опухоли ГПДО. Рак печени Эпидемиология

• Название: Рак печени Эпидемиология
• Дата: 21.01.2022
• Размер: 1.16 Mb.
• Имя файла: опухоли ГПДО.pptx
• Тип: Документы; #337635

Рак печени

Эпидемиология

Первичный рак печени (ПРП) среди всех злокачественных опухолей человека занимает 7 место по частоте. По данным ВОЗ, им ежегодно заболевают около 250 тыс. человек. Он особенно широко распространен в развивающихся странах, в которых на его долю приходится более 8% от общего числа злокачественных заболеваний у мужчин и 3,5% у женщин. Заболеваемость ПРП значительно отличается в различных географических зонах. Страны мира по заболеваемости ПРП делят на три группы.
Первая группа - страны с высоким уровнем заболеваемости, свыше 20 человек на 100 тыс. населения. Это Мали, Гамбия, Китай, Гонконг, Сингапур.
Вторая группа- страны со средним уровнем заболеваемости, от 6 до 19 человек на 100 тыс. населения. Это Аргентина, Бразилия, страны Северной Африки.
Третья группа - страны с низким уровнем заболеваемости, не превышающим 5 человек на 100 тыс. населения. Это страны Западной Европы, Россия, Индия, США, Канада, Австралия.
Наибольшая частота рака печени в нашей стране отмечена в Якутии, Тюменской области, Южных районах Закавказья, где показатель заболеваемости составляет 4,6 на 100 тыс. населения.

Эпидемиология

ПРП возникает чаще в 4 раза у мужчин, чем у женщин. Такая закономерность характерна для гепатоцеллюлярного рака, при котором соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 3:1.
Эта закономерность отсутствует при холангиоцеллюлярном раке, поражающем лиц обоего пола с одинаковой частотой.
Заболеваемость раком печени повышается в старших возрастных группах, однако опухоль иногда возникает у лиц молодого и детского возраста. Средний возраст заболевших мужчин- 64,2 года, женщин-68,3 года. В структуре смертности населения от злокачественных опухолей у мужчин доля ПРП составляет 2,9% (9 место), у женщин- 2,7 % (10 место).

Факторы риска

Вирусоносительство антигена гепатита В (Нbs-антиген обнаруживают у 70-90% больных ПРП). Возбудитель гепатита С так же является одним из факторов высокого риска.

Длительное употребление алкоголя, приводящее к циррозу, является одним из факторов риска. В печени при циррозе происходят процессы атрофической клеточной дегенерации, в гепатоцитах наблюдаются признаки клеточной атипии.
Описторхозная инвазия. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой талой или мороженной рыбы, в основном карповых пород. Развивается хроническое воспаление желчных протоков, нарушение оттока желчи, явления дисплазии эпителия, в дальнейшем на этом фоне повышается риск развития холангиокарциномы.
Наследственные метаболические заболевания печени (поздняя кожная порфирия, смешанная порфирия, гликогеноз, гиперцитруллинемия, недостаточность альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова).
Венозное полнокровие печени при синдроме Бадда-Киари.
Экзогенные (пероральные) стероидные гормоны.
Высокий уровень заболеваемости также связан с употреблением в пищу сельскохозяйственных культур, зараженных грибком Aspergellus flavus, продуцирующим афлотоксин В. Афлатоксин повышает риск развития ПРП в 3 раза. Афлатоксин повреждает печень при употреблении продуктов, пораженных этим грибком в результате неправильного хранения (пшеница, кукуруза, рис, соевые бобы и пр.). Афлатоксин вызывает мутации р53 – гена супрессии опухолей.
 8. Химические агенты разных групп: торотраст алколоиды пирролизидина, дубильная кислота, ароматические азосоединения и аминосоединения, также нитрозамины, азотиоприн и др.

