Проф. Проф.заболевания. Реферат " Профессиональные заболевания кожи "
 Скачать 49.55 Kb.
|
|
Реферат " Профессиональные заболевания кожи " Содержание Введение 1. Профессиональная токсикодермия 2. Профессиональные заболевания кожи от воздействия облигатных раздражителей 3. Контактный дерматит 4. Фотодерматит 5. Аллергические заболевания кожи 6. Профилактика профессиональных заболеваний кожи Литература Введение Развитие промышленности, производство новых химических веществ и соединений, химизация сельского хозяйства, строительство предприятий микробиологической промышленности и новых промышленных комплексов в различных районах страны сопровождаются все большим числом рабочих, контактирующих с неблагоприятными производственными факторами, вызывающими развитие профессиональных заболеваний кожи. В значительной степени этому способствует пока еще широкое применение в промышленности и сельском хозяйстве устаревшего оборудования и несовершенных технологий, недостаточное использование защитных средств. Профессиональные заболевания кожи в большинстве случаев развиваются вследствие контакта кожи с одним, двумя или комплексом вредных производственных факторов. Причиной возникновения большинства профессиональных дерматозов (более 92%) являются химические соединения, и лишь немногим более 7% случаев приходится на долю физических и инфекционных факторов. К многообразным факторам, вызывающим профессиональные заболевания кожи, в условиях современной промышленности и сельского хозяйства относятся: Химические факторы Оказывающие преимущественно раздражающее действие: облигатные раздражители, вызывающие ожоги и изъявления кожи (концентрированные неорганические кислоты и щелочи, некоторые соли тяжелых металлов, вещества кожно-нарывного действия); факультативные раздражители, вызывающие: контактные дерматиты (слабоконцентрированные растворы кислот, щелочей, органические кислоты, большинство органических растворителей); поражение, фолликулярного аппарата (смазочные масла, деготь, пек, хлорированные нафталины); токсическую меланодермию (нафтеновые углеводороды); ограниченные гиперкератозы и эпителиому (бензантрен, бензапирен, фенантрен). Обладающие фотостимулирующими и фотосенсибилизирующими свойствами фотодерматиты (пек, гудрон, асфальт, толь, лекарственные препараты фенотиазинового ряда, сульфаниламиды и др.); Вещества-сенсабилизаторы аллергического дерматита, токсикодермии и экземы при контактном и неконтактном (пероральном, ингаляционном) введении аллергена. Физические факторы (высокая и низкая влажность и температура воздуха; солнечное, ионизирующее, инфракрасное излучение, электричество). Механические факторы (трение, давление, ушибы, уколы, порезы и пр.) Инфекционные и паразитарные факторы (грибки, бактерии, вирусы, паразиты). Развитию и прогрессированию заболевания способствуют также следующие изменения в организме: нарушения обмена веществ, психогенные и органические нарушения ЦНС, нарушения иммунитета, наследственные и врожденные дефекты. 1. Профессиональная токсикодермия В отличие от профессионального аллергического дерматита является результатом как сенсибилизирующего, так и токсического действия химических веществ, попадающих в организм ингаляционным и реже трансдермальным (при непосредственном контакте с кожей), подкожным или другими путями. Нередко причиной профессиональной токсикодермии является производственный контакт с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, барбитуратами, хинином, солями йода, брома, риванолом, новокаином и др. Профессиональная токсикодермия развивается, как правило, при наличии резко выраженной чувствительности немедленно-замедленного или замедленного типа, поэтому характерной особенностью клинического течения профессиональной токсикодермии является интенсивная воспалительная реакция, в части случаев с изменением общего состояния, развивающаяся в короткие сроки после поступления аллергена в организм. Однако после элиминации аллергена воспалительные изменения сравнительно быстро разрешаются. В диагностическом отношении определенный интерес представляет тот факт, что нерезко выраженные воспалительные явления развиваются при вдыхании паров, пребывании в помещении, где работают с антибиотиками, медикаментами, т.