Ангины. Реферат Ангины. Заболевания глотки.
 Скачать 40.63 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра оториноларингологии с курсом ИДПО (Зав. кафедрой – д.м.н., доцент Савельева Елена Евгеньевна) Реферат «Ангины. Заболевания глотки.» Выполнила: Гизатуллина Эльвира Халитовна Группа Л-410В Факультет Лечебный Проверил: Бакиев Раушан Рифович Уфа – 2021 г. Содержание Острые воспалительные заболевания глотки. Острый тонзиллит. Острый фарингит. Хронические воспалительные заболевания глотки. Хронический тонзиллит. Хронический фарингит. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ Ангина – это острое общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких образований лимфоидной ткани глотки, чаще всего, небных миндалин. В возникновении ангины играют роль как экзогенные, так и эндогенные факторы. К экзогенным факторам, прежде всего, относят инфекционный агент. Превалирует мнение о стрептококковой природе ангин. Изучение патогенеза ангин с позиции иммунитета предполагает формирование регионального иммунного дефицита в небных миндалинах на фоне напряжения системного иммунитета с признаками сенсибилизации. Научные данные убеждают, что для формирования заболевания должны быть предпосылки в виде изменения функционального состояния миндалин, снижения их способности противостоять агрессии инфицирующего агента. Клинические проявления болезни, возможность присоединения осложнений, в частности, паратонзиллита и формирования хронического тонзиллита, определяются совокупностью изменений иммунного статуса в виде снижения показателей Т-клеточного звена, функциональной активности нейтрофилов, уровня секреторного иммуноглобулина А и повышения концентрации иммуноглобулина Е. Ангина служит проявлением активной функции тонзилл на фоне иммунологического дисбаланса организма. Вследствие «истощения» небных миндалин у лиц с нарушением дренажной функции лакун острое воспаление переходит в хроническое. В свою очередь при хроническом воспалении уменьшение просвета лакун и крипт происходит в результате увеличения размеров активно функционирующих фолликулов в паренхиме миндалин. Следовательно, патогенез хронического тонзиллита определяется иммунодефицитным состоянием всего организма. Компенсация системного иммунного дефицита определена гипертрофией фолликулов небных миндалин с последующим уменьшением просвета лакун и нарушением их дренажной функции. Классификация. лассификация И.Б.Солдатова (1975): Острые тонзиллиты: 1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины. 2. Вторичные: а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе. б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах. Хронические тонзиллиты Неспецифические: а) компенсированная форма б) декомпенсированная форма 2.Специфические: при инфекционных гранулемах - туберкулезе, сифилисе, склероме. Клиника Катаральную ангину можно рассматривать как начальный этап более глубоких изменений в небных миндалинах, либо как более легкий вариант болезни, если она не переходит в последующем в лакунарную или фолликулярную ангину. Лакунарная ангина характеризуется формированием патологических процессов, которые локализуются первоначально преимущественно в слизистой оболочке лакун миндалин. При фолликулярной ангине происходит поражение преимущественно паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Ангина Симановского-Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-пленчатого тонзиллита. При этом возможно распространение воспалительного процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань. Субъективные местные признаки ангины характеризуются вначале (1-2 дня) першением в горле. В следующие дни боль в горле усиливается и возникает преимущественно при глотании. Объективные общие симптомы имеют следующие характеристики: при катаральной ангине температура тела повышается незначительно. При лакунарной и фолликулярной ангине симптомы интоксикации более выражены, и температура тела повышается до 39 – 400С. Больного беспокоит общая слабость, недомогание, головная боль, боль в сердце, суставах, мышцах, как следствие токсического действия ферментов стрептококка. Фарингоскопическая картина имеет следующие особенности: при катаральной ангине небные миндалины гиперемированы, отечны; при лакунарной ангине лакуны расширены, в лакунах, а затем на поверхности миндалин формируется рыхлый налет; при фолликулярной ангине сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований. Лимфатические