срс3Ходкова. Реферат Дренирование брюшной полости при лечении деструктивного аппендицита и перитонита у детей
 Скачать 70.95 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетной образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра детской хирургии Дисциплина госпитальная хирургия, детская хирургия Реферат Дренирование брюшной полости при лечении деструктивного аппендицита и перитонита у детей Выполнила: студентка 5 курса 10 группы Лечебного факультета Ходкова А.В. Волгоград, 2023г. Содержание
Введение Острый деструктивный аппендицит — аппендицит, характеризуемый разрушением тканей аппендикса за счет их гнойного расплавления или некроза и гнилостного распада . Аппендикулярный перитонит — острое воспаление брюшины вследствие осложнения аппендицита. Эпидемиология Данные многоцентрового исследования показывают, что частота пер- форативных форм аппендицита в США составляет 82% у детей младше 5 лет, 100% — в возрасте до года и варьирует 20 до 76% (в среднем 36%) среди общей популяции. В РФ распространенность осложненных форм острого аппендицита составляет 11–33% . Классификация          Аппендикулярный абсцесс: I, II, III Местный неотграниченный перитонит Интегрированная классификационная схема аппендикулярно- го перитонита, основанная на рекомендациях В.Д. Федорова (1974), Ю.Ф. Исакова и др. (1982), Я.Б. Юдина и др. (1998), может быть пред- ставлена в следующем виде (рис. 1).    Аппендикулярный инфильтрат: плотный, рыхлый
Классификация перитонита у детей Патоморфология Аппендикулярный инфильтрат — воспалительный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка, сальника и близлежащих органов, спаянных между собой. Аппендикулярный абсцесс — инфильтрат с гнойным экссудатом в центре. Аппендикулярный абсцесс I характеризуется отсутствием пиогенной мембраны. Аппендикулярный абсцесс II характеризуется наличием пиогенной мембраны. После опорожнения абсцесса его полость спадается. Аппендикулярный абсцесс III характеризуется наличием отчетливо выраженной пиогенной капсулы. После опорожнения абсцесса его полость не спадается. Местный неотграниченный перитонит — воспалительный процесс, локализованный в области купола слепой кишки и не имеющий отграничивающих спаек от других областей брюшной полости. Диффузный перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего этажа брюшной полости. Разлитой перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего и среднего этажей брюшной полости без поражения поддиафрагмальных областей. Общий перитонит — воспаление всей поверхности брюшины. Этиология Чаще всего перитонит — полимикробное заболевание. Основная роль в его развитии принадлежит Escherichia coli, но также немалое значение имеют Enterococcus, Klebsiella и другие микроорганизмы. При формировании внутрибрюшных абсцессов почти в 100% случаев высевают анаэробы (Исаков Ю.Ф., 2006). Патофизиология Анатомо-физиологическая особенность брюшины у детей заключается в ее большей площади и выраженной способности к экссудации и абсорбции. Воспаление брюшины может привести к сепсису, септическому шоку и полиорганной недостаточности. Нарушение водно-солевого баланса обусловлено многократной рвотой, гипертермией, перспирацией, депонированием жидкости в просвете ЖКТ и брюшной полости. Развивается острая гиповолемия. Уменьшение сосудистого сектора жидкости ведет к уменьшению сердечного выброса и периферической вазоконстрикции. Снижение объемной скорости кровотока в капиллярах меняет реологические свойства крови с формированием агрегатов клеток и секвестрацией крови в микроциркуляторном русле. Нарушение гемодинамики в капиллярах ухудшает оксигенацию крови и снабжение органов кислородом, что ведет к гипоксии и метаболическому ацидозу. Гипопротеинемия возникает вследствие высокой проницаемости сосудистой стенки для белка, расстройства белковосинтезирующей функции печени и усиления распада белка из-за интоксикации организма. Развивается диспротеинемия, снижается онкотическое давление плазмы крови. Прогрессирующая гиперглобулинемия усиливает вязкость крови и нарушает микроциркуляцию. Повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышение концентрации катехоламинов и кишечная вазоконстрикция служат причинами нарушения кровоснабжения стенки кишки с развитием ишемии слизистой оболочки и повышением ее