Реферат Диагностика и оказание помощи при осложнениях во время и после удаления зубов.. реф1. Реферат Диагностика и оказание помощи при осложнениях во время и после удаления зубов
 Скачать 34.77 Kb.
|
|
Реферат Диагностика и оказание помощи при осложнениях во время и после удаления зубов. Удаление зуба, на сегодняшний день, является одним из самых распространенных операций в хирургическом кабинете. Для ее проведения требуются знания последовательности технических приемов исполнения, навыки владения специальными инструментами. Как правило, это вмешательство производят, прилагая силу извне. Щипцы и элеваторы действуют как рычаг. При этом происходит нарушение целостности слизистой оболочки, покрывающей зубочелюстной сегмент, травмируется надкостница, пародонт и находящиеся в нем сосуды и нервы, а также повреждается надкостница и костная ткань альвеолы. Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении его из альвеолы. При выведении расходящихся и искривленных корней из лунки стенки ее во время вмешательства смещаются, и вход в нее расширяется. Зуб удаляют специальными щипцами и элеваторами. В некоторых случаях удалить зуб ими не удается. Тогда используют бормашину для удаления кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня). Как и любое оперативное вмешательство, операция удаления зуба может сопровождаться различными осложнениями, несмотря на проведение ее с выполнением всех правил хирургии. Все местные осложнения могут возникать по вине врача, по вине самого пациента и по причинам, не зависящим от врача и пациента. Знание возможныхосложнений после операции удаления зуба помогут стоматологу - хирургу предупредить их развитие. Виды осложнений при удалении зубов: 1. Интраоперационные: - Перелом коронки или корня удаляемого зуба. - Перелом или вывих соседнего зуба. - Вывих ВНЧС. - Проталкивание корня зуба в мягкие ткани. - Перелом (отлом) альвеолярного отростка (части) челюсти. - Перфорация дна верхнечелюстного синуса. - Удаление части альвеолярного гребня. 2. Послеоперационные: - Альвеолиты. - Ограниченный остеомиелит лунки зуба. - Луночковое кровотечение. 3. Неврологические: - Неврит. 2. Интраоперационные осложнения 2.1. Перелом зуба. Перелом коронки или корня удаляемого зуба встречается наиболее часто. Оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, а иногда зависит от анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани. Часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильное наложение щипцов (несоблюдение правила совпадения оси щёчек с осью зуба), недостаточно глубокое их продвижение, резкие движения во время вывихивания зуба, грубое и неправильное применение элеваторов. Первая помощь при перелома корня зуба во время операции заключается в необходимости продолжить вмешательство с использованием щипцов для корней или бормашины. Если по каким-то причинам (ухудшение общего состояния, технические сложности и т.д.) отломанный корень удалить не удаётся, операцию заканчивают, а рану по возможности ушивают или прикрывают йодоформной турундой. Назначают противовоспалительную терапию и физиолечение. Повторную операцию удаления остаточного корня проводят через 7-14 дней. К этому сроку воспалительные явления обычно стихают. 2.2. Вывих и перелом соседнего зуба. Причина - использование в качестве опоры недостаточно устойчивого зуба при работе элеватором или чрезмерная опора на устойчивый зуб. С целью профилактики подобных осложнений нельзя использовать в качестве опоры для элеватора одиночные зубы. Во время вывихивания зуба элеватором большой или указательный палец левой руки следует наложить на жевательную поверхность удаляемого и соседнего с ним опорного зуба. Это позволяет врачу лучше соразмерить величину прилагаемого усилия, контролировать процесс вывихивания. Первая помощь при вывихивание или переломе соседнего зуба. Если вывих все же произошел: Зуб можно реплантировать, предварительно запломбировав ретроградным путем канал корня. При отломе коронки в пределах дентина или эмали провести пломбирование. При вскрытой пульпе зуб депульпировать и запломбироватьили восстановить в дальнейшем искусственной коронкой. При неполном вывихе - шинировать. При полном вывихе - провести реплантацию или удаление, в зависимости от состояния зуба. 2.3. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани. Чаще происходит во время удаления третьего нижнего моляра. Этому способствует резорбция тонкой язычной стенки альвеолы в результате предшествовавшего патологического процесса или отламывание её во время операции, проводимой элеватором. Вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку в области челюстно-язычного желобка. Диагностика. Когда удалённый корень обнаружить не удаётся, проводят рентгенологическое исследование нижней челюсти в прямой и боковой проекциях или КТ и устанавливают расположение корня в мягких тканях. Диагностике помогает введение игл в ткани, с последующей рентгенограммой. Помощь при проталкивание зуба в мягкие ткани. Если корень, находящийся под слизистой оболочкой, пальпируется, то его удаляют после 7 разреза мягких тканей над ним. Корень, сместившйся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях стационара. Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. При неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединённая с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Наложение щипцов на слизистую оболочку десны вокруг зуба «вслепую» приводит к её разрыву. Профилактикой этого осложнения служит сепарация (отслаивание) десны до середины двух соседних зубов. Повреждённые мягкие ткани ушивают. Разрыв мягких тканей полости рта может привести к кровотечению. Останавливают его путём наложения швов на повреждённую слизистую оболочку. Размозжённые участки десны отсекают, разорванные - сближают швами 2.4. Отлом альвеолярного отростка челюсти. Может наблюдаться при удалении верхних больших коренных зубов. Возникновение такого осложнения бывает обусловлено особенностями анатомического строения этого отдела верхней челюсти (тонкие стенки, тесная связь зубов с гайморовой полостью), развитием предшествующего патологического процесса и техническими погрешностями - резким применением чрезмерного усилия при вывихивании зубца щипцами. Во избежание подобного осложнения вывихивание зубов необходимо производить плавными движениями с постепенно возрастающим усилием. Помощь при отломе альвеолярного отростка. Если все же возник перелом альвеолярного края челюсти, но отломок удерживается на мягких тканях, его следует репонировать и закрепить 8 единочелюстной проволочной назубной шиной либо двуче-люстными назубными шинами с межчелюстной фиксацией. При нарушении связи отломка альвеолярного края с окружающими мягкими тканями его удаляют, а затем тщательно сближают края десны швами. 2.5. Вывих нижней челюсти Происходит при чрезмерном раскрывании рта во время удаления зуба. Может случиться передний одно- или двусторонний вывих височнонижнечелюстных суставов. Возникают типичное смещение нижней челюсти вперед и в здоровую сторону (при одностороннем вывихе) или вперед (при двустороннем) и невозможность смыкания челюстей. Чаще это происходит при привычном вывихе. Помощь при вывихе нижней челюсти. Вправление вывиха можно осуществить различными способами. Наиболее известный, называемый методом Гиппократа, заключается в следующем: больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул, голову пациента прочно фиксируют в подголовнике или удерживает помощник. Врач располагается спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки доктора. Обернутые полотенцем большие пальцы рук врач помещает на нижние моляры с обеих сторон и, захватив с помощью других 4 пальцев тело нижней челюсти, смещает ее вниз и вперед. Обогнув суставные бугорки, суставные головки входят в суставные ямки, при этом слышен характерный щелчок. Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков. Во-первых, чтобы вправить вывих, нужно прилагать значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц. Поэтому и используются методы местной анестезии (в частности, блокада по Берше) или общего обезболивания. Во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения мышц. Разработаны и предложены другие методы. Так, П. В. Ходорович (1963) рекомендует большие пальцы накладывать на наружные косые линии нижней челюсти в области моляров, чтобы ногтевые фаланги 9 располагались в ретромолярных треугольниках, указательными пальцами охватывать углы, а остальными — тело челюсти. Г. Г. Митрофанов и А. М. Соколов (1966) рекомендуют надавливать большими пальцами на венечные отростки. Метод А. А. Тимофеева (1987) осуществляется путем внеротового надавливания большими пальцами (в направлении вниз и назад) на вывихнутые головки нижней челюсти, которые четко прощупываются под скуловой дугой. После репозиции необходимы иммобилизация нижней челюсти повязкой на срок до 10-15 дней, ограничение открывания рта, щадящий режим питания (прием мягкой, измельченной пищи). Нередко больные сами предупреждают врача о привычном вывихе челюсти, и от врача требуется осторожность при удалении зуба. 2.6. Перфорация дна верхнечелюстного синуса Является частым осложнением при удалении верхних моляров или премоляров. Причиной этого осложнения могут быть анатомические особенности строения верхнечелюстного синуса (близкое расположение корней зубов ко дну пазухи и тонкая костная перегородка). Хронический воспалительный процесс в периапикальных тканях (гранулёма) приводит к резорбции костной перегородки, в результате чего слизистая оболочка пазухи спаивается с корнями зубов и при удалении разрывается. В этом случае возникает сообщение между полостью рта и верхнечелюстным синусом. Диагностика. Перфорация дна верхнечелюстного синуса может возникать по вине врача из-за неправильной техники удаления зуба, когда специалист злоупотребляет «проталкивающими» движениями щипцов, элеватора или кюретажной ложки. Для подтверждения диагноза и исключения осложнений проводится: Стоматологический осмотр. В ходе осмотра полости рта обнаруживается причина перфорации. При зондировании лунки зуба определяется отсутствие в ней костного дна. Суть носоротовой пробы заключается в том, что пациента просят выдохнуть через зажатый нос с открытым ртом. Положительная проба (выделение воздуха) указывает на вскрытие верхнечелюстной пазухи. Рентгенография. Прицельная рентгенография зуба хорошо отражает положение штифтов и внутриканального пломбировочного материала. Ортопантомограмма или рентгенография придаточных пазух позволяет обнаружить инородные предметы, признаки воспаления. При необходимости рентген пазух выполняется с контрастом. КЛКТ. Для более детальной визуализации патологических изменений и планирования хирургического закрытия перфорации выполняется конусно-лучевая томография челюсти и верхнечелюстного синуса. Она дает трехмерное объемное изображение высокого разрешения. Эндоскопическое обследование. При наличии клинических проявлений гайморита необходимо проведение эндоскопии носа, осмотр гайморовой пазухи через ороантральное сообщение. Помощь при перфорации дна верхнечелюстного синуса. В случае прободения дна верхнечелюстного синуса врач может ощущать "чувство проваливания", для закрытия сообщения следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. По данным различных авторов, самостоятельно сгусток формируется примерно в 30% случаев. Для сохранения сгустка на устье лунки накладывают йодоформную турунду (тугая тампонада устья лунки), которую закрепляют наложением восьмиобразного шва. Под турундой лунка заполняется кровью и образуется сгусток. Тампон сохраняют 5-7 дней. 3. Послеоперационные осложнения. 3.1. Алвеолит. Альвеолит - воспаление стенок лунки - развивается чаще всего после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Возникновению его способствуют: -проталкивание в лунку во время операции зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба; -оставление в ней патологической ткани, осколков кости и зуба; -длительное кровотечение из раны; -отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разрушение его; -нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта. Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающим фактором является снижение общей иммунологической реактивности организма больного под влиянием перенесенных общих заболеваний и в пожилом возрасте. Если говорить об ответственности пациента, то альвеолит может возникнуть при – плохой гигиене полости рта, наличии невылеченных кариозных зубов, из-за курения после удаления, при игнорировании рекомендаций врача, если вы сильно полоскали рот и просто выполоскали кровяной сгусток из лунки. Также альвеолит может возникать у женщин из-за повышенного содержания эстрогена в крови в период менструального цикла или в результате приема оральных контрацептивов (противозачаточных таблеток). Большая концентрация эстрогена приводит к фибринолизу кровяного сгустка в лунке, т.е. к деградации и разрушению сгустка.Именно по причине фибринолиза разрушается кровяной сгусток и при плохой гигиене полости рта, и при наличии кариозных зубов. Когда альвеолит возникает по вине врача – Если доктор оставил в лунке осколок зуба, осколки кости, малоподвижные фрагменты костной ткани, которые приводят к травмированию сгустка крови и его разрушению. Большая доза вазоконстриктора в анестетике – альвеолит может возникнуть, если во время анестезии врач ввел большой объем анестетика с высоким содержанием вазоконстриктора (например, адреналина). Слишком большое количество последнего приведет к тому, что лунка просто не заполнится кровью после извлечения зуба. Если это произошло, хирург должен поскоблить костные стенки инструментом и вызвать луночковое кровотечение. Если врач оставил в лунке кисту/грануляции – при удалении зуба с диагнозом «периодонтит» врач должен обязательно выскоблить кисту или грануляции (рис.10), которые могли не выйти вместе с зубом, а остаться в глубине лунки. Если врач не сделал ревизию лунки после извлечения корня зуба и оставил кисту в лунке – произойдет нагноение кровяного сгустка. Из-за большой травмы кости во время удаления – как правило это происходит в двух случаях: во-первых, когда врач выпиливает кость бормашиной, не используя водяного охлаждения кости вообще (или при недостаточном ее охлаждении). Перегрев кости приводит к ее некрозу и запуску процесса разрушения сгустка. Если после сложного удаления или удаления на фоне гнойного воспаления доктором не были назначены антибиотики, которые в этих случаях считаются обязательными. При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вначале внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем — более глубокие слои кости, развивается ограниченный острый остит. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба. Лунка зуба только частично выполнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В ряде случаев сгусток в ней совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, при¬косновение к ней в этом месте болезненно. Диагноз альвеолита обычно не вызывает затруднений и устанавливается преимущественно на основании типичной клинической картины,[10] а также анамнеза (удаление зуба несколько дней назад). В качестве дополнительного метода обследования может быть выполнена рентгенография лунки для выявления в ней остатков зуба, фрагментов костной ткани и других инородных тел (если снимок не был сделан непосредственно после удаления).Клиническая картина сухой лунки может быть сходна с другими патологиями челюстно-лицевой области или накладываться на них. Поэтому альвеолит стоит дифференцировать от: острых краев альвеолы; необратимого пульпита и травм соседних зубов; травм челюстей; одонтогенных инфекций (периапикальный абсцесс, периостит, остеомиелит и т. д.); верхнечелюстного синусита в стадии обострения; нейрогенных причин челюстно-лицевой боли (например, невралгии тройничного нерва). Помощь при альвеолите В среднем, необходимо 7-10 дней для того, чтобы оголенные стенки лунки начали покрываться грануляционной тканью. В этот период требуется симптоматическое лечение, направленное на уменьшение боли и дискомфорта. Местное лечение заключается в медикаментозной обработке (ирригации) и помещении в лунку антисептической повязки, защищающей альвеолу до момента появления грануляций. При необходимости можно выполнить очень осторожный кюретаж, не касаясь стенок лунки, чтобы не повредить хрупкую грануляционную ткань. В случае обнаружения в лунке свободных фрагментов костной ткани, остатков зуба или инородных тел стоит рассмотреть возможность полноценного кюретажа с использованием местного обезболивания. Ирригация помогает удалить налет и некротизированные ткани, инородные фрагменты и бактерии из лунки. Для этого можно использовать теплый физиологический раствор, протеолитические ферменты, раствор хлоргексидина биглюконата и прочие антисептики. В качестве антисептической/местно-обезболивающей повязки для лунки доступны разнообразные средства, выбор которых зависит от предпочтений и клинического опыта врача. К ним относятся препараты на основе цинк-оксид эвгенола, йодоформа, хлоргексидина, антибиотиков, анестезина, лидокаина, прополиса и прочих или их комбинации. Они могут быть внесены в лунку как самостоятельно, так и на полоске марли (турунде). Повязку необходимо периодически менять до тех пор, пока болевые ощущения не уменьшатся. Общее лечение заключается в назначении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для купирования болевого синдрома. Антибиотикотерапия при альвеолите, как правило, не требуется, за исключением случаев дальнейшего развития заболевания и угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие ткани. 3.2. Луночковое кровотечение Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Выделение крови из лунки после удаления зуба является 13 нормальнойфизиологической реакцией и ее следует рассматривать, как благоприятный исход операции. Излившаяся кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку, который выполняет как гемостатическую, так и пластическую функцию (является матрицей для ткани, закрывающей раневой дефект). После удаления зуба в нормальных условиях такое кровотечение останавливается самостоятельно через 5-10 минут в результате формирования кровяного сгустка под защитой марлевого тампона. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время( первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Это служит поводом для обращения пациента к врачу.[3] В полости рта различают идиопатические и ятрогенные кровотечения (Бельдюкевич М.А., 1978; Cheraskin Е., 1979). Идиопатические - возникают спонтанно при изъязвлении опухолей, геморрагических заболеваниях и некоторых формах пародонтопатий. Ятрогенные - появляются после проведения хирургических вмешательств. Местные причины луночковых кровотечений следующие: 1. повреждение (разрыв, размозжение) сосудов мягких тканей и кости при травматичном проведении операции; 2. отлом части альвеолы, межальвеолярной или межкорневой перегородки; 3. наличие внутрикостной сосудистой опухоли, которая не была вскрыта во время удаления зуба, но стенка, которой постепенно подвергалась эрозированию, или сосудистой остеодисплазии; 4. при остром воспалительном процессе (т.