е. в результате воздействия минимальных количеств химических веществ. Эти особенности реактивности организма больных профессиональной токсикодермией необходимо учитывать при постановке диагностических аллергологических кожных проб. Нередко при аллергологическом обследовании этим методом отмечаются выраженные положительные ответные реакции, в том числе протекающие по немедленно-замедленному типу. Учитывая возможность обострения, появления выраженных аллергических реакций в виде отека Квинке, таким больным рекомендуется проведение с диагностической целью инвитровых иммунологических тестов (тест базофильной дегрануляции Шелли с антибиотиками, РСАЛ). Клиника Клиника профессиональной токсикодермии характеризуется развитием полиморфных высыпаний на любых участках кожного покрова с наличием распространенных пятнистых высыпаний, отечности, уртикарных, а также везикулезных и буллезных элементов. Течение профессиональной токсикодермии острое, четко выражена тенденция к диссеминации и слиянию морфологических элементов в диффузные очаги поражения, в дальнейшем отмечается трансформация в эритродермию. Наряду с указанными изменениями у отдельных больных, особенно при тяжеловм течении профессиональной токсикодермии, отмечаются изменения типа геморрагической пурпуры, страдает общее состояние. Жалобы больных сводятся к зуду, жжению в очагах поражения, они могут быть минимальными или отсутствовать. Необходимо отметить некоторые особенности профессиональной токсикодермии, обусловленной пенициллином; эритематозные высыпания на кистях отличаются выраженной тенденцией к диссеминации на кожные покровы лица, туловища, с прогрессирующим ухудшением общего состояния. Таким образом, в сложном симптомокомплексе профессиональной токсикодермии наряду с аллергическими реакциями, свойственными замедленному типу, определенную роль играют изменения, характерные для аллергических реакций немедленного типа, и токсический компонент. Диагностика При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание, что профессиональная токсикодермия, в отличие от профессионального аллергического дерматита, характеризуется более резко выраженными изменениями общего состояния, развитием полиморфных высыпаний не только на кистях, лице или других подвергающихся воздействию прозводственных сенсибилизаторов участках кожи, но практически и на любом участке кожного покрова. У больных профессиональной токсикодермией, вызванной некоторыми лекарственными препаратами, имеются описанные выше характерные особенности клинической картины заболевания, облегчающие проведение дифференциальной диагностики. Всесторонний анализ анамнестических данных особенностей условий труда, путей проникновения производственных аллергенов в организм, характера клинических проявлений и динамики развития клинической симптоматики является основой в дифференциальной диагностике между профессиональным аллергическим дерматитом и профессиональной токсикодермией. Профессиональная токсикодермия встречается реже, чем профессиональный аллергический дерматит. Нередко резко выраженные проявления токсикодермии развиваются после минимального контакта с аллергеном. Течени профессиональной токсикодермии при прекращении контакта с этиологическим фактором обычно непродолжительное и характеризуется обратным развитием признаков заболевания. Лечение Лечение основывается на устранении причин, вызвавших заболевание, и назначении препаратов, оказывающих гипосенсибилизирующее и антигистаминное действие (хлорид кальция, тиосульфат натрия, супрастин, тавегил и др.). Для уменьшения отечности тканей в утренние часы назначают в первые дни гипотиазид, диуретин, витамины С, В1, рутин. Наружно применяют водные и масляные взбалтываемые смеси, кортикостероидные мази (на участки выраженной воспалительной реакции). Экспертиза трудоспособности Резко выраженная повышенная чувствительность к промышленному аллергену, наличие гиперергических реакций обусловливают необходимость перевода больных профессиональной токсикодермией на работу вне всякого контакта с аллергеном, вызвавшим заболевание, и другими сенсибилизирующими веществами. Больные с профессиональной токсикодермией должны находиться под наблюдением дерматолога и аллерголога с обязательным обследованием 1 раз в год. 2. Профессиональные заболевания кожи от воздействия облигатных раздражителей Облигатными раздражителями являются минеральные и органические кислоты, щелочи, соли тяжелых и щелочных металлов, ангидриды кислот, бром, сероуглерод, растворимые соединения бериллия (фторид, хлорид, сульфат, ацетат и др.) и др. Раздражители при попадании на кожу вызывают развитие химических ожогов или изъязвлений. Концентрированные щелочи действуют на ткани более агрессивно, чем кислоты, растворяют тканевые белки, в том числе кератин. Попадая на кожу, концентрированные щелочи вызывают колликвационный некроз с образованием рыхлого струпа, распространяющегося по периферии без четкой деаркации. Под струпом выявляется кровоточащая язва, заживающая рубцом через 2-2,5 месяца. При значительной площади поражения (в результате аварии) щелочные ожоги вызывают общую реакцию организма. Контакт кожи с концентрированными кислотами приводит к коагуляционному некрозу с образованием сухого и хрупкого струпа. При длительном контакте со слабыми растворами кислот появляются окрашивания кожи и ногтей, сухость кожи ладоней, гиперкератоз, болезненные трещины, в месте микротравм образуются изъязвления (прижоги). Соли щелочных металлов действуют на кожу аналогично щелочам, а соли тяжелых металлов- кислотам. При попадании брома на кожу развивается дерматит с образованием болезненных пузырей. 