рак молочной железы. Рак молочной железы
 Скачать 1.02 Mb.
|
|
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак молочной железы - самая часто встречающаяся онкологическая патология у женщин России, стран Северной Америки и Европы. Заболеваемость раком молочной железы в России В 2018 г. в России выявлено 71312 новых случаев РМЖ (+ 1187 случая - неинвазивная карцинома), что составляет 89,9 на 100 000 женского населения. Прирост заболеваемости за 10 лет составляет 32,2% Смертность в России в 2018 составила 22295 (31,2%) Факторы риска развития РМЖ Генетические (наличие случаев рака молочной железы в семейном анамнезе) Мутация генов супрессоров o BRCA1\BRCA2, o TP53 o CHEK2 o ATM o NBN и др. Репродуктивные Раннее менархе Менопауза после 50 лет Отсутствие родов или первые роды в возрасте старше 30 лет o Грудное вскармливание снижает риск РМЖ на 4,3% за каждый год Факторы образа жизни Регулярный прием алкоголя Прием заместительной гормональной терапии Употребление в пищу большого количества жиров Ожирение в постменопаузе, отсутствие регулярных физических упражнений Пролиферативные процессы в ткани молочных желез Облучение молочных желез Диагностика При подозрении на рак молочной железы необходимо провести тройной диагностический тест. Он включает в себя: клинический осмотр и пальпацию маммографию и/или УЗИ молочных желез биопсию с цитологическим или гистологическим исследованием Клинический осмотр Оценка симметричности молочных желез Оценка наличия или отсутствия кожных симптомов: o Втяжение кожи в проекции опухоли или другие виды деформации o Изменение цвета и фактуры кожных покровов o Отек o Гиперемия o Симптом «лимонной корки» o Изъязвление Изменения со стороны сосково-ареолярного комплекса Втяжение соска Изъязвление (характерно для рака Педжета) Выделения из соска геморрагического характера Пальпация с целью выявления зон уплотнения o Симптом Кенига – положительный при сохранении уплотнения при переводе пациентки в горизонтальное положение o Симптом площадки - невозможность создания складки над опухолью o Наличие пальпируемого образования и характеристика злокачественной опухоли: неровная, бугристая поверхность, нечеткие границы, несмещаемость. Определение локализации и измерение первичной опухоли в двух максимальных точках Оценка состояния региональных лимфатических узлов (региональные лимфоузлы - это те группы лимфатических узлов, куда осуществляется региональное метастазирование. При раке молочной железы это - аксиллярные, подключичные, надключичные и загрудинные лимфатические узлы) Инструментальные методы исследования Маммография УЗИ молочных желез и региональных зон МРТ молочных желез с контрастным усилением Биопсия опухоли с целью верификации Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием Биопсия опухоли с целью верификации и оценки биологического подтипа Core-биопсия опухоли или открытая биопсия с гистологическим исследованием и иммуногистохимическим анализом После установления диагноза рак молочной железы проводится оценка распространения опухоли. Применяются следующие методы исследования: Рентгенография органов грудной клетки УЗИ печени Радиоизотопное исследование костей скелета Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) Дополнительные исследования: Рентгенография костей скелета КТ, МРТ органов грудной и брюшной полости, костей скелета Классификация рака молочной железы 1. Первичная опухоль (Т) Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 — нет признаков первичной опухоли. Тis (DCIS) протоковый рак in situ. Тis (LCIS) дольковый рак in situ. Тis (Paget) — рак Педжета (соска), не ассоциированный с инвазивным раком и / или раком in situ (DCIS и / или LCIS) подлежащей паренхимы молочной железы. Опухоль паренхимы молочной железы, ассоциированную с раком Педжета, следует классифицировать на основании ее размеров и характеристик; присутствие рака Педжета в этом случае обязательно должно быть зафиксировано. Т1 — опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении. • Т1mic — микроинвазия1 ≤1 мм в наибольшем измерении. • Т1а — опухоль >1 мм, но ≤5 мм в наибольшем измерении. • Т1в — опухоль >5 мм, но ≤10 мм в наибольшем измерении. • Т1с — опухоль >10 мм, но ≤20 мм в наибольшем измерении. Т2 — опухоль >20 мм, но ≤50 мм в наибольшем измерении. ТЗ — опухоль >50 мм в наибольшем измерении. Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и / или кожу (изъязвление или макроскопические узелки). • Т4а — распространение на грудную стенку; инвазия грудных мышц без вовлечения в процесс элементов грудной стенки не должна классифицироваться как Т4 • Т4в — изъязвление и / или ипсилатеральные сателлитные кожные узелки и / или отек (включая положительный симптом «лимонной корочки»), который не соответствует критериям воспалительного рака1. • Т4с — признаки, перечисленные в пп. Т4а и Т4в. • Т4d — воспалительный (отечный) рак. 2. Регионарные лимфатические узлы (N) Nх — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено (т.е. удалены ранее). N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 — метастазы в ипсилатеральных смещаемых подмышечных лимфатических узлах I– II уровня. N2 — метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах I–II уровня, спаянных или фиксированных между собой или с подлежащими тканями, либо клинически определяемые метастазы в ипсилатеральных внутренних маммарных лимфатических узлах при отсутствии клинически определяемого поражения подмышечных лимфатических узлов. • N2а — метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах I–II уровня, спаянных или фиксированных между собой или с подлежащими тканями. • N2b — клинически определяемые метастазы только в ипсилатеральных внутренних маммарных лимфатических узлах при отсутствии клинически определяемого поражения подмышечных лимфатических узлов I–II уровня. N3— метастазы в ипсилатеральных подключичных лимфатических узлах (III уровня) в сочетании или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах I–II уровня, либо клинически определяемые метастазы в ипсилатеральных внутренних маммарных лимфатических узлах в сочетании с клинически определяемыми метастазами в ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах I–II уровня, либо метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах независимо от состояния подмышечных и внутренних маммарных лимфатических узлов. • N3а — метастазы в ипсилатеральных подключичных лимфатических узлах. N3b — метастазы в ипсилатеральных внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах. • N3c — метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах. 3. Отдаленные метастазы (М) М0 — нет признаков отдаленных метастазов. М1 — имеются отдаленные метастазы. Клинические стадии Стадия 0 T is N 0 M 0 Внутрипротоковый рак (протоковая карцинома in situ) Стадия I T 1 ‡ N 0 M 0 Опухоль небольшого размера, без метастазов в лимфоузлы Стадия IIA Т 0 N 1 M 0 T 1 ‡ N 1 M 0 T 2 N 0 M 0 2-5 см клинически определяемые лимфоузлы, не фиксированные друг к другу или к прилегающим структурам (коже или грудной стенке) Стадия II B T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 2-5 см (кроме T 3 N 0 M 0 ) позитивные аксиллярные лимфоузлы, не фиксированные друг к другу или к прилегающим структурам (коже или грудной стенке) (кроме T 3 N 0 M 0 ) Стадия III A T 0 N 2 M 0 T 1 ‡ N 2 M 0 T 2 N 2 M 0 T 3 N 1 M 0 T 3 N 2 M 0 Местно-распространенный рак, который является операбельным с технической точки зрения Размер опухоли более 5 см с пальпируемыми лимфоузлами (кроме T 1-3 N 2 M 0 ) Опухоль любого размера с фиксированными лимфоузлами (кроме T 3 N 1 M 0 ) Стадия III B T 4 N 0 M 0 T 4 N 1 M 0 T 4 N 2 M 0 Неоперабельный с точки зрения достижения «чистых» краев хирургической резекции Опухоль любого размера с распространением на кожу или грудную стенку Стадия III C Любое T N 3 M 0 Метастазы в подключичные, загрудинные или надключичные лимфоузлы при любом размере опухоли Стадия IV Любое T любое N M 1 Отдаленные метастазы Инвазия первичной опухоли в грудную стенку с наличием внутриплеврального компонента Рецидив в области грудной стенки Хирургическое лечение Современные подходы к хирургическому лечению рака молочной железы ставят перед собой различные задачи, в числе которых: удаление первичной опухоли (одной или несколько) в пределах здоровой ткани, удаление лимфатических узлов, пораженных метастазами из аксиллярной зоны со стороны опухоли, а также сохранение качества жизни (функции верхней конечности, адекватного эстетического вида оперируемой области). Выбор метода оперативного вмешательства определяется стадией, размером первичной опухоли, ее локализацией, биологическим типом и другими факторами. Виды оперативных вмешательств при раке молочной железы Мастэктомия (удаление всей ткани молочной железы) • Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (по Маддену). Производится удаление всей ткани молочной