краткие лекции топка. Лекция общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии

• Название: Лекция общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии
• Дата: 01.04.2019
• Размер: 480.5 Kb.
• Имя файла: краткие лекции топка.doc
• Тип: Лекция; #72225
• страница: 1 из 8

ЛЕКЦИЯ 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТО­МИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ.
Топографо-анатомической областью именуется часть человеческого тела, отделенная от рядом расположенных областей условными или естественными границами и имеющая отличное от других, рядом расположенных областей строение.

Наружным ориентиром является костный выступ, кожная складка, рельеф мышцы или другие, постоянные для данной области, образования.

Проекция – это точка, линия или геометрическая фигура, проведенная с учетом наружных ориентиров области и соответствующая глубоко располо­женным образованиям.
Изучение топографоанатомических слоев каждой из областей:

1. 
   Кожа (толщина, подвижность, кожные складки, наличие сальных и потовых желез, иннервация).
   
2. 
   Подкожная клетчатка (выраженность, деление на слои, кровеносные сосуды и нервы).
   
3. 
   Поверхностная фасция (выраженность, особенности строения).
   
4. 
   Собственная фасция (топография, особенности строения образование собственной фасции, фасциальные и костно-фиброзные влагалища, влагалища сосудисто-нервных пучков).
   
5. 
   Мышцы (группы, слои, межмышечные клетчаточные пространства, борозды, каналы).
   
6. 
   Кости и суставы (особенности костей, строение суставных сумок, слабые места суставов, синовиальные околосуставные сумки).
   

Сосудисто-нервные пучки (источники, состав, топография, ветви; анасто­мозы).

Клетчаточные пространства: границы, сообщение (через что, по ходу че­го, с чем).

Органы (голотопия, синтопия, скелетотопия, кровоснабжение и венозный отток, лимфоотток, функция, источники иннервации).

Хирургическая операция (ХО) – механическое воздействие на ткани боль­ного, производимое с целью диагностики, лечения, восстановления функций, осуществляемое путем рассечения тканей и органов, соединения тканей меж­ду собой.

1. 
   Оперативный доступ начальная часть ХО при которой осуществляет­ся обнажение патологического очага или органа.
   
2. 
   Оперативный прием - комплекс манипуляций на патологически изме­ненных органах.
   

Классификация ХО:

1. 
   По срочности выполнения:
   

• Экстренные (кровотечение, прободная язва, ущемленная грыжа)

• Срочные (сначала компенсируют состояние больного)

• Плановые (паховая грыжа)

2. 
   По наличию моментов:
   

• Одномоментные

• Двухмоментные (цистостомия, удаление аденомы ПЖ)

• Многомоментные (косметические)

• Симультантные (сочетанные)

3. 
   По устранению причины заболевания:
   

• Радикальные (устраняют причину заболевания)

• Паллеотивные (не устраняют причину, но улучшают состояние боль­ного)
ЛЕКЦИЯ 2. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Ранения сосудов: Исход кровотечения:

• Боковое (до 1/3 периметра). • Гибель.

• Полное (2/3 периметра и более). • Самопроизвольная остановка.

• Сквозное (крупные сосуды). • Формирование аневризмы.
Классификация кровотечений:

По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:

• Артериальное • Наружное • Первичное

• Венозное • Внутреннее • Вторичное

• Капиллярное (эрозивное)

• Паренхиматозное

• Смешанное
Способы остановки кровотечений:

1. 
   Фактор:
   

• Механический (жгут, пальцевое прижатие)

• Физический (термокоагуляция)

• Химический (вещества Т свертывание)

• Биологический (тампонада сальником)

2. 
   По времени:
   

• Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложе­ние жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное про­тезирование).

• Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протя­жении, сосудистый шов).
Временная остановка кровотечения:

Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения - остановка кровотечения.

Осложнения: 1. Гибель конечности.

2. Повреждения нервов (парезы, параличи).

3. Возникновение турникетного шока.

Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.

