Флегмона дна полости рта. Реферат по производственной практике Научноисследовательская работа
 Скачать 53.09 Kb.
|
|
МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «МАЙКОПСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра стоматологии Реферат по производственной практике «Научно-исследовательская работа» «Флегмона дна полости рта. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, оперативные доступы для вскрытия гнойного очага, лечение» Выполнила: Студентка группы СТ-44(2) Ващенко А.А. Руководитель: Мафагел Ф.А. Майкоп 2021 План Введение. Флегмона – общее представление о болезни, возбудители и пути заражения (3). Классификация флегмон (4). Клиническая картина флегмоны (5). Диагностика и дифференциальная диагностика флегмон (5). Лечение флегмон. Подъязычное пространство. Дно полости рта, границы, общее представление. Клиника флегмоны дна полости рта. Симптомы флегмоны дна полости рта. Виды оперативных доступов для вскрытия флегмоны дна полости рта, подъязычной области. Заключение. Список литературы. 1 Введение Флегмона – это острый гнойно–воспалительный процесс, быстропрогрессирующий и затрагивающий большое количество близ лежащих структур. Поэтому флегмонозный процесс требует незамедлительного, а иногда и экстренного оперативного вмешательства. Развитие флегмоны ни в коем случае нельзя оставлять без внимания даже на самых ранних этапах. Флегмона – это не тот случай, когда можно полагаться на народную медицину, лечить в домашних условиях или бездейственно ждать пока пройдет. Нельзя медлить с обращением к специалисту. Если вовремя не начать лечение, не удалить причину, не произвести оперативное вмешательство, то флегмона может развить в организме сепсис, медиастенит, остеомиелит и даже привести к летальному исходу. У людей с иммунодифецитными состояниями риск развития флегмонозного процесса выше, чем у остальных. Снижению защитных сил организма и развитию гнойно-некротического процесса на фоне не долеченного зуба, повреждения кожи или слизистой оболочки способствуют хронические очаги инфекции, а так же заболевания, которые являются провокаторами иммунодифицитного состояния. К примеру, такими заболеваниями являются ВИЧ, СПИД, сахарный диабет. Так же следует отнести сюда группу людей, злоупотребляющих наркотическими веществами или алкоголем. У таких людей снижается иммунный барьер и хронические или приобретенные заболевания, новые острые, начинают вытекать на передний план. У наркоманов, которые принимают наркотические вещества инъекционно, можно наблюдать гнойничковую сыпь, абсцессы, флегмоны. Организм не способен противостоять инфекции. Даже небольшая ссадина или порез может стать входными воротами для коварной бактериальной инфекции. У таких людей так же можно встретить расчесы, например, одним из побочных действий опиоидов, является зуд. В группу риска развития флегмонозного процесса так же входят люди, чья профессиональная деятельность связанна с травмами, нарушениями целостности кожных покровов, люди, которым приходится работать на 2 химических заводах, и других, вредных для здоровья, производствах, где парят опасные яды. Цель: изучить различные флегмоны дна полости рта, их клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, оперативные доступы для вскрытия гнойного очага и проводимое на фоне болезни лечение. Задачи: Изучить актуальность заболевания флегмона в стоматологической практике. Изучить клинические и диагностические критерии постановки диагноза. Освоить различные методики проведения оперативных вмешательств при флегмонах дна полости рта, различных локализациях процесса. Изучить методики лечения оперативного и консервативного, проводимые при данной патологии. 