5. Образовательное учреждение, которое посещает ребёнок/дети:
ФИ ребёнка/год рождения
|
Наименование учреждения (д/сад, школа, класс)
|
Контактное лицо
(ФИО, должность, телефон)
|
Примечания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. События и обстоятельства жизни, существенно влияющие на развитие и здоровье ребёнка/детей, начиная с рождения до настоящего времени:
ФИ ребёнка
|
Краткое описание значимых событий и обстоятельств жизни ребёнка*
|
Возраст ребёнка на момент событий
|
Причина/Примечания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Значимые события и обстоятельства - это ситуации следующего характера: разрыв отношений/развод родителей/новый брак/длительное отсутствие родителей/смерть близких/частые размещения в учреждениях временного пребывания/алкоголизм/наркомания/психические заболевания членов семьи/длительная госпитализация/потеря здоровья/нахождение родителей под следствием или в МЛС/ЧС и др.
7. Комплексная оценка причин семейного неблагополучия
Анализ информации по разделу «Жильё/занятость/доход».
Определение сильных и слабых сторон этого раздела проводится на основании
Акта обследования жилищно-бытовых условий.
Сильные стороны:
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
|
НИЗКИЙ
|
СРЕДНИЙ
|
ВЫСОКИЙ
|
УГРОЗА ЖИЗНИ
|
2. Здоровье
|
Да/
Нет
|
Примечания
|
Про ребенка/детей
|
Соответствует ли физическое развитие ребёнка/детей возрасту?
|
|
Если нет, то что не соответствует? У кого из детей? (рост, вес, двигательное развитие и др.)
|
Владеет ли ребёнок/дети санитарно-гигиеническими навыками самообслуживания в соответствии с возрастом?
|
|
Если нет, то указать у кого и какие навыки не развиты
|
Состоят ли дети/ребёнок на диспансерном учете?
|
|
Если да, то кто и у какого специалиста?
|
Требуется ли ребёнку/детям медицинское обследование?
|
|
Если да, укажите какое и кому из детей
|
Требует ли состояние здоровья ребенка/детей особого ухода, оборудования, лекарственного обеспечения, специального питания?
|
|
Если да, то кто из детей и поясните, что именно требуется
|
Употребляет ли ребенок/дети алкоголь, наркотические вещества, др.?
|
|
Если да, то кто и какие употребляет? (сигареты, алкоголь, наркотики и пр.)
|
Если необходимость срочно принимать меры для защиты ребенка/детей и сохранения их здоровья (срочная консультация врача, госпитализация, обследование и пр.)?
|
|
Если да, то по отношению к кому из детей и какие?
|
Про родителей/ лиц, их заменяющих
|
Создаются ли условия для сохранения здоровья ребенка/детей в соответствии с их потребностями?
|
|
Если нет, то причины
|
Есть ли медицинская страховка (полис) у членов семьи /ребенка?
|
|
Если нет, то у кого нет и почему?
|
Имеется ли противодействие доступу к медицинской помощи со стороны родителей (членов семьи)?
|
|
Если да, то по отношению к кому из детей и по какой причине?
|
Употребляют ли родители/законные представители алкоголь, наркотические вещества, др.?
|
|
Если да, то отдельно про каждого
|
Употребляют ли лица, проживающие совместно с семьёй алкоголь, наркотические вещества, др.?
|
|
Если да, то отдельно про каждого
|
Анализ информации по разделу «Здоровье»:
Сильные стороны:
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
|
НИЗКИЙ
|
СРЕДНИЙ
|
ВЫСОКИЙ
|
УГРОЗА ЖИЗНИ
|
3. Безопасность (защищённость и стабильность)
|
Да/
Нет
|
Примечания
|
Про ребенка/детей
|
Есть ли прямая угроза жизни и здоровью детей/ребёнка со стороны членов семьи?
|
|
Если да, то указать по отношению к кому/со стороны кого/ вид угрозы
|
Проживает ли ребёнок/дети с родителями постоянно?
|
|
Если нет, то указать, кто не проживает/причину/с кем и где проживает
|
Обращается ли ребёнок/дети за помощью к родителям для собственной защиты?
