Схема истории болезни. Схема истории болезни по пропедевтике
 Скачать 92 Kb.
|
СХЕМАИСТОРИИ БОЛЕЗНИПО ПРОПЕДЕВТИКЕДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава РоссииКафедра детских болезней Зав. кафедрой: доцент Ю.С. Апенченко Преподаватель: доцент (асс.) ___________________История болезни(фамилия имя ребенка) возраст (дата рождения) СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ Основной: Осложнения: Сопутствующий: Куратор: студент ___________группы педиатрического факультета _________________________________ (Ф.И.О.) Дата курации_____________________Дата подачи истории_______________ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФамилия, имя, отчество ребенка Возраст (дата рождения) Домашний адрес Какое детское учреждение посещает Дата поступления в стационар Синдромный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий) Пример формулировки диагноза Основной диагноз: Синдром бронхиальной обструкции Осложнения: Синдром дыхательной недостаточности II степени Сопутствующий диагноз: Синдром поражения пищевода I. Жалобы Жалобы, которые беспокоили ребенка при поступлении в стационар, в период курации больного и явились причиной госпитализации (рассказ ребенка или родителей). Обязательно проводится детализация всех жалоб (например, боль в животе – локализация, характер, интенсивность, продолжительность, возможные причины появления, чем купируется, время появления, сезонность, симптомы, сопутствующие боли). II. Anamnesis morbi Подробно в хронологическом порядке описывается динамика заболевания до момента курации (период нахождения в стационаре также относится к истории заболевания). Уточняется, с какого момента ребенок считает себя больным, с каких проявлений началось заболевание, время возникновения симптомов, причины, которые могли способствовать развитию заболевания. Указываются данные, полученные ранее в результате обследования, какое проводилось лечение и его результаты. При остром заболевании уточняется время первичного обращения к врачу, какие неотложные мероприятия проводились. При хроническом заболевании указывается частота обострений, результаты амбулаторного или стационарного лечения, продолжительность ремиссии. Описывается клиническая картина последнего обострения, время последней госпитализации, ее результаты. В динамике описываются как основные проявления заболевания, так и общие (температура, озноб, сон, аппетит, вялость, беспокойство, настроение и др.). В анамнез заболевания входят также симптомы со стороны пораженной системы, выявленные в стационаре до курации, начиная с приемного отделения. III. Anamnesis vitae Биологический анамнез (у ребенка старше 3 лет собирается кратко). От какой (порядковый номер) беременности и родов родился ребенок. Чем закончились предыдущие беременности у матери ребенка (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого). Здоровье матери до беременности. Течение настоящей беременности у матери (токсикоз I половины беременности - тошнота, рвота; гестоз II половины - отеки, артериальная гипертония или гипотония, белок в моче, нефропатия, эклампсия; перенесенные заболевания, профессиональные вредности в этот период). Режим и особенности питания беременной. Роды срочные (38-41 неделя), преждевременные (37 недель и менее), запоздалые (более 41 недели) – указать срок беременности. Течение родов (общая продолжительность, пособие, осложнения, оперативное родоразрешение). Ребенок закричал сразу или после отсасывания слизи (или проводились реанимационные мероприятия). Масса тела и длина тела при рождении. Приложен к груди в родзале или позже (по каким причинам), сосал активно или вяло. На какие сутки отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка. Физиологическая потеря массы тела (в процентах). Время появления и исчезновения желтухи. На какой день и с какой массой выписали ребенка домой. Перенесенные заболевания в период новорожденности. Физическое развитие ребенка: увеличение массы и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, запас слов к 1 году и к 2 годам. Время и порядок прорезывания зубов. Вид вскармливания (естественное, искусственное, смешанное). До какого времени находился на естественном вскармливании, причины введения докорма. При естественном вскармливании – кормления по часам или свободное вскармливание, время пребывания ребенка у груди, ночные кормления. При смешанном и искусственном вскармливании – какие смеси использовались, с какого возраста, объем докорма. Мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери. Когда ребенок стал получать продукты и блюда прикорма, последовательность введения, переносимость. Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита ребенка. Регулярность питания. Питание ребенка к началу настоящего заболевания. Анализ допущенных при вскармливании ошибок. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым. Сон, его особенности и продолжительность. Перенесенные заболевания, в т.ч. рахит, анемия, гипотрофия, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства и др. (указать возраст). Иммунологическая резистентность (с учетом количества заболеваний за последний год). Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарства. Какими симптомами они проявляются. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы: сроки проведения, реакция. Контакт с инфекционными больными. Наследственность: состояние здоровья родителей и ближайших родственников (рисуется генеалогическое дерево в пределах трех поколений, включая всех детей в семье), причины смерти. Индекс отягощенности. Материально-бытовые условия. Где проживает семья (квартира, частный дом, общежитие). Число проживающих детей и взрослых. Посещает ли ребенок детские учреждения? Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна? Режим питания, нагрузка в школе. У школьников выяснить распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркомания и токсикомания. Вредные привычки родителей. Общее заключение по анамнезу: отягощен или нет биологический, генеалогический, социально-средовой анамнез; поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его. IV. Status praesens Общий статус Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Сознание больного (ясное, сомнолентность, ступор, сопор, кома). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Двигательная активность (достаточная, недостаточная). Поведение (адекватное, неадекватное). Симптомы интоксикации. Симптомы декомпенсации со стороны органов и систем. Самочувствие ребенка. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: цвет, наличие первичных и вторичных морфологических элементов. Влажность кожи, ее эластичность, температура наощупь, толщина кожной складки. Производные кожи - волосы и ногти. Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, молоточка. Определение дермографизма (красный, белый, смешанный), время его появления и исчезновения. Состояние слизистых оболочек полости рта и глаз. Подкожно-жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожно-жировой складки на отдельных участках тела: на животе, груди, спине, верхних и нижних конечностях, на лице. Измерение суммарной толщины 4 кожных складок и сопоставление с нормативами по таблицам. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей. Лимфатическая система: размеры, количество, консистенция, подвижность, болезненность лимфатических узлов - затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, шейных (передних и задних), надключичных и подключичных, торакальных, подмышечных, кубитальных, паховых. Состояние небных миндалин. Состояние мышечной системы: определение мышечной массы (развита умеренно, недостаточно, избыточно), симметричность развития (наличие односторонней, локальной атрофии), тонуса и силы мышц, наличие болезненности мышц при пальпации. Состояние костно-суставной системы: определение величины и формы головы, у детей раннего возраста – наличие краниотабеса, состояние большого и малого родничка (размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, у детей раннего возраста – рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга. Искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), искривление конечностей (0-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие. Определение состояния зубов, прикуса, зубная формула. Конфигурация, величина, подвижность суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп, шейного отдела позвоночника, височно-нижнечелюстного сустава). Изменение температуры и цвета кожи над областью суставов. Объем активных и пассивных движений. Болезненность при пальпации суставов и при движении в них. Симптомы флюктуации и баллотирования надколенника. Антропометрия и оценка физического развития: определение массы тела, роста, окружности груди, дополнительные измерения. Оценка антропометрических показателей ребенка по центильным таблицам. Уровень физического развития, гармоничность, соматотип, пропорциональность, биологический возраст. Половое развитие (тип, формула). Органы дыхания Осмотр. Голос, крик, кашель, мокрота. Носовое дыхание (свободно или затруднено). Участие в дыхании крыльев носа. Форма и симметричность грудной клетки. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Число дыханий в 1 минуту, отношение пульса к дыханию. Глубина дыхания, ритм дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Участие в дыхании плечевого пояса, шейных, межреберных, брюшных мышц. Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Экскурсия грудной клетки. Симптомы хронической гипоксии («барабанные палочки» и «часовые стекла»). Пальпация. Болезненность и эластичность грудной клетки. Голосовое дрожание. Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук с указанием областей, над которыми выявлены изменения. Топографическая перкуссия легких (для детей старше 7 лет): высота стояния верхушек, нижние границы легочного края, подвижность легочного края. Оценка границ легких. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова. Аускультация легких: определение типа дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное дыхание), указание локализации патологического дыхания (ослабленное везикулярное, жесткое, патологическое бронхиальное, саккадированное). Симптомы д'Эспина, Домбровской. Бронхофония. Добавочные дыхательные шумы: хрипы - сухие (гудящие, жужжащие, свистящие), влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые), локализация хрипов, количество, звучность, проводимость. Крепитация. Шум трения плевры. Графическое изображение фаз дыхания. Сердечно-сосудистая система Осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен. Сердечный горб, пульсация области сердца (визуальный верхушечный или сердечный толчок), эпигастральная пульсация. Пальпация. Верхушечный толчок, его локализация, площадь, сила, высота. Симптом «кошачьего мурлыкания». Пульс на лучевых артериях, его характеристика (симметричность, ритм, частота за одну минуту, наполнение, напряжение, дефицит пульса). Пульс на височных, сонных, локтевых, бедренных, задних большеберцовых артериях, артериях тыла стопы. Эпигастральная пульсация (аортальная, сердечная, печеночная). Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая, левая, верхняя. Оценка границ сердечной тупости. Аускультация сердца: тоны сердца, их ритм, частота, ясность, наличие акцентов, расщепление или раздвоение тонов. Выслушивание в 5 точках аускультации. Наличие шума: отношение к фазе сердечной деятельности, р.maximum, интенсивность, продолжительность, тембр, проводимость (над всей поверхностью сердца, за его пределами), зависимость от перемены положения тела, нагрузки. Графическое изображение тонов и шумов сердца (аудиограмма в 5 точках аускультации). Определение систолического и диастолического артериального давления на правой и левой руке. Определение артериального давления на нижних конечностях. Оценка показателей. Аускультация крупных сосудов: сонных, бедренных артерий, яремных вен. Желудочно-кишечный тракт Состояние слизистой оболочки полости рта (цвет, влажность, кровоизлияния, афты), языка (налет, трещины, состояние сосочков), миндалин (гипертрофия, налеты), задней стенки глотки. Состояние зубов - молочные, постоянные, наличие кариеса. Форма и величина живота, симметричность, участие в акте дыхания. Расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, состояние пупка. Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения). Расхождение прямых мышц живота, выявление грыж. Зоны гиперестезии. Симптомы раздражения брюшины (Менделя-Раздольского, Щеткина-Блюмберга). Глубокая пальпация: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишка (размеры, консистенция, поверхность, болезненность, урчание). Пальпация привратника. Определение большой кривизны желудка. Болевые точки: Кера, Мейо-Робсона, Дежардена. Пузырные симптомы: Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова. Пальпация мезентериальных узлов. Пальпация поджелудочной железы. Определение свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно (симптом ундуляции) и перкуторно (асцит и псевдоасцит). Аускультация живота: наличие перистальтики. Состояние ануса: трещины, зияние, выпадение прямой кишки. Стул и его характеристика: цвет, запах, консистенция, патологические примеси. Печень и селезенка Перкуссия печени - определение размеров по Курлову. Оценка размеров печени. Пальпация печени по Образцову, по Стражеско (выступание из-под реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность). Пальпация селезенки. Перкуссия селезенки: определение продольного и поперечного размеров. Оценка размеров селезенки. Мочевыделительная система Наличие отеков (лицо, нижние конечности, поясничная область). Осмотр области поясницы и мочевого пузыря. Пальпация пастозности и отеков. Болевые точки: реберно-позвоночная, реберно-поясничная, верхняя и нижняя мочеточниковые точки. Пальпация почек лежа и стоя. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Симптом поколачивания по поясничной области. Частота мочеиспусканий, суточный диурез. Данные осмотра наружных половых органов. Эндокринная система: Расстройства роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (истощение, ожирение), распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы. Вторичные половые признаки, степень их выраженности. Ускорение или замедление полового развития. Симптомы судорожной готовности: Хвостека, Труссо, Люста. Нервная система: настроение и поведение (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, негативное), сон, аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам. Состояние большого родничка – уровень, размеры, напряжение, пульсация (у детей до года). Рефлексы новорожденных: хоботковый, поисковый, шейно-тонические, Бабкина, Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, Бауэра, опоры, автоматической походки, защиты. Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм. Величина зрачков, реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), роговичный и конъюнктивальный рефлексы. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов, с бицепса, трицепса. Кожные брюшные рефлексы. Пробы на координацию – Ромберга, пальце-носовая, пяточно-коленная, адиадохокинез. Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и симптомы Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей - выбухание родничка. Органы чувств: Зрительный анализатор: зрительное сосредоточение, фиксация взгляда, острота зрения. Слуховой анализатор: слуховое сосредоточение, дифференцированная реакция на звук - тихий, громкий голос. Обонятельный анализатор: реакция на запахи и их дифференцировка. Вкусовой анализатор: дифференцировка вкусовых ощущений. Чувствительная сфера: болевая, тактильная, температурная, глубокая чувствительность. Общее заключение по анамнезу и статусу (предположительный синдромный диагноз) Дополнительные методы исследования Лабораторные методы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, биохимический анализ крови, проба Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга. Оценка каждого показателя и сопоставление данных анализов с нормой. Заключение по анализам. Инструментальные методы: рентгенография легких, сердца (кардио-торакальный индекс), верхних отделов пищеварительного тракта с контрастом, ирригография, экскреторная урография, микционная цистоскопия. УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Ультразвуковая холецистография (УЗХ). ЭГДС. Суточная рН-метрия. Оценка функции внешнего дыхания (спирограмма). ЭКГ. Кардиоинтервалография (КИГ). УЗИ сердца (ЭхоКГ). Консультации специалистов. Синдромный диагноз и его обоснование. Основной синдромный диагноз _______________________________ выставлен на основании: жалоб _____________________________________________________, анамнеза заболевания_________________________________________, анамнеза жизни_______(факторы, способствовавшие развитию заболевания), объективных данных___________________________________________, дополнительных методов исследования___________________________. Указываются жалобы, анамнестические, объективные и дополнительные данные, которые характерны именно для данного заболевания. При недостаточном обследовании указываются анализы или методы, которые необходимо провести для подтверждения диагноза. При описании в истории болезни измененных анализов или исследований необходимо наметить план дополнительного обследования для подтверждения или опровержения сопутствующей патологии. |