онкология. Рак предстательной железы. Рак кожи. Меланома кожи
 Скачать 28.02 Kb.
|
|
Тема: «Рак предстательной железы. Рак кожи. Меланома кожи» Преподаватель: Хайко Юлия Александровна Продолжительность: 2 часа. Email: Medprepod@yandex.ru Место проведения: электронное обучение Дидактическое оснащение занятия: Теоретический материал. ХОД ЗАНЯТИЯ Изучить лекционный материал по теме «Рак предстательной железы. Рак кожи. Меланома кожи» Рак предстательной железы Рак предстательной железы (РПЖ) – злокачественное новообразование предстательной железы. Этиология и патогенез Этиология и патогенез заболевания остаются малоизученными. Эпидемиология РПЖ является одним из наиболее распространённых злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации. Классификация Простатическая интраэпителиальная неоплазия III степени злокачественности Аденокарцинома Скиррозная аденокарцинома Ацинарная аденокарцинома Ацинарный рак Криброзный рак Морфологическая классификация РПЖ Аденокарцинома: мелкоацинарная; крупноацинарная; криброзная; папиллярная; солидно-трабекулярная; эндометриоидная; железисто-кистозная; слизеобразующая. Переходно-клеточный рак. Плоскоклеточный рак. Диагностика Жалобы и анамнез Как правило, на ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как чаще всего поражаются периферические отделы простаты. При новообразовании простаты появляются симптомы, которые можно разделить на три группы: симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи; симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности; симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия. Физикальное обследование Рекомендуется проведение пальцевого ректального исследования. Лабораторная диагностика Рекомендуется определение простатспецифического антигена (ПСА) в крови. Инструментальная диагностика Рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования. Подготовка больного к биопсии: Рекомендована очистительная клизма Лечение Тщательное наблюдение (отсроченное лечение) Пациентам с выраженной интеркуррентной патологией рекомендована тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения). Пациента следует информировать, что немедленное начало гормонотерапии РПЖ приводит к более продолжительной опухолеспецифической выживаемости, чем при отсроченном начале лечения Активное наблюдение Термин «активное наблюдение» известен как «активный мониторинг», отражает консервативное лечение РПЖ. Термин принят в прошлом десятилетии и означает то, что нет необходимости в немедленном назначении лечения пациенту. За пациентом тщательно наблюдают и проводят лечение на заранее установленных этапах прогрессирования, определяемых такими параметрами, как короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение патоморфологических результатов при повторной биопсии. Тактика лечения при этом направлена на полное излечение пациента. Активное наблюдение было предложено с целью уменьшения процента случаев излишнего лечения пациентов с клинически локализованным РПЖ группы очень низкого риска прогрессирования без отказа от радикального лечения, как при выжидательной тактике. Проведён ряд дополнительных исследований активного наблюдения при клинически локализованном РПЖ (табл. 6 и 7). Исследованиями подтверждено, что у отобранных по строгим показаниям пациентов с РПЖ группы очень низкого риска наблюдаются очень медленное прогрессирование и низкая смертность от рака, и только ограниченному числу пациентов требуется отсроченное радикальное лечение. Хирургическое лечение Радикальная простатэктомия Хирургическое вмешательство в объеме радикальной простатэктомии — наиболее радикальный метод лечения, и большинством урологов рекомендуется как метод выбора при лечении локализованного РПЖ Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с локализованной формой заболевания и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии: позадилонный; промежностный; лапароскопический/роботический. Лучевая терапия Как и радикальная простатэктомия, лучевая терапия (ЛТ) относится к радикальным методам лечения локализованного РПЖ. При местнораспространённом РПЖ ЛТ проводят с целью улучшения выживаемости больных и чаще комбинируют с гормонотерапией. Цель лучевой терапии — максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы при минимальном лучевом воздействии на окружающие органы и ткани Противопоказания к ДЛТ: абсолютные: предшествующее облучение малого таза; острый воспалительный процесс прямой кишки; постоянный уретральный катетер; ожирение IV степени; относительные: сниженная ёмкость