Главная страница

краткие лекции топка. Лекция общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии


Скачать 480.5 Kb.
НазваниеЛекция общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии
Дата01.04.2019
Размер480.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлакраткие лекции топка.doc
ТипЛекция
#72225
страница5 из 8
1   2   3   4   5   6   7   8

Операции на МЖ.

1. Операции при маститах.

Классификация маститов:

  1. Премаммарный.

  2. Интрамаммарный.

  3. Ретромаммарный.

  4. Субальвеолярный.

Техника: ход разреза д.б. радиальным вокруг соска не переходя на ареолу (риск малигнизации, может образоваться молочный свищ), д.б. достаточно широким (ширина в 2 раза больше глубины). Длительное время абсцесс локализу­ется в 1 дольке, но м.б. и в 2 дольках. Рану необходимо промывать и дрени­ровать.
2. Операции при раке МЖ.

• Радикальная мастэктомия по Холстеду. Выполняется окаймляющий разрез в 5-6 см от края опухоли – веретенообразный доступ. Удаляются mm. pectoralis major et minor и л/у из подмышечной ямки.

• Расширенная мастэктомия по Урбану(не применяется). Кроме того, резецируются ребра, удаляются л/у по ходу а. thoracica interna.

• Мастэктомия по Пети – с сохранением m. pectoralis major. Если < опухоль и нет метастазов.

• Секторальная резекция МЖ. Если очень < опухоль и нет метастазов.
Резекция ребра.

Показания:

  1. Для оперативного доступа к плевральной полости.

  2. При торакопластике.

  3. При поражении ребер остеомиелитом.

  4. Для дренирования эмпиемы плевры.

Разновидности:

  1. Поднадкостничная.

  2. Чрезнадкостничная.


Торакопластика – ХО направленная на ↓ объема грудной полости. Очень обезображивающая операция.

Показания:

  1. Кавернозная форма туберкулеза.

  2. Хроническая эмпиема плевры.

Классификация:

  1. Экстраплевральная.

  2. Интраплевральная.

• Способ Шеде выкраивается кожно-подкожный лоскут, резецируются ребра, удаляются мышцы, перевязываются сосуды, мягкие покровы вдавливаются внутрь.

• Способ Линберга (лестничная торакопластика) – резецируют одно ребро снизу, рассекают заднюю стенку надкостницы, определяют край полос­ти и постепенно резецируя ребра и рассекая надкостницу образуют мос­тики. Их рассекают поочередно снаружи и изнутри и вдавливают внутрь.
Пункция плевральной полости. Частая операция.

Показания: Удаление крови, экссудата, лимфы, воздуха и т. д.

Выполняется в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Граница определяется перкуторно и рентгенологически.

Техника: Положение сидя, производится инфильтрационная анестезия, кожа смещается книзу, шприцом с переходником выполняют прокол по верх­нему краю нижележащего ребра перпендикулярно на 3-4 см, затем поворачи­вают вверх. Однократно удаляют не более 1 литра.

Осложнения:

  1. Повреждение сосудисто-нервного пучка.

  2. Повреждение печени.

  3. Попадание воздуха в плевральную полость. Удаление воздуха – по среднеключичной линии во 2–3 межреберье.


Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость.

Классификация:

  1. Открытый.

  2. Закрытый.

  3. Клапанный.

По наличию повреждения грудной клетки:

  1. Наружный.

  2. Внутренний.

Закрытый— однократное попадание воздуха (после небольшой коло­той раны, происходит смещение мышц). Через дней 7 воздух рассасыва­ется самостоятельно.

Открытый — постоянное сообщение с окружающей средой. Возника­ет смещение органов средостения, спадение легкого, плевропульмонарный шок.

Клапанный — сообщение с окружающей средой, формируется кла­пан. На вдохе воздух проникает, а на выдохе выйти не может. Сильный плевропульмонарный шок.
Помощь при открытом пневмотораксе:

• 1-я помощь – разобщить сообщение с внешней средой (окклюзионная повязка).

• Врачебная помощь – убедиться в эффективности повязки, профилакти­ка плевропульмонарного шока (вагосимпатическая блокада по Вишнев­скому).

• Хирургическая помощь – выполняется в торакальном отделении (обра­ботка раны, аспирация крови, ушивание тканей).
1-я помощь при клапанном пневмотораксе – прокол грудной стенки тол­стой иглой (превращение клапанного пневмоторакса в открытый). Основная операция торакотомия с ушивание раны легкого или бронха. Дренаж по Петрову, по Бюлау.
Доступы к органам грудной полости.

  1. Чрезплевральный (выполняется часто). Лежит на спине.

• Переднебоковой (от 3 ребра к грудине по 5 ребру до задней подмы­шечной линии, малотравматичен).

Лежит на животе.

• Заднебоковой (от остистого отростка Th VI по околопозвоночной ли­нии до угла лопатки), обходят снизу лопатку по ходу 6 ребра до пе­редней подмышечной линии. Высокотравматичен, но обеспечивает лучший доступ к корню легкого, больной должен лежать на животе, это снижает риск затекания содержимого.

• Боковой.
2. Чрезгрудинный или внеплевральный (высокотравматичен).

• Доступ Минтона(продольный).

• Доступ Маженьяка(продольный и поперечный).

Пневмотомия операция рассечения легкого.

Показание: абсцесс легкого.