узлы у угла нижней челюсти при всех первичных ангинах увеличены, болезненны при пальпации. В гемограмме признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз более 10,0х109 преимущественно за счет нейтрофилов, СОЭ достигает 40—50 мм /час. Клинические признаки болезни длятся 5 - 7 дней. Регионарный лимфоденит – до 10-12 дней. Улучшение в течение заболевания отмечается после 3 дня, уменьшаются субъективные симптомы, небные миндалины очищаются от налетов, снижается температура тела. Дифференциальная диагностика проводится с ангиной, являющейся симптомом инфекционных заболеваний (дифтерия, корь, скарлатина и др.), при заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкоз и др.). В тех случаях, когда острый тонзиллит развивается на фоне ОРВИ, имеются респираторные симптомы (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), могут быть также сопутствующие симптомы – коньюктивит, стоматит, диарея. В отличие от скарлатины для острого тонзиллита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком, не характерны какие-либо высыпания на коже. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых). Симптоматика тонзиллита развивается на 3-5 день болезни. При исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Лечение ангины Системные проявления ангины характеризуются в первый период болезни общесоматическими проявлениями: лихорадка, интоксикация, общая слабость, апатия, свойственными для воспалительных процессов любой локализации. В этот же период, по определению Ю.И.Ляшенко (1985), «ранней реконвалесценции» у 1/3 больных при объективном исследовании обнаруживаются брадикардия, склонность к гипотонии, изменение тонов сердца, наличие шумов, нарушение ритма сердечной деятельности (токсический миокардит). У половины больных регистрируется извращенная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку: ударный и минутный объем не только не увеличивается, но даже уменьшается. Все эти описанные явления наиболее выражены в первые 3-5 дней апирексии, после чего постепенно исчезают. У отдельных лиц уже в период ранней реконвалесценции возникают такие метатонзиллярные заболевания, как миокардит и гломерулонефрит. Миокардит проявляется субфебрильной температурой тела, потливостью, общей слабостью, преимущественно в вечернее время, тахикардией, глухостью сердечных тонов, выраженными и стойкими изменениями электрокардиограммы. У многих больных обнаруживаются изменения в моче – протеинурия, лейкоцит - и эритроцитурия, цилиндрурия, гипоизостенурия, никтурия. Если эти симптомы не исчезают, а становятся еще более выраженными, значит, можно предположить, что развивается гломерулонефрит. Период поздней реконвалесценции начинается с 6 - 7 дня апирексии и продолжаются в течение 3 недель. В это время проходят симптомы тонзиллита и лимфаденита, т.е. наступает клиническое выздоровление. Однако у значительной части больных сохраняются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Они проявляются приглушенностью сердечных тонов, неприметными ощущениями или болями в области сердца. У 20% реконвалесцентов сохраняются изменения электрокардиограммы в виде нарушений внутрижелудочковой проводимости, инверсии зубца Т III отведении и др. В дальнейшем в случае развития ревматизма они становятся более выраженными и стойкими. Необходимо наблюдать и лечить больных в период ранней (с 1 по 6 день) и поздней (с 6 - 7 дня) реконвалесценции у врача терапевта в домашних условиях (острый период) и в поликлинике. Необходима госпитализация больных с тяжелым или осложненными формами заболевания. В случаях возникновения местных осложнений – паратонзиллит - больные нуждаются в наблюдении и лечении врача - оториноларинголога. Лечение паратонзиллита всегда хирургическое. Оно подразумевает пункцию, инцизию воспаленной околоминдаликовой клетчатки уже в отечной, а также в инфильтративной и, безусловно, в абсцедирующей стадиях. При наличии паратонзиллита с местными осложнениями или системными показана абсцесстонзиллэктомия. Доминирующее значение в лечении хронического тонзиллита приобрели органосохраняющие методы, направленные на нормализацию функции небных миндалин как важного иммунокомпетентного органа. 