железы с кожей и сосково-ареолярным комплексом, аксиллярной лимфодиссекцией или биопсией «сигнального» лимфоузла с сохранением грудных мышц. Биопсия «сигнальных» лимфоузлов - это использование радиоизотопа или красителя для поиска и селективного удаления «сигнальных» лимфоузлов. «Сигнальными» называются лимфатические узлы, куда направляется лимфоотток от молочной железы в первую очередь. Соответственно, первые метастазы локализуются именно в этих лимфоузлах. Поиск, идентификация и гистологическое исследование этих лимфоузлов во время операции позволяет определить степень вовлечения в опухолевый процесс этой зоны, что необходимо для стадирования. • Кожесохраняющая мастэктомия (в комбинации с одномоментной реконструкцией молочной железы). Производится удаление всей ткани молочной железы и сосково-ареолярного комплекса. Сохранение «кожного чехла» молочной железы. Подобная техника позволяет сохранить естественные контуры молочной железы и в значительной степени улучшает результаты реконструкции. • Подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса (в комбинации с одномоментной реконструкцией молочной железы). Выполняется удаление всей ткани молочной железы с сохранением «кожного чехла» молочной железы и сосково-ареолярного комплекса. Подобная техника позволяет получить самые лучшие эстетические результаты при реконструкции молочной железы. Онкопластические органосохраняющие операции • С замещением дефекта перемещенным лоскутом (торако-дорзальный лоскут - ТДЛ, LICAPS и др.) • Редукционные варианты • С замещением дефекта локальными гландулярными лоскутами Органосохраняющие операции • Радикальная резекция (квадрантэктомия) • Лампэктомия (резекция опухоли в пределах здоровых тканей) При отсутствии противопоказаний – методом выбора является онкопластическая или органосохраняющая операция с обязательным проведением лучевой терапии. Онкопластические органосохраняющие операции выполняются с перемещенным лоскутом. При необходимости удаления более чем 30% ткани молочной железы, образовавшийся дефект может быть замещен перемещенным кожно-мышечным или кожно-фасциальным лоскутом ТДЛ, LICAPS и др.) Такой тип онкопластических операций получил название «замещение объема» (volume displacement). Онкопластические органосохраняющие операции с элементами редукционной маммопластики сочетают в себе элементы органосохраняющей и эстетической хирургии. Они позволяют убрать больший объем ткани вокруг опухоли с возможностью ремоделирования объема и формы. Центральная локализация очага не является противопоказанием к органосохраняющей операции. Онкопластические органосохраняющие операции с перемещением паренхиматозных лоскутов (volume displacement). Они позволяют выполнить минимальные доступы с широкой отслойкой кожно-жировых лоскутов и выполнить резекцию опухоли в пределах здоровых тканей, ремоделировать ткань с закрытием дефекта и восстановить объем без коррекции противоположной железы. Радикальная резекция (квадрантэктомия) - «классическая» органосохраняющая операция, удаляющая фрагмент опухоли с тканью в пределах квадранта и кожным лоскутом. Недостатком является неизбежная деформация оперируемой молочной железы и асимметрия, которая усиливается из-за фиброза после проведенной лучевой терапии . Лампэктомия - удаление опухоли в пределах здоровых тканей с отступом не менее 1 см. Разрез производится в проекции опухоли, удаление кожи минимально или не выполняется. Дефект ткани ушивается. Лимфодиссекция или биопсия «сигнальных» лимфоузлов выполняется через отдельный доступ в подмышечной области. Необходимым является маркировка краев резекции для срочного или планового гистологического исследования. Исследуется минимум 4 края. Тушью маркируются внешние зоны краев. Частота повторных интраоперационных резекций зависит от типа опухоли и качества морфологического исследования. Противопоказания к органосохраняющему лечению • Опухоль более 4 см*a • Отношение размера опухоли к размеру молочной железы, не позволяющее выполнить адекватную с точки зрения эстетики резекцию*b Инфильтративно-отечные формы Мультицентричность Мутации генов BRCA*c Противопоказания к лучевой терапии беременность проведенная ЛТ по поводу другого заболевания Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия) * относительные противопоказания a, b – органосохраняющее лечение может быть выполнено после успешной предоперационной системной терапии с- несмотря на более высокую частоту