Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии
Скачать 379 Kb.
|
13. Лечение больных ИМпST после выписки из стационараСтратегия лечения после выписки из стационара направлена на предупреждение повторного развития ОКС (вторичная профилактика) и лечение осложнений перенесенного ИМпST (СН, аритмии). Вторичная профилактика включает в себя модификацию ФР и медикаментозную терапию. 13.1. Контроль АДУ больных с сопутствующей артериальной гипертензией систолическое АД должно быть менее 140, но не ниже 110 мм.рт.ст. Для контроля АД, наряду с общепринятыми немедикаментозными вмешательствами (снижение потребления соли, повышение физической активности и нормализация МТ), предпочтение отдается гипотензивными средствам, необходимым больным после ИМ и по другим показаниям (β-адреноблокатор, иАПФ или блокатор рецепторов к ангиотензину). Если больной уже получает эти средства в рекомендуемых дозах, а целевой уровень АД не достигнут, возможно присоединение других гипотензивных средств. 13.2. Физическая активностьНеобходимо поощрять больных, у которых заболевание протекает без осложнений, к расширению физической активности, стремясь довести ее до уровня регулярных физических тренировок. Рекомендации по физической активности в ближайший период после выписки из стационара могут основываться на результатах теста с ФН. В дальнейшем минимальной целью является аэробная физическая активность умеренной интенсивности (например, ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30 мин (суммарно в течение дня) не менее 5 дней в неделю в сочетании с увеличением обычной (повседневной) физической активности. У больных с высоким риском развития осложнений желательно расширение режима под руководством специалистов. Оптимально участие в программах пролонгированной реабилитации. 13.3. КурениеПрекращение курения является обязательным условием. Из-за вынужденного отказа от курения в первые дни болезни, период реконвалесценции является идеальным для мотивации больного к полному прекращению курения в будущем. Следует привлечь внимание окружения больного, в первую очередь, членов семьи, к этому вопросу, указав, в частности, на вред вторичного курения. Помимо психологического воздействия на больного, с целью прекращения курения возможно использование заместительной никотинсодержащей терапии, бупроприона и антидепрессантов. Имеются доказательства безопасного применения никотиновых пластырей у больных ОКС. 13.4. ДиетаСовременная диета, нацеленная на профилактику, в том числе и у перенесших ИМ, включает: ограничение калоража пищи, повышенное потребление фруктов и овощей, цельнозерновых злаков и хлеба грубого помола, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и молочных продуктов с низком содержанием жира, замену насыщенных и транс- жиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры растительного и морского происхождения, Необходимо уменьшить общее количество жиров в пище, так, что калории, поступившие в организм с жирами составляли не более 30%, а насыщенные жиры составляли не более 1/3 от всех жиров, В случае овышенного АД следует ограничить потребление соли. Нет оснований для использования после ИМ добавок с антиоксидантами, диет с низком гликемическим индексом и лечения, направленного на снижение уровня гомоцистеина. Индивидуальную диету составляют с учетом коморбидных состояний (СД, болезни почек, желудочно-кишечного тракта и пр.) и осложнений ИБС, в первую очередь СН. 13.5. Контроль массы телаДополнительные мероприятия по снижению МТ рекомендуются при ИМТ более 30 кг/м2 и/или окружности талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин. Основные пути нормализации веса: диета с пониженной калорийностью и, при удовлетворительном состоянии, контролируемые ФН. Доказательств влияния на смертность смертности в результате снижения МТ нет, но снижение веса требуется для воздействия на другие факторы риска, связанные с ожирением. 13.6. Воздействие на липидный профильВлияние на уровень ХС ЛНП – обязательный компонент терапии перенесших ИМ. Важная роль в этом принадлежит диете. Но более существенен вклад медикаментозного лечения, в первую очередь, статинов. Статины следует назначить всем больным с ИМ, независимо от уровня липидов. Их нужно назначить как можно раньше и в высокой дозе (оптимально - аторвастатин в дозе 80 мг в день). Использование низкоинтенсивной терапии статином может быть рассмотрено у больных с повышенным риском побочных эффектов (старческий возраст, нарушение функции почек и печени, указания на побочные действия статинов в прошлом и возможность лекарственных взаимодействий с компонентами обязательной терапии). Липиды должны быть оценены повторно через 4-6 недель после ИМ. Цель лечения статинами – удержание уровня ХС ЛПН ниже 1,8 ммоль/л. Использование других липид-снижающих препаратов, включая фибраты, никотиновую кислоту, эзетимиб, в том числе в дополнение к статину, у перенесших ИМпST соответствует общим рекомендациям их применения при атеросклерозе и хронических формах ИБС. Данные о преимуществах раннего назначения этой терапии отсутствуют. При непереносимости статина предпочтение отдается эзетемибу. После ИМпST статины, если нет противопоказаний, больные должны получать неопределенно долго |