Расшифровка ЭКГ. Расшифровка экг house M. D. November 16, 2018 Электрокардиограмма отражает только электрические процессы
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Расшифровка ЭКГ House M.D.November 16, 2018 Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.  Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков). В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Элементы нормальной ЭКГ Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.  Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R. Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов. ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:
СЕГМЕНТЫ Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле. ИНТЕРВАЛЫ Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.  Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже). Зубцы комплекса QRS Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы? Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s. Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.  Варианты комплекса QRS. В норме: зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка) зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области) зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца) Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание. Анализ ЭКГ Общая схема расшифровки ЭКГ
 Нормальная электрокардиограмма. 1) Проверка правильности регистрации ЭКГ В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях. 2) Анализ сердечного ритма и проводимости: а) оценка регулярности сердечных сокращенийРегулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным. b) подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R. При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов). На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов. c) При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно. определение источника возбужденияДругими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца. СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:
 Зубец P при синусовом ритме. ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:
 Зубец P при предсердном ритме. Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:
 Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.  Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS. ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту. Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:
 Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS. d). оценка проводимости. Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи. Для оценки проводимости измеряют:
 Измерение интервала внутреннего отклонения. 3) Определение электрической оси сердца. 4) Анализ предсердного зубца P.
Патологические отклонения зубца P:
 Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.  Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия. 5) Анализ интервала P-Q: в норме 0.12-0.20 с. Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада). AV-блокада бывает 3 степеней:
6) Анализ желудочкового комплекса QRST: a) анализ комплекса QRS. - Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). - Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса. - В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. - Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. - В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS. - Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. - От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6. - Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. - Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. - В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S). b) анализ сегмента RS - T - Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. - - Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде. - В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). - В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 - вниз (не более 0.5 мм). - Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). - Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда. c) анализ зубца T. - Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. - В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. - В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1. - В aVR зубец T всегда отрицательный. d) анализ интервала Q - T. - Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. - Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации. 6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:
Помехи на ЭКГ В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:  Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже). Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой: а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке. б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей; в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания). |