к. в воспалительном очаге имеется воспалительная гиперемия); 5. прекращение действия вазоконстрикторов применяемых с анестетиком (вначале адреналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1- 14 2 часа наступает вторая фаза его действия- расширение сосудов), что ведет за собой стойкий вазопарез вокруг раны; 6. гнойном расплавлении (разрушении) кровяного сгустка и тромбов в сосудах при альвеолите, когда существенно повышается фибринолитическая активность в лунке; 7. повреждение аномально расположенного внутрикостного сосуда или проходящего в мягких тканях десны. Общие причины постэкстракционных кровотечений: 1. заболевания, которые сопровождаются нарушением процесса свертывания крови (гемофилия, ангиогемофилия - болезнь Виллебрандта, псевдогемофилия - гипофибриногенемия, гипопротромбинемия на почве Кавитаминоза, гипопроконвертинемия и др.) 2. поражением сосудистой стенки без заметного нарушения процесса свертывания (геморрагический васкулит- болезнь Шенлейн-Геноха, геморрагический ангиоматоз - болезнь Рендю-Ослера, С- авитаминоз - цинга, системная красная волчанка, некоторыеинфекционные заболевания - сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.); 3. фибринолитическое кровотечение, обусловленное повышением ее фибринолитической активности (шок); 4. функциональная и количественная недостаточность тромбоцитов сочетающаяся всегда с функциональной нестойкостью стенок капилляров (тромбоциты живут 7-12дней), которая наблюдается при тромбоцитопении, лейкозах, иммунных нарушениях в организме с образованием антитромбоцитарных тел, болезни Верльгофа, сепсисе , ДВС- синдроме и др.; 5. болезнях печени (цирроз печени, инфекционный гепатит); 6. гормональные геморрагии, т. е. имеющие гормональный генез (гиперменорея, метроррагии, климактерическая кровоточивость, геморрагическая метропатия, в основе которой лежат нарушения функций передней доли гипофиза и яичников и др.); 7. при использовании антикоагулянтов непрямого (неодикумарин, синкумар, 15 фенилин) или прямого (гепарин) действия; 8. при применении до операции некоторых медикаментов - аспирин, парацетамол, нитроглицерин и др.[7] Для удобства характеристики луночкового кровотечения авторы предлагают различать его интенсивность по длительности и скорости. Классификация интенсивности луночковых кровотечений по длительности (Б.Л. Павлов, В.В. Шашкин, 1987): • Первой степени - кровотечение продолжается более 20 минут, кровь окрашивает слюну и пропитывает марлевые тампоны. • Второй степени - кровотечение длится более 40 минут, слюна обильно смешивается с кровью. • Третьей степени - выделение крови продолжается на протяжении одного часа и более, в полости рта находится свободная кровь.. Классификация интенсивности луночкового кровотечения по скорости (Лысенко ,1991): • I степень - незначительные кровотечения - интенсивность кровопотери до 15 мл/час; • II степень - умеренные кровотечения - интенсивность кровопотери от 15 до 30 мл/час; • III степень - интенсивные кровотечения - интенсивность кровопотери свыше 30 мл/час. В результатедлительного кровотечения общее состояние больного ухудшается. Клинические симптомы: - Появляется слабость; - Головокружение; - Бледность кожных покровов; - Акроцианоз (синюшная окраска стоп и кистей рук); 16 - Артериальное давление снижается.[9] 3.3. Луночковая послеоперационная боль Луночковая боль – это боль в лунке, возникающая после операции удаления зуба. Боли после удаления зуба встречаются достаточно часто. Как правило, в течение одного-двух часов после удаления зуба боль уменьшается или окончательно стихает. Однако бывают случаи, когда острая боль не унимается в течение длительного времени, иногда даже нескольких дней. Причины: -травма во время проведения операции (чем больше травма, тем чаще возникаютлуночковые боли в послеоперационном периоде). Во время проведения операции удалениязуба неизбежнотравмируются прилежащие к зубу ткани. Травматизация тканейзаключается в: - нарушении целости связочного аппарата зуба и возникающий при этом разрыв нервов и сосудов; -механическом давление на стенки луночки и в той или иной степени возникающее при этом размозжение нервных окончаний; - механическом проталкивании инфекционного материала в стенки луночки и расширение зоны распространения инфекции. Эти явления возникают при любом удалении, но степень их проявления может быть различна, в зависимости от силы травмы и состояния травмируемых тканей.[13] |