мочевого пузыря; хроническая диарея; инфравезикальная обструкция, требующая надлобковой цистостомии; язвенный колит в стадии ремиссии. Преимущества ДЛТ: возможно полное излечение; нет необходимости в хирургическом лечении; лечение можно проводить амбулаторно. Недостатки ДЛТ: длительное лечение (1,5–2 мес); трудности в оценке эффективности лечения; невозможность точного стадирования опухолевого процесса; неизлечиваемость сопутствующей доброкачественной гиперплазии; возможные осложнения; лучевая терапия может не являться необходимой у определённой категории больных. При стандартной (конвенциальной) лучевой терапии рекомендуется использование методик планирования, при которых предстательная железа и семенные пузырьки идентифицируются исходя из анатомического строения окружающих органов (костные структуры, контрастированные мочевой пузырь и прямая кишка) Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия) Комментарии: Брахитерапия заключается во введении (имплантации) радиоактивных источников в ткань предстательной железы. Для терапии РПЖ применяют постоянную (низкодозную) и временную (высокодозную) брахитерапию. Для временного введения применяют изотоп 192 Ir, после подведения необходимой дозы к предстательной железе радиоактивные иглы удаляют. Высокодозную брахитерапию используют при местнораспространённом РПЖ (T3N0M0) в сочетании с дистанционным При локализованном РПЖ чаще применяют постоянную брахитерапию, при которой в предстательную железу вводят радиоактивные зёрна (гранулы) 125I (период полураспада — 60 дней) или 103Pd (период полураспада 17 дней). Благодаря более гомогенному распределению ионизирующего излучения брахитерапия позволяет подвести более высокую СОД к предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на окружающие ткани, чем при проведении ДЛТ. Радиоактивные источники внедряют через промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации 125I составляет 140–160 Гр, при имплантации 103Pd — 115– 120 Гр. Противопоказания к брахитерапии: опухоли с плохим прогнозом; объём предстательной железы >60 см3; предшествующая трансуретральная резекция предстательной железы (относительное противопоказание); выраженная дизурия, инфравезикальная обструкция (относительное противопоказание). Преимущества брахитерапии [96]: однократная амбулаторная процедура; онкологические результаты не уступают таковым оперативного лечения у больных с хорошим или промежуточным прогнозом; низкий риск развития недержания мочи (кроме больных с предшествующей трансуретральной резекцией); потенция сохраняется у большинства больных. Недостатки брахитерапии: необходима анестезия; нерадикальный метод лечения при экстрапростатической инвазии (необходимо тщательное стадирование); необходим отбор больных: не показана при объёме предстательной железы >50 см3; не показана при выраженных расстройствах мочеиспускания (суммарный балл IPSS >20); не определён риск позднего недержания мочи; возможна ОЗМ. Минимально инвазивные методы лечения РПЖ К минимально инвазивным методам лечения РПЖ относятся криоабляция простаты, и абляция предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU (анг.HighIntensityFocusedUltrasound)). Криоабляция простаты является хорошо изученным альтернативным методом терапии РПЖ, в то время как HIFU продолжает оставаться изучаемым методом. Фокальная терапия РПЖ с помощью различных методик (криоабляции, ультразвуковой или лазерной абляции и пр.) активно изучается во многих клиниках. Рекомендовано выполнение криоаблации простаты в качестве альтернативного метода лечения рака простаты пациентам, которым не может быть проведено оперативное лечение и ЛТ. Гормональная терапия Гормонотерапия как самостоятельный вариант лечения РПЖ рекомендуется с паллиативной целью, но гормональные препараты могут быть показаны в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированная противоопухолевая терапия. В основе механизма действия эндокринного лечения лежит снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, которое может быть реализовано двумя механизмами: подавлением секреции андрогенов яичками (достигается снижение концентрации сывороточного тестостерона); конкурентным взаимодействием с андрогенными рецепторами в ядрах клеток предстательной железы (достигается снижение; внутриклеточной концентрации тестостерона, уровень сывороточного тестостерона не снижается). Профилактика Не существует. Диспансерное наблюдение После радикальной простатэктомии определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно. Рак кожи Рак кожи — это эпителиальные злокачественные новообразования, среди которых собственно рак кожи составляет до 90 %. Рак кожи возникает преимущественно на открытых частях тела, более 70 % опухолей развивается на лице. Излюбленными местами расположения опу- холи является лоб, нос, углы глаз, височные области и ушные раковины. На ту- ловище опухоль возникает в 5–10 % случаев, с той же частотой рак кожи пора- жает конечности. Три закономерности объясняют неодинаковую частоту рака кожи на разных территориях. 