Недостатки: 1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.

2. Быстро устает рука.

3. Исключена транспортировка.

Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепа­рином и соединяют концы поврежденных сосудов.

Недостатки: 1. Только сосуды > 6 мм.

2. Трубка должна стоять не > 72 ч.

3. Повреждается интима, что после выполнения шва пред­располагает к тромбозу.
Окончательная остановка кровотечения:

Перевязка сосуда в ране.

Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).
Перевязка сосуда на протяжении.

Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.

2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).

3. При пульсирующих аневризмах.

4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.

5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.

Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и пере­вязывают.

При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с по­мощью коллатералей.

Виды: 1. Межсистемные.

2. Внутрисистемные.

3. Vasa vasorum.

4. Vasa nervorum.

Бывают: 1. Предшествующие.

2. Вновь образованные (2 мес).

Коллатеральное кровоснабжение м.б.:

1. Достаточное.

2. Функционально недостаточное.

3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).
Редуцированное кровоснабжение - ↓ притока крови после перевязки ар­терии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении арте­рии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).
Сосудистый шов.

Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)

2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии

3. При реплантации конечности.

Противопоказания: 1. Гнойные раны.

2. Множественные повреждения сосудов.

3. Сосуды мелкого диаметра.

Требования к сосудистому шву:

1. Герметичность.

2. Интима соприкасается с интимой.

3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.

4. Шов не должен суживать просвет сосуда.

Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.

2. Механический.

Ручной:

1. 
   Обвивной шов (Карреля, Морозовой).
   

Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, на­кладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.

Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий - сама нить.

2. 
   Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев со­суда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.
   
3. 
   Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов раз­ного диаметра.
   

Недостатки ручного шва:

1. Весьма трудоемкий.

2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к инти­ме.

3. Необходима микрохирургическая техника.
Механический шов

Используется сосудосшивающий аппарат Гудова.

Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части.

Преимуществ

1. Не требует ↑ квалификации.

2. Быстро и качественно выполняется шов.

Недостатки

1. Трудно работать в глубине раны.

2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.

3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами.
Бесшовный способ – с помощью колец Донецкого.
Оперативные вмешательства при патологии сосудов:

Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз)

1. 
   Удаление тромба или эмбола.
   

• Примни тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).

• Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).

2. 
   Замещение сосуда.
   

Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).

Ксенопластика (с помощью синтетического материала).

• Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или ве­ны выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).

• Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе – гибель конечности.
Операции при аневризмах.

По характеру пораженного сосуда:

1. 
   Артериальные.
   
2. 
   Венозные.
   
3. 
   Артерио-венозные.
   

Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты).

2. Ложные (дефект самой стенки).
• Паллеотивное лечение:

1. 
   По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы.
   
2. 
   По Гунтеру – перевязка сосуда на протяжении.
   

• Радикальное лечение:

1. 
   1 .Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.
   
2. 
   2.Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.
   
3. 
   Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса) – вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму.
   
4. 
   Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) – после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене.
   

Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.

Системы вен: 1. Глубокая.

2. Поверхностная.

3. Коммуникативная.

Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор

• Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз → нарушение трофи­ки → язвы.

• Консервативное лечение – бинтование (↓ сброса крови из глубокой сис­темы в поверхностную).

• Оперативное лечение (методы венэктомии):

1. 
   Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят уши­вание.
   

Недостаток – низкая косметичность.

2. 
   Способ Бэбкока – вскрывают вену в месте впадения в глубокую ве­ну, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвут­ся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.
   
3. 
   Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие раз­резы и удаляют ее фрагментарно.
   

• Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):

1. 
   Операции по Коккету – перевязка над собственной фасцией.
   
2. 
   Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией.
   
3. 
   Способ Клаппа-Соколова – чрезкожная перевязка подкожных вен.
   

ЛЕКЦИЯ 3. ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Нервная ткань – наиболее высокоорганизованная форма организации живого вещества. Количество нервных волокон в 1 нерве колеблется от 150 до 35000. Они объединяются в пучки, волокна переходят из 1 пучка в другой. Поэтому повреждение нерва до 1/3 диаметра не нарушает его функцию. По­вреждение нерва – нарушение трофики → трофические язвы.

