краткие лекции топка. Лекция общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии

• Название: Лекция общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии
• Дата: 01.04.2019
• Размер: 480.5 Kb.
• Имя файла: краткие лекции топка.doc
• Тип: Лекция; #72225
• страница: 3 из 8

Лобно-теменно-затылочная область.

Послойное строение:

• Кожа (1) – толстая, особенно в волосистой части.

• П/ж/к (2) – содержит сосуды (29), нервы.

• Сухожильным шлем (3) – расположен между лобной и затылочной мышцами, связан СТ перемычками (30) с кожей.

• Подапонепротическая клетчатка (5).

• Надкостница (6) – связана с черепом в области швов.

• Поднадкостничная клетчатка (7).

• Кость [наружная пластинка (27), губчатое вещество (26), внутренняя (стекловидная) пластинка (25)] – содержит эмиссарныс (28) и диплоические (4) вены.

• Эпидуральное пространство (9,27) – здесь проходят менингиальные артерии и вены (22).

• Твердая мозговая оболочка (11,23) – ее серповидный отросток (18) образует верхний сагиттальный синус (19).

• Субдуральное пространство.

• Паутинная оболочка (12).

• Подпаутинное (субарахноидальное) пространство (13,17,21) – содер­жит спинномозговую жидкость.

• Мягкая мозговая оболочка (14).

• Вещество мозга (15).
Особенности кровоснабжения:

1. 
   Радиальный ход артерий.
   
2. 
   Широким сеть анастомозов.
   
3. 
   Сеть артерий и п/ж/к.
   
4. 
   Магистральные сосуды в п/ж/к связаны с СТ-перемычками (не спадаются – значительная кровопотеря, но раны не нагнаиваются).
   

Особенности формирования гематом:

1. П/ж/к – локализованное скопление крови (шишка).

2. Подапоненротическая клетчатка без четких границ.

3. Поднадкостничная клетчатка – форма кости на которой образовалась гематома.

В лобно-теменно-затылочной области есть предпосылки образования скальпированных ран – кожа с апоневрозом смещается на значительные рас­стояния, подапоневротичеекая клетчатка легко отслаивается.
Височная область.

Граница: верхняя височная линия.

Послойное строение:

• Кожа тонкая, легко берется в складку.

• П/ж/к – рыхлая, нет СТ-перемычек, содержит ушные мышцы, сосуды, нервы.

• Поверхностная фасция.

• Височный апоневроз (аналог собственной фасции) – имеет поверхно­стный и глубокий листки. Они прикрепляются к переднему и заднему краю скуловой дуги соответственно. Между ними располагается межапоневротическая клетчатка.

• Подапоневротичеекая клетчатка.

• Височная мышца (Н: нижняя височная линия, П: венечный отросток).

• Надкостница – связана с черепом (нет поднадкостничной клетчатки).

• Чешуя височной кости – тонкая, нет diploe.

• Эпидуральное пространство – здесь проходит ствол, передняя и зад­няя ветви а. meningea media. Травма артерии – формируется эпидуральная гема­тома, если повреждается твердая мозговая оболочка – формируется субдуральная гематома.
Сосцевидная область

Верхняя граница: продолжение скуловой дуги.

Послойное строение:

• Кожа.

• П/ж/к.

• Поверхностная и собственная фасции - слабо выражены.

• Надкостница – связана с черепом т.к. здесь прикрепляются мышцы, не смещается.

Трепанационный треугольник Шипо – используется для выполнения опе­рации антротомии. Ограничен: Сверху продолжение скуловой дуги.

Спереди – наружный слуховой проход.

Сзади – сосцевидный гребешок.
Некоторые области в лицевом отделе головы:
Околоушно-жевательная область.

Границы: Спереди – передний край жевательной мышцы.

Сзади – наружный слуховой проход.

Снизу – нижняя челюсть.

Сверху – скуловая дуга.
Послойное строение:

• Кожа.

• П/ж/к содержит мимические мышцы, поверхностные ветви лицевого нерва.

• Поверхностная фасция.

