Рак прямой кишки
 Скачать 378.17 Kb.
|
|
1 Рак прямой кишки Рак прямой кишки и колоректальный рак (КРР). Рак прямой кишки выведен в отдельную нозологическую единицу, тем не менее, многие его аспекты пересекаются с раком ободочной кишки, поэтому в клинической практике часто говорят о колоректальном раке. Статистика рака прямой кишки: • Ежегодно в мире выявляется около 800 тысяч новых случаев колоректального рака и 440 тысяч смертей от него • Высокая частота РПК наблюдается в западных и индустриально развитых странах, низкая – в странах Азии, Африки. • Рак толстой кишки занимает третье место в структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин и женщин • Доля РПК составляет 5,3% у мужчин и 4,4% у женщин в структуре заболеваемости злокачественными опухолями • Доля рака анального канала 2-3% среди РТК • Частота – 1случай на 100000 населения Факторы риска развития РТК. Представлены ниже, в порядке их значимости. • Питание; • Наследственно-генетические факторы (от 18 до 35% всех случаев РТК имеет наследственное происхождение, известно, что частота РТК среди родственников 1 степени родства достигает 9%); • Полипы и полипоз ТК; • Хронические воспалительные заболевания ТК; • Контакт с канцерогенами внешней среды, проф. вредность, и тд. Питание является одним из самых значимых факторов, повышающих или понижающих риск КРР. Показано, что избыточное потребление животного жира повышает риск развития КРР, поскольку: • Является источником свободных радикалов (образуются в результате окисления ненасыщенных соединений жира→нарушение снабжения клеток кислородом→повреждение клеток канцерогенами) • Повышает выработку вторичных желчных кислот, (являются преканцерогенами, Na и К соли рН просвета кишки ) • Насыщенные жирные кислоты повышают количество фокусов в клетке для воздействия онкогенов • Жирные кислоты повышают бактериальную активность в ТК, усиливая процессы брожения Питание также может выступить как фактор, снижающий риск КРР. Показано, что достаточное и регулярное употребление пищевых волокон снижает риск развития КРР. Пищевыми волокнами являются: пектин, клетчатка, полуклетчатка, клейковина, лигнин, слизи. Ускоряют прохождение по кишечнику кала, удаляют канцерогены (за 50 лет по кишечнику проходит 1,5 кг канцерогенов), снижают уровень желчных кислот, холестерина, ферментную бактериальную активность, уровень эстрогенов в крови, тканевой уровень эпидермального фактора роста. Достаточное и регулярное употребление микроэлементов и витаминов снижает риск развития КРР. Из микроэлементов надо отметить: • Кальций – переводит желчные и свободные жирные кислоты в нерастворимые соли 2 • Селен – антиоксидант (нейтрализует свободные радикалы, обеспечивая защиту ДНК) • Калий – высокий внутриклеточный уровень ↓ риск РТК, низкий уровень ↑ риск РКТ (ожирение, алкоголизм) Витамины: • С – блокирует образование нитросоединений • А(β-каротин) – антиоксидант • Фолиевая кислота – в очагах дисплазии кишечного эпителия наблюдается локальный ее дефицит. Полипы толстой и прямой кишки могут малигнизироваться, поэтому считаются факультативным или облигатным предраком. Классификация полипов толстой кишки: Генез – Врожденные, Приобретенные. Распространенность – Одиночные, Множественные , Полипоз. Морфология полипов – Аденоматозные полипы или аденомы, Ювенильные, Гиперпластические. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляют аденоматозные полипы. Среди аденом выделяют тубулярную, тубуло-ворсинчатую и ворсинчатую формы. Показано, что ворсинчатая аденома размерами более 2см малигнизирутеся вероятностью более 50%. Следовательно, практически все полипы, которые выявляются при колоноскопии, подлежат эндоскопической полипэктомии. Наследственные формы КРР. В настоящее время считают, что доля наследственного рака толстой кишки в общей популяции больных составляет до 35%. От этого количества у 30% больных рак диагностируется вне рамок какого-либо наследственного синдрома, у 5% - в рамках наследственных синдромов. Говоря о наследственном КРР