1. Этиотропное лечение Установлено, что основные возбудители инфекции в глотке оказываются устойчивыми к пенициллину в связи с тем, что от 30% до 96% микробов способны продуцировать β – лактамазы и инактивировать антибиотик. В этой связи ожидать положительный результат от лечения можно лишь в тех случаях, когда ангина возникла впервые, и ранее этот пациент антибиотики группы пенициллинов никогда не принимал. Однако и в этом случае следует учитывать не только антимикробные эффекты, но и реакцию больного на препарат. Пенициллин не устраняет признаки индуцированной иммуносупрессии и сенсибилизации организма. В настоящее время оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин. Он назначается по 0,5 г 3 раза в день независимо от приема пищи. Курс лечения - 10 дней. Амоксициллин является в амбулаторной практике антибиотиком первого ряда. Существует удобная форма амоксициллина – флемоксин солютаб в дозе 125, 250 и 500 мг. Заслуживают также внимания цефалоспорины III поколения: цедекс 400 мг в капсулах и порошок для приготовления суспензии детям; зиннат по 125, 250 и 500 мг таблетки и гранулы для приготовления суспензии. Частота приема – 2 раза в сутки, курс лечения – 5 - 10 дней. При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (азитромицин 500 мг/с; хемомицин 250 мг 2 раза; рулид 0,15х2 раза за 15 минут до еды 10 дней; клацид 0,25х2 раза независимо от еды 10 дней). При непереносимости β-лактамных антибиотиков и макролидов назначаются линкозамины (линкомицин 0,5х3 раза, клиндамицин 0,15х4 раза в день за 1-2 часа до еды 10 дней). Более широкое применение этих препаратов при остром А-стрептококковом тонзиллите не рекомендуется. Лечение рецидивов ангин предполагает колонизацию очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза 10 дней независимо от еды) или оральными цефалоспоринами III поколения, а при непереносимости β-лактамных антибиотиков – линкоамидами. Следует также отметить возможность комбинированного применения препаратов системного и местного действия с антимикробными свойствами. К ним относятся биопарокс, который назначается в виде спрея по 4 ингаляции 4 раза в день. Другим дезинфицирующим средством для местного применения может служить йодсодержащий препарат - йокс. Йокс может быть применен при грибковой ангине. Низкая стоимость препарата позволяет использовать его в разведении 1: 40 для полоскания, орошения зева. Патогенетическая терапия с использованием иммунокорректоров. К таким препаратам относятся метронидазол, метрогил. Метронидазол назначают при тяжелом течении ангины. Метрогил вводится по 100 мл в вену, капельно, ежедневно, в течение 3 дней. Иммунокоррекция возможна в период ранней реконвалесценции. Она показана преимущественно как этап профилактики рецидива ангин, в период стихания клинических симптомов. Используются препараты с иммунотропными свойствами с их заместительным, либо стимулирующим действием. С целью заместительной терапии применяются препараты из крови человека – иммуноглобулин человека нормальный. Эффективность иммуноглобулинов для внутривенного введения обоснована у пациентов с дефектами иммунной системы для восстановления ее нормального функционирования. В оториноларингологии показанием к назначению препаратов этой группы (октагама, сандоглобулина, иммуноглобулина для внутривенного введения, иммуновенина, веноглобина и др.) служат не только заболевания глотки, в частности, тонзиллит и его осложнения, но и другие заболевания. В вену иммуноглобулин вводится в дозе 25 мл медленно капельно. Терапевтическая эффективность одной дозы иммуноглобулина для внутривенного введения сохраняется 29 дней. Стимулируют выработку антител бактериальные лизаты. Так, имудон, назначенный по 1 таблетке 6 раз в день в течение 5 дней, помогает восстановить местный иммунитет слизистых оболочек полости рта. Симптоматическая терапия. Для предупреждения осложнений ангины важное значение имеет соблюдение постельного режима весь период активного процесса и реконвалесценции. Показано обильное питье. Широко практикуется назначение нестероидных противовоспалительных и жаропонижающих средств. Назначение ацетилсалициловой кислоты патогенетически обусловлено и имеет целью изменение микроциркуляции и коагуляционных свойств крови за счет снижения адгезионно-агрегационных свойств тромбоцитов. В патогенезе ранних и особенно поздних осложнений ангины у пациентов с предрасположенностью к аллергии целесообразно в комплекс лечебных назначений включать гипосенсибилизирующие препараты (супрастин 0,025, диазолин 0,1, тавегил 0,001, фенкарол 0,05 и др.) 4 раза в день или с продленным эффектом (кларитин 10 мг, зиртек 10 мг и др.) по 1 табл. в день. При ангине наряду с поражением небных миндалин нарушаются функции многих органов и систем, и восстановление их происходит у каждого больного индивидуально. Минимальный срок для лечения больного ангиной должен быть в среднем не менее 6 дней. При снижении функции иммунной системы и с учетом условий труда срок нетрудоспособности может быть продлен до 10 -12 дней. ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ Острый фарингит - острое воспаление слизистой оболочки глотки. Как самостоятельное заболевание встречается при непосредственном воздействии инфекционного возбудителя, различных раздражителей (длительное ротовое дыхание, курение, алкоголь, громкий разговор на холоде, алиментарное раздражение и др.). Острый фарингит часто возникает и как сопутствующее заболевание при воспалении верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. Этиология - вирусная (аденовирус, энтеровирусы, вирусы гриппа и др.) и бактериальная инфекция (Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis; Corynebacterium diphtheriae; стрептококки группы А, С, G; диплококки; гонококки; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae и др.). Вирусная этиология острого фарингита встречается в 70% случаев, бактериальная в 30%. Предрасполагающими факторами являются общее и местное переохлаждение организма; патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки; общие инфекционные заболевания; дисбактериоз; курение и злоупотребление алкоголем; заболевания желудочнокишечного тракта. Патоморфологические изменения характеризуются отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, расширением и инъецированностью сосудов, десквамацией эпителия. Воспалительный процесс может распространяться на слизистую оболочку слуховых труб. Реакция со стороны слизистой оболочки больше выражена в местах скопления лимфоидной ткани - на задней стенке глотки, на боковых валиках за нѐбно-глоточными дужками. Фолликулы задней стенки отекают, близлежащие сливаются между собой, образуя крупные гранулы - гранулезный фарингит. Диагностика Необходимо учитывать, что аналогичную клиническую картину могут давать дифтерия, катаральная ангина и другие инфекционные заболевания. Микробиологическое исследование мазка с поверхности задней стенки глотки и миндалин наряду с данными анамнеза и фарингоскопической картиной позволяет уточнить диагноз. Клиника Жалобы на ощущение жжения, сухости, саднения, на першение и дискомфорт в горле, осиплость, заложенность в ушах. Иногда больной описывает симптоматику как «ощущение инородного тела в глотке». Болевая симптоматика может усилиться при глотании, иррадиировать в ухо. Температура тела, как правило, не повышена или субфебрильная. Однако выраженные формы воспаления могут сопровождаться повышением температуры тела, увеличением регионарных лимфоузлов, головной болью. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки гиперемирована, отечна, местами видны слизисто-гнойные налеты. Процесс может распространяться на слизистую оболочку нѐбных миндалин, дужек, устья слуховых труб. Часто на задней и боковой стенках глотки можно наблюдать отдельные фолликулы в виде округлых ярко-красных возвышений - гранул. Лечение, как правило, местное: назначение полоскания антисептическими препаратами (настоем шалфея, ромашки, хлорофиллиптом и др.); пульверизация глотки различными аэрозолями, в состав которых входят препараты, обладающие антибактериальными и противовоспалительным действием (биопарокс, стопангин, гексаспрей и др.); антигистаминные препараты; парацетамол; теплые щелочные ингаляции; средства, повышающие резистентность организма (ИРС-19, имудон, тонзиллгон и др.). Необходимо исключить раздражающую (горячую, холодную, кислую, острую, соленую и др.) пищу, воздействие никотина, алкоголя, соблюдать щадящий голосовой режим. При повышении температуры тела показаны антибактериальные средства как с целью профилактики гнойных осложнений, нисходящей инфекции, так и для снижения риска ревматических осложнений. Препаратом выбора в таких случаях является пенициллин (феноксиметилпенициллин) как наиболее чувствительный препарат к стрептококкам группы А. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ Хронический тонзиллит – это инфекционно – аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Хронический тонзиллит рассматривается как исход повторных ангин, особенно если они возникают через краткие интервалы времени, в течение которых организм не успевает полностью ликвидировать местные воспалительные изменения в небных миндалинах. В этиологии хронического тонзиллита не отдается предпочтения какому-либо возбудителю. Но при хроническом тонзиллите количество микроорганизмов в криптах возрастает на 1-2 порядка, и, как реакция на это явление, возрастает поступление лимфоцитов в крипты, их становится в 10-20 раз больше. Уровень иммуноглобулинов возрастает в несколько раз. Наиболее изучены морфологические изменения при хроническом тонзиллите. Наряду с классическими признаками хронического воспаления отмечается изменение размеров и количества лимфоидных фолликулов. При этом лимфоидные фолликулы достигают больших размеров. В посткапиллярных венулах набухают эндотелиальные клетки. На фоне выраженной гипертрофии вторичных лимфоидных фолликул разрастается соединительная ткань. Нарушается дренажная функция лакун, образовываются кисты, накапливаются клетки слущенного эпителия. Основу небных миндалин составляет лимфоидная ретикулярная ткань. Собственно паренхима представлена двумя видами фолликулов: солитарные узелки, состоящие из однородных лимфоцитов, и более крупные вторичные фолликулы с зародышевым центром. Межфолликулярная ткань представлена беспорядочным скоплением лимфоцитов. Около половины всех иммунокомпетентных клеток (ИКК) небных миндалин являются Т-лимфоциты (60%), из которых 80% располагаются в межфолликулярной лимфоидной зоне. В-лимфоциты, составляющие 25-50% всех лимфоцитов миндалин, располагаются в зародышевых центрах совместно с небольшим количеством Т-хелперных лимфоцитов, обеспечивающих дифференцировку В-лимфоцитов в зрелые плазмоциты – продуценты антител. Развитие иммунного ответа связано с взаимодействием иммунокомпетентных клеток: макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. Макрофаг, фагоцитирующий антиген, секретирует цитокин (IL-1), который связывается с рецепторами на Т- и В-лимфоцитах, вызывает увеличение продукции интерлейкина-2 (IL-2), а через него – дифференцировку предшественников Т-хелперов и в конечном итоге - активацию В-лимфоцитов. Наблюдается тесная функциональная взаимосвязь между миндалинами и иммунной системой в целом. Местный иммунитет отражает состояние общей иммунологической реактивности. К примеру, снижение функции системного иммунитета после перенесенного инфекционного заболевания обязательно приводит к нарушению обеззараживающей способности небных миндалин. В другом случае дефицит иммуноглобулинов класса G в организме индивидуума может привести к развитию хронической или рецидивирующей инфекции с локализацией в небных миндалинах. Особенное значение в патогенезе хронического тонзиллита и его осложнений имеет состояние иммунитета. Сочетание одновременно недостаточности и гиперреактивности иммунного ответа, в частности, снижение концентрации IgA в секретах ведет к гиперреактивности местных механизмов гуморального иммунного ответа и, как следствие, усиленному синтезу плазмоцитами иммуноглобулинов класса Е с последующим развитием аллергических процессов по атопическому варианту. В другом случае возможно формирование аутоиммунных механизмов, когда под иммунный контроль попадает промежуточная ткань внутренних органов. Это состояние, когда аутоагрессия к ткани небных миндалин формирует гиперреактивность и аутоиммунные заболевания различных отдаленных органов и систем, содержащих в своем составе аналогичную соединительную ткань. Так же существует мнение, что хронический тонзиллит формируется в условиях иммунного дефицита и в организме с целью обеспечения иммунной защиты на регионарном уровне в паренхиме небных миндалин увеличиваются размеры фолликулов, что в свою очередь уменьшает просвет лакун, наблюдается нарушение их дренажной функции. Следовательно, с позиции данной теории хронический тонзиллит есть признак иммунного дефицита. Гипертрофия фолликул небных миндалин есть проявление компенсации иммунодефицитного состояния. Далее к патогенезу хронического тонзиллита могут присоединиться нервно-рефлекторный, инфекционно-токсический и аллергический компоненты. Классификация. Согласно классификации хронического тонзиллита, которую разработал И.Б.Солдатов (1975), выделяют хронический неспецифический тонзиллит: компенсированная и декомпенсированная формы. При компенсированной форме имеются только местные признаки хронического воспаления миндалин. Барьерная функция миндалин и реактивность организма уравновешивают, уравнивают местное воспаление, т.