3 Флегмона – это острое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной и др.), имеющая разлитой воспалительный характер. В отличие от абсцесса флегмона не имеет четких границ, не имеет капсулы и может перетекать из одного клетчаточного пространства в другое, инфицируя все большее количество ткани. Характерным для флегмоны является быстрое распространение гнойного процесса. -90-93% одонтогенные очаги. Возбудители: стрептококки и стафилококки (streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus). Вызывают диффузный, быстро прогрессирующий инфекционный процесс за счет продуцируемых ими ферментов (стрептокиназа, ДНК-аза, гиалуронидаза) разрушают клетки. Реже провоцируют заболевание другие гноеродные микроорганизмы, такие как S. agalactiae – у пожилых, больных диабетом; Г (-) бациллы - Haemophilus influenzae) у детей; Pseudomonas aeruginosa у больных диабетом или нейтропенией, госпитализированных пациентов. -7-10% лимфогенный, гематогенный, дерматогенный и контактный пути. По особенностям возбудителей флегмоны делят на: Гнойные (стафилококковая, стрептококковая, менингококковая, гонококковая инфекция), Гнилостные (кишечная палочка, фузобактерии, гнилостный стрептококк, протея) Анаэробные облигатные бактерии (клостридии, бактерииды, пептококки) – самое тяжелое течение болезни. Флегмона, как первичное самостоятельное заболевание встречается редко, чаще носит вторичных характер. Чаще встречается подкожная флегмон в качестве вторичного процесса, как осложнение первичного заболевания, такого как остеомиелит, гнойный плеврит, перитонит и др.). При постановке диагноза важно выявить первично или вторично течение заболевание, если вторично, то необходимо выявить основное заболевание – как причина гнойно-воспалительного процесса. Предшествовать флегмонозному процессу может нарушение кожных 4 покровов, слизистой оболочки, близко расположенные очаги инфекции (кариес зубов, фурункул, карбункул, нагноившийся лимфатический узел и др.). К факторам риска относятся патологические изменения кожных покровов (например, травма, изъязвление, грибковая инфекция, нарушение кожного барьера другой этиологии вследствие ранее перенесенного заболевания кожи), которые часто наблюдаются у больных хронической венозной недостаточностью или лимфатическим отеком. Рубцы после удаления подкожных вен на ноге во время операций на сердце или на сосудах являются частой локализаций рецидивирующей флегмоны, особенно при наличии микоза стоп. Часто не удается выявить предрасполагающих факторов или входных ворот инфекции. Гнойно - воспалительный экссудат перетекает из одного клетчаточного пространства в другое, из одного фасциального пространства в другое через межмышечные и межфасциальные щели, отверстия протоков слюнных желез, нервов, сосудов. Раздвигая, сдавливая и разрушая ткани, разрушая сосуды и, тем самым, нарушая трофику подлежащих тканей, гной ведет ткань к некротизации. Классификация флегмон: Флегмоны нижнего отдела ЧЛО делят на: -Поверхностные (поднижнечелюстная, подбородачная области) часто сопровождаются большим отеком; -Глубокие ( крыловидно-нижнечелюстного пространство, позадичелюстные, дна полости рта). Флегмоны различают по характеру экссудата: Серозная форма флегмоны; Гнойная форма флегмоны; Гнойно-геморрагическая форма флегмоны; Гнилостная форма флегмоны. 5 Различают формы флегмонозного воспаления по локализации: Эпифасциальную ( расположенная над собственной фасцией); Субфасциальную (межмышечную). Клиническая картина флегмоны: На начальных этапах болезни: Быстрота течения инфекционного процесса; Припухлость подлежащих тканей; Разлитое покраснение кожи над поражением; Повышение температуры тела до 40◦С, озноб, головная боль, общее недомогание; Нарушение функции пораженной области, болезненность. Далее заболевание прогрессирует: Припухлость превращается в плотный инфильтрат. Инфильтрат со временем размягчается. Посинение кожи над поражением. Появление флюктуации пораженной области. Диагностика флегмоны. Общий и биохимический анализ крови (высокий лейкоцитоз и выраженный нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение гемоглобина, токсическая зернистость в эритроцитах и снижение их количества (токсическая анемия). Общий и биохимический анализ мочи Рентгенография пораженного участка Ультразвуковое исследование пораженного участка Дифференциальная диагностика. Диф. диагностика флегмон по этиологии: Одонтогенная флегмона. Распространенность процесса ограниченна в пределах пародонта причинного зуба. Особенность таких флегмон – это снижение болевого синдрома в причинном зубе по мере продвижения гнойно-воспалительного инфильтрата по клетчатке. 