Классификация

гепатоцеллюлярный рак – из печеночных клеток (85%)
холангиоцеллюлярный рак – из клеток внутрипеченочных желчных протоков

Метастазирование

Распространение ПРП происходит главным образом двумя путями: лимфо- и гематогенно. Условно метастазы при раке печени подразделяют на внутри- и внепеченочные.
Гематогенный путь метастазирования (основной): чаще в печень, легкие, диафрагму; реже- в кости, почки, надпочечники и другие органы.
Лимфогенный путь метастазирования - в лимфоузлы ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные, парааортальные лимфатические узлы.

Клиническая картина

Особенностями клинической картины ПРП являются незаметное начало, неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливается в запущенной стадии заболевания. С момента появления первых клинических признаков и до смерти проходит в среднем 6 месяцев.
Жалобы. Боль является одним из первых и наиболее частых симптомом при ПРП. Боль при раке печени тупая, постоянная, ощущается в правом подреберье или в надчревной области. Интенсивность боли постепенно нарастает и с течением времени она становится нестерпимой. Снижение аппетита, похудание, общая слабость относятся к числу частых жалоб при раке печени. Тошнота и рвота встречается у 15-20% больных. В единичных случаях наблюдаются вздутие живота, одышка, головная боль, нарушение стула, отрыжка.

Классификация TNM

Т
Тх - оценить первичную опухоль невозможно
T0 — признаков первичной опухоли нет
T1a — одиночная опухоль <2 см в наибольшем измерении, с сосудистой ин-вазией или без нее
T1b — одиночная опухоль >2 см в наибольшем измерении, без сосудистой инвазии
T2 — одиночная опухоль с сосудистой инвазией >2 см или множественные опухоли не более 5 см в наибольшем измерении
T3 — множественные опухоли, одна из которых >5 см в наибольшем измере-нии
T4 — одиночная или множественные опухоли любого размера с прораста-нием в крупную ветвь воротной вены либо в печеночную вену, либо прорастание в соседние органы, включая диафрагму (кроме желчного пузыря), или прорастающие висцеральную брюшину.

Классификация TNM

N

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

Классификация TNM

М

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
M0 — отдаленных метастазов нет
M1 — имеются отдаленные метастазыp

Стадирование

Стадирование по Барселонской системе

Барселонская система стадирования рака печени (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) classification) – наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения
Очень ранняя стадия (BCLC 0) – солитарная опухоль печени <2 см в диаметре.
Ранняя стадия (BCLC A) – солитарная опухоль печени любого размера или не более 3 узлов размером до 3 см, не распространяющиеся на магистральные сосуды печени, соседние анатомические структуры, у пациента без опухолеспецифических жалоб в удовлетворительном объективном состоянии (ECOG 0) при сохранной функции печени.
Промежуточная стадия (BCLC В) – случаи изолированного бессимптомного множественного опухолевого поражения печени без макрососудистой инвазии у пациентов в удовлетворительном состоянии (ECOG 0) при сохранной функции печени.
Распространенная стадия (BCLC С) – симптомная опухоль, ухудшающая объективное состояние пациента (ECOG 0–2), любого размера с инвазией или без инвазии в магистральные печеночные сосуды и/или с внепеченочным распространением при сохранной функции печени.
Терминальная стадия (BCLC D) – случаи заболевания со значимым ухудшением объективного состояния (опухоль/цирроз), декомпенсацией цирроза (класс C по Child – Pugh). Но при выявлении малой опухоли (солитарной размером <5 см или не более 3 узлов размером <3 см) при соответствии так называемым миланским критериям возможна ортотопическая трансплантация печени.

Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза, уточнение наличия факторов риска развития ГЦР
Осмотр врачебный, определение статуса ECOG
Лабораторная диагностика: клинический (+ тромбоциты) и биохимический (+ альбумин, электролиты) анализы крови, АФП, коагулограмма (протром-биновое время, МНО), общий анализ мочи
Маркеры вирусных гепатитов
Оценка функционального статуса печени по классификации Child-Pugh
Определение фоновой патологии печени (если присутствует, оценка выраженности, прогноза для жизни); при циррозе и вирусных гепатитах — консультация гепатолога для уточняющей диагностики возможных осложнений гепатитов и цирроза, прогноза течения и подбора противовирусной / сопроводительной терапии

Диагностика

АФП
Результат анализа на АФП считается положительным, если уровень АФП >100 нг/мл или если он увеличивался на 7 нг/мл в месяц по результатам 3 последовательных измерений. Уровень АФП может повышаться при хронических заболеваниях печени, например при острых и хронических вирусных гепатитах, при других онкологических заболеваиях (гепатоидном раке желудка, герминогенных опухолях и т.д.), при беременности.

Диагностика

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
КТ, 4-х фазная (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и / или динамическая МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. МРТ брюшной полости с гепатотропным контрастом (гадоксетовая кислота) предпочтительно для всех случаев сопутствующего цирроза печени
Диагноз ГЦР считается обоснованным без морфологической верифи-кации, если в цирротически измененной печени оба метода (динами-ческая контрастная КТ и МРТ) независимо выявляют типичную для ГЦР васкуляризацию в опухоли.

Диагностика

Морфологическое подтверждение диагноза:

пункционная биопсия опухоли печени (тонкоигольная или с получением столбика ткани — core-биопсия, предпочтительна для дифференциальной диагностики) при

– малом размере опухоли (< 2 см) и типичном для ГЦР кровотоке

– нетипичной васкуляризации узла размером > 2 см

– расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований (РКТ / МРТ) в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП,

– выявлении любого опухолевого образования в нецирротической печени;

–для уточняющей диагностики раннего и высокодифференцированного ГЦР целесообразна консультация гистопрепаратов в специализированных центрах.

Диагностика

Рентгенография органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки.
ЭГДС: наличие / степень варикозного расширения вен пищевода / желудка, эрозивно-язвенных изменений.
ЭКГ
Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение скелета
МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием

Лечение

Основной метод лечения – хирургический (резекция печени).
Категория пациентов для хирургического лечения немногочисленная, не более 10 - 30%. Большая часть больных, вследствие распространенности процесса и низких функциональных резервов печени не подлежит хирургическому лечению.

Альтернативная методика раннего ГЦР – трансплантация печени.

Локальная деструкция

Абляция

Применяется у пациентов, не подлежащих хирургическому лечению. Используется система гипертемического (радиочастотная, микроволновая, др.) либо гипотермического (криоаблация) воздействия.

Чрескожная инъекция этанола в опухолевый узел
тереотаксическая лучевая терапия, или стереотаксическая радиохирургия

Региональная терапия

Трансартериальная химиоэмболизация

Системная терапия

Показаниями к системной лекарственной терапии при ГЦР являются:

невозможность применения локальных методов лечения (резекции, трансплантации печени, регионарных методов лечения);
внутрипеченочный локализованный рак (как терапия ожидания трансплантации печени);
в сочетании с различными методами локального воздействия;
внепеченочное метастазирование и / или прогрессирование процесса в печени после применения локальных методов лечения.

Препарат выбора - Сорафениб 400 мг × 2 р / сут. внутрь длительно

Рак поджелудочной железы

Особенности рака поджелудочной железы

Отсутствие скрининга
Первично-генерализованное заболевание, требующее комплексного подхода к лечению

при размере опухоли поджелудочной железы до 1 см, риск наличия метастатических очагов составляет 28%, при опухоли 2 см – 73%, а при размере 3 см – уже 94%

Бессимптомное течение на ранних стадиях
Плохая чувствительность к химио- и лучевой терапии
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения (рецидивы, осложнения)
подавляющее большинство пациентов с ПК все еще диагностируются на поздних стадиях;
прогноз пациентов при ПК остается крайне неблагоприятным;
при диагностике чаще всего встречаются опухоли, расположенные в головке поджелудочной железы;
опухоли, расположенные в хвосте, чаще диагностируются на стадии IVb;
пациенты с ПК с поражением головки поджелудочной железы имеют лучший прогноз, чем пациенты с опухолями тела или хвоста;