е. компенсируют его, и поэтому выраженной общей воспалительной реакции не возникает. Признаки хронического воспаления в небных миндалинах только местные: края небных дужек утолщены и гиперемированы; миндалины спаяны с небными дужками; в лакунах миндалин содержится жидкий гной; регионарный лимфаденит – увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Для декомпенсированной формы характерны не только местные признаки, но и проявления декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов. Повторение ангин - наиболее частый вид декомпенсации. Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, а также сочетание тонзиллита с заболеваниями отдаленных органов и систем позволяют диагностировать декомпенсированную форму тонзиллита. Так же существует патогенетическую связь хронического тонзиллита и заболеваний отдельных органов и систем. Различают механизмы: нервно-рефлекторные (тонзилло-кардиальный синдром), токсические (миокардит) и аллергические (ревматизм). Тонзилло-кардиальный синдромпредставляет собой симптомокомплекс, наблюдаемый у больных повторными ангинами и хроническими тонзиллитами. Он характеризуется в основном субъективными симптомами, касающимися главным образом неприятных ощущений со стороны сердца – кардиалгии, периодические сердцебиения, «перебои» в работе, «замирания» и др. Возникновение тонзилло-кардиального синдрома обусловлено нервно-регуляторными, нейротрофическими нарушениями в сердечно-сосудистой системе. Весьма характерным является то, что боли и другие неприятные ощущения в области сердца у больных с тонзилло-кардиальным синдромом возникают беспричинно, сохраняются продолжительно и не купируются приемом нитроглицерина. Миокардит при стрептококковой ангине обусловлен инфекционно-токсическими факторами. Он возникает при обострении хронического тонзиллита, причем его симптомы регистрируются уже в первые дни болезни. Наблюдается общая слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, лабильность пульса со склонностью к тахикардии, приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке. Миокардит может протекать и без субъективных симптомов и проявляться в основном изменениями на электрокардиограмме: удлинение отрезка P-Q, изменение формы и направления зубца Т, смещение отрезка ST. В гемограмме - увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, наличие С-реактивного белка и др. Ревматизм. Несмотря на обширную литературу, роль ангины в формировании ревматизма остается не до конца изученной. Отмечено только, что в большинстве случаев существует связь ангины и ревматизма со стрептококковой инфекцией. Варианты развития ревматизма и течения ангины различные. Если ревматизм развивается через 2-3 недели после однократно перенесенной ангины, это первичный ревмокардит. В последующем течении ревматизм может развиваться и без ангин – один вариант. Другой вариант, когда каждый рецидив ангины вызывает ревматическую атаку и отягощает ее течение. Сказанное имеет значение для определения тактики лечения хронического тонзиллита. В первом случае следует отдать предпочтение медикаментозной терапии. Во втором варианте необходима тонзиллэктомия. Гломерулонефрит – острое негнойное постстрептококковое заболевание почек с преимущественным поражением клубочков. Возникает, главным образом, после стрептококковой ангины. Кардиальными проявлениями болезни являются гематурия и протеинурия. Гломерулонефрит, как правило, начинается на 5-6 сутки при нормальной температуре тела и выявляется с помощью клинических анализов мочи. Изменения в моче носят стойкий характер. Диагностика. Важность правильной диагностики хронического тонзиллита и особенно его формы объясняется необходимостью выбора лечебной тактики. При компенсированной форме хронического тонзиллита показано консервативное лечение. При декомпенсированной форме рекомендуются полухирургическое и хирургическое лечение. Лечение хронического тонзиллита Системная антибактериальная терапия при хроническом тонзиллите практически не применяется. Нельзя признать популярными и рекомендуемые многими хи-рургические вмешательства: гальванокаустику миндалин, лазерную деструкцию, криовоздействие. Врачи в амбулаторных условияхпри компенсированной форме хронического тонзиллита наиболее часто применяют: промывание лакун небных миндалин, физиопроцедуры, общеукрепляющие средства. Промывание лакун выполняется врачом - оториноларингологом с помощью специального шприца и канюли. В качестве промывной