6 Однако наблюдается подвижность причинного зуба и наблюдается реакция рядом стоящих зубов и периоста. Острый лимфаденит. Источник – обострившиеся околоверхушечные или краевые периодонтиты. Путь лимфогенный. Медленное развитие, относительно ограниченный характер, локализация подбородочная и подчелюстная область. Острый остеомиелит челюсти. Быстрый процесс выходит за пределы пародонта одного зуба, захватывает соседние, распространяется по кости. Острое начало, вовлечение рядом расположенных зубов, появление подвижности, реакция периоста с обеих сторон (муфтообразный инфильтрат). Постинъекционная флегмона. Локализация – крыловидно-челюстное, крылонебное и подвисочное пространство. Отличие – длинный латентный период, дискомфорт в области инъекции. Развивается на 2-3 сутки. Болезненность при оказании давления на моляры, воспалительная контрактура нижней челюсти. Боль при глотании. При вскрытии инфильтрата получают гемолизированную кровь, смешанную с гноем. Диф. диагностика флегмон с другими заболеваниями. Флегмоны различных областей. Абсцессы, фурункулы, карбункулы. Поверхностные формы флегмоны с эритематозной формой рожистого воспаления. С абцедирующими лимфаденитами и аденофлегмонами перекрестных областей. С острыми сиалоденитами перекрестных областей. Со специфическими воспалительными процессами. Лечение. Лечение флегмоны проводят только в условиях специализированного стационара. Основная задача лечения – это предотвращение прогрессирования и распространения гнойно-некротического процесса, определение и борьба с возбудителями инфекции. Купирование признаков интоксикации организма, и, самое главное, это профилактика осложнений. 7 Необходима радикальная хирургическая обработка, тщательная очистка от гнойно-некротического содержимого полости инфильтрата. Хирургическое лечение флегмоны проводится поэтапно: Первый этап –проводится хирургическая обработка операционного поля, которая заключается в обеспечении широкого доступа к гнойному очагу для его ревизии, тщательной санации и дренирования ( трубчатые, ленточные дренажи). Окончательный этап хирургического вмешательства – это тщательная антисептическая обработка операционного поля. Второй этап - проводится после тщательной очистки раны и выполняется закрытие раневого дефекта на основании применения восстановительных и пластических операций. Чаще всего рану закрывают путем наложения вторичных швов. В случае обширного раневого дефекта используют перемещение кожных лоскутов, аутодермопластику. Последующее местное лечение осуществляется с использованием современных перевязочных средств. Основными группами препаратов являются: антисептики (хлоргексидин, фурацилин и др.); мази на полиэтиленгликолевой основе; синтетические раневые покрытия; вакуум-аспирационные системы (трубчатый дренаж) антибиотики (Амоксициллин, Цефалексини др.). Подъязычное пространство. Флегмона дна полости рта затрагивает подъязычное пространство. Спереди подъязычное пространство примыкает к крыловидно-челюстному и окологлоточному пространству. Границы подъязычного пространства: Спереди и снаружи-отграничивает тело нижней челюсти; Медиально – мышцы подбородочно-подъязычная (m.geniohyoideus), подъязычно-язычная (m.hyoglossus); 8 Сверху – слизистая дна полости рта; Снизу - челюстно-подъязычная мышца(m.mylohyoideus); Сзади – подъязычная кость и мышцы, отходящие от шиловидного отростка: Шилоязычная (m.styloglossus), Шилоподъязычна (m.stylohyoideus), Шилоглоточная (m.stylopharyngeus). В подъязычном клетчаточном пространстве находится: Подъязычная слюнная железа – парная, располагается под слизистой оболочкой дна полости рта. Выводной проток (вартонов проток) подчелюстной слюнной железы. Язычный и подъязычный нервы, вена и артерия. В заднебоковых отделах подъязычного пространства находится челюстно-язычный желобок. Клетчатка подъязычного пространства рыхлая и сообщается с окологлоточным пространством, с клетчаткой подчелюстной области, с межмышечной клетчаткой корня языка. По этим путям и будет продвигаться гнойно-воспалительный инфильтрат. Гнойному расплавлению могут подвергаться: Межфасциальная клетчатка; Регионарные лимфатические узлы; Подкожно-жировая клетчатка ; Клетчатка межмышечного пространства. Дно полости рта. Границы дна полости рта. Делят на 2 этажа: 5 границ верхнего этажа: Верхняя – слизистая дна полости рта; Спереди и снаружи ограничена внутренней поверхностью н/ч; 9 Нижняя - челюстно-подъязычной мышцей; Задняя граница – основание языка. 