|
|
Если нет, то кто и почему не обращается?
|
Остаётся ли ребёнок/дети без присмотра родителей в течении длительного времени?
|
|
Если да, то кто на время отсутствия родителей обеспечивает уход за ребёнком/детьми?
|
Часто ли дети/ребёнок меняет образовательные учреждения?
|
|
Если да, то указать причину
|
Знают ли дети/ребёнок к кому обратиться в экстренных ситуациях, связанных с угрозой жизни и здоровью?
|
|
Если да, то указать кто этот взрослый
|
Знает ли дети/ребёнок что делать, в отсутствии взрослых, в экстренных ситуациях, связанных с угрозой жизни и здоровью?
|
|
!!! ВАЖНО. Необходимо проинструктировать ребёнка в соответствии с возрастом
|
Есть ли признаки жестокого обращения по отношению к детям/ребенку?
|
|
Если да, то укажите какие
|
Знает ли ребёнок/дети
стратегии поведения в ситуациях с угрозой насилиях?
|
|
!!! ВАЖНО. Необходимо проинструктировать ребёнка в соответствии с возрастом
|
Наносит ли ребенок/дети себе повреждения/увечья?
|
|
Если да, то кто и какие
|
Соответствует ли качество и состояние одежды и обуви сезону, возрасту и полу ребенка/детей?
|
|
Если нет, то указать причину
|
Есть ли у ребенка/каждого из детей свое отдельное спальное место?
|
|
Если нет, то указать кто с кем спит
|
Про родителей/ лиц, их заменяющих
|
Заботятся ли родители о ребенке/детях должным образом в соответствии с возрастом и состоянием ребенка? (доступная среда, регулярное питание, одежда по сезону, деньги на проезд, еду вне дома и т.д.)?
|
|
|
Имеются ли случаи нахождения родителей (членов семьи) в изменённом состоянии (алкогольном, наркотическом опьянении или вследствие заболевания), проявления/последствия которого становятся опасными для жизни и здоровья ребенка/детей?
|
|
Если да, то какие, как часто, какие причины, кем совершались
|
Имеются в семье случаи жестокого обращения по отношению к членам семьи
|
|
Если да, то по отношению к кому и со стороны кого?
|
Принимают ли члены семьи участие в криминальной деятельности?
|
|
Если да, то кто и в какой криминальной деятельности?
|
Происходили ли изменения в составе семьи за последний год?
|
|
Если да, то какие именно?
|
Размещался ли ребёнок в учреждения временного пребывания, ЦВИНП?
|
|
Если да, то указать кол-во размещений и внести в таблицу «События и обстоятельства жизни ребёнка»
|
Анализ информации по разделу «Безопасность»:
Сильные стороны:
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
|
НИЗКИЙ
|
СРЕДНИЙ
|
ВЫСОКИЙ
|
УГРОЗА ЖИЗНИ
|
4. Образование и развитие
|
Да/
Нет
|
Примечания
|
Про ребенка/детей
|
Есть ли у ребёнка/детей видимые нарушения развития (речь, тики, заикание, моторика, графическая деятельность, навыки игры)
|
|
Если да, то у кого и какие
|
Посещает ли ребёнок/дети образовательное учреждение (сад, школа и др.)?
|
|
Если нет, , то кто и по какой причине
|
Справляется ли ребенок/дети с образовательной программой самостоятельно?
|
|
Если нет, то кто и по каким предметам?
|
Есть ли особый интерес у ребенка/детей к какой либо сфере знаний (школьный предмет, вид творчества, хобби, увлечение)?
|
|
Если да, то указать у кого к какой
|
Получает ли ребенок/дети дополнительное образование(кружки, секции)?
|
|
Если да, то где и какое, и нравится ли самому ребенку? Если нет, то почему?
|
Есть ли причины, по которым дети/ребёнок не желает посещать образовательное учреждение?
|
|
Если да, то указать
|
Есть ли в образовательном учреждении взрослые, из-за которых дети/ребёнок не хочет его посещать?
|
|
Если да, то указать
|
Есть ли в образовательном учреждении дети или подростки , из-за которых дети/ребёнок не хочет его посещать?
