать его в динамике. При наличии положительной или отрицательной динамики всегда нужно отразить этот анализ еще раз. При исследовании ЭКГ Вы должны не только описать норму или изменения на пленке, но и скопировать все 12 отведений на кальку ,которую следует вклеить в Вашу «историю болезни».
Методические указания. Пропедевтика внутренних болезней подразумевает в итоге обследования больного ставить «синдромный» диагноз, где слово «болезнь» не должно упомянаться. Например: «синдром артериальной гипертензии», а не «гипертоническая болезнь». Как только Вы поставили синдромный диагноз, то тут же приступайте к его обоснованию. Обоснование синдромного диагноза требует от Вас очень тщательно взвесить полученные данные и фактически доказать Ваше предположение о наличии того или иного синдрома. Этот процесс предполагает изложение всех полученных сведений, начиная с жалоб, и кончая лабораторно-инструментальным разделом. В «Обосновании» Вы излагаете квинтэссенцию результата Ваших усилий. В этом разделе не должно быть ничего лишнего, исключительно только те факты, которые подтверждают Ваш диагноз. Этот раздел может быть изложен и на одной странице. Все зависит от Ваших способностей. Алгоритм постановки диагноза (синдромного): диагноз ставится на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни , данных объективного обследования больного, данных лабораторно-инструментальных исследований. Желаем успеха |