рецидивов, нет убедительных данных о том, что органосохраняющее лечение противопоказано при мутациях BRCA Реконструкция молочной железы (методы) • Реконструкция молочной железы с использованием силиконовых имплантатов - Установка имплантата одномоментно с мастэктомией (direct-to-implant) - Установка на первом этапе тканевого экспандера, растяжение его в течение нескольких месяцев и замена на постоянный эндопротез на втором этапе • Реконструкция молочной железы с использованием лоскута на широчайшей мышце спины (в комбинации с имплантатом или без) • Реконструкция молочной железы с использованием поперечного нижнего абдоминального лоскута (на прямой мышце живота (ТРАМ) или в свободном микрохирургическом варианте (free TRAM, DIEP)) Паллиативные оперативные вмешательства • Санационные оперативные вмешательства для снижения летальности от осложнений и улучшения качества жизни. Превентивная хирургия Профилактические мастэктомии и сальпингоовариоэктомии у носителей мутаций BRCA выполняются для снижения высокого риска заболевания раком молочной железы и яичников. Резюмируя про хирургическое лечение и реконструкцию молочной железы можно отметить следующее: • При ранних стадиях и отсутствии противопоказаний более агрессивные вмешательства не влияют на увеличение общей выживаемости в сравнении с органосохраняющими в комбинации с лучевой терапией • Качество жизни, наряду с показателями выживаемости должно учитываться при выборе метода хирургического лечения. • Реконструктивные операции не влияют на показатели выживаемости, поэтому должны выполняться одномоментно с хирургическим лечением РМЖ • Не существует универсальных методов реконструкции. На выбор методики влияют конституциональные особенности пациентки, локализация и характер роста опухоли, наличие в плане лечения лучевой терапии, а также предпочтения самой пациентки Лучевая терапия Основная цель лучевой терапии – снижение риска развития региональных рецидивов и повышение показателей безрецидивной и общей выживаемости. Показания к лучевой терапии: Местнораспространенный рак T4 Органосохраняющее лечение Метастазы в региональные лимфоузлы Суммарная очаговая доза (СОД)=45-50 Гр Прогностические и предиктивные факторы при раке молочной железы Прогностические факторы - коррелирующие с или определяющие течение и исход заболевания. Предиктивные факторы – предсказывающие ответ на лекарственное лечение. Важным прогностическим значением обладает стадия заболевания - размер опухоли, поражение метастазами лимфоузлов и, наиболее всего - наличие отдаленных метастазов. Увеличение размера опухоли существенно снижает показатели выживаемости. Увеличение числа пораженных лимфоузлов в подмышечной области, а также поражение лимфоузлов в других региональных зонах: подключичной, загрудинной, надключичной снижает показатели выживаемости. Факторы прогноза, не связанные со стадией • Возраст (<35 лет – группа плохого прогноза) • Менструальная функция (менопауза – фактор благоприятного прогноза) • Рецепторный статус (ER, PR), гормоночувствительность опухоли • Степень злокачественности (G1-3) • Гиперэкспрессия HER2\neu (чувствительность к моноклональным антителам HER2/neu) • Индекс пролиферации Ki-67 Степень злокачественности опухоли – комплексное понятие, включающее несколько морфологических признаков. Низкая степень злокачественности говорит о хорошем прогнозе, высокая - о плохом. ER и PR статус (наличие или отсутствие экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону): прогностический и предиктивный фактор рака молочной железы. Он должен оцениваться в каждой первичной опухоли и может быть измерен в рецидивных или метастатических опухолях. Этот фактор является критерием отбора пациентов, опухоли которых чувствительны к гормонотерапии. Наличие экспрессии ER и PR является независимым фактором благоприятного прогноза. Пациенты с опухолями с отсутствием экспрессии нечувствительны к гормонотерапии. Напротив, пациенты с опухолями с высоким уровнем экспрессии гормонов рассматриваются как потенциально высокочувствительные к гормонотерапии. Гиперэкспрессия HER2/neu – прогностический и предиктивный фактор. HER-2/neu (также называемый erbB-2) – это ген, кодирующий рецептор типа 2 для человеческого эпителиального фактора роста. Обнаружено, что этот рецептор в умеренных количествах присутствует на некоторых нормальных клетках, и, как следует из его названия, участвует в ответе клетки на ростовые факторы. Увеличение