3. Контактный дерматит Профессиональный контактный дерматит представляет собой острое воспалительное заболевание кожи, развивающееся в результате воздействия производственного раздражителя. Развитие заболевания нередко является результатом нарушений техники безопасности, нерационального применения щелочей, кислот, контакта с некоторыми растениями, механической травмы, и многими другими факторами. В диагностическом отношении важно, что профессиональный дерматит, как правило, возникает спустя короткое время (без инкубационного периода) на коже в месте действия раздражающего вещества, преимущественно на кистях, предплечьях, лице и других открытых участках кожи. Клиника Клиника профессионального дерматита характеризуется появлением на месте воздействия раздражителя яркой, сплошной эритемы, на фоне которой могут возникнуть папулезные элементы и пузыри с серозным, реже серозно-геморрагическим содержимым. Наблюдается мономорфизм сыпи. Больные жалуются на жжение, чувство жара, покалывания, боли, зуд в очаге воспаления; общие симптомы обычно выражены нерезко или отсутствуют. В большинстве случаев интенсивность воспалительных явлений адекватна силе раздражителя, вызвавшего дерматит. Тенденция к их распространению за пределы участка кожи, на который воздействовал раздражитель, обычно не наблюдается. При непродолжительном или слабом действии причинного фактора эритема в очаге дерматита может быть незначительной и сравнительно быстро исчезать, сменяясь шелушением. При профессиональном дерматите, осложненном вторичной инфекцией, отмечается развитие гнойничков. Если действии причинного фактора прекращается, то воспалительные явления быстро регрессируют. Гистологические изменения при контактном дерматите возникают преимущественно вблизи эпидермиса и характеризуются развитием эрозивных и, реже, некротических участков; в содержимом полостных элементов преобладают полиморфноядерные лейкоциты. При попадании на кожу растворимые соединения бериллия вызывают развитие контактных дерматитов, экзем, язв. Бериллиевые дерматиты локализуются преимущественно на открытых участках кожного покрова. Наиболее часто наблюдается эритематозно-везикулезный и эритематозно-папулезный дерматиты. Эти формы кожных поражений характеризуются рецедивирующим течением, а при недостаточном лечении и продолжении контакта возможна их трансформация в экзему. Образование язв наблюдается в основном при попадании на поврежденную кожу больших концентраций соединений бериллия. Лечение бериллиевых дерматозов неспецифично и проводится по общим принципам, принятым в дерматологии. При непосредственном соприкосновении с солями селена развиваются медленно заживающие ожоги, дерматиты. При попадании на кожу селенистого ангидрида- резкая болезненность, чувство онемения, сыпи. При воздействии пылеобразного селена – серая пигментация открытых частей тела (отложения селена). Если причиной профессионального дерматита является механическая травма (трение или давление инструментом и др.), то клиническая картина поражения характеризуется развитием яркой, ограниченной зоной воздействия инструмента эритемы, отека. Нередко возникает необходимость проведения дифференциального диагноза профессиональных дерматитов и дерматокониозов, возникающих в результате воздействия химической и минеральной пыли (стекловолокно, каменный уголь и др.), растительной пыли и пыли животного происхождения (шерсть, щетина и т.д.). Морфологическая картина при дерматокониозах характеризуется развитием эритематозных пятен без четких границ. Контактный дерматит обычно возникает в короткие сроки после контакта с причинным фактором и локализуется непосредственно в зоне его воздействия на кожу. В отличие от него развитию профессионального аллергического дерматита или токсикодермии обычно предшествует скрытый период определенной продолжительности, что необходимо учитывать при дифференциальном диагнозе. Лечение Лечение заключается в применении наружной противовоспалительной терапии (2%-й раствор борной кислоты, 0.1%-й раствор этакридин лактата, 0,25%-й раствор амидопирина, взбалтываемые взвеси и др.). Течение профессионального контактного дерматита благоприятное, после устранения контакта с причинным фактором и лечения клинические проявления быстро разрешаются. Больных профессиональным контактным дерматитом необходимо временно (сроком до 2 месяцев) переводить на работу вне контакта с раздражающими кожу веществами. Они наблюдаются дерматологом в течении года. 4. Фотодерматит Развивается у лиц, контактирующих в условиях производства с веществами или соединениями, обладающими фотодинамическим, т.