проницаемости, что приводит к феномену бактериальной транслокации. Диагностика Клинические признаки Диагностическая чувствительность и специфичность клинических симптомов осложненного аппендицита у детей представлены в табл. 2.3 (Samuel M., 2002). Лабораторное исследование Наиболее чувствительные воспалительные маркеры острого осложненного аппендицита — лейкоциты периферической крови и С-реактивный белок сыворотки крови. Чувствительность диагностического теста по лейкоцитозу составляет 0,6 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,506–0,694], по С-реактивному белку — 0,86 (95% ДИ 0,926–0,793). Одновременное повышение количества лейкоцитов и С-реактивного белка усиливает чувствительность диагностического теста до 0,98 (95% ДИ 1,0–0,953) (Beltran M.A. et al., 2007; Stefanutti G. et al., 2007). Ультразвуковая диагностика Аппендикулярный инфильтрат визуализируется в виде эхопозитивного образования округлой формы, сложной структуры, полиморфность которого определяется разнородностью тканей и органов, вовлеченных в воспалительный инфильтрат. Он считается рыхлым, если в его составе прослеживаются перистальтические волны и жидкостные включения. Аппендикулярный абсцесс определяют по наличию эхонегативной зоны, соответствующей гнойной полости. Акустическая плотность содержимого полости абсцесса варьирует в широких пределах, что зависит от вязкости гноя, наличия фрагментов червеобразного отростка, фибрина и др. При аппендикулярном абсцессе I эхонегативная зона окружена инфильтративными органами без четкой капсулы. При аппендикулярном абсцессе II прослеживается тонкая капсула. Аппендикулярный абсцесс III характеризуется наличием толстой капсулы. Местный отграниченный перитонит характеризуется визуализацией червеобразного отростка со свободной жидкостью вокруг него. Местный неотграниченный перитонит характеризуется наличием жидкости неоднородной структуры вокруг червеобразного отростка, по правому боковому каналу и в малом тазу. При ослаблении перистальтики кишечника отмечается локальное повышенное газонаполнение его петель в правой подвздошной области. Диффузный перитонит определяют по наличию жидкости в малом тазу, по правому и левому боковым каналам, между петлями кишечника. В поддиафрагмальных пространствах и под печенью жидкость отсутствует. Жидкость неоднородного состава за счет образований фибрина. Перистальтика кишечника снижена. Разлитой и общий перитонит характеризуются наличием свободной жидкости во всех отделах брюшной полости, включая поддиафрагмальные и подпеченочные пространства. Жидкость неоднородная за счет взвешенных структур фибрина. Перистальтика кишечника вялая или отсутствует, что свидетельствует о развитии динамической кишечной непроходимости. Лечение Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка показана всем пациентам с осложненным аппендицитом. Отсутствие предоперационной подготовки способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений в два раза — 79,2% против 39,7%; p <0,05 (Подкаменев В.В. и др., 2005). Продолжительность предоперационной подготовки составляет 2–4 ч и зависит от тяжести перитонита. Составными элементами предоперационной подготовки следует считать декомпрессию ЖКТ, инфузионную терапию, антибиотикотерапию, обезболивающую терапию, посиндромное лечение. Эффективность предоперационной подготовки определяют по следующим клиническим признакам: улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики, уменьшение бледности кожного покрова, исчезновение мраморного рисунка кожи, уменьшение времени заполнения капилляров (менее 2 с), снижение температуры тела, увеличение почасового диуреза, ослабление болевого абдоминального синдрома. Хирургическое лечение Цель лечения заключается в удалении источника инфекции, для чего необходимы аппендэктомия, санация брюшной полости и профилактика осложнений. Исследования свидетельствуют о преимуществах лапароскопического лечения аппендикулярного перитонита, которые заключаются в низкой частоте послеоперационной раневой инфекции (13% против 12,5%; p <0,05) и внутрибрюшных абсцессов (2,5% против 14,6%; p <0,05) по сравнению с традиционным лечением (Дронов А.Ф. и др., 2000; Степанов Д.