1 Опухоль чаще встречается у жителей южных областей и районов. Так, в Краснодарском крае заболеваемость раком кожи в 5 раз выше, чем в Тюмен- ской области. В южных районах у светлокожего приезжего населения рак кожи встречается в несколько раз чаще, чем у местных жителей. 2 Рак, преимущественно, возникает у людей со светлым цветом кожи, у негров эта опухоль встречается в 6–10 раз реже, чем у белых. Светлокожие мужчины с кельтскими или скандинавскими корнями заболевают чаще, в осо- бенности блондины и рыжеволосые с голубыми глазами. У белых рак кожи от- мечается в 25 раз чаще, чем у темнокожих, и риск у них больше на 15 %. Эти цифры удваиваются с приближением к экватору на каждые 412 км; у жителя Техаса риск рака кожи в 7,5 раз больше, чем у жителя Миннесоты, располо- женной севернее. 3 Вероятность возникновения рака кожи выше у лиц, работающих на открытом воздухе. Особенно часто опухоль развивается у рыбаков и людей, за- нятых сельскохозяйственной работой на воздухе. Проживание в высокогорной местности с большей интенсивностью ультрафиолетового излучения также способствует развитию рака кожи. Причины возникновения и механизмы развития. Почти все факторы, приводящие к опухолям кожи находятся во внешней среде. Выделяют следующие группы патологических факторов: 1 Экзогенные: загар, радиация, химические агенты, хроническая физи- ческая травма, рубцы. 2 Хронические воспалительные заболевания кожи, сопровождаемые яв- лениями пролиферации: свищи, карбункулы, фурункулы, хронические язвы. 3 Исходные наследственно-конституциональные состояния кожи: пиг- ментная ксеродерма, старческие изменения, поздние лучевые язвы, актиниче- ские или старческие кератозы, туберкулезная волчанка. 4 Длительное термическое воздействие. Примером может служить рак кангри, возникающий на коже живота у жителей Непала, северных районов Индии, носящих для согревания горшочки с раскаленным углем. Высказано также предположение о дисэмбриогенетическом происхожде- нии рака кожи на основании того, что опухоль часто возникает по линиям схо- ждения эмбриональных лицевых складок. Предраковые заболевания кожи 1 Старческий дискератоз, себорейный кератоз 2 Хронические дерматиты, возникающие в результате рентгеновского об- лучения, контакта с химическими канцерогенами, препаратами мышьяка и др. 3 Трофические язвы, рубцы после ожогов, перенесенной волчанки, си- филиса. 4 Кожный рог — участок избыточного ороговения в виде плотного, тем- но-коричневого сосочка. 5 Бородавки и папилломы при их постоянной травме (бритье, прижига- ния ляписом), атеромы. Все раки кожи, происходящие из эпидермиса, подразделяют на следующие виды: 1 Опухоли нижней губы. 2 Базальноклеточный рак кожи (базалиомы или кожный карциноид). 3 Плоскоклеточный рак кожи. 4 Рак, развивающийся из придатков кожи. 5 Болезнь Боуэна. Опухоли нижней губы Возникают в области красной каймы, где имеется переход от многослой- ного плоского эпителия в слизистую полости рта. Редко, но заболевание возни- кает в области перехода на верхнюю губу. Опухоли представляют собой раз- растания, похожие на бородавки, окрашены в бледно-розовый цвет. Растут дос- таточно быстро. В запущенных случаях на стороне поражения увеличиваются лимфатические узлы. Опухоль может травмироваться при приеме пищи. Обыч- но пациенты не испытывают болевых ощущений. Поводом для обращения к врачу, как правило, служит гигантский размер новообразования, препятствую- щий приему пищи или представляющий собой серьезный косметический де- фект, а также кровотечения из поврежденной опухоли. Диагностика включает осмотр узла (характерный внешний вид новообра- зования), пальпацию его, выполнение соскоба с поверхности образования с це- лью исследования полученных клеток под микроскопом. Иногда требуется биопсия (удаление кусочка тканей) для более детального изучения. Лечение. Применяется лучевая терапия, реже — хирургическое вмеша- тельство. Базальноклеточный рак Базальноклеточный рак кожи (базалиома) составляет 70–75 % раковых опухолей кожи. Базальноклеточный рак обычно развивается из эпидермиса, способного