е. повышающим чувствительность организма к свету, действием. К их числу относятся ароматические углеводороды, гетероциклические соединения, средние и тяжелые масла (карболовое, креозотовое и др.), нефтяные и каменноугольные смолы, солянокислый акрифлавин, метиленовый синий, эозин, соли марганца, железа, урана, сульфаниламиды, препараты ртути, хлорофилл и др. Известно, что изменения реактивности у больных фотодерматитом имеют ряд особенностей. Обязательным условием возникновения фотодерматита является облучение солнечным светом, поэтому фотодерматиты чаще бывают у работающих с асфальтом, гудроном, песком, на пропитке шпал, в производстве рубероида и др. преимущественно в ясные солнечные дни. Фотодерматит имеет определенную сезонность (весенние или летние месяцы). Высыпания при фотодерматите возникают строго в пределах участков кожи, загрязненных указанными веществами и подвергающихся воздействию солнечных лучей. Первые симптомы фотодерматита появляются спустя полчаса с момента начала работы на солнце. Больные жалуются на зуд, жжение на облученных солнцем участках кожи лица, шеи, кистей, предплечий и др. На перечисленных местах развивается умеренная эритем, которая при продолжении действия фотодинамических веществ и облучении солнечными лучами прогрессивно нарастает. На эритематозном фоне возникают буллезные элементы, наполненные серозным содержимым. В части случаев одновременно развиваются симптомы фотоконъюнктивита и ринита. Если действие этиологического фактора прекращается, симптомы фотодерматита быстро исчезают, а в очагах воспаления остается выраженная пигментация. При повторном воздействии причинных факторов интенсивность пигментации нарастает, а при вяло протекающем фотодерматите, что обычно наблюдается при продолжающемся контакте с фотодинамическими веществами, на выступающих участках кожи на лице (область скуловых костей, нос и др.) развивается нифильтрация. Течение фотодерматита в большинстве случаев кратковременное, и при устранении действия веществ, оказывающих фотодинамическое действие, симптомы этого дерматоза быстро разрешаются. На участки фотодерматита назначают водные и масляные взбалтываемые смеси, кремы. При тяжелом течении фотодерматита наружно применяют противовоспалительные и антигистаминные средства. Экспертиза трудоспособности. Больные рационально трудоустраиваются вне контакта с веществами, вызвавшими заболевание. Один раз в год подлежат обследованию у врача-дерматолога. 5. Аллергические заболевания кожи Термин "дерматит" наряду с термином "экзема" используется для обозначения воспалительных изменений кожи, характеризующихся специфическими клиническими и гистопатологическими проявлениями. Дерматит может быть эндогенным (конституциональным) или экзогенным (контактным). Возникновение экзогенного дерматита обусловлено контактом с раздражителями или аллергенами. Чаще всего дерматит имеет многофакторную этиологию и может осложняться какими-либо инфекциями (например, Staphylococcus aureus). Следует отметить, что возникновение инфекционных осложнений связано со снижением местного иммунного ответа (гуморального и клеточного компонентов), вызванным воздействием профессиональных факторов. Профессиональный характер аллергического дерматита вероятен при наличии следующих особенностей: Возникновение дерматита в период профессиональной деятельности; Ухудшение клинических проявлений в период работы; Снижение активности процесса при прекращении трудовой деятельности; Контакт с раздражающими веществами различной природы или потенциальными аллергенами во время производственной деятельности. Среди множества химических соединений, которые в производственных условиях вызывают аллергический дерматит, значительное место занимают соединения металлов. Такие металлы, как хром, никель, кобальт, бериллий, ванадий, вольфрам, молибден, золото, мышьяк, обладают сенсибилизирующими свойствами, хотя сила этого эффекта у них выражена в разной степени. Аллергенной активностью обладают и различные химические смеси из-за присутствия в них металлов. При совместном воздействии металлов-аллергенов имеет место развитие конкурентных отношений между ними, проявляющееся в развитии различных механизмов иммунного ответа к каждому металлу. Так, в частности, у больных так называемой цементной экземой наблюдаются различные механизмы