4 границы нижнего этажа: Верхняя – челюстно- подъязычная мышца; Спереди – внутренняя поверхность н/ч; Нижняя – кожей двух областей: поднижнечелюстной и подбородочной; Задняя граница - заднее брюшко двубрюшной мышцы и мышцы, которые прикрепляются к шиловидному отростку . Флегмона дна полости рта – это распространенный гнойно – воспалительный процесс, захватывающий клетчаточные пространства расположенные ниже диафрагмы дна полости рта. Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки производят тугообразно, окаймляя нижнюю челюсть или воротникообразный разрез. Послойно рассекая ткани подлежащие, включая m. platisma , производят пальцевую ревизию ран дна полости рта с опорожнением гнойников. При наличии флегмон более, чем в трех клетчаточных пространствах и, если одна из них глубокая, больной считается тяжелым и подлежит стационарному лечению и наблюдению. Воспалительный процесс может распространиться по сосудисто-нервному пучку до грудины и может вызвать осложнения процессом медиастинита. Если в процессе операции получено большое количество гнойно-геморрагического экссудата, то это является показанием для проведения активного дренирования и назначения дезинтоксикационной терапии. С целью активного дренирования используют трубки с перфорациями для постоянного дренирования гнойной раны и орошения ее специальными растворами антисептиков и антибиотиков. Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционных процессов, чаще развивается в ЧЛО у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционного процесса на клетчатку и средостение из окологлоточной области происходит сначала в позадиглоточное 10 пространство, а оттуда по клетчатки вдоль глотки и пищевода, т.е. в средостение. Распространение из подчелюстной, позади--челюстной областей, из области сонного треугольника гнойно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз, вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее в переднее средостение. Таким образом, алгоритм комплексного лечения больных с тяжелыми флегмонами дна полости рта с осложнениями: медиастинитом, с сепсисом сводится к следующему: Широкое раскрытие флегмон дна полости рта и шеи, обработка гнойных ран ультразвуком, вакуумная, лазерная, дренирование с активным диализом, удаление причинных зубов, назначение 2-3х антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры в комбинации с препаратами нитрофуранового ряда, при необходимости сульфаниламидами. Гипосенсибилизирующая терапия, снижение гиперэргического фона заболевания, применение местно новокаиновых блокад, шейных вакосимпатических блокад. Комплексная коррекция гемодинамических расстройств, терапия нарушения тканевого обмена. Дезиноксикационная терапия, иммунотерапия и иммунокоррекция, антиоксидантная терапия. Такие больные относятся к наиболее сложной группе госпитализируемых больных, требующих неотложной, а иногда и экстренной хирургической помощи. Своевременное, комплексное и адекватное лечение больных способствует уменьшению летальных исходов. Вариантов локализации флегмоны дна полости рта большое количество. Поговорим о наиболее часто встречаемых локализациях: Двустороннее поражение подъязычного клетчаточного пространства (частое инфицирование процессом клетчаточного пространства корня языка); Поражение поднижнечелюстного и подъязычного клеточного пространства одной стороны; 11 Двустороннее поражение поднижнечелюстного пространства ( частое инфицирование подбородочного клетчаточного пространства); Двустороннее поражение двух клетчаточных пространств: поднижнечелюстного и подъязычного, или поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта. Обязательная интубация больных с флегмонами дна полости рта во избежание асфиксии. Обязательно операция проводится под наркозом, для того, чтобы не спеша можно было пройтись по всем пораженным участкам. Оперативный доступ – это обязательно: Наиболее короткий путь к очагу Наилучшие условия оттока гноя Наименьшая вероятность повреждения нервов и сосудов Косметический