|
|
Если да, то указать
|
Имеются ли нарушения дисциплины в образовательном учреждении?
|
|
Если да, то какие, как часто, как сам ребёнок/дети объясняют причину
|
Есть ли у ребенка/детей место для игр, выполнения домашних заданий?
|
|
Если нет, то указать причину
|
Про родителей/ лиц, их заменяющих
|
Обеспечен ли ребенок/дети всем необходимым для их обучения?
|
|
Если нет, то что необходимо?
|
Есть ли у ребенка/детей личные вещи? (игрушки, книги, телефон, и т.д.)
|
|
Если нет, то указать причину
|
Помогают ли родители ребёнку/детям преодолевать трудности в обучении, образовании?
|
|
Если да, то указать каким образом
Если нет, то указать причины?
|
Оказывают ли родители давление на ребенка/детей ради достижения хороших результатов?
|
|
Если да, то указать каким образом
|
Получают ли родители положительную обратную связь от специалистов образовательного учреждения в процессе образования ребёнка/детей
|
|
Если да, то какую? Если нет, то почему?
|
Обращаются ли родители за рекомендациями к специалистам образования по вопросам воспитания и развития ребёнка/детей?
|
|
Если нет, указать причину. Если да, по каким вопросам?
|
Анализ информации по разделу «Образование и развитие»:
Сильные стороны:
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
|
НИЗКИЙ
|
СРЕДНИЙ
|
ВЫСОКИЙ
|
УГРОЗА ЖИЗНИ
|
5. Отношения внутри семьи
|
Да/
Нет
|
Примечания
|
Про ребенка/детей
|
Есть ли среди членов семьи взрослые, с которыми ребёнок/дети предпочитает общаться, обращаться за поддержкой, проводить время?
|
|
Если да, то кто? Если это разные взрослые для разных детей, то указать конкретно.
|
Есть ли среди членов семьи взрослые, с которыми ребёнок избегает общаться, обращаться за поддержкой, проводить время?
|
|
Если да, то кто? Если это разные взрослые для разных детей, то указать конкретно.
|
Может ли ребёнок/дети рассказать о своих успехах?
|
|
Если да, то о каких? Указать варианты ответов детей.
|
Общается ли ребенок/дети с родственниками, проживающими отдельно от семьи?
|
|
Если да, то с кем? Если нет, то почему?
|
Меняется ли поведение ребёнка/детей в присутствии родителей/взрослых членов семьи?
|
|
Если да, то как?
|
Считают ли дети, что родители относятся ко всем детям внутри семьи одинаково?
|
|
Если нет, то почему?
|
Избегают ли младшие дети общения со старшими?
|
|
Если да, то почему?
|
Проявляет ли ребенок/дети жестокость по отношению к младшим детям, к животным?
|
|
Если да, то в каких случаях?
|
Имеет ли ребёнок/дети возможность приглашать к себе друзей?
|
|
Если нет, то почему?
|
Есть ли у ребёнка/детей в семье обязанности?
|
|
Если да, то какие и у кого?
|
Про родителей/ лиц, их заменяющих
|
Есть ли у родителей «любимчики» среди детей?
|
|
Если да, то кто?
|
Обладают ли родители компетенциями по воспитанию и развитию детей в соответствии с возрастом и потребностями?
|
|
Если нет, то какие необходимы?
|
Критикуют ли родители ребенка/детей, проявляют по отношению к ним враждебность?
|
|
Если да, то кто, и в каких случаях?
|
Являются ли родители авторитетом для ребёнка/детей?
|
|
Если да, то кто?
|
Считаются ли родители с мнением ребенка/детей, касающихся их жизни?
|
|
Если нет, то в каких случаях, как объясняют?
|
Определены ли в семье правила, ограничения, относительно поведения членов семьи?
|
|
Если да, то какие?
Если нет, то почему?
|
Бывают ли случаи, когда родители не знают о местонахождении ребёнка/детей?
|
|
Если да, то в каких случаях?
|
Есть ли в семье свои традиции?
|
|
Если да, то какие?
|
Религиозна ли семья?
|
|
Если да, то указать какой веры.
|
Организовывают ли родители досуг ребенка/детей (играют, гуляют, проводят время вместе)
|
|
Если да то указать как именно.