иммунного ответа к содержащимся в цементе хрому, кобальту, никелю. Современные составы цемента, содержащие полимерные добавки, усиливают его аллергенные свойства, усложняя механизм сенсибилизирующего действия металлов. Как сенсибилизатор металл хром известен давно и занимает одно из ведущих мест по частоте развития профессиональных дерматозов. Наиболее выраженные сенсибилизирующие свойства наблюдаются у шестивалентного хрома (хроматы и бихроматы). Сенсибилизация развивается и к трехвалентному хрому, который восстанавливается в живом организме до шестивалентного и после этого приобретает аллергенные свойства. В силу своего широкого применения развитие сенсибилизации к хрому возникает даже при контакте с очень малыми концентрациями. Для профессиональных аллергодерматозов, вызванных хромом, характерна быстрая трансформация начальных форм дерматита в более тяжелую экзему. Характерно также, что в ряде случаев первоначально развившийся эпидермит является проявлением первично раздражающего действия хрома, что значительно ускоряет развитие сенсибилизации. При воздействии химического соединения, в котором присутствуют наряду с хромом другие металлы-сенсибилизаторы, чаще всего выявляется моновалентная сенсибилизация к хрому, но в то же время часто отмечается, помимо конкурирующего действия хрома, его потенцирование аллергенных свойств других металлов, например молибдена. Наиболее информативных и доступным методом выявления сенсибилизации к хрому являются кожные пробы: капельная (0,25-0,5%-й раствор солей шестивалентного хрома в 600 спирте) и компрессная (0,1-0,25 %-й водный раствор). токсикодермия фотодерматит аллергический сульфаниламидный В последнее время отмечается увеличение числа профессиональных аллергодерматозов от воздействия никеля и его соединений. Это объясняется в первую очередь сенсибилизацией никелем, которая возникает при контакте с различными химическими веществами, применяемыми в бытовых условиях (стиральные порошки, никелированные предметы домашнего обихода). Важной особенностью клиники никелевых дерматозов является тот факт, что если для начальных форм характерна конкретная локализация процесса, то в дальнейшем происходит генерализация процесса с поражением закрытых от внешнего воздействия участков кожи. При этом субъективно отмечается сильный зуд кожи. При постановке капельной методики в основном используют 10 %-й спиртовой раствор (спирт 600 ) хлорида или нитрата никеля. При компрессной методике рекомендуется применение 5%-х водных растворов. Наряду с хромом и никелем кобальт относится к металлам, наиболее часто вызывающим профессиональные аллергические дерматозы, обладая значительной аллергической активностью. Перекрестная реакция между металлами обусловлена относительной специфичностью пограничной иммунодоминанты, комплексного антигена, которая может быть идентична для аллергенов, близких по физико-химическим свойствам. При выявлении сенсибилизации к кобальту при постановке капельных и комрессных проб используют 5%-й раствор хлорида кобальта (в 600 спирте, воде). Помимо описанных, широко применяющихся металлов-сенсибилизаторов, в литературе имеется достаточно большое количество сообщений о сенсибилизирующих свойствах, присущих многим металлам, в частности бериллию, ванадию, вольфраму, молибдену, золоту, меди, рубидию, цинку и др. Так, например, аллергическая реакция к молибдену проявляется чаще всего развитием патологии кожи в виде аллергического дерматита у рабочих, постоянно в течении 10 лет и более контактирующих с молибденом. Субъективно у всех больных профессиональным дерматитом от воздействия молибдена появляется зуд кожи. Отмечается волнообразность рецидивов, после развития первых признаков клинической картины дерматоза присоединяется вторичная инфекция, что затрудняет диагностику. Отдельную группу металлов составляют платина и платиноиды. Они оказывают преимущественно сенсибилизирующее действие, вызывая аллергический дерматит, экзему, крапивницу или их сочетания. К числу также наиболее известных профессиональных аллергенов относятся динитрохлорбензол, парафенилендиамин (урсол), формальдегид, эпоксидные, фенолформальдегидные и другие смолы, аминные отвердители, инсектициды, многие лекарственные препараты, антибиотики и другие вещества. Клиника Клинические проявления аллергического дерматита зависят от степени выраженности и длительности воздействия аллергена, а также от путей попадания его в организм и общего его состояния. Защитные свойства кожи при этом сильно снижаются из-за уменьшения иммунологической и неспецифической реактивности. Существенное значение для развития некоторых аллергических дерматитов может иметь также состояние кожи (на влажной, вспотевшей