к образованию волосяных фолликулов, поэтому его редко находят на красной кайме губ и наружных половых органах. Для опухоли характерен местный инвазивный рост с разрушением окружающих тканей. Дело в том, что опухолевые клетки, разносимые с кровотоком по всему телу, оказываются неспособными к пролиферации из-за отсутствия факторов роста, выраба тываемых стромой опухоли. Базальноклеточный рак (БКР) представляет серьезную опасность только при локализации вокруг глаз, в носогубных складках, в окружности наружного слухового прохода и в задней борозде ушной раковины. В этих случаях опу- холь глубоко прорастает в подлежащие ткани, разрушая мышцы и кости, и ино- гда достигает твердой мозговой оболочки. Смерть наступает от кровотечений из разрушенных крупных сосудов или от инфекционных осложнений (менингит). Провоцирующие факторы — длительная инсоляция у людей со светлой, плохо загорающей кожей и у альбиносов; предшествующая рентгенотерапия обыкновенных угрей на лице, даже у хорошо загорающих людей. Лечение. Основной метод — лучевой. Применяется короткофокусная Rg- терапия. БКР к ней наиболее чувствителен. Хирургический метод применяется зачастую с первичной кожной пластикой. Выполняют иссечение опухоли, от- ступив 1,5–2 см от наружного ее края. Иссечению подвергается также вся кожа, подкожная клетчатка, фасция. При базалиомах Т1–2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии 0,5 см от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожно-жировой клетчаткой. Плоскоклеточный рак Плоскоклеточный рак (рис. 3) — злокачественная опухоль, развивающая- ся из кератиноцитов и способная вырабатывать кератин — встречается реже, часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль обычно оди- ночная, может располагаться на любых участках тела. От базалиомы отличает- ся быстрым инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать. Мета- стазирует главным образом лимфогенным путем. Основные типы: 1 Болезнь Боуэна: эритематозное пятно или бляшка, часто с чешуйками, без инвазивного роста, процесс ограничивается вовлечением эпидермиса и его придатков. 2 Рубцовая карцинома: подозрение возникает при внезапном изменении предшествующего стабильного течения рубца, особенно, если появляется изъ- язвление или образуются узлы. 3 Бородавчатая карцинома: наиболее часто располагается на подошвен- ной части стоп; низкая степень озлокачествления, но может быть ошибочно принята за обычную бородавку. Лечение При раке кожи применяют лучевое, хирургическое, криогенное, лазерное и лекарственное лечение, а также их комбинации. Выбор метода лечения зави- сит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухо- ли, а также от состояния окружающей кожи. Профилактика Мерами профилактики рака кожи являются: 1 Защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечного облу- чения, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару ко- 2 Регулярное применение питательных кремов с целью предупреждения 3 Радикальное излечение длительно незаживающих язв и свищей. 4 Защита рубцов от механических травм. 5 Строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены. 6 Своевременное излечение предраковых заболеваний кожи. Меланома кожи Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланинпродуцирующих клеток (меланоцитов), является одной из наиболее «агрессивных» опухолей. Впервые как нозологическая форма выделена французским ученым, изобретателем стетоскопа Лаэннеком, который описал несколько случаев «черной» опухоли. Термин «меланома» (от греч. melas — черный) был предложен R. Carswell в 1838 г. Меланомой принято считать только злокачественное новообразование в отличие от трактовки этого понятия зарубежными исследователями, включающего злокачественную меланому (melanoma malignum) и доброкачественную меланому (melanoma benignum — разновидность пограничного невуса). Этиология и патогенез. Этиология меланомы является многофакторной, включает генетически обусловленные причины и внешние предрасполагающие факторы. Меланома может развиваться из существующего невуса, осложнять диспластический невус, возникать на неизмененной коже (melanoma сutis de novo), в пределах меланоцитарных дендроцитов (голубой невус). Меланомонеопасные невусы: – внутридермальный — гиперпигментированное пятно с четкими очертаниями, сохраненным кожным рисунком и пушковыми волосами; – фиброэпителиальный невус — узелок округлой формы, часто с усиленным волосяным покровом, может воспаляться; – папилломатозный и веррукозный — экзофитные образования с мелкобугристой поверхностью, консистенция