Если нет, то почему?
|
Есть ли телесные контакты родителей с ребенком/детьми (обнимают, берут на руки и пр.)?
|
|
Указать, если что-то вызывает напряжение.
|
Был ли у родителей положительный опыт детства, на который они ориентируются при воспитании?
|
|
Если да, то указать какой.
|
Был ли у родителей отрицательный опыт детства, на который они ориентируются при воспитании? (жестокое обращение в детстве, воспитание в интернатном учреждении, наличие у родителя психического расстройства, регулярные ссоры в семье и пр.)
|
|
Если да, то указать какой.
|
Анализ информации по разделу «Отношения внутри семьи»:
Сильные стороны:
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
|
НИЗКИЙ
|
СРЕДНИЙ
|
ВЫСОКИЙ
|
УГРОЗА ЖИЗНИ
|
6. Отношения вне семьи
|
Да/
Нет
|
Примечания
|
Про ребенка/детей
|
Развита ли в месте проживания семьи минимальная инфраструктура?
(образовательное учреждение, ФАП/поликлиника, транспортная доступность.)
|
|
Указать чего нет.
|
Меняла ли семья за последние 3 года место жительства?
|
|
Если да, то указать причины.
|
Умеет ли ребёнок/дети взаимодействовать (общаться, здороваться, просить о помощи) с посторонними взрослыми?
(соседи, родители сверстников, знакомые семьи)
|
|
|
Соблюдает ли ребёнок/дети запреты, ограничения, правила, в соответствии с ситуацией?
|
|
Если нет, то кто/что, и в каких ситуациях?
|
Считает ли себя ребёнок/дети членами какого-либо сообщества/группировки? (спортивного, религиозного, молодёжного, творческого, преступного, др.)?
|
|
Если да, то кто и какого?
|
Может ли ребенок/дети справляться с сильными эмоциями в присутствии посторонних?
|
|
Как и у кого проявляется?
|
Совершают ли ребёнок/дети действия, противоречащие правилам, социальным нормам или требованиям (девиантное поведение)?
|
|
Если да, то указать кто и какие?
|
Совершали ли ребёнок/дети противоправные действия, связанные с нарушением закона?
|
|
Если да, то указать кто и какие?
|
Является ли ребёнок/дети инициаторами нарушений закона?
|
|
Если да, то кто и как (выбрать): оказывает влияние на слабых, провоцирует нарушения, организует группировки.
|
Состоит ли ребенок/дети на учете в органах полиции?
|
|
Если да, то за что?
|
Есть ли у ребёнка/детей карманные деньги?
|
|
Если да, то укажите источник.
|
Умеет ли ребёнок обращаться с деньгами?
|
|
Сам зарабатывает, тратит в магазине на еду/алкоголь/сигареты, даёт в долг, копит, ворует и т.д.
|
Про родителей/ лиц, их заменяющих
|
Меняли ли родители работу за последние 2 года?
|
|
Отдельно про каждого родителя (в т.ч. мачеха, отчим, сожители), как объясняет?
|
Обращались ли родители за помощью в помогающие социальные организации (соцзащита, НКО, Благотворительные фонды, реабилитационные центры, психологические службы и т.д.)?
|
|
Если да, то в какие и по каким вопросам, был ли опыт позитивным или негативным?
|
Могут ли родители разрешать самостоятельно проблемные вопросы с государственными структурами (учет в псих/нарко/полиция, коммунальные платежи, сбор справок, получение документов и т.д.)?
|
|
Если нет, то с какими структурами проблемы? Как объясняет?
|
Могут ли родители разрешать самостоятельно вопросы, связанные с образованием, развитием и воспитанием детей?
|
|
Если нет, то указать, в чём нужна помощь.
|
Анализ информации по разделу «Отношения вне семьи»:
Сильные стороны:
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
|
НИЗКИЙ
|
СРЕДНИЙ
|
ВЫСОКИЙ
|
УГРОЗА ЖИЗНИ
| |
Скачать 185.69 Kb.