хир. хирургия 3-4. Исследование живота при острых болях в животе. Описание результатов исследования
 Скачать 31.93 Kb.
|
|
3. Непосредственное (объективное) исследование живота при острых болях в животе. Описание результатов исследования. Осмотр. Во время осмотра обращать внимание на освещенность, естественный дневной рассеянный свет дает возможность хорошо различать все цвета и оттенки. Искусственное освещение может изменять окраску кожи, особенно желтушную окраску при желтухе. Обследуемый больной должен быть обнажен. При осмотре обращать внимание на кожу больного и положение всего тела или той или иной части его, которое может быть свободным или вынужденным. Например, сидячее положение при заболеваниях и повреждениях грудной клетки и т.п. Общее состояние больного определяется путем осмотра и объективной оценки состояния сознания, психического облика, положения больного, общего вида. Выделяют удовлетворительное состояние, средней тяжести и тяжелое. Удовлетворительное состояние - отсутствие защитных патологических признаков при наличии нормального сознания, активного поведения и удовлетворительного самочувствия больного в данный момент. Состояние средней тяжести - при выявлении у больного некоторых невыраженных признаков нарушения жизненно важных функций организма, не угрожающих жизни больного в данный момент, при сохранении нормального состояния и активного поведения. Тяжелое состояние - наличие патологических признаков, характеризующих выраженное нарушение жизненно важных функций организма, реально угрожающих жизни больного в настоящее время. При этом больной нуждается в постороннем уходе и оказании экстренной хирургической помощи. Тяжесть состояния определяется также различной степенью расстройств сознания в виде ступора, сопора, комы или его нарушений, в основе которых лежат возбуждение или торможение центральной нервной системы: галлюцинации, бред, неадекватная оценка обстановки и т.д. Явления интоксикации и обезвоживания у больных с перитонитом, острой кишечной непроходимостью, панкреанкрозом сопровождаются страдальческим выражением лица с заостренными чертами, втянувшимися щеками и запавшими глазами. О тяжести течения воспалительного процесса у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости свидетельствуют желтушность, цианоз или акроцианоз кожных покровов, беспокойное поведение, вынужденное положение на спине или боку при затруднении активных движений. Больные с острыми воспалительными заболеваниями и перфорациями обычно стараются лежать неподвижно на спине или на боку с поджатыми ногами. Беспокойное поведение наблюдается при почечной и печёночной коликах, в начальной стадии острой кишечной непроходимости. При разрывах паренхиматозных органов и внутрибрюшном кровотечении (разрыв селезёнки, печени) отмечается симптом «Ваньки – встаньки»: больные принимают сидячее положение или положение на боку, попытка перевести его в горизонтальное положение или повернуть на спину вызывает резкую боль, и больной тотчас же принимает исходное положение. Цвет кожных покровов может оказаться важным диагностическим признаком. Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Желтушность кожных покровов, видимых слизистых, склер говорит о нарушении функции печени и может наблюдаться при механической желтухе, гепатите, панкреатите. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания. Тщательно осматривают места локализации наружных брюшных грыж (паховая, бедренная, пупочная, белой линии). Равномерное вздутие живота наблюдается при паралитической кишечной непроходимости, перитоните. При заворотах и узлообразовании отмечается асимметрия живота – сочетание участков ограниченного метеоризма и западения. При дряблой брюшной стенке могут контурироваться разные перистальтирующие петли кишки у больных с механической непроходимостью. При перфорациях полых органов живот несколько втянут и не участвует в акте дыхания. При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полости отмечается ограничение подвижности брюшной стенки соответственно локализации патологического процесса. При осмотре кожных покровов необходимо обратить внимание на наличие расширенных вен, что свидетельствует о портальной гипертензии. Петехии, кровоизлияния на брюшной стенке наблюдаются при заболеваниях крови и сосудов. При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, наличие болезненности и её локализацию и целый ряд симптомов, имеющих важное значение для диагностики острых хирургических заболеваний. Различают небольшое, выраженное и «доскообразное» напряжение мышц, по локализации – ограниченное и распространённое. Ограниченное напряжение мышц отмечается обычно в начальной стадии заболевания. Напряжение мышц свидетельствует о раздражении париетальной брюшины и является объективным симптомом. При прогрессировании процесса напряжение усиливается и особенно выражено при перфорациях и повреждениях полых органов. Этот симптом при диагностике важен в сочетании с другими симптомами, т.