количества копий гена HER-2/neu приводит к усилению экспрессии белка HER2 на мембране клетки, и, как предполагается, может вести к усилению клеточной пролиферации, потере апоптоза. Гиперэкспрессия HER2/neu –независимый фактор неблагоприятного прогноза. Также этот фактор является предиктивным в отношении таргетной анти HER2 – терапии. Иммуногистохимическая оценка статуса экспрессии HER2 основана на реакции моноклональных антител к рецептору HER2 и является полуколичественной: 0 -1+ - отсутствие гиперэкспресии 2+ - результат промежуточный, требующий дополнительного исследования методами FISH 3+ - наличие гиперэкспрессии FISH — метод микроскопии в темном поле, в котором используются ДНК зонды, связанные с флуоресцентной меткой для количественного определения уровня амплификации гена HER2. При этом зонд HER2 связывается с локусом гена HER2 на 17 хромосоме, а зонд CEP17 связывается с центромерным участком 17 хромосомы. Результат оценивается как соотношение числа копий гена HER2 к числу копий 17 хромосомы.FISH-положительным считается образец, в котором соотношение HER2:CEP17 больше или равно 2,0. Гибридизация in situ часто используется для подтверждения неопределенных результатов иммуногистохимического анализа (ИГХ), но также может быть использована как начальный метод определения HER2 статуса опухоли молочной железы. Пациентки, чьи образцы оценены как положительные при гибридизации in situ при первичном FISH тестировании, направляются на анти-HER2-терапию. Когда ИГХ используется в качестве исходной методологии тестирования, гибридизация in situ должна выполняться при всех ИГХ 2 + результатах для подтверждения HER2 статуса и определения количественной оценки амплификации гена HER2. Индекс пролиферации Ki-67. Пролиферативная активность клеток опухолей человека коррелирует со степенью их гистологической и биологической злокачественности, в последние годы иммуногистохимический анализ - определение индекса пролиферации при исследовании экспрессии Ki-67 (MIB-1) является необходимым рутинным исследованием при онкологических заболеваниях. Многие факторы, влияющие на течение и исход онкологических заболеваний, опосредуют свое патогенетическое действие на опухоль через изменение пролиферативной активности. Оценивать пролиферативную активность опухолевых клеток необходимо не только для определения биологических характеристик опухолей, но и для селективного подхода к выбору терапии. Ki-67−димерная молекула, имеющая тесную связь с 10-й хромосомой, конкретная роль этого протеина в процессе клеточного деления до сих пор точно не выяснена. Экспрессия Кi-67 позволяет выделить опухолевые клетки, находящиеся в активной фазе клеточного цикла, на всѐм его протяжении (G1-, S-, G2- и M-фазы). Кi-67 отсутствует только в G0-периоде. Индекс пролиферации < 20% - благоприятный прогноз Индекс пролиферации > 20% - неблагоприятный прогноз Большое значение в клинической практике сыграло, и, возможно, сыграет еще большее значение в ближайшем будущем выделение групп рака молочной железы на основании экспрессии более тысячи различных генов. Корреляция экспрессии этих генов с известными прогностическими группами, позволило выделить несколько клинически значимых групп. Названия этих групп являются общепринятыми в настоящее время в терминологии современной онкологии. Также было доказано, что данные генетических исследований коррелируют фенотипическими признаками различных типов рака молочной железы, что позволило определить принадлежность к той или иной группе на основании данных иммуногистохимического исследования. Принципы деления РМЖ на подтипы Сегодня клиническое значение имеют группы Люминального А, основными биологическими характеристиками которого являются высокий уровень рецепторов эстрогенов и низкий пролиферативный индекс. Нетрудно догадаться, что эта группа имеет наилучший прогноз. Группу рака молочной железы Люминального В составляют опухоли с экспрессией гормонов, но высоким индексом пролиферации. Также в эту группу входят гомоночувствительные HER2- позитивные опухоли. Далее группа HER2 с отсутствием экспрессии гормонов, но гиперэкспрессией HER2\neu. Худшей в прогностическом отношении является группа базальноподобных опухолей с тройным-негативным фенотипом. Системная терапия рака молочной железы (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия) назначается в зависимости от принадлежности опухоли к тому или иному биологическому типу, а также