жидкости используются различные антибактериальные препараты: фурациллин, риванол и др. В последнее время применяется йокс, в состав которого входят йод и поливинил-пиралидон в разведении физиологическим раствором 1:40. С учетом компонентов, входящих в состав йокса, он обладает дезинфицирующим и противовоспалительным эффектом. Частота промывания ежедневно или с интервалами в 1-2 дня до 5 раз. При этом необходимо учитывать, что хроническое воспаление небных миндалин происходит в условиях усиления факторов внешней агрессии на организм. Происходит длительная активация иммунной системы, дезадаптация ее функции, которая проявляется острым процессом (ангина или ее рецидив). Кроме того, нарушение адаптационных механизмов системного и на местном уровне иммунитета обусловливает хроническое воспаление. Сказанное объясняет необходимость иммунной реабилитации больного. Иммунореабилитация – восстановление нарушенных звеньев иммунной системы, выздоровление больного при остром течении заболевания и достижения стойкой ремиссии при хронической патологии. Комплексная программа иммунореабилитации больных тонзиллитом направлена на элиминацию вирусно-бактериальных ассоциаций и реабилитацию иммунной системы. При рецидивирующем течении патогенетически обосновано этапное лечение: клинический, амбулаторный и санаторно-курортный этапы. Амбулаторный этап иммунореабилитации - это период восстановления. С учетом оценки тяжести состояния больного в данный период заболевания и ведущих клинических симптомов назначается: медикаментозное лечение, иммунотропные препараты и физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры всегда применялись для лечения хронического тонзиллита. На современном этапе получило дальнейшее обоснование их механизма действия, в том числе на иммунную систему. Действие физических факторов на иммунную систему имеет свои закономерности: малые дозы оказывают стимулирующий, большие – супрессорный эффект. Направленное иммунокорригирующее действие ультразвука используется в качестве иммуностимулирующего, либо иммунодепрессивного эффекта при аллергических состояниях. Назначаются микроволновая терапия, УВЧ, ультразвуковая терапия на область регионарных околочелюстных лимфатических узлов. В качестве контактной среды, непосредственно наносимой на кожу под углом нижней челюсти, используются гормональные мази (гидрокортизоновая). Санаторно – курортный этапреабилитации больных хроническим тонзиллитом наряду с природными факторами включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. Использование всех этих факторов для иммунореабилитации может позволить добиться стойкой клинической ремиссии. Показаниями к хирургическому лечению (тонзиллэктомия) являются рецидивы ангин, перенесенный паратонзиллярный абсцесс, метатонзиллярные осложнения. ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ Хронический фарингит - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторах. Различают хронический катаральный, гипертрофический (боковой и гранулезный) и атрофический фарингит. Этиология Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным длительным раздражением слизистой оболочки глотки. Способствуют возникновению хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, воспаление нѐбных миндалин, носа и околоносовых пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагоприятные климатические и экологические факторы, курение и т.д. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные и гормональные нарушения, кариес зубов, употребление алкоголя, острой раздражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Наконец, хронический фарингит может возникать и при ряде хронических инфекционных заболеваний, например при туберкулезе. Патоморфология. Гипертрофическая форма фарингита характеризуются утолщением всех слоев слизистой оболочки, увеличением числа рядов эпителия. Слизистая оболочка становится толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды расширены, в периваскулярном пространстве определяются лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизистой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значительно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболочка гиперемирована. Гипертрофический процесс может преимущественно относиться к слизистой оболочке задней стенки глотки - гранулезный фарингит, или к боковым ее отделам - боковой гипертрофический фарингит. При атрофическом хроническом фарингите характерно