к. может наблюдаться при заболеваниях и повреждениях органов грудной полости (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, переломы рёбер, инфаркт миокарда, перикардит, гемоторакс). Может встречаться и при забрюшинных гематомах и патологии почек. Пальпация проводится вначале поверхностно нежно, она и позволяет определить напряжение и ориентировочно локализацию наибольшей болезненности. Пальпация живота должна производиться деликатно, без излишней активности, тёплыми руками, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек часто отвечает сокращением всей брюшной стенки, что может легко ввести в заблуждение. Не следует начинать пальпацию с того места, на боли в котором жалуется больной. Сначала необходимо прощупать безболезненные или малоболезненные участки живота, а затем постепенно подойти к наиболее болезненному месту. Не следует исследовать больного стоя кончиками пальцев. Наиболее удачное положение врача справа от больного, обе руки необходимо класть плашмя на брюшную стенку. Можно использовать при пальпации приём накладывания руки на руку, при этом правая рука, непосредственно проникающая в глубину, осязает, а левая кончиками пальцев производит давление на концы пальцев правой руки. Обнаружив болезненность при давлении, определяют её локализацию, величину площади, а также степень и постоянство болезненности. Кончая пальпацию, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (белая линия живота, пупочное кольцо, паховый, бедренный канал) с целью исключения возможного ущемления. Болезненность при пальпации свидетельствует обычно о воспалительном процессе, в области соответствующей локализации поражённого органа. Разлитая болезненность по всему животу обычно характерна для перфорации язвы, разрывов полых органов и перитонита, резкая болезненность при мягкой брюшной стенке свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении (симптом Куленкампфа). Одним из основных симптомов, свидетельствующих о тяжелом течении заболевания с вовлечением в патологический процесс париетальной брюшины, является симптом Блюмберга – Щёткина. Он характеризуется в появлении сильной боли после быстрого отнятия руки, осторожно надавливающей на брюшную стенку. Больной обычно реагирует на этот симптом мимикой и мышечным сокращением. Во время исследования необходимо отличить боль, исходящую из брюшной стенки, от боли, вызванной заболеванием внутренних органов. Дифференциальной диагностике в этих случаях помогает проба Карнетта. Пальпаторно устанавливается зона максимальной болезненности, после чего больного просят частично присесть, скрестив руки, такая поза повышает напряжение мышц брюшной стенки. Проба Карнетта считается положительной, если при повторной пальпации боль усиливается. Боль в брюшной стенке может быть при гематоме прямой мышцы живота, «синдроме кончика ребра» (сдавление межрёберного нерва на участке чрезмерно подвижного ребра), грыже брюшной стенки, мышечно-фасциальном болевом синдроме и синдроме ущемления кожного нерва. Перкуссия позволяет установить наличие пневмоперитонеума, метеоризма, выпота. Отсутствие печёночной тупости обычно свидетельствует о пневмоперитонеуме. При метеоризме отмечается сглаженность печёночной тупости и равномерное повышение тимпанического фона. Ограниченный местный метеоризм наблюдается в области ущемлённой петли или при завороте (симптом Валя). При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется притупление в отлогих местах, изменяющееся при перемене положения больного или ограниченном притуплении, при осумкованных выпотах, инвагинациях, копростазе, переполненном мочевом пузыре. Аускультация. При аускультации кишечная перистальтика может быть усиленной с металлическим оттенком звука при механической острой кишечной непроходимости или резко ослабленной при парезе кишечника, что может быть при разлитом гнойном перитоните. Симптом металлической звучности в замкнутой петле, определяемый аускультативно во время перкуссии встречается при острой механической непроходимости. Шум плеска при поколачивании, отмечаемый в расширенных петлях и желудке, также наблюдается при непроходимости (симптом Склярова). 