мягкая или несколько более плотная по сравнению с окружающей кожей; – галоневус — слегка возвышающийся над окружающей кожей узелок красновато-коричневого цвета с венчиком гипопигментации; – «монгольское» пятно — врожденное пятно с четкими границами,чаще всего в поясничной области, способно к саморегрессии. Меланомоопасные невусы: – диспластический невус — плоское пятно различных оттенков коричневого цвета, возможна неравномерная пигментация, очертания нечеткие; – пограничный пигментный невус — плоский узелок различных от- тенков коричневого цвета, консистенция может быть уплотнена по срав- нению с окружающими тканями, всегда лишен волосяного покрова; – синий (голубой) невус — узелок синего, голубоватого, темно- коричневого цвета, поверхность лишена волос, очертания обычно четкие, консистенция мягко- или плотноэластическая; – невус Оты (глазнично-верхнечелюстной) имеет характерную ло- кализацию — область иннервации I и II ветвей тройничного нерва, сопро- вождается пигментацией склеры или радужной оболочки, иногда — сли- зистой оболочки органов головы и шеи; – гигантский волосяной пигментный невус — возвышающаяся над поверхностью кожи и занимающая иногда целую анатомическую область бляшка коричневого или сероватого цвета с гипертрихозом и гиперкера- тозом; – меланоз Дюбрея — бляшка неравномерной окраски от светло- или темно-коричневого до черного цвета с неровными очертаниями, размеры в среднем составляют 2–3 см. Трансформация пигментного невуса в меланому происходит под действием ряда экзогенных факторов. Наиболее часто канцерогенное дей- ствие оказывает солнечная радиация (ультрафиолетовые лучи), к числу других канцерогенных факторов относятся хроническая механическая или термическая травма, ионизирующее излучение, химические вещества. Начальными признаками малигнизации являются быстрый рост не- вуса; уплотнение невуса, асимметричный рост одного из его участков; изменение пигментации (усиление или уменьшение); появление венчика гиперемии вокруг невуса; выпадение волос с его поверхности; ощущение зуда, покалывания в области невуса; разрастания, трещины изъязвление поверхности невуса, кровоточивость. Клинико-морфологические типы меланомы. Выделяют 4 главных клинико-морфологических типа меланом, отличающихся по этиологии и клиническому течению Поверхностно распространяющаяся меланома Меланома типа злокачественного лентиго Акральная лентигинозная меланома составляет Узловая меланома Любая клинико-морфологическая форма меланомы может изъязвляться, что является неблагоприятным прогностическим фактором и указывает на высокий риск метастазирования. Диагностика меланомы кожи. Распознавание меланомы на ранних стадиях представляет определенные трудности, особенно при дифферен- циальной диагностике с пигментными невусами. Диагностическую цен- ность имеют тщательный сбор анамнеза, знание признаков малигнизации, осмотр кожных покровов с использованием оптического увеличения (дерматоскопическое исследование). Для диагностики меланомы применяется ряд дополнительных мето- дов исследований. К ним относятся радиоизотопная диагностика, термо- графия, реакция Якша (лучевая меланурия), рентгенография кожи, радио- изотопная идентификация сторожевого лимфатического узла. Лечение меланомы кожи. Основным методом лечения меланомы является хирургический метод. При метастатических формах заболевания используются хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия при- меняется главным образом с паллиативной целью. Хирургическое лечение меланомы кожи осуществляется под общим обезболиванием и заключается в иссечении опухоли единым блоком с ок- ружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или апоневрозом. Химиотерапевтическое лечение и иммунотерапия применяется пре- имущественно при лечении генерализованной формы опухоли. Меланома отличается малой чувствительностью к химиопрепаратам, наибольшей эффективностью обладает диметилтриазено-имидазолкарбоксамид (ДТИК), который позволяет получить клинический эффект в 20–30 % случаев. Особое внимание уделяется иммунотерапии (интерфероны), так как эта опухоль относится к группе иммунозависимых новообразований. Проти- воопухолевые препараты используются после радикального хирургиче- ского удаления первичного очага с целью уничтожения клинически неоп- ределяемых микрометастазов опухоли (адъювантная или дополнительная химиотерапия). Лучевая терапия при меланоме применяется в качестве компонента паллиативного или симптоматического лечения. Для меланомы характер- на низкая чувствительность к ионизирующему излучению. |