Факторы риска

Ожирение

у лиц с ожирением риск РПЖ повышается на 47%

Недостаток витамина Д3
Злоупотребление алкоголем
Хронический панкреатит

факт пятикратного повышения риска развития РПЖ для больных с 20-летним анамнезом ХП

Сахарный диабет морфологическая основа типового нарушения эндокринной функции ПЖ представлена гиперплазией эпителия панкреатических протоков, которая склонна к малигнизации. Риск развития РПЖ для больных СД значительно (в2–7 раз) возрастает. При этом СД регистрируется у 15% пациентов, которые страдают РПЖ. Опухоль часто манифестирует именно как диагностированный впервые СД Курение

Частота РПЖ возрастает в 3 раза и зависит от количества выкуриваемых сигарет и длительности курения. Отказ злостного курильщика от курения снижает этот риск на 30%.

Низкая физическая активность
Наследственность

Частота поражения отделов поджелудочной железы

60%

10%

8%

2% тотальное поражение

Морфология

Наиболее частый вариант – протоковый железистый рак

Клиническая картина

Болевой синдром
Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (диарея, реже запоры, стеато-, креаторея)%
Синдром внутрисекреторной недостоанчости (сахарный диабет, гипогликемичексий синдром);
Синдром билиарной гипертензии (печеночная колика, зуд. Желтуха, ахолия, синдром Курвуазье);
Синдром осложнений опухолевого процесса (стеноз двенадцатиперстной кишки; механическая желтуха);
Проявления метастатического процесса (асцит, смешанная желтуха, при легочных матастазах – признаки дыхательной недостаточности).

Диагностика

осмотр, сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза;
клинический анализ крови;
биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичной области;
УЗИ малого таза для женщин;
R-графия органов грудной клетки;
ЭГДС;
ЭКГ

Диагностика

При наличии показаний рекомендованы следующие методы обследования: эндоУЗИ для дополнительной оценки распространенности, резектабельности и для навигации забора материала с целью морфологического исследования;
КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием (обязательно получение изображений в артериальную и портальную венозую фазы) для определения степени распространенности, резектабельности или оценки эффективности консервативного лечения;
МРТ брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием для определения степени распространенности, резектабельности или оценки эффективности консервативного лечения;
ПЭТ / КТ для оценки первичной распространенности при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции;
лапароскопия с целью определения распространенности, оценки резектабельности или взятия биопсии;
пункция / биопсия первичной опухоли или метастаза с целью морфологической верификации диагноза;
определение СА19.9 в сыворотке крови;
определение хромогранина А в сыворотке крови (при необходимости дифференциальной диагностики аденокарциномы и нейроэндокринной опухоли);
определение мутации BRCA1 и 2.

КТ

Гипо-изоденсный участок
Неровность контуров опухоли
Слабость накопления контраста

Причины повышения СА 19–9

Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли)

■ Рак поджелудочной железы

■ Рак желчного пузыря и желчных путей

■ Рак желудка

■ Рак пищевода

■ Рак яичников

■ Колоректальный рак

■ Первичный рак печени

■ Метастазы перечисленных карцином в печень

Другие заболевания

■ Цирроз печени

■ Различные типы гепатитов

■ Холецистит (острый и хронический)

■ Желчнокаменная болезнь

■ Холестаз

■ Панкреатит (острый и хронический).

■ Муковисцидоз

■ Эндометриоз

■ Доброкачественные опухоли (например, миома матки)

Уровень СА 19-9 коррелирует со стадией процесса. Очень высокий уровень СА 19-9 всегда предполагает неблагоприятный прогноз с наличием отдаленных метастазов(более 10 тыс.).

При колоректальном раке СА-19-9 повышается только на поздних стадиях.