мы выделяем две основные формы: развивающийся на фоне наследственного полипоза и неполипозный наследственный рак. Среди наследственных полипозов, приводящих к развитию КРР, чаще встречается заболевание cемейный аденоматозный полипоз (синдром APC – adenomatous polipois coli). Аутосомно-доминантное наследственное заболевание. В 70% случаев поражаются дистальные отделы толстой кишки, прямая кишка интактна в 10% случаев. При отсутствии своевременного хирургического лечения, к 40 годам у 90-100% больных развивается КРР. Семейный аденоматозный полипоз возникает в результате мутаций в гене APC, нередко сочетается с другими опухолями: остеомы костей (Синдром Гарднера), абдоминальным фиброматозом и тд. Другие формы полипоза толстой кишки- синдром Турко, синдром Пейтца-Егерса- Турена, ювенильный полипоз – малигнизируются реже. Другая форма наследственного КРР – синдром наследственного неполипозного колоректального рака (ННКРР, или Linch синдром). Является результатом герминальных мутаций генов системы репарации ДНК (гены MSH2, MLH1, PMS2, MSH3, MSH6 и MLH3). Лабораторный маркер синдрома Линча – микросателлитная нестабильность ДНК опухоли (MSI). Клинически наследственный неполипозный колоректальный рак характеризуется: • Ранним развитием опухоли (до 45 лет) • Наличием близких родственников, страдающих РТК при отсутствии полипоза 3 • > 70 % поражением проксимального отдела ТК • Преобладанием синхронных и метахронных форм • Другими синхронными или метахронными опухолями: карциномы сальных желез, кератоакантомы и тд. Список злокачественных опухолей, встречающихся при синдроме Линча, достаточно велик (уротелиальный, адренокртикальный рак, рак желудка и тд). • Наличием родственников (до 45 лет) страдающих карциномой эндометрия. Другими, менее значимыми, факторами риска развития КРР являются хр. Воспалительные заболевания, например болезнь Крона и хронический парапроктит. Факторы риска развития рака анального канала: • HPV инфекция • Курение • ВИЧ инфекция • Иммуносупрессия (приобретенная – ВИЧ, лекарственная) • болезни передающиеся половым путем Профилактика РТК • Оптимальная калорийность питания • Ограничение потребления жиров и белков • Достаточное поступление витаминов, микроэлементов, балластных веществ (пищевые волокна) • Профилактика запоров • Отказ от курения • Ограничить употребление алкоголя • Прием аспирина • Колоноскопия с удалением полипов • Вакцинация против HPV инфекции Патогенез РПК. Молекулярный карциногенез – многоэтапный процесс, требующий накопления наследственных и приобретенных генетических альтераций. Этапы развития рака включают появление дисплазии в неизмененной слизистой с последующим развитием карциномы in situ и инвазивного рака, инициируются мутациями генов APC, kras, DCC, p53 и других. Гистологические формы РПК Как прпавило, КРР имеет строение аденокарциномы (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, низкодифференцированная). Другие формы рака встречаются редко. Рак анального канала имеет строение плоскоклеточного рака. Классификация РПК по системе TNM ●Т – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется Тis – интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки Т1 – инфильтрирует стенку кишки до подслизистой Т2 – инфильтрирует мышечный слой стенки кишки Т3 – прорастает все слои стенки кишки с распространением в параректальную клетчатку, без поражения соседних органов. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и 4 ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной) ●N – регионарные лимфатические узлы (околободочные и околопрямокишечные, вдоль подвздошной, правой, средней, левой толстокишечных артерий, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной, внутренней подвздошной артерий) Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0 – нет признаков метастатического поражения N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узла N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узла ●М – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы ●G – гистопатологическая дифференцировка Gx – не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки G2 – средняя степень дифференцировки G3 – низкая степень дифференцировки G4 – недифференцированные опухоли Метастазы чаще всего выявляются в печени, по брюшине, легких, костях. В зарубежной литературе нередко применяется классификация РТК по Dukes’ (1932), которая однако в настоящее время считается устаревшей и заменена классификацией TNM. • Стадия А - Т1-2 No Mo • Стадия B – T3-4 No Mo • Стадия C – любая T N1-2 Mo • Стадия D – любая Т, любая N M1 Стадия Dukes’ В больше коррелирует с Т3NoMo и меньше с Т4NоМо. Классификация не позволяет учитывать информацию, полученную в процессе операции, крайне разнородна категория С, в которую попадают пациенты различных прогностических групп. Клиника РПК. Частота расположения опухоли в различных отделах ободочной кишки • Правая половина – 25-30% • Поперечно-ободочная кишка – 2-8% • Левая половина – 8-11% • Сигмовидная кишка – 55-65% Ведущие симптомы рака ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли. Рак правой половины ободочной кишки часто проявляется следующими симптомами: • Боли в животе • Нарушение общего состояния больного (токсико-анемический синдром) • Наличие пальпируемой опухоли в животе Рак левой половины ободочной кишки кишки часто проявляется следующими симптомами: 5 • Кишечные расстройства (запоры, поносы, их чередование, вздутие живота) • Нарушение кишечной проходимости • Патологические выделения Частота поражения различных отделов прямой кишки: • Нижнеампулярный – 21-29% • Среднеампулярный – 23-33% • Верхнеампулярный – 22-25% • Ректосигмоидный – 7-9% • Поражение всей ампулы – 5-9% • Анальный канал - 1- 6% Классификация рака анального канала по локализации опухоли: • Анальный канал • Перианальное поражение • Рак кожи промежности Клиническая картина рака прямой кишки. Бессимптомное течение РПК встречается не более чем у 2-2,5% больных. Характерными симптомами являются: Боли • 60-70% больных (у 15% связана с актом дефекации) • зависит от локализации и размеров опухоли • При локализации в верхне-ампулярном и ректосигмоидном отделе – непостоянные, схваткообразные, внизу живота Патологические выделения • Кровотечения чаще наблюдаются при экзофитных опухолях • В дальнейшем присоединяются гной, распадающиеся опухолевые массы («мясные помои») Расстройства функции кишечника • 75% - чувство неполного опорожнения, инородного тела запоры(40%), тенезмы(40%) (стул в виде «ректального плевка») Анемия – 6-40% Похудание – 40-50%, иногда единственный повод для обращения к врачу. Осложнения рака прямой кишки часто сопровождают его клиническое течение. Прослежено было 104 больных РПК, не подвергавшиеся радикальному лечению и выявлено, что • 51(49%) – умерли от прогрессирования РПК • 53(51%) – умерли от осложнений РПК • 23,6% - гнойно-воспалительные осложнения • 9,6% - тромбоэмболия • 10,7% - кишечная непроходимость. Оценка распространенности КРР (диагностика). Первичная опухоль оценивается с помощью следующих методов исследования: • Эндоскопические методы (ректороманосокпия, колоносокпия) • Рентгенологические методы (ирригоскопия), позволяет исследовать вышележащие отделы кишки при опухолевом стенозе, когда эндокопия невозможна. • ЭндоУЗИ 6 Регионарные лимфоузлы оцениваются с помощью следующих методов исследования • УЗИ • КТ, МРТ • ЭндоУЗИ Оценка отдаленного метастазирования в зависимости от локализации проводится с помощью • Печень – КТ, МРТ • Легкие – КТ • ПЭТ Опухолевые маркеры при РПК (СА19.9 и РЭА) • Повышается в 30-40% • Нормализуется после радикальной операции • Высокий уровень после операции ассоциирован с риском прогрессирования (>15мг/мл) • Уровень может впервые подняться при прогрессировании после операции РПК имеет высокий потенциал лимфогенного метастазирования. Вероятность поражения лимфоузлов при опухолях Т1 составляет 10%, при Т2 – 25%, при Т3 – 45%. Методы лечение рака прямой кишки • Хирургическое вмешательство – при локализованных формах заболевания • Комбинированное лечение (с предоперационной химио- или химиолучевой терапией) – при местнораспространенных опухолях • Химиотерапия при диссеминированных формах • Паллиативные вмешательства для устранения кишечной непроходимости: формирование колостомы, имплантация стентов в просвет кишки История развития хирургического метода лечения РТК • Lisfranc(1826) – ампутация прямой кишки из промежностного доступа с подшиванием слизистой к краям раны • Kraske(1885) – резекция прямой кишки из промежностно -крестцового доступа (с резекций крестца и копчика) • Quenu(1886)-Miles(1908) – обоснование методики БПЭ • Billroth(1879) – резекция кишки с ушиванием и погружением в брюшную полость периферического участка, центральный конец выведен в лапаротомную рану • Marschall(1982) –резекция + колостома в левой подвздошной области • Mikulicz(1903) – резекция кишки + двуствольная колостома • Hartmann(1920) – резекция сигмовидной кишки с ушиванием и погружением под брюшину дистального участка + колостома • Babcock(1939) – низведение (протягивание) мобилизованной ТК через сфинктер с отсечением избытка через 10 дней (брюшно-анальная резекция) • Л.М.Нисневич(1947) – демукозация слизистой заднепроходного канала • Dixon(1940) – чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки • Астафьев Г.В.соав.(1957) – первый в мире аппарат для механического шва кишок (СК) (Каншин Н.Н.соав.1975 – аппарат компрессионного анастомоза - АКА) Доступы хирургических вмешательств при РПК: • Резекция ПК промежностным доступом – в настоящее время не применяется • Передняя резекция прямой кишки (лапаротомным доступом) 7 • Резекция прямой кишки комбинированным доступом – лапаротомным и промежностным • Трансанальное иссечение опухоли (имеет строгие показания) Виды операций при раке прямой кишки: • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки • Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки • Брюшно-анальная резекция прямой кишки • Операция Hartmann • Экономные операции – при размерах опухоли 1-4 см, расположенных на расстоянии 3-10 см от заднего прохода (трансанальное иссечение, криодеструкция, эндоскопическая коагуляция) Рак верхнеампулярного отдела. При этой локализации чаще выполняют низкую переднюю резекция прямой кишки. «Низкие» анастомозы как правило формируются с помощью циркулярных сшивающих аппаратов. Когда резекцию кишки заканчивают без анастомоза, с выведением стомы, операция называется обструктивная резекция (операция Гартмана). Она часто выполняется в общехирургических клиниках, когда больных оперируют по экстренным показаниям при кишечной непроходимости. Выведение стомы и не формирование анастмоза снижает риск операции. В дальнейшем возможно повторное вмешательство, восстановление непрерывности кишки. Рак средне-нижнеампулярного отдела. Операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки. Удаляется вся прямая кишка со сохранением анального канала и наружного сфинктера, нисходящая кишка низводится, формируется коло-анальный анастомоз. Сохранение сфинктера позволяет избегать постоянной стомы и безусловно повышает качетсво жизни больных. Однако операции, при которых прямая кишка пересекается на расстоянии 5см и менее над анусом, из-за утраты функции ампулы могут привести к «синдрому низкой передней резекции», которая проявляется следующими признаками: • Частые (до 6 раз в сутки) акты дефекации • Многомоментное, длительное, неполное опорожнение кишечника • Императивные позывы на дефекацию • Явления анальной инконтиненции. Lazorthes и Parc (1986) предложили, с целью восстановления резервуарной функции утраченной прямой кишки, создание тазового толстокишечного резервуара из двух петель низведенной кишки в форме буквы «J». При раке нижнеампулярного отдела и анального канала приходится выполнять брюшно-промежностную резекцию (экстирпацию) прямой кишки. Удаляется вся прямая кишка с анусом из лапаротомного и промежностного доступов, выводят концевую колостому, промежность ушивают наглухо. Выбор метода хирургического лечения