4. Непосредственное (объективное) исследование органов дыхания, включая определение голосового дрожания, перкуссию легких (сравнительную и топографическую), перкуторное определение границ сердца, аускультацию лёгких и сердца. Описание результатов исследования. Осмотр Общий осмотр пациента производится после сбора анамнеза; при этом оценивают общее состояние, включая особенности сознания (ясное, ступор, сопор, кома), положение пациента (активное, вынужденное, пассивное). Далее характеризуют кожные покровы: цвет (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность), влажность, тургор. Обращают внимание на форму ногтей, тип телосложения (астенический, нормостенический, гиперстенический), температуру тела. При ряде заболеваний органов дыхания пациенты занимают вынужденное положение, в том числе положение ортопноэ, когда пациент сидит, опершись руками о стол или колени, что позволяет использовать для дыхания вспомогательные дыхательные мышцы. Это положение приносит облегчение самочувствия при экспираторной одышке у пациентов с приступом бронхиальной астмы. При плеврите пациент предпочитает лежать на больном боку, так как такое положение уменьшает боли. При тяжелом течении хронических заболеваний системы дыхания можно выявить изменения пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». У пациентов с заболеваниями системы дыхания может изменяться цвет кожных покровов. Чаще наблюдается диффузный цианоз – синюшный оттенок кожи лица и слизистых оболочек вследствие развития дыхательной недостаточности при недостаточной оксигенации тканей (гипоксия). При проведении осмотра грудной клетки пациента следует освободить от одежды. В норме форма грудной клетки соответствует типу телосложения пациента и бывает астенической, гиперстенической либо нормостенической. При хронических заболеваниях органов дыхания можно выявить патологические изменения формы грудной клетки. Эмфизематозная грудная клетка по форме напоминает бочку (рис. 28, 29 вклейки) и находится как бы в положении глубокого вдоха, что связано с избыточным наполнением легких воздухом как в фазе вдоха, так и после выдоха. Такая форма грудной клетки характерна для пациентов с тяжелой бронхиальной астмой и ХОБЛ при длительном течении болезни и формировании эмфиземы легких. 79 4.3. Объективные методы исследования При хронических заболеваниях с формированием массивного фиброза ткани легких развивается паралитическая форма грудной клетки (рис. 30 вклейки). Грудная клетка становится плоской, уменьшается в размерах. Различают также кифоскол=9+6отическую (позвоночный столб искривлен как в переднезаднем, так и боковом направлении) и воронкообразную грудную клетку. Эти варианты деформации грудной клетки часто вызывают нарушения легочной вентиляции, которые приводят к развитию легочной патологии. Оценивают симметричность грудной клетки. В норме грудная клетка симметричная, и обе ее половины имеют одинаковые размеры. При различных патологических процессах симметрия может быть нарушена. Накопление жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (клапанный пневмоторакс) в плевральной полости может приводить к увеличению в размерах пораженной половины грудной клетки. При сморщивании легкого вследствие фиброза, ателектаза или после оперативного удаления пораженная половина грудной клетки будет уменьшена в размерах. Симметричность грудной клетки оценивается как в состоянии покоя, так и при дыхании. При патологическом процессе в одном легком либо при скоплении жидкости в плевральной полости соответствующая половина грудной клетки будет иметь меньшую амплитуду движений при дыхании, «отставать» от здоровой половины. Обращают внимание на тип дыхания. В норме дыхательные движения осуществляются при помощи основных мышц дыхательной мускулатуры – диафрагмы и межреберных. Соответственно выделяют типы дыхания – грудной (рис. 4.1, а), когда преимущественно работают межреберные мышцы (преобладает у женщин), брюшной (рис. 4.1, б), когда большую часть вдоха обеспечивает диафрагма (преобладает у мужчин), и смешанный, при котором происходит сбалансированное сокращение как межреберной мускулатуры, так и Рис. 4.1. Типы дыхания: а – грудной; б – брюшной 80 4. Методы обследования пациента с заболеваниями органов системы дыхания диафрагмы (встречается у детей и пожилых людей). Тип дыхания может меняться при заболеваниях грудной клетки и брюшной полости. Подсчет частоты дыхательных движений необходимо проводить незаметно для пациента. Один вдох и один выдох считаются одним дыхательным циклом. В норме частота дыхания составляет 14–20 в минуту. Увеличение частоты дыхания (тахипноэ) может встречаться при лихорадочном состоянии (за счет стимуляции терморецепторов дыхательного центра кровью), уменьшении дыхательной поверхности легких (вследствие воспалительного процесса, компрессионного и обтурационного ателектазов, инфаркта легкого), застое крови в легких (у пациентов с хронической сердечной недостаточностью), отеке легких, диффузном сужении просвета мелких бронхов (за счет их спазма или воспалительного отека бронхиальной стенки), невозможности совершать дыхательные движения нормальной глубины