Может повышаться при: цирроз, хронический панкреатит

Е. О. Комлева, 2014

РЭА (раковый эмбриональный антиген)

Общая характеристика:

Семейство, гликопротеинов содержащих в своем составе углеводный компонент, на долю которого приходится 45-60% от массы молекулы и одну полипептидную цепь. Это семейство представлено 6 различными антигенными детерминантами – тканевыми маркерами. Существует 14 генов, кодирующих РЭА.

РЭА является опухолево-эмбртональным антигеном продуцируемым в период жизни эмбриона и плода и синтезируется, главным образом, в его ЖКТ. В организме взрослых синтез РЭА подавлен.

Цель: диагностика рака желудка, толстого кишечника и прямой кишки, осуществления контроля за эффективность лечения больных с опухолями желудочно-кишечного тракта, выявление рака молочной железы и рака легких.

Биол. материал: сыворотка крови, цереброспинальная жидкость

Методы исследования: ИФА, РИА

Норма:

Некурящие - < 3 нг/мл

Курящие - < 5,0 нг/мл

7-10 нг/мл – пограничная зона

Диагностика и оценка эффективности лечения первичных и метастатических злокачественных эпителиальных опухолей ЖКТ.

Концентрация РЭА может повышаться при раке молочной железы, раке легких, раке яичников, рак эндометрия.

Выявление РЭА в спинномозговой жидкости может указывать на наличие первичной или метастатической опухоли головного и спинного мозга.

Величина РЭА в сыворотке коррелирует с общей массой опухоли, поэтому на основании его предоперационного значения можно судить об опухолевом распространении, а также о дальнейшем прогнозе.

Снижение уровня РЭА после лечение свидетельствует об уменьшении опухолевой ткани. После успешной операции величина РЭА возвращается к норме через 6-8 недели.

Отсутствие его снижения свидетельствует о нерадикальной операции, наличии отдаленных метастазов.

Стадирование

Стадирование

Лечение рака поджелудочной железы

Резектабельный рак - операция
Пограничной резектабельный – периоперайионная ПХТ
Местнораспространенный – периоперационная ПХТ
Диссеминированный - паллиативная ПХТ

Хирургическое лчеение

Паннкреатодуоденальная резекция
Резекция pancreas
Тотальная панкреатэктомия


60%

46%

Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, Н.Е. Кудашкин, М.Г. Агафонова, 2012г.

Резекция ПЖ с резекцией прилежащих магистральных сосудов относятся к технологически сложным хирургическим вмешательствам, несущим реальную угрозу фатальных послеоперационных осложнений. Несмотря на то, что в последние годы показатели отдаленной выживаемости после резекции ПЖ с резекцией сосудов по поводу протокового рака повысились, отдаленная выживаемость этих больных не может считаться удовлетворительной.
Клинико-рентгенологическое подозрение на инвазию прилежащих магистральных артерий не должно рассматриваться как противопоказание к операции с резекцией артерий. Необходимо добиваться выполнения так называемой микроскопически радикальной R0-резекции, понимая при этом, что R-статус операции в значительной степени определяется качеством патологоанато-мического исследования удаленного препарата: чем тщательнее патологоанатомическое исследование, тем выше частота резекций R1. Весомым аргументом в пользу резекции вовлеченных в опухоль артерий, особенно чревного ствола, является симптоматический эффект операции – полная и стойкая анальгезия, не достигаемая никакими другими методами и средствами.
Так называемая адъювантная химиотерапия должна быть постоянным атрибутом лечения больных протоковым раком ПЖ. Это особенно важно в свете последних данных в области иссле-дования биологии рака и метастазирования, конечно, наряду с тщательным отбором больных на операцию.

Осложнения рака поджелудочной железы

Осложнение	Вариант лечения
Билиарная обструкция	Эндоскопическое стентирование Чрескожное дренирование Открытые билиодигестивные анастомозы
Дуоденальная обструкция	Гастроэнтероанастомозы Стентирование ДПК Чрескожная гастростомия
Нутритивная недостаточность	Паллиативная медицина
ТЭЛА	Низкомол гепарин
Кровотечение	Эмболизация Оперативное лечение

Спасибо за внимание