резкое истончение и сухость слизистой оболочки глотки; в выраженных случаях она блестящая, «лакированная». Величина слизистых желез и число их уменьшены. Наблюдается десквамация эпителиального покрова. При катаральном фарингите выявляется стойкая диффузная венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счет расширения и стаза вен малого калибра, наблюдается периваскулярная клеточная инфильтрация. Клиника Катаральная и гипертрофическая формы воспаления характеризуются ощущением саднения, першения, щекотания, неловкости в горле при глотании, ощущением инородного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при катаральной форме заболевания. Иногда возникают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основными жалобами при атрофическом фарингите являются ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глотания, особенно при так называемом пустом глотке, часто неприятный запах изо рта. У больных нередко возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре. Фарингоскопически катаральный процесс характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки, местами поверхность задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью. Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки лимфоидных гранул - полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, поверхностных ветвящихся вен. Боковой фарингит представляется в виде гиперемированных, утолщенных боковых лимфоидных валиков, расположенных позади задних небных дужек. Атрофический процесс характеризуется истонченностью, сухостью слизистой оболочки, которая имеет бледно-розовый цвет с блестящим оттенком, покрытой местами корками, вязкой слизью. Лечение амбулаторное, направлено прежде всего на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронический гнойный процесс в полости носа и околоносовых пазух, миндалинах и т.д. Необходимо исключить воздействие возможных раздражающих факторов: курение, запыленность и загазованность воздуха, а также пищу, раздражающую полость носа, и т.д., провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита. Немаловажное значение имеет санация полости рта. Наиболее эффективно местное лечебное воздействие на слизистую оболочку глотки с целью ее очищения от слизи и корок. При гипертрофических формах применяют полоскание теплым изотоническим или 1% р-ром хлорида натрия. Этим же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3-5% р-ром ляписа, 3-5% р-ром протаргола или колларгола, можно рекомендовать полоскание настоем шалфея, ромашки, бикарминта, гексорала, мирамистина, октенисепта. Положительный эффект оказывает применение антисептиков в виде карамелей для рассасывания во рту, оказывающих бактериостатический эффект - фарингосепт, гексализ. Крупные гранулы эффективно удаляются с помощью криовоздействия, прижигания 30-40% р-ром нитрата серебра, ваготилом и др. Лечение атрофического фарингита включает ежедневное смывание с поверхности глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1% р-ром хлорида натрия с добавлением 4- 5 капель 5% спиртового р-ра йода на 200 мл жидкости. Систематическое и длительное орошение глотки этими растворами снимает раздражение слизистой оболочки, смягчает симптомы фарингита. Периодически проводятся курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки люголевским раствором. К гипертрофическим формам фарингита относится гиперкератоз (лептотрихоз), старое название - фарингомикоз миндалин, при котором на поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются пирамидоподобные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2-3 мм. Чаще всего желтовато-белые плотные образования выступают на зевной поверхности нѐбных миндалин, сосочках языка (рис. 3.19), отличаются от лакунарных пробок твердостью и прочной спаянностью с эпителием, с трудом отрываются пинцетом. Морфологически характеризуются пролиферацией эпителия с ороговением. При микроскопическом исследовании в этих образованиях обнаруживаются нитчатые бактерии B. Leptotrix, что дает основание считать его этиологическим фактором в возникновении заболевания. Процесс протекает хронически и долгое время остается не обнаруженным из-за отсутствия воспаления тканей и клинических проявлений. Диагноз устанавливается при осмотре и гистологическом исследовании эпителиальных выростов. Специфической терапии не существует. При сопутствующем хроническом тонзиллите показана тонзиллэктомия. Список использованной литературы |