• Собственная фасция (f. parotideamasseterica) имеет 2 листка, заклю­чающих околоушную слюнную железу, отдает отроги в толщу желе­зы. Воспалительные процессы в железе имеют тенденцию к вялому течению. В капсуле железы 2 слабых места:

1. 
   Область прилегания капсулы к наружному слуховому проходу – здесь выходят лимфатические сосуды. Гнойный паротит может прорываться в наружный слуховой проход.
   
2. 
   Глоточный отросток околоушной железы – между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей. Воспалительный процесс распространяется на окологлоточную клетчатку.
   

Глубокая область лица.

Костная основа: нижняя и верхняя челюсти. Мышцы: височная, меди­альная и латеральная крыловидные.

Промежутки:

1. 
   Височно-крыловидный – содержит pl. pterygoideus.
   
2. 
   Межкрыловидный – содержит остатки pl. pterygoideus, конечную ветвь НСА а. maxillaris (а. alveolaris inferior, а. meningea media, а. alveolaris superior, а. palatine descendens) и n. mandibularis.
   
3. 
   Крылонебная ямка – содержит gangl. pterygopalatinum.
   

Оперативное лечение:

Остановка кровотечения:

1) Из мягких покровов головы:

1. 
   Наложение жгута.
   
2. 
   Пальцевое прижатие.
   
3. 
   Наложение сосудистых зажимов с фиксацией за сухожильный шлем.
   
4. 
   Применение гемостатического шва Гиндейгайда (каждый после­дующий стежок захватывает половину предыдущего).
   

2) Из диплоических вен:

1. 
   Втирание стерильного воска.
   
2. 
   Сдавление наружной и внутренней кортикальной пластинки кусач­ками Люера.
   

3) Из венозных синусов(1 – стенки ригидны, 2 – нет клапанов, 3 – не спада­ются → быстрая и значительная кровопотеря):

1. 
   При линейном рассечении синуса наложение шва.
   
2. 
   Пластика синуса но Бурденко (выкраивают лоскут из твердой моз­говой оболочки, опрокидывают и прикрывают отверстие в синусе).
   
3. 
   Тампонада синуса (длинные тампоны вводятся между костью и си­нусом).
   
4. 
   Перевязка синуса (повреждение передней и средней частей верхне­го сагиттального синуса).
   

Поскольку имеются вены-выпускники (эмиссарные), при наличии на­гноения возникает риск тромбирования венозных синусов.
Антротомия (вскрытие пещеры сосцевидного отростка). Существует 3 типа отростков: 1. Пневматический.

2. Склеротический.

3. Смешанный.

Наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка (antrum) сообщается с барабанной полстью. При хронических отитах наблюдается затекание гноя в пещеру. Необходимо его удаление. Выполняется дугообразный разрез позади ушной раковины. Отслаивают надкостницу. Желобоватым долотом или ста­меской Воячека сбивают поверхность кости, костной ложечкой удаляют со­держимое, пока не образуется общая полость.

Осложнения:

1. 
   Повреждение tegmen tympani и проникновение из барабанной полости в среднюю черепную ямку.
   
2. 
   Сзади прилежит сигмовидный синус, при повреждении – сильное ве­нозное кровотечение.
   
3. 
   Повреждение лицевого нерва – проходит спереди в canalis stylomastoideus.
   
4. 
   Повреждение полукружных каналов.
   

Трепанация черепа (краниотомия) – вскрытие полости мозгового чере­па. Может использоваться как оперативный доступ и оперативный прием.
1. Костно-пластическая трепанация.

Выкраивается подковообразный лоскут из мягких тканей. Рассекается кожа и сухожильный шлем. Отсепаровываются, обнажается надкост­ница. Отступя 1 см от края выполняется ее дугообразный разрез. Вы­полняют насечки в тех местах, где будет 5-6 отверстий. Коловоротом производят трепанацию (вначале копьевидная фреза до появления опи­лок окрашенных кровью, затем – шаровидная до появления стекловид­ной пластинки). Небольшие отверстия расширяют костной ложечкой. С помощью проводника Поленова проводят пилку Джильи и распили­вают ей кость. Можно использовать кусачки Дальгрена.