коже воспаление развивается быстрее). Наряду с клиническими проявлениями, свойственными простому контактному дерматиту, у больных аллергическим дерматитом отмечают признаки, характерные для экземы, но слабее выраженные (везикуляция, мокнутие, склонность к рецидивам). Следует отметить, что степень аллергической реактивности в значительной мере обуславливает клинику аллергического дерматита. Так, если вначале профессиональный аллергический дерматит проявляется эритемой, отеком, папулезными и везикулезными высыпаниями, то позднее в очагах дерматита возникают эрозии, мокнутие, серозные корки, появляется зуд в очагах поражения. Гистопатологические изменения при профессиональном аллергическом дерматите развиваются преимущественно в глубоких слоях эпидермиса, где возникает межклеточный отек с образованием везикул, притом в собственно коже отмечается периваскулярная мононуклеарная инфильтрация с включениями других клеточных элементов. Кроме того, выявляются также гипертрофия и гиперплазия эндотелиальных и перителиальных элементов сосудов, сужение их просвета. Если действие этиологического фактора прекращается, то воспалительные явления под влиянием терапии быстро разрешаются, оставляя шелушение и незначительную пигментацию. Аллергодерматозы, вызванные антибиотиками, по клинико-морфологическим проявлениям не отличаются от аналогичных заболеваний кожи, обусловленных воздействием других этиологических факторов. Если действие этиологического фактора прекращается (изменение технологии, уход в отпуск, выходные), то воспалительные явления у больных профессиональным аллергическим дерматитом под влиянием терапии быстро разрешаются, оставляя шелушение и незначительную пигментацию; инфильтрация отсутствует. С диагностической точки зрения значительный интерес представляет анализ динамики развития аллергическим дерматитом, продолжающих работать в тех же условиях: под влиянием повторяющихся воздействий производственного аллергена возможна трансформация дерматита в профессиональную экзему с вторичным микробным инфицированием. В большинстве случаев проявления профессионального аллергического дерматита локализуются на кистях и нижней части предплечий, а также в местах наибольшего истончения рогового слоя кожи (тыльная поверхность кожи, межпальцевые складки). Иногда местом первичной локализации является кожа лица или каких-либо других участков тела. Существует целый ряд химических и физических раздражителей (растворители, детергенты и др.), непосредственное соприкосновение которых с кожей вызывает развитие аллергического дерматита. Восприимчивость к воздействию раздражителей при достаточной интенсивности контакта абсолютная. Проявления при этом локализуются в местах наибольшего истончения рогового слоя кожи (тыльная поверхность кисти, межпальцевые складки). Острый дерматит возникает в ранние сроки после контакта с раздражителем и спонтанно подвергается полному обратному развитию по прекращению контакта. Хроническая форма дерматита развивается после повторных контактов, продолжается в течении длительного времени и характеризуется обострениями процесса при возобновлении воздействия раздражителя. Аллергический дерматит является результатом реакции гиперчувствительности 4го типа. Воспалительный процесс возникает на участках кожи, соприкасающихся с аллергеном. Возможно также распространение поражения кожи посредством контаминированных рук. Аллергенами могут служить различные вещества (например, формальдегид и другие химикаты, используемы в лабораторной практике; хромат, фармакологические препараты, растительные аллергены лекарственного сырья). В экспериментах показано, что минимальный период от первого контакта до развития гиперчувствительности составляет 10-14 дней. Большинство потенциальных аллергенов, используемых в быту и на производстве, обладают низкой сенсибилизирующей активностью. Активация аллерген-специфического варианта воспалительной реакции при аллергическом дерматите может вызываться не только под действием аллергенов. Исследования in vitro дали основания считать, что неаллергические факторы могут уменьшать или усиливать аллергические реакции, приводя к увеличению выделения аллерген-специфического IgE, способствующего инициации аллергических реакций. Отмечается возрастание частоты дерматитов, в основе которых лежат немедленные реакции гиперчувствительности 1-го типа к белкам, содержащимся в резиновых перчатках из натурального латекса. Таким пациентам показано использование перчаток из синтетических материалов. Наиболее часто также у наших пациентов отмечались кожные проявления аллергии при контакте с антибактериальными препаратами, местными анестетиками, а также химическими