больных раком прямой кишки • Чрезбрюшная резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли не ниже 8 см от анального кольца • Брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукозацией слизистой анального канала и формированием колоанального анастомоза могут осуществляться у 8 больных с локализацией опухоли на расстоянии 6 см и выше от аноректальной линии • Операция Hartmann выполняется у пациентов пожилого и старческого возраста, с сопутствующей патологией, при наличии непроходимости, распадающейся опухоли, отдаленных метастазов с локализацией процесса не ниже 8 см от ануса • Брюшно-промежностная экстирпация ПК выполняется при локализации опухоли в анальном канале, при нижнеампулярных раках, а также при возникновении интраоперационных осложнений. Крайне важный аспект и обязательный компонент хирургии РПК – лимфаденэктомия. Пути лимфогенного метастазирования при РПК: Восходящий путь метастазирования (60%) • N1 – вдоль верхней прямокишечной артерии (22-51%) • N2 – по ходу основного ствола - промежуточные (16-18%) • N3 – у места отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты – главные или апикальные (3-7%) Латеральный путь метастазирования (8-11%) • N1 – вдоль верхней, средней прямок. артерий (15-30%) • N2 – по ходу внутренней подвздошной артерии (5-9%) • N3 – поражение запирательных лимфоузлов (3-5%) Мезоректумэктомия – объязательный компонент резекции прямой кишки при раке. ТЭМ – трансанальная эндоскопическая микрохирургия – метод лечения раннего рака прямой кишки. Удаление опухоли с помощью трансанального эндоскопа, имеющего каналы для введения инструментов. Выполняется резекция слизистой оболочки – мукозэктомия. Имеет ограниченные показания, выполняется только при стадии заболевания Tis-T1N0. Вмешательства при кишечной непроходимости. Устранение кишечной непроходимости может потребоваться при любой стадии заболевания – у больного с операбельным раком, как этап экстренной помощи; у больного метснораспространенным раком, которому планируется предоперационное лечение; у пациента с диссеминированным раком как паллиативная (иногда – единственная) помощь. Кишечная непроходимость устраняется путем формирования колостомы/илеостомы или эндоскопической установки саморасширяющихся стентов. Первый способ обеспечивает более стабильный и долговечный результат, но более низкое качество жизни по сравнению с установкой стента. Комбинированное лечение РПК. Показана при местнораспространенных стадиях заболевания (Т3N0, TлюбN+). Предоперационная химиолучевая (лучевая) является стандартом в настоящее время и вытесняет предоперационную лучевую терапию. При стадии T3N1 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения увеличивается от 25-30 до 50% по сравнению с чисто хирургическим лечением. Адъювантная химиотерапия проводится после операции. Показаниями являются: • После радикальной операции, когда выявляется поражение регионарных лимфоузлов. • После операции в неспециализированном учреждении, когда удалено недостаточное количество узлов и точно установить стадию заболевания невозможно. 9 Лечение метастатического КРР: выбор метода зависит от распространенности и локализации метастазов. РПК с метастазами в печени (резектабельные): Проводится предоперационная ХТ, далее – одномоментная (или двухэтапная) резекция прямой кишки и резекция печени. После радикальной резекции 5-летняя выживаемость составляет 14-28%. Резекция печени выполняется также по поводу метахронных метастазов РТК. 5-летняя выживаемость больных составляет 25-45%. При нерезактабельных метастазах в печени или диссеминированных формах заболевания проводится: Химиотерапия. Препараты платины (оксалиплатин), фтор-пиримидины (5-фторурацил, капецитабин), ингибиторы топоизомеразы (иринотекан); таргетная терапия, как правило в сочетании с химиотерапией: ингибиторы ангиогенеза (бевацизумаб), EGFR (цетуксимаб, панитумумаб) – неэффективна при мутациях Kras. Медиана жизни больных с диссеминировнным РПК в настоящще время составляет более 12мес. |