• По Вагнеру Вольфу – кожно-апоневротический и костный лоскуты на 1 ножке.

• По Оливекрону – кожно-апоневротический лоскут не совпадает с костным. Основание костного лоскута м.б. более широким.
2. Декомпрессионно-резекционная трепанация по Кушингу. Это паллеотивная операция – ↑ объема и ↓ давления в черепной коробке при опухолях, выполняется над точной локализацией патологического оча­га или чаше там, где пригодные анатомические предпосылки в височ­ной области (височный апоневроз и височная мышца защищают от проллабирования). У правшей справа, у левшей – слева производят подковообразный разрез основанием книзу, лоскут отсепаровывают вниз, рассекают фасцию, расслаивают височную мышцу. Просверли­вают 1 отверстие, затем кусачками Люера его раскусывают до разме­ров 6x6 см, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка, ушивается мышца.
Гнойный паротит.

Техника вскрытия:

Патологический очаг расположен в боковой области лица, поэтому фор­мирование грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий предложил заку­лисный разрез позади нижней челюсти. Рассекается только капсула железы, крючком Фарабефа смещают вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают пе­ремычки и удаляют гной.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную лапку, при повреждении – парез лицевого нерва.

2. Повреждение v. retromandibularis.

3. Повреждение НСА и ее ветви – поверхностной височной артерии.
Требования к разрезам на лице:

1. 
   Косметичность (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение кос­метического шва – внутридермальный шов Холстеда).
   
2. 
   Не должны повреждаться ветви лицевого нерва.
   

Вскрытие заглоточного пространства.

Это пространство между предпозвоночной фасцией и глоткой с собствен­ной фасцией, располагается от основания черепа до С VI, правое и левое не сообщаются. Гнойный процесс 7-8 зуба нижней челюсти может распростра­няться на заглоточное пространство. Техника: пациент находится в сидячем положении, вставляется роторасширитель. В месте наибольшего выпячивания – Анестезия СО дикаином и скальпелем (изолентой отграничивают 1 см) про­изводят прокол СО. Пациент направляется кпереди – гной попадает в ротовую полость.
Венозная система лица и ее связь с венозными синусами.

Существует 2 системы: поверхностна» и глубокая.

• Поверхностная: пещеристый синус (sinus cavernosus) → v. ophtalmica superior → v. angularis присоединяется v. supraorbitalis → v. facialis присое­диняется v. retromandibularis → внутренняя яремная вена.
• Глубокая (2 пути):

1. 
   Pl. pterygoideus эмиссарные вены → пещеристый синус.
   
2. 
   Pl. Pterygoideus → v. facialis profundum → v. facialis и т.д.
   

Если образуется фурункул на лице (особенно опасен носогубной тре­угольник), из-за отека может сдавливаться вена → ретроградный ток крови → распространение инфекции в пещеристый синус → здесь прогрессирует тромбоз (малый кровоток).


ЛЕКЦИЯ 7. ТОПОГРАФИЯ ШЕИ. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ.
Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Нижняя граница: яремная вырезка, ключица, акромиальный отросток ло­патки, остистый отросток С VII.

Внешние ориентиры: нижняя челюсть, сосцевидный отросток, остистый отросток С VII, подъязычная кость, гортань, кивательная мышца.

Анатомо-топографические области – ориентиры при выполнении опера­тивных вмешательств. Передняя и задняя области разделены фронтальной плоскостью проведенной через вершины сосцевидных отростков, поперечные отростки С VII, акромиальный отросток лопатки. По срединной линии облас­ти делятся на правые и левые. В передней области 2 треугольника:

1. 
   Латеральный (ограничен: задним краем кивательной мышцы, перед­ним краем трапецивидной мышцы, ключицей).
   
2. 
   Медиальный (ограничен: передним краем кивательной мышцы, сре­динной линией, нижней челюстью).
   