соединениями, используемыми в лабораторной практике. Диагностика Диагностика профессиональных аллергических дерматитов представляет определенные трудности и требует участия профпатолога, дерматолога, аллерголога-иммунолога. Для выявления аллергенов проводится кожное тестирование (аппликационные тесты). Однако их эффективность в большей степени зависит от профессионального уровня и опытности персонала, проводящего тестирование. Необходимо определении уровня общего и аллерген-специфических IgE в сыворотке крови. Наш опыт показал, что у большинства пациентов с профессиональным дерматитом (более 90%) отмечается повышение концентрации IgE в сыворотке, поэтому следует определять аллерген-специфические IgE (кожное тестирование, ИФА, РАСТ) к различным группам аллергенов для подтверждения профессиональной этиологии заболевания (эпидермальные, пыльцевые, пищевые, грибковые, инфекционные, профессиональные). Следует отметить, что реакции на кожное тестирование можно истолковать неправильно, если, например, аллерген-специфические клетки временно выбыли из циркуляции из-за отдаленной воспалительной реакции или когда кожа имеет общую гиперреактивность. Самый существенный недостаток кожных тестов в диагностике аллергического дерматита заключается в том, что любой контактирующий аллерген будет интерферировать с иммунным статусом человека. В этом отношении доступность надежных испытаний in vitro, определяющих сенсибилизацию Т-лимфоцитов периферической крови, дает им большие преимущества. Однако улучшенные виды непрерывно развивающихся тестов in vitro будут в ближайшее время оставаться на втором месте в диагностике после привычных и недорогих тестов in vivo. Кроме указанных диагностических методик, применяются также базофильный тест, реакции торможения миграции лейкоцитов, бластной трансформации и хемилюминесценции лимфоцитов, торможения миграции макрофагов, хемотаксиса нейтрофилов, Уанье и др. Важно отметить также, что по локализации и морфологическим особенностям патологических изменений при дерматите не всегда возможно точно определить его этиологию. Большое значение в этом отношении имеют подробный опрос больного об особенностях его работы, тщательный анализ анамнеза заболевания и выявление возможных этиологических агентов. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем быстрее будет исключен контакт с раздражающими веществами или аллергенами, которые неблагоприятно влияют на прогноз заболевания в медицинском и социальном плане. Необходимо как можно раньше направлять пациентов в специализированные дерматологические отделения и клиники профессиональной патологии. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика аллергического дерматита проводится с дерматитом непрофессиональной этиологии. Для этого необходимо основываться на изучении производственного анамнеза, условий труда, доброкачественного, сравнительно быстрого течения дерматита, на отсутствии обострений и рецидивов при прекращении контакта с раздражителем. Кожные тесты с производственным веществом, вызвавшим аллергический дерматит, как правило, положительные, а со всеми другими (бытовыми аллергенами) – отрицательные. Проводя дифференциальную диагностику с профессиональным контактным дерматитом, необходимо учитывать то , что клиническая картина последнего характеризуется появлением воспалительных очагов в месте воздействия раздражителя и не выявляется сенсибилизацией к производственным веществам. Токсикодермия отличается от клинических проявлений аллергического профессионального дерматита, характеризуясь развитием полиморфных высыпаний практически на любом участке кожного покрова. Лечение Лечение аллергического дерматита включает устранение причины заболевания. При выраженных клинических проявлениях назначают гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты второго поколения), элиминирующие (диуретики, активированный уголь), витамины (аскорбиновая кислота, кальция пантотенат, кальция пангамат, калия оротат). Пациентам рекомендуется диета с ограничением хлорида натрия, углеводов, экстрактивных веществ. Из антигистаминных препаратов мы применяли в своей практике у пациентов с профессиональными аллергическими дерматитами препараты второго поколения эбастин, лоратадин и акривастин, обладающие высокой активностью в коже и хорошей переносимостью, а также отличающиеся отсутствием побочных эффектов, характерных для средств первого поколения. При использовании в терапии лоратадина (период полувыведения около 24 часов) дозу желательно увеличить до 2-3 таблеток (20-30 мг) 1 или 2 раза в сутки. При этом возраст пациента, патология печени и почечная недостаточность не оказывают влияния на основные параметры фармакокинетики. Лоратадин не