эффект послеоперационного рубца, на сколько это возможно ( разрез по нижнему полюсу флегмоны). Разрез предпочтительнее по естественным кожным складкам и заживление вторичным натяжением. Клиника флегмоны дна полости рта. • Лицо приобретает асимметрию, меняет свои очертания, видоизменяются контуры лица; • Гиперсаливация, вытекание слюны из полости рта; • Увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненны при пальпации; • Язык отечен, болезненная пальпация, затруднено и болезненно его передвижение, приподнят за счет отека валиков подъязычной области; • Может наблюдаться «ложный язык» за счет сильного отека валиков право и левой стороны вплоть до слияния их вершин; • Затруднено и резко болезненно движение н\ч; • Слюна становится сильно вязкой, меняется в цвете, становится серой; • Вынужденное положение тела больного – сидячее; 12 • Признаки общей интоксикации организма ( повышенная температура тела, угнетенное состояние или наоборот возбужденное и.т.д.), на лице болезненная гримаса. Симптомы флегмоны дна полости рта: • Лицо приобретает асимметрию, меняет свои очертания, видоизменяются контуры лица; • Гиперсаливация, вытекание слюны из полости рта; • Увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненны при пальпации; • Язык отечен, болезненная пальпация, затруднено и болезненно его передвижение, приподнят за счет отека валиков подъязычной области; • Может наблюдаться «ложный язык» за счет сильного отека валиков право и левой стороны вплоть до слияния их вершин; • Затруднено и резко болезненно движение н\ч; • Слюна становится сильно вязкой, меняется в цвете, становится серой; • Вынужденное положение тела больного – сидячее; • Признаки общей интоксикации организма ( повышенная температура тела, угнетенное состояние или наоборот возбужденное и.т.д.), на лице болезненная гримаса. Виды оперативных доступов для вскрытия флегмоны дна полости рта, подъязычной области. Вскрыие флегмоны поднижнечелюстной области. При проведении данных операций используют внеротовой доступ. Поднижнечелюстную область иссекают на протяженность 6-7см. Разрез ведут по линии, которая соединяет точку центра подбородка и точку, которая расположена на 2 см ниже угла нижней челюсти. При проведении данного оперативного вмешательства важно знать анатомическое расположение ветви лицевого нерва и, ни в кем случае ее не пересечь. Используют кровоостанавливающий зажим, ножницы, марлевый тампон отслаивают кожу с подкожно-жировой клетчаткой от поверхностной фасции 13 шеи. Отслаивают вплоть до появления края н\ч. Отодвигают вверх и ветвь лицевого нерва. После отслоения кожи, подкожно-жировой клетчатки, получив доступ к подкожной мышце и ее фасции, производят разрез длиной 8-10мм. Отслаивают подкожную мышцу от поверхностного листка собственной фасции шеи. Если гнойно-воспалительный инфильтрат расположен между поверхностной и собственной фасциями, то достигается вскрытие гнойного очага, эвакуируют гной, производят гемостаз. Методы проведения операций, по удалению флегмон при разных локализациях: 1)Флегмона при двустороннем гнойно-воспалительном поражении подъязычного клетчаточного пространства. Жалобы: боль локализуется под языком, усиливающаяся при попытке глотать и говорить, затрудненное дыхание. Объективно: вынужденное сидячее положение больного или лежа, с подогнутыми коленями «поза эмбриона», невозможность глотать слюну, и, как следствие, вытекание слюны изо рта. Подъязычные валики резко увеличены и приподнимают язык, из-за чего язык не помещается в полости рта. Слизистая дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно- серым фибринозным налетом. Пальпация болезненна. Ощущается инфильтрат, занимающий всю подъязычную область. Методика проведения операции по вскрытию флегмоны: На фоне премедикации обезболивают будущее операционное поле инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой. Разрез делается на 2 см ниже края нижней челюсти и всегда на ширину инфильтрата, по обеим сторонам флегмонозного процесса. Далее необходимо отслоить кожу с подкожной жировой клетчаткой от поверхностной фасции m.mylohyoideus (ч.п.