Классификация:

1. Одномоментная (если есть спайки между листками плевры).

2. Двухмоментная: первый момент — пневмопексия (париетальная и вис­церальная плевра сшиваются между собой, создаются спайки), второй момент – производится пункция абсцесса, по игле производят разрез, удаляют гнойное содержимое, производят дренирование.
Ранение сердца. Ушивание ран сердца – легкая операция, причина смерти то, что не успевают доставить в лечебное учреждение, кровь скапливается в полости перикарда, возникает тампонада сердца.

Показания:

  1. Ранение в проекции сердца.

  2. Расширение тени сердца, тоны становятся глуше.

  3. Ухудшение общего состояния, гемодинамики, снижение АД.

Классификация:

• проникающие;

• непроникающие;

• с повреждением коронарных сосудов.

Хирургическое лечение: доступ по месту повреждения, вскрывается пе­рикард, пальцем зажимают место повреждения, полость перикарда высуши­вают, накладывают шелковые узловые швы. Эндокард можно прошивать или не прошивать.

Нельзя;

  1. Использовать кетгут.

  2. Захватывать много сердечной мышцы, так как под швом образуется рубец, возможно повреждение проводящей системы сердца.

  3. Допускать попадания коронарных сосудов в шов.

Не играет роли фаза сокращения сердца во время затягивания нитей. За­тем убирают сгустки, кровь. Редкими швами ушивают перикард (нельзя не ушивать так как возможен вывих сердца).
Пункция перикарда.

Ларрея (точка несколько выше и влево от прикрепления к грудине 7 реберного хряща, затем перпендикулярно вверх и несколько влево. При этом способе игла проходит через щель Ларрея, возможно повре­ждение а. epigastrica superior).

Морфана (по срединной линии у вершины мечевидного отростка пер­пендикулярно на 3 см, затем вверх и латерально. Пунктируют передне-нижний синус перикарда, риск повреждения сердца очень низок).
Операции на коронарных артериях. Основная операция – аортокоронарное шунтирование.

Показания: атеросклероз, стеноз по проксимальному типу. С помощью рентгеноконтрастного исследования определяют места окклюзии. Доступ чрезгрудинный, участки v. saphena magna вставляется между аортой и коро­нарной артерией ниже места окклюзии. Другие операции (оментокардиопексия, перевязка а. thoracica interna) дают плохие результаты и малоэффектив­ны.

ЛЕКЦИЯ 9. ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ.
Особенности;

  1. Это место через которое проводятся оперативные доступы ко мно­гим внутренним органам.

  2. Много слабых мест.

  3. Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

Слои:

• кожа;

• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

• внутренняя фасция;

• клетчатка;

• брюшина.

Кровоснабжение: две системы поверхностная и глубокая.

Иннервация: надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).
Слабые места (ворота выхода грыж):

- паховый канал;

- бедренный канал;

- пупочное кольцо;

- белая линия живота;

- спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.
Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пу­почная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.
Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внут­ренней косой и поперечной мышц.
Грыжавыхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естест­венные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной.

Строение грыжи:

  1. Грыжевые ворота.

  2. Грыжевой мешок.

  3. Грыжевое содержимое.

Механизмы формирования грыж; предрасполагающие факторы – ана­томические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления.

Грыжесечение – операция по удалению, рассечению грыж.

Цель:

  1. Убрать грыжу.

  2. Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).

Этапы;

• общие моменты:

1-обнажение грыжевого мешка;

2-выделение его из окружающих тканей;

3-рассечение грыжевого мешка;

4-вправление органов;

5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;

• различие – пластика грыжевых ворот.
Паховые грыжи.

Бывают:

  1. Прямые (через Гозза т§шпаНз тесНаНз, укрепляют заднюю стенку пахового канала).

  2. Косые (через Гозза т§шпаН$ 1а1егаНз, укрепляют переднюю стенку).

  3. Врожденные.

  4. Скользящие.

Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запу­щенных косых укрепляют заднюю стенку.
Способы пластики:

• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.

Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец не­прочный из-за сшивания разнородных тканей.
По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи­вота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вто­рым рядом швов в виде дубликатуры.

Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает про­цесс заживления.
Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.
• Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутрен­няя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.
Грыжи у детей.

• Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный от­росток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной. Вскрыва­ют грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенно­го канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают. Влагалищный отросток во избежание обра­зования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (опера­ция Винкельмана).
• Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лос­кута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, пре­имущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.
• Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расши­ренное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофри­руют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и попе­речной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.
Скользящая грыжа – содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.
Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.

Оперативные методы;

• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами под­шивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.
• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к зад­ней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой пря­мой мышцы живота.
• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх наклады­вают отдельные узловые швы.
Грыжи белой линии. Небольшие грыжи – края соединяют узловыми швами. Большие грыжи - пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.
Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.

Пластика по способу доступа:

- бедренный (по Бассини),

- паховый (по Руджи-Парлавеччо).

По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания па­ховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.
• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахово­го канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клет­чатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя шва­ми подшивают паховую связку к лонной.

Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.
• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновремен­но с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.
Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.

Особенности:

  1. Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и орга­ны самопроизвольно вправятся,

  2. При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.


Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наруж­ном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксиро­вать содержимое.
Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздош­ной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накла­дывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содер­жимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резек­ция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, пе­ристальтика, то выполняется резекция и анастомоз.
1   2   3   4   5   6   7   8


написать администратору сайта