усиливает действие антидепрессантов и психотропных препаратов на ЦНС, не проникает через гематоэнцефалический барьер. При выраженном воспалении назначаются глюкокортикостероидные препараты. Высокую эффективность при быстром наступлении положительного клинического эффекта показали различные формы глюкокортикостероидных препаратов для местного применения (мазь, крем, лосьон). Препараты назначаются 1 раз в сутки, подавляют действие цитокинов, поддерживающих воспалительную реакцию, и оказывают выраженное антиэкссудиативное и противозудное действие. Наружное лечение проводят с учетом стадии заболевания и выраженности воспалительного процесса. При эритеме назначают окись цинка, белую глину в виде присыпок, водные взбалтываемые смеси, 2-3%-е цинковые мази, кремы и мази, содержащие ГКС. При экссудации показаны примочки, а также анилиновые красители, индифферентные пасты (Лассара или цинковая в сочетании с 1-2%-м дерматолом). В стадии разрешения воспалительного процесса применяют мази, обладающие рассасывающим эффектом (2%-я серно-дегтярная, 2%-я серно-салициловая, 1-2 %-я ихтиоловая, глюкокортикоидные). В целях профилактики важны адекватные информирование и защита рабочих химических, фармацевтических, парфюмерных производств. Особенно актуальными в плане профилактики представляются вопросы правильного отбора лиц, поступающих на работу, данные производства и профессии. Лицам, имеющим аллергические заболевания кожи, верхних и нижних дыхательных путей, противопоказана работа в контакте с аллергенами (в т.ч. лекарственными препаратами различных групп) и химическими веществами, так как заболевание может приобрести смешанный характер (поливалентная аллергия.) Экспертиза трудоспособности Больным профессиональным аллергическим дерматитом и экземой необходим постоянный перевод на работу вне контакта с промышленным аллергеном, вызвавшим развитие дерматоза, а также с другими сенсибилизирующими и раздражающими веществами. Больные подлежат динамическому наблюдению у врача-дерматолога с обязательным обследованием через 1 год. При упорном течении больной профессиональной экземой имеет право на определение степени утраты трудоспособности и инвалидности по профессиональному заболеванию с ежегодным переосвидетельствованием. 6. Профилактика профессиональных заболеваний кожи Наряду с общими принципами профилактики профессиональных заболеваний в профилактике заболеваний кожи имеют большое значение средства индивидуальной защиты кожного покрова на производстве (защитная одежда, перчатки, кремы, мази). Хотя эти средства и не являются рещающими, однако в ряде случаев регулярное их использование дает хороший эффект. Основное назначение различных защитных мазей, кремов и паст состоит в том, чтобы создать надежный устойчивый барьер между здоровой кожей и различными факультативными, облигатными и сенсибилизирующими химическими и биологическими веществами. По своему назначению и физико-химическим свойствам защитные мази и пасты подразделяются на две основные группы- гидрофильные и гидрофобные. Гидрофильные кремы, пасты, мази состоят из веществ, которые легко смачиваются водой и легко в ней растворяются. Такие составы защищают кожу от нефтепродуктов, жиров, масел, углеводородов, растворителей, смол, лаков и др. Гидрофобные кремы, пасты и мази (силиконовый крем и др.) состоят из веществ, которые не смачиваются и не растворяются водой. Они защищают кожу работающих от водных растворов кислот, щелочей и других веществ. В последние годы разработаны препараты, модулирующие поверхностный слой эпидермиса. Весьма эффективными являются защитные средства, в состав которых введены инактиваторы, регулирующие проницаемость кожи, нормализующие рН поверхности кожи и обладающие по отношению к солям тяжелых металлов способностью образовывать комплексоны. Достаточно полное удаление с кожного покрова производственных загрязнений препятствует появлению их раздражающих и сенсибилизирующих свойств. Только систематический и правильный уход за кожей рук до и после работы способствует эффективности защитных средств. Успех профилактики профессиональных заболеваний кожи зависит от применения всего комплекса указанных мероприятий. Литература 1. Косарев В.В. Профессиональные болезни: справочник / В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А.Бабанов; под ред. Акад. РАМН В.Г. Артамоновой – М.: Эксмо, 2009. 2. Измерова Н.Ф. Профессиональные болезни: руководство для врачей / под ред. Н.Ф. Измерова. – М.: Медицина, 1996. 3. Шустов А.С. Профессиональные болезни / В.Я. Шустков, В.В. Королев, А.Г. Ольховская. – Саратов: Изд-во Саратов. Ун-та, 1991. 4. Косарев В.В. Справочник профпатолога / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. |