Классификация повреждений нервов:

1. 
   По наличию повреждения эпиневрия:
   

• Закрытые (без повреждения эпиневрия).

Сотрясение (боковое воздействие → парабиоз → восстановление функции).

Ушиб (внутренняя гематома).

Сдавление (попадание в рубцовую ткань, сдавление гематомой, по­падание в костную мозоль).

Перемещение (повреждение локтевого нерва).

Растяжение (образование внутреннего разрыва).

• Открытые

Резаные

Рубленые

Огнестрельные

2. 
   По объему повреждения
   

• Частичное

• Полное

Патоморфология нерва при его повреждении

При полном поперечном пересечении аксона в клетку поступает нервный импульс. Нервная клетка и ее центральный отрезок находятся в состоянии шока (в нейроне распадается тигроид, нарушается ее функция). В перифери­ческом отрезке в момент травмы происходит первичная дегенерация аксона. Центральный отрезок подвергается ретроградной дегенерации (она определя­ет продолжительность пребывания клетки в шоке). Вторичная дегенерация периферического отрезка: 12–24ч нейрофибриллы разрушаются, 5 сут – под­вергаются фрагментации, 10 сут лизису (Уолевская дегенерация). На его мес­те разрастаются Шванновские клетки, образуя тяжи Бюгнера. После выхода клетки из шокового состояния центральный отрезок образует колбы роста (скорость 1–2 мм/сут). Из-за плохого кровоснабжения может не произойти рассасывания аксона — происходит мумификация. Если поблизости нет нер­вов, периферический рост аксона нарушается, образуется концевая неврома. При ее сдавлении возникают фантомные боли (каузалгия).
Операции на нервах:

1. 
   Шов нерва (нерворрафия)
   
2. 
   Невролиз (высвобождение нерва из рубцовой ткани) – иссекается рубцовая ткань и прокладывается межмышечное ложе.
   

Классификация шва нерва:

1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика — благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв вос­станавливается).

Показания к первичному шву:

1. Чистая резаная рана.

2. Навыки хирурга.

3. Необходимый инструментарий.

4. Больной д.б. в сознании (для определения поля выпадения чувстви­тельности).
2. Отсроченный ранний шов нерва – во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.
3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) – теряется время ак­тивной регенерации аксона.
Этапы наложения шва нерва:

1. 
   Выделение нерва.
   
2. 
   Мобилизация нерва.
   
3. 
   Освежение (резекция концов).
   
4. 
   Собственно наложение шва.
   

Требования к шву нерва:

1. 
   Точное сопоставление по оси.
   
2. 
   Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.
   
3. 
   Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, пе­риферический до кровоточивости).
   
4. 
   Шов захватывает за эпиневрий.
   
5. 
   Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.
   

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осе­вых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Про­цесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.
Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно про­изводить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение ко­нечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)
Виды регенерации нервов:

1. 
   Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе.
   
2. 
   Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные ак­соны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствитель­ное, но не свое.
   
3. 
   Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное.
   

ЛЕКЦИЯ 4. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ АППАРАТА ДВИЖЕНИЯ.
Классификация переломов:

1. По этиологии:

• Врожденные;

• Приобретенные:

a) Травматические;

b) Связанные с патологией кости (остеобластокластома).

2. По наличию повреждений мягких тканей:

• Открытые;

• Закрытые.

3. По месту перелома кости:

• Диафизарные;

• Метафизарные;

• Эпифизарные;

• Апофизарные.

4. По линии перелома:

• Косые;

• Спиральные;

• Продольные.

5. По наличию осколков:

• Оскольчатые;

• Безоскольчатые.

6. По вовлечению сустава:

• Внутрисуставные;

• Внесуставные.

7. По наличию смещения отломков:

• Со смещением;

• Без смещения.