Латеральный включает:

1. 
   Trigonum omotrapezoideus.
   
2. 
   Trigonum omoclavicularis (доступ к подключичным сосудам, плече­вому сплетению).
   

Медиальный включает:

1. 
   Trigonum omotracheale.
   
2. 
   Trigonum caroticum (доступ к основному сосудисто-нервному пуч­ку).
   
3. 
   Trigonum submandibularis.
   
4. 
   Trigonum submentalis (непарный).
   

Trigonum submandibularis включает: треугольникПирогова(ограничен: сверху m. hypoglossus, сзади m. digastricus, спереди край m. milohyoideus, дно m. hypoglossus) – доступ к a. lingualis.
Фасции шеи: Фасции сращены с сосудами, органами, удерживают эти образо­вания, защищают их, определяют направление распространения воспалитель­ных процессов. Фасции связаны с венами шеи, поэтому не спадаются.
Классификация Шевкуненко:

1. 
   Поверхностная фасция шеи представляет собой общую поверхност­ную фасцию, футляр для m. platysma.
   
2. 
   Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется сверху к нижней челюсти, снизу к переднему краю грудины и ключи­цы. Футляр для трапецивидной и кивательной мышц, подчелюстной слюнной железы.
   
3. 
   Глубокий листок собственной фасции шеи (парус Ришара) прикрепляется сверху к подъязычной кости, снизу к заднему краю грудины и ключицы, латерально m. omohyoideus. Футляр для m. omohyoideus. По срединной линии 2 и 3 фасции срастаются.
   
4. 
   Внутришейная фасция париетальный (охватывает весь комплекс ор­ганов и футляр вокруг основного сосудисто-нервного пучка) и висце­ральный (вокруг каждого органа дополнительное покрытие) листки.
   
5. 
   Предпозвоночная фасция покрывает длинные мышцы шеи и головы, симпатический ствол. Футляр для лестничных мыши, подключичных сосудов, плечевого сплетения.
   

Классификация Боброва:

1. 
   Поверхностная фасция – 2 фасция по Шевкуненко.
   
2. 
   Средняя фасция – 3 фасция по Шевкуненко.
   
3. 
   Глубокая фасция – 5 фасция по Шевкуненко.
   

Международная классификация:

1,2,3 фасции по Боброву + футляр для основного сосудисто-нервного пучка.
Клетчаточные пространства шеи.

Замкнутые:

1. 
   Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сооб­щается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.
   
2. 
   Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.
   
3. 
   Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).
   
4. 
   Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцераль­ным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.
   
5. 
   Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).
   

Незамкнутые (сообщающиеся):

1. 
   Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцераль­ным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.
   
2. 
   Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.
   
3. 
   Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Со­общается с областью лица, передним и задним средостением.
   
4. 
   Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним сре­достением, клетчаткой верхней конечности.
   

Рефлексогенные зоны шеи – анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения ане­стетиков.

1. 
   Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстоя­ния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.
   
2. 
   Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.
   
3. 
   Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.
   
4. 
   Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III.
   

Средний – С VI.

Нижний – С VII–Th I

5. 
   А. subclavia → симпатических волокон.
   

Операции на органах шеи.
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: Профилактика плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе. Больной находится на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, рука и надплечье опускается книзу. Находят точку пересечения заднего края кивательной мышцы и наружной яремной вены. Пальцем надавливают до упора в поперечный отросток позвоночника, при этом сосудисто-нервный пучок смещается медиально. 2 мл 0,25% р-ра новокаина п/к, затем продвигают иглу до поперечного отростка – 10 мл новокаина, после чего вводят 40–50 мл ново­каина.

Блокируется диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол. При достижении результата возникает гиперемия лица и белочной оболочки глаза на соответствующей половине, синдром Клода Бернара-Горднера (птоз, миоз, эндофтальм).
Перевязка ОСА и НСА.

Показания: резекция нижней челюсти, опухоли области лица, аневризма. ОСА — желательно сшить т.к. при перевязке в 30% гибель, больше остаточных из­менений. Накладываются 3 лигатуры не ближе 1 см до места бифуркации. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. 
   Правой и левой НСА.
   
2. 
   НСА и а. subclavia.
   
3. 
   НСА и ВСА (а. ophtalmica).
   
4. 
   Правой и левой ВСА (виллизиев круг).
   
5. 
   ВСА и базиллярной артерией (виллизиев круг).