Рки. РКИ (1). Рандомизированные контролируемые испытания
 Скачать 0.71 Mb.
|
Рандомизированные контролируемые испытанияНазарбаева Р.К. «Золотой стандарт»РКИ в современной медицинской науке являются общепризнанным эталоном научного исследования для оценки клинической эффективности История РКИИдея ККИ и ДМ появились с 12 века Фредерик 2, император римлян и король Сицилии и Ирусалима (1192-1250) 17 век Жан Баптист ван Хельмонт врач и философ проводил первое КИ с большим числом участников (200-500 бедных), рандомизацией и стат анализом История РКИВ 19 веке в Париже Пьер Шарль Александр Луи ввел принципы стат анализа в оценке медицинского лечения и показал, что кровопускание является бесполезным видом лечения В 1948 г.British Medical Research Council опубликовал результаты испытания стрептомицина при туберкулеза, которое соответствует современным методологическим стандартам рандомизации и проведения статанализа ВВ Власов, 2005 г. Методологические стандарты испытаний методов леченияСтруктура Представление исследования результатов Структура исследованияНаличие контрольной группы Ясные критерии включения и исключения больных, однородность групп Размер выборки Рандомизация «Слепое» лечение, «слепая» оценка результатов «Жесткие» критерии эффективности Представление результатовИнформация об осложнениях и побочных эффектах лечения Информация о числе больных, выбывших в ходе эксперимента Адекватный статистический анализ, ссылки на использованные статьи, программы и т.д. Информация о размере выявленного эффекта и статистической силе исследования Рандомизация- это метод, где участников случайным образом распределяют по группам с помощью процесса, аналогичного подбрасыванию монеты. Одни П в опытную группу (Н/Р лечебную) Другие – в контрольную с помощью Группы пациентов должны быть сопоставимы и однородны клинические особенности заболевания и сопутствующая патология возраст, пол, расовая принадлежностьГруппы пациентов должны быть репрезентативныКоличество пациентов в каждой группе должно быть достаточным для получения статистически достоверных результатов При оценке результатов должен быть исключен субъективный факторПростое слепое – о принадлежности к определенной группе не знает пациент Двойное слепое - о принадлежности к определенной группе не знают пациент и лечащий врач Тройное слепое - о принадлежности к определенной группе не знают пациент, лечащий врач, организатор Сравнение результатов должно быть проведено в двух группах пациентовКонтрольная группа: лечение не проводится, проводится стандартное, традиционное лечение, пациенты получают плацебо Группа активного лечения: проводится лечение, эффективность которого исследуется РКИЗа обеими группами наблюдение в течение определенного времени Проводит анализ исходов, формулируемый в начале исследования (Н/р: летальный исход, ИМ, концентрация холестерина в крови) .РКИПосколько в среднем группы идентичны (за исключением проводимого вмешательства), теоритически любые изменения в исходах должны быть от изучаемого вмешательства Объективные критерии конечных результатов Смертность от данного заболевания Общая смертность Частота развития «больших» осложнений Частота повторных госпитализаций Оценка качества жизни Критерии эффективностиПервичные – основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или исследуемого заболевания) Вторичные – улучшение КЖ (снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания) Косвенные (третичные, суррогатные) – результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые как предполагается, связаны с истинными конечными точками « К сожалению, суррогатные исходы, при всей их научной привлекательности, имеют такое же отношение к повседневной клинической практике, как «выплавка чугуна стали на душу населения» к индивидуальной жизни отдельного гражданина» Зорин Н.