м), двигаясь к центру инфильтрата. Используют ножницы, кровоостанавливающий зажим, марлевый тампон. Разрезы проводят параллельно друг другу, по обе 14 стороны инфильтрата. Вскрытие гнойного очага, тщательное промывание антисептическими растворами. Установка дренажа ( ленточный). 2)Флегмона дна полости рта при поражение поднижнечелюстного и подъязычного клетчаточного пространства одной стороны. Вторичное инфицирование, как результат распространения инфекционного процесса по ходу подбородочной, околоушной, подъязычной областей, из крыловидно-челюстного пространства. Также возможно распространение инфекции лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстном пространстве расположены лимфатические узлы, собирающие лимфу, оттекающую от всей челюстно-лицевой области. Жалобы: боль в горле, поднижнечелюстной области, которая усиливается при жевании, глотании, разговоре. Объективно: асимметрия лица за счет отека тканей поднижнечелюстной области. При пальпации определяется инфильтрат, пальпация болезненна. При распространении инфильтрата на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом гиперемирована, определяется флюктуация. Вынужденное положение рта: приоткрыт, приподнят язык за счет отека подъязычной складки. Слизистая над ней гиперемирована, покрыта фиброзным налетом. Слюнотечение, гнилостный запах изо рта. Пути дальнейшего движения инфильтрата: -одноименные пространства противоположной стороны; -клетчаточные пространства окологлоточной и подбородочной областей; -в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка и в последующее средостение; -в позади-молярную ямку Методика проведения операции: На фоне ранее проведенной премедикации производят наркоз (масочный), инфильтрационная + проводниковая анастезия (по Берше-Дубову, А.В. Вишневскому). Разрез делается на 2 см ниже края нижней челюсти и всегда 15 на ширину всего инфильтрата. Далее необходимо отслоить кожу с подкожной жировой клетчаткой и ветвью лицевого нерва от поверхностной фасции m.platisma (п.м.ш.) и самой мышцы, до появления в разрезе края н\ч, движутся к центру инфильтрата. Разрезают подкожную мышцу над вершиной воспалительного инфильтрата на 1 см, далее мышцу отслаивают. На протяжении всей операции используют ножницы (куперовские), кровоостанавливающий зажим, марлевый тампон. Мышцу разводят браншами и проводят гемостаз. Вскрывают капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, только ее верхний полюс. Разрез по поверхностному листку фасции шеи. Обязательный гемостаз с повязкой. Операция с большим количеством крови в операционном поле и глубоким расположением гнойного очага. Необходимо пересечь лицевые сосуды. Книзу отводят слюнную железу и здесь, между железой и глубоким листком фасции расслаивают клетчатку и, добравшись до гнойного очага, его вскрывают и производят эвакуацию гноя , тщательно вычищают рану. Операционное поле обширное, много иссечённых тканей и пересеченных структур. Далее рассекают и расслаивают волокна подъязычной мышцы, создают хорошее широкое сообщение между клетчаточными пространствами. Заключительный гемостаз. Введение дренажей для оттока гноя – ленточных или трубчатых. Заключительная антисептическая обработка раневого поля. Трубчатые дренажи подключают к аппарату диализа для активного автоматического очищение зоны инфильтрата от гноя. 3)Флегмона дна полости рта при поражение поднижнечелюстных областей с обеих сторон. Жалобы: боль в горле по обе стороны, боль в области верхнего отдела шеи, которая усиливается при нагрузке на ротовую полость. Может присутствовать жалоба на затрудненное дыхание. Вынужденное сидячее положение. Объективно: Припухлость подъязычной области выражена ярко, распространяется как на правую, так и на левую стороны. Кожа этой зоны гиперемированна и напряжена за счет отека подлежащих тканей. Пальпируется разлитой инфильтрат, не имеющий очерченности, 16 распространяющийся на подподбородочную и обе поднижнечелюстные области. Пальпация данной области болезненна и определяется флюктуация. Язык малоподвижен, болезненные движения языка, приподнят за счет отека подъязычной области и слизистая дна полости рта гиперемирована. Дале инфильтрат движется по клетчаточным пространствам подъязычной, окологлоточной области, также корня языка, фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка и возможное распространение в средостение. Методика проведения операции данной локализации: При флегмоне данного клетчаточного пространства, особенно гнилостно – некротической, рассекают поверхностный листок фасции шеи на всем протяжении операционного поля. Лицевую артерию и вену выделяют, перевязывают и пересекают. Расположены они между поднижнечелюстной слюнной железой и краем н\ч. Особенности проведения операции данной области заключаются в следующем: производится 2 оперативных вмешательства последовательно. Дренируют поднижнечелюстные клетчаточные пространства таким образом, чтобы между разрезами кожи и подкожной клетчатки в правой и левой поднижнечелюстных областях сохранялась кожная перемычка не менее 2-2,5 см. На фоне ранее проведенной премедикации производят наркоз (масочный), инфильтрационная + проводниковая анестезия. Больной может поступить с выраженной дыхательной недостаточностью, в этом случае необходима трахеотомия, проведение эндотрахеального наркоза. Разрез делается на 2 см ниже края нижней челюсти и всегда на ширину инфильтрата, по обеим сторонам флегмонозного процесса, важно не доходить 1-1,5 см до среней линии шеи. Отслоение кожи с подкожной жировой клетчаткой и ветвью лицевого нерва от поверхностной фасции m.platisma (п.м.ш.) и самой мышцы, до появления в разрезе края н\ч, движутся к центру инфильтрата. На протяжении всей операции используют ножницы (куперовские), кровоостанавливающий зажим, марлевый тампон. Разрезают подкожную мышцу над вершиной воспалительного инфильтрата на 1 см, далее мышцу отслаивают. Мышцу разводят браншами и проводят гемостаз. 17 Операция идентична предыдущей операции на многих этапах, но ее особенность в том, что процесс подъязычное клетчаточное пространство не затрагивает и разрезы производят с 2х сторон. Далее этапы повторяются – вскрытие капсулы слюнной железы по одному верхнему полюсу, гемостаз вены и артерии, а иногда их пересечение. Далее рассекают и расслаивают волокна подъязычной мышцы, создано хорошее широкое сообщение между клетчаточными пространствами. Заключительный гемостаз. Введение дренажей для оттока гноя. Заключительная антисептическая обработка раневого поля. Далее дренируют поднижнечелюстные клетчаточные пространства таким образом, чтобы между разрезами кожи и подкожной клетчатки в правой и левой поднижнечелюстных областях сохранялась кожная перемычка не менее 2-2,5 см. Заключительный гемостаз. Введение дренажей и тем самым соединение операционных ран. Антисептическая окончательная обработка. 4)Флегмона дна полости рта при поражение поднижнечелюстного и подъязычного клетчаточного пространства обеих сторон. Жалобы: те же. Также больной жалуется на затрудненное дыхание. Объективно: Вынужденное положение больного – сидячее. Рот приоткрыт, наблюдается слюнотечение. Дыхание больного поверхностное, учащенное и шумное. Ткани надподъязычной области обеих сторон отекшие. Кожа в этой зоне напряжена и гиперемирована. При пальпации ощущается инфильтрат не имеющий четких границ, занимающий поднижнечелюстную и подбородочную области правой и левой стороны. Пальпацию болезненна. Может определятся флюктуация. Сильно увеличены подъязычные валики и соприкасаются вершинами, что визуально похоже на появление второго языка. Слизистая дна полости рта гиперемирована, покрыта фибринозными пленками. Язык увеличен в объеме за счет отека, приподнят за счет валика и малоподвижен. Гнилостный запах изо рта. Пути дальнейшего движения инфильтрата: По клетчаточному пространству корня языка, в окологлоточные области, 18 фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и возможным распространением в средостение. Методика проведения операции по вскрытию флегмоны данной локализации: Особенности проведения операции данной области заключаются в следующем: производится 2 оперативных вмешательства последовательно. Дренируют поднижнечелюстные и подъязычные клетчаточные пространства с ревизией клетчаточного пространства подбородочной области и корня языка. Разрезы производят таким образом, чтобы между разрезами кожи и подкожной клетчатки в правой и левой поднижнечелюстных областях сохранялась кожная перемычка не менее 2-2,5 см. Наркоз. Флегмона данной области