стадии заболевания и других факторов прогноза Системная терапия первичного РМЖ Адъювантная лекарственная терапия проводится в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения и позволяет снизить риск рецидива болезни и смерти. При планировании адъювантной лекарственной терапии необходимо оценить прогноз, ожидаемую пользу адъювантного лечения, возможные побочные эффекты и сопутствующую патологию, а также учесть предпочтения больной. Возраст сам по себе не является ограничением для лекарственной терапии при отсутствии сопутствующей патологии. Основную роль в этиологии и патогенезе гормонозависимого рака молочной железы играют эстрогены, поэтому главную роль в лечении эстрогензависимых опухолей играет гормонотерапия. Адъювантная гормонотерапия гормоночувствительного РМЖ Препараты и дозировки гормонотерапии РМЖ Тамоксифен – наиболее популярный с точки зрения частоты использования на сегодняшний день метод гормонотерапии рака молочной железы. На схеме указан механизм его действия, который заключается в конкуренции за рецепторы и блокировку воздействия на них эстрогенов. Препараты группы ингибиторов ароматазы препятствуют конверсии андрогенов в эстрогены, могут применяться лишь в условиях отсутствия функции яичников. Современные ингибиторы ароматазы: Подавление и выключение функции яичников С целью прекращения выработки эстрогенов пациенткам в пременопаузе может быть выполнена овариоэктомия или назначены препараты, подавляющие функцию яичников. Показания к химиотерапии • Местнораспространенный рак T 4 • Метастазы в региональные лимфатические узлы • Гормононечувствительные опухоли или невыраженная экспрессия рецепторов к гормонам • Гиперэкспрессия HER2/neu • Высокий Ki-67 (более 20%) По механизму действия различают цитостатическую и цитотоксическую химиотерапию. • Цитостатическая основана на применении цитостатических препаратов, тормозящих размножение (точнее, клональную пролиферацию) злокачественных клеток и вызывающих апоптоз клеток, не способных делиться вследствие воздействия цитостатика. • Цитотоксическая химиотерапия основана на применении препаратов, вызывающих непосредственную гибель клеток вследствие их интоксикации и нарушения их жизнедеятельности, и как следствие некроз опухоли. Для удобства и безопасности при длительном курсе целесообразна установка центральной венозной инфузионной порт- системы. Адъювантная химиотерапия HER2-негативного РМЖ (варианты) Таргетная терапия HER2-позитивного рака молочной железы Трастузумаб представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело (относится к классу IgG 1 ), специфически связывающееся с внеклеточным доменом рецептора 2 эпидермального фактора роста человека (human epidermal growth factor receptor 2 — HER2). Трастузумаб взаимодействует с внеклеточным доменом рецептора HER2 и оказывает противоопухолевое действие путем ингибирования передачи сигнала от HER2 . Подавление HER2 сигнала посредством применения трастузумаба индуцирует остановку клеточного цикла и апоптоз, а также ингибирование ангиогенеза. Другие механизмы действия включают антителозависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность и блокаду образования усеченной формы рецептора HER2. Посредством этих механизмов трастузумаб повышает выживаемость при HER2-позитивном метастатическом раке молочной железы, а также при раке молочной железы на ранних стадиях заболевания. Адъювантная химиотерапия HER2-позитивного РМЖ (варианты) Практически все варианты лечения HER2 – позитивного рака молочной железы включают химиотерапию и анти-HER2 таргетную терапию. Неоадъювантная системная терапия РМЖ Неоадъювантная системная терапия РМЖ ставит перед собой несколько задач: 1) Уменьшение размера первичного очага с увеличением частоты выполнения органосохраняющих операций 2) Морфологическая оценка влияния терапии на опухоль (RCB – Residual Cancer Burden), что влияет на прогноз и дальнейшую тактику лечения 3) При местнораспространенном или первично-неоперабельном раке для достижения операбельности Любой тип системной терапии (гормональная, химиотерапия, таргетная) назначается в соответствии с биологическим типом опухоли (люминальный А, Люминальный В, HER2-позитивный гормонопозитивный, HER2-позитивный гормононегативный и тройной негативный) Системная адъювантная терапия люминальных типов РМЖ Системная адъювантная терапия HER2 -позитивных типов РМЖ Системная адъювантная терапия тройного негативного типа РМЖ |