А., 2007 г Результаты должны быть практически значимы и информативныЭто может быть осуществлено только при достаточно длительном наблюдении за пациентами и низким числом отказов пациентов от продолжения участия в исследовании Методика проведения РКИИсходы Исходы Гр контроля Гр вмешат-ва рандомизация Популяция Выборка Статанализ Преимущества РКИЧеткая оценка одиночной переменной (н/р: Эффект лекарства по сравнению с плацебо) в строго определенной группе П (н/р, жен в менопаузе в возрасте 50-60 лет) Проспективный дизайн (данные появляюся после того, как вы решили провести исследование) Преимущества РКИПотенциальное исключение ошибки путем сравнения 2-х в остальном идентичных групп Возможность проведения в последубщем Мета-анализа Недостатки РКИ Проведение РКИ дорого и требует времени, поэтомуМногие испытания не проводятся вооще, либо на маленькой группе П или в течение короткого времени Большинство из них оплачивают крупные исследовательские институты, унивеситеты, правительство или фарм компании, которые диктуют направление исследования Недостатки РКИВместо клинических исходов часто используют суррогатные конечные точки Фаза 1 – испытания малых групп из 20-80 пациентов для выявления токсических и фармакологических эффектов новых методов лечения. Лечение было опробовано на животных, но эффекты на людях не изучены Фаза 2 – испытания на 100-200 пациентах для определения эффектов лечения заболеваний. Корректная доза определяется с учетом безопасности применяемого лечения Фаза 3 – большая выборка, рандомизированное, контролируемое, часто мультицентровое. Лечение сравнивается со стандартной терапией для выявления более эффективного Фаза 4 – пост-маркетинговое исследование, контролирующее влияние препарата на популяцию для оценки эффектов в определенных ситуациях, например, в комбинации с другими препаратами Представление данных РКИ3 основных параметра: Относительное снижение частоты неблагоприятных исходов Абсолютное снижение неблагоприятных исходов ЧБНЛ– число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагопрятный исход Относительный риск (ОР)Отношение риска в Э группе к риску в группе К ОР = Рэ/Рк
Если ОР > 1, то вероятность развития этого исхода в основной группе выше Снижение относительного риска (СОР)Это описание эффективности вмешательства Определение – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой Формула: СОР = |Рэ – Рк| / Рк Снижение абсолютного риска (САР)Это объективное представление о реальном эффекте вмешательства Определение – абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов в группах лечения и контроля Формула: САР = |Рэ - Рк| ЧБНЛ (NNT)NNT – number needed to treat Это число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного Формула: ЧБНЛ = 1/САР Доверительный интервал (ДИ)Это диапазон колебаний истинных значений в популяции Величина ДИ характеризует степень доказательности данных, в то время как значение указывает на вероятность отклонения нулевой гипотезы 95% ДИ означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала Какой противосудорожный препарат предпочтительнее для женщин с эклампсией? Lancet 1995; 345:1455-63
Частота события (риск события) доля участников в Э/К группе, у которых наблюдалось данное событиеРэ = а/ (а+b)
Рк = с/ (с+d) Рк = 126/ 452 = 0, 279 или 27,9% Относительный риск (ОР)Отношение риска в Э группе к риску в группе К ОР = Рэ/Рк
Если ОР <1, то вероятность развития этого исхода в основной группе (Э) ниже; Если ОР > 1, то вероятность развития этого исхода в основной группе выше Снижение (увеличение) относительного рискаСОР – пропорциональное изменение риска между группами СОР = |Рэ – Рк|/Рк или СОР = 1 –ОР СОР= |0, 132 – 0,279|/0,279 = 0,527 = 53% или 1-47% = 53% Снижение абсолютного риска или разность рисковАбсолютное различие в частоте события между сравниваемыми группами САР = |Рк – Рэ| САР= 0,279 – 0, 132 = 0,147 ЧБНЛЧБНЛ = 1/САР ЧБНЛ = 1/0,147 = 6,8 = 7 РКИСтатистика РКИ отвечает на 2 ключевых вопроса: - каков размер эффекта?(ОР, ЧБНЛ, САР) - Какова достоверность эффекта? (р, ДИ) Проблемы РКИСистематические ошибки, связанные с исследователем Человеческий фактор Вмешательство не может быть изменено в ходе исследования Сложность отбора больных Низкая обобщаемость получаемых результатов на популяцию Проблемы РКИПодсчитывается только то, что может быть подсчитано Большие выборки игнорируют действие на индивидуального человека Временные затраты Финансовые затраты Неполное соответствие результатов РКИ результатам применения метода в реальной практике (например, отказ от лечения в реалной практике выше, чем в эксперименте) Структура отчета РКИCONSORT CONsolidated Standards Of Reporting Trials СТРУКТУРА ОТЧЕТА РКИ
СТРУКТУРА ОТЧЕТА РКИ
Структура отчета РКИ
Благодарю за внимание! |