может вызывать у больного дыхательную недостаточность, необходима интубация. Сложность операции заключается в том, что может наблюдаться явление стеноза верхних дыхательных путей, прорыв гноя в полость рта во время операции , аспирация гноем и стенотическая асфиксия в послеоперационном периоде. Во избежание таких последствий больному накрадывают трахеостому, которая в последующем используется и для проведения эндотрахеального наркоза. Разрез делается на 2 см ниже края нижней челюсти и всегда на ширину инфильтрата, по обеим сторонам флегмонозного процесса, важно не доходить 1-1,5 см до среней линии шеи. Разрезают подкожную мышцу над вершиной воспалительного инфильтрата на 1 см, далее мышцу отслаивают. Мышцу разводят браншами и проводят гемостаз. На протяжении всей операции используют ножницы (куперовские), кровоостанавливающий зажим, марлевый тампон. Мышцу разводят браншами и проводят гемостаз. Вскрывают капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, только ее верхний полюс. Необходимо пересечь лицевые сосуды. Книзу отводят слюнную железу и здесь, между железой и глубоким листком фасции расслаивают клетчатку и, добравшись до гнойного очага, его вскрывают и производят эвакуацию гноя , тщательно вычищают рану. Между волокнами подъязычной мышцы внедряют зажим, расслаивают, разводят мышцу, и проникают в 19 клетчаточное пространство подъязычной области. Гнойный очаг вскрыт. Отслаивают кожно-жировую перемычку между операционными разрезами в подбородочной области от поверхностного листка собственной фасции шеи. Рассекают фасцию шеи и ч.п.м. по средней линии. Проводят ревизию области клетчатки. Ревизию клетчаточного пространства корня языка проводят путем разведения средней линии подъязычно-язычных, подбородочно-язычных мышц в разные стороны. Этап введения трубчатого дренажа для диализа. Заключительный гемостаз. Антисептическая обработка. 20 Заключение. Флегмона чаще всего является следствием или осложнением одонтогенной инфекции. Поэтому регулярное обращение к врачу-стоматологу, проведение профессиональной гигиены полости рта регулярно, своевременная санация ротовой полости позволит не допускать возникновения и развития таких страшных патологий. Необходимо заботится о своем здоровье и иммунном статусе, не забывать, что нашему организму нужна наша забота. Помнить, что с возрастом снижается иммунный ответ, снижается реактивновсть организма на ту, или иную инфекцию, будь то инфекция бактериальной , вирусной или грибковой природы. Поэтому важно не губить, а укреплять иммунитет с молодого возраста. Медицина никогда не стоит на месте и развивается. И сейчас в лечении многих инфекционных заболеваний, в том числе флегмон, есть грамотно проработанные схемы, этапы, препараты. Самым важным остается вовремя выявить и предотвратить. Для благоприятного лечения и заживления раны используют трубчатые дренажи для диализа гнойно-воспалительного очага, не используют глухого ушивания раны сразу после операции, так как всегда есть риск наличия остатков гнойного содержимого в операционном поле, наложение вторичных швов для хорошего краевого прилегания раны и надежного заживления. Значительную нишу в современной медицине играет эстетика, поэтому используют вторичное наложение швов на подзажившую рану, главное обновить края раны, для лучшего натяжения и краевого прилегания краев раны. Для того, чтобы воспроизвести косметический шов. Так же для косметики шва стараются сделать разрез и шов в естественной складке, так в будущем он будет малозаметен и более пригоден для жизни больного. Медицина идет вперед семи мильными шагами и поэтому не нужно бояться своевременно обратиться к специалисту. Нужно бояться остаться с болезнью один на один и дать ей прогрессировать. 21 Список литературы: Козлова В.А., Кагана И.И. «Оперативна челюстно-лицевая хирургия и стоматология» «Консультант студента» Б.Р. Гельфанд и редакционный совет «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» Л.И. Тесевич, Н.Н. Черченко « Поверхностные и глубокие абсцессы и флегмоны» Т.В. Гайворонская, С.К.Шафранова, Г.Г. Свешников «Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области» М.И.Кузина «Хирургические болезни» «Консультант студента» |