А. и др., 2003; Meier D.E. et al., 2003; Rai R. et al., 2007; Tagi E. et al., 2008; Wang X. et al., 2009). Низкой частоты послеоперационных осложнений при лапароскопическом лечении удается достичь благодаря отличной визуализации всех отделов брюшной полости, объективной оценке распространенности воспалительного процесса, возможности его радикального устранения с минимальной травматичностью (Дронов А.Ф. и др., 2000; Lee S.L. et al., 2010). Доказана высокая эффективность лапароскопии в лечении аппендикулярных абсцессов и других форм осложненного аппендицита, подтвержденная отсутствием интра- и послеоперационных осложнений (Goh B.K. et al., 2005). На основании рандомизированных проспективных исследований доказано отсутствие различий в исходах лечения аппендикулярного абсцесса у детей путем первичной лапароскопической аппендэктомии и антибактериальной терапии в течение 5 дней (цефтриаксон 50 мг/кг + метронидазол 30 мг/кг) или первичной пункции абсцесса, его дренирования и антибактериальной терапии (цефтриаксон 50 мг/кг + метронидазол 30 мг/кг) в течение 14 дней (Peter S.D. et al., 2010). Лапаростомия позволяет снизить летальность при разлитом и общем перитоните у детей в 10 раз — с 14% при ушивании брюшной полости наглухо до 1,4% (Юдин Я.Б. и др., 1998). Отсроченная аппендэктомия в случаях первичного консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата или первичного пункционного лечения аппендикулярного абсцесса может быть выполнена лапа роскопически с минимальными осложнениями (Whyte C. et al., 2008). Обсуждается возможность отказа от отсроченной аппендэктомии в связи с низким риском рецидива заболевания, который составляет 8% (Puapong D. et al., 2007). Дренирование брюшной полости При местном неотграниченном и диффузном перитоните дренирование брюшной полости не показано в связи с повышением риска послеоперационных осложнений (послеоперационной раневой инфекции — в два раза, спаечной кишечной непроходимости — в 2,5 раза, уровень А) и продолжительности госпитализации — с 5,6 дня до 7,4 дня, а также более поздним началом кормления (Tauder B. et al., 2003). Одно рандомизированное исследование показало отрицательные моменты дренирования брюшной полости при нераспространенных формах перитонита по следующим критериям: частота раневой инфекции, частота послеоперационных абсцессов и спаечной кишечной непроходимости, время начала энтерального кормления, продолжительность антибиотикотерапии, продолжительность госпитализации (Narci A. et al., 2007). Результаты исследования представлены в табл. 2. Таблица 2.Сравнительный анализ результатов лечения осложненного аппендицита в группах пациентов с дренированием брюшной полости (группа 1) и без дренирования брюшной полости (группа 2)
Частота послеоперационных абсцессов брюшной полости при ап- пендикулярных абсцессах и генерализованных формах перитонита в группе 1 составляла соответственно 7,3 и 21,9% против 0 и 7% в группе 2, то есть в группе без дренирования брюшной полости (Narci A. et al., 2007). Пролонгированный контроль над воспалительными процессами в брюшной полости Цель — профилактика или своевременное устранение гнойных осложнений в брюшной полости в послеоперационном периоде. Показания: распространенные формы гнойно-фибринозного перитонита при отсутствии возможности одномоментной радикальной санации брюшной полости, наличии массивных, прочно фиксированных наложений фибрина, высокой вероятности продолженного перитонита. Программированная лапаротомия подразумевает проведение повторных интраоперационных ревизий и санаций брюшной полости под визуальным контролем. Оптимальным сроком повторной ревизии брюшной полости при программированном течении воспалительного процесса считают интервал 12–18 ч. Лапаростомия — вынужденный вариант пролонгированного контроля над воспалительными процессами в брюшной полости. После выполнения всех этапов лечения острого перитонита кишечные петли укладывают изоперистальтически и поверх них располагают полупронецаемые диализные мембраны, которые подводят под края раны. На пленку накладывают марлевую салфетку в пределах раны брюшной стенки. Через 24–36 ч в условиях операционной при снятии марлевой салфетки и пленки визуально оценивают динамику воспалительного процесса в брюшной полости. Лапаростомия показана пациентам с вероятностью высокого давления в послеоперационном периоде. Послеоперационное лечение Послеоперационное лечение включает инфузионную терапию и антибактериальную терапию (цефтриаксон + метронидазол внутривенно в течение 5 сут). Нормализация основных клинико-лабораторных показателей на 5-е сутки после операции свидетельствует о неосложненном течении послеоперационного периода. Ниже представлены рекомендации по применению антибиотиков в лечении острого аппендицита, основанные на доказательной медицине, уровень А, В (Lee S.L. et al., 2010). Антибактериальная терапия при неосложненном аппендиците. Доказано (уровень А), что однократное внутривенное введение дозы антибиотика широкого спектра действия до операции значительно снижает частоту раневой инфекции и абсцессов брюшной полости в послеоперационном периоде. Антибактериальная терапия при перфоративном аппендиците. Есть доказательства (уровень В) высокой клинической эффективности ежедневного внутривенного однократного введения цефтриаксона с метронидазолом до стабилизации клинико-морфологических показателей (5–7 дней). Продолжительность внутривенной антибактериальной терапии указанными препаратами при неоперативном лечении осложненного аппендицита (аппендикулярный абсцесс) зависит от стабилизации клинико-лабораторных показателей (уровень В). Протокол диагностики и лечения острого неосложненного аппендицита у детей Диагностический этап Анамнез болезни. Боль в животе с последующим перемещением в правую подвздошную область. Анорексия. Тошнота, однократная или двукратная рвота. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Продолжительность заболевания до 24 ч. Данные объективного исследования. Классическая триада симптомов: напряжение мышц передней брюшной стенки и боль в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Ректальное исследование у девочек и при наличии сомнений в диагнозе. Лабораторные исследования. Повышение количества лейкоцитов в общем анализе крови. Повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (норма — 5 мг/л). УЗИ брюшной полости — наличие несжимаемого червеобразного отростка диаметром более 6 мм. Лечебный этап Антибиотикопрофилактику осуществляют за 30–40 мин до начала операции путем внутривенного введения разовой дозы антибиотика широкого спектра действия. Показана лапароскопическая аппендэктомия или открытая ап- пендэктомия через доступ Волковича–Дьяконова. Операционную рану ушивают с наложением интрадермального шва Холстеда. Послеоперационный этап При флегмонозном аппендиците антибиотики не назначают. При гангренозном аппендиците антибиотики назначают в течение 24–48 ч после операции. При нормализации температуры тела, общего количества лейкоцитов в крови и отсутствии патологических ультрасонографических симптомов пациента выписывают домой. Протокол диагностики и лечения осложненных форм острого аппендицита Диагностический этап Анамнез болезни. Продолжительность болезни не менее 24 ч, боли в животе, перемещение боли в правую подвздошную область, тошнота, рвота, гипертермия. Физикальное исследование: классическая триада симптомов: напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Ректальное исследование помогает выявить признаки осложненного аппендицита с тазовой локализацией и исключить заболевания органов малого таза у девочек. Лабораторное исследование. Повышение количества лейкоцитов более 10×109/л. Нейтрофильный сдвиг влево. Повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (норма — менее 1 мг/100 мл сыворотки). УЗИ брюшной полости. Лечебный этап Предоперационная подготовка. Декомпрессия ЖКТ. Инфузионная терапия. Антибиотикотерапия. Обезболивание. Синдромальная терапия. Список использованной литературы: Детская хирургия: учебник/ под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ю. Разумовского.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.-1040 с.: Детская хирургия: национальное руководство/ под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1168с. Хирургические болезни детского возраста. В 2т.: учеб. для мед. вузов/ под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006т.1. – 632 с. Хирургические болезни детского возраста. В 2т.: учеб. для мед. вузов/ под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006.т.2. – 584 с. Детская хирургия: нац. рук./ под ред. Ю.Ф.Исакова, А.Ф.Дронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009. – 1168 с. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||