из-за резких болей (фибринозный плеврит, межреберная невралгия, перелом ребер и др.), уменьшении эластичности легочной ткани (выраженная эмфизема легких). Уменьшение частоты дыхания (брадипноэ) может быть вызвано повышением внутричерепного давления (опухоль мозга, отек мозга, менингит и др.), влиянием на дыхательный центр токсинов, циркулирующих в крови при тяжелых инфекционных заболеваниях, токсических продуктов метаболизма при уремии, печеночной и диабетической коме, некоторыми отравлениями (например, морфием), при агональном состоянии. Отсутствие дыхания называется апноэ. Ритм дыхания. Дыхание у здорового человека происходит ритмично, с одинаковой глубиной, при этом продолжительность фазы вдоха короче по сравнению с фазой выдоха. При некоторых видах одышки за счет изменения глубины дыхания, увеличения продолжительности фазы вдоха или выдоха, а также дыхательной паузы ритм дыхания может нарушаться. Иногда, при тяжелых нарушениях функции дыхательного центра, дыхание становится аритмичным. Это проявляется тем, что дыхательные движения становятся то чаще, то реже; меняется их глубина; возникают заметные на глаз и продолжающиеся от нескольких секунд до 1 мин дыхательные паузы или кратковременные остановки дыхания (периоды апноэ). Такое дыхание называют периодическим. Различают несколько форм периодического дыхания (рис. 4.2). 81 4.3. Объективные методы исследования Дыхание Чейна – Стокса характеризуется сменой периодов нарастания и уменьшения амплитуды (глубины) дыхательных движений, а также периодами полного отсутствия дыхания (апноэ). Появление дыхания Чейна – Стокса обусловлено глубокими расстройствами кровообращения в головном мозге, в области дыхательного центра. Оно встречается при тяжелых заболеваниях мозга и его оболочек (менингит, опухоль), тяжелых расстройствах кровообращения в сосудах мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, ишемический и геморрагический инсульт), тяжелых отравлениях и интоксикациях (морфий), а также при ряде других поражений головного мозга. Разновидностью дыхания Чейна – Стокса является волнообразное дыхание, или дыхание Грокка. По своей форме это дыхание похоже на дыхание Чейна – Стокса и отличается тем, что дыхательная пауза отсутствует. Дыхание Биота проявляется тем, что одинаковые по глубине и ритму дыхательные движения прерываются дыхательными паузами длительностью от нескольких секунд до 1 мин. Чаще всего это расстройство дыхания встречается при менингитах, но может наблюдаться и при некоторых тяжелых поражениях головного мозга, а особенно у агонирующих пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. Дыхание Куссмауля – ритмичное, большое по амплитуде, характеризуется одинаковой глубиной и сопровождается громким шумом (слышно на расстоянии). Шумное дыхание Куссмауля характерно для пациентов с диабетической кетоацидотической комой. 4.3.2. Пальпация грудной клетки При проведении пальпации грудной клетки следует учитывать информацию, полученную при сборе жалоб пациента и осмотре грудной клетки. Пациент во время проведения пальпации должен находиться в положении стоя, при тяжелом состоянии – сидя или лежа. Рис. 4.2. Патологические типы дыхания: 1 – дыхание Чейна – Стокса; 2 – дыхание Биота; 3 – дыхание Грокка; 4 – дыхание Куссмауля 1 2 3 4 82 4. Методы обследования пациента с заболеваниями органов системы дыхания Пальпация грудной клетки при заболеваниях органов дыхания позволяет выявить наличие или отсутствие локальных изменений (кожи, подкожной клетчатки, костей и мышц) грудной стенки и (или) локальной болезненности, уточнить форму и размеры грудной клетки, конституциональный тип пациента (нормо-, гипер- или астенический), объем дыхательных движений, исследовать величину эпигастрального угла, эластичность грудной клетки и оценить голосовое дрожание. Для определения наличия или отсутствия локальных изменений грудной стенки (например, припухлости кожи, изменения в подкожной клетчатке и т. д.) и (или) болезненности последовательно ощупывают грудную клетку в направлениях сверху вниз, спереди назад; при межреберных невралгиях можно выявить типичные болевые точки (рис. 31 вклейки). Над местом перелома ребра пальпаторно можно выявить специфический хруст – костную крепитацию (появляется при перемещениях отломков ребра). При попадании воздуха из плевральной полости (у пациентов с пневмотораксом) под кожу обнаруживают подкожную крепитацию. Для определения величины (в градусах) эпигастрального угла большие пальцы ладонной поверхностью располагают вдоль реберных дуг пациента, при этом концевые фаланги больших пальцев соединяют у мечевидного отростка грудины (рис. 32 вклейки). Нормостенической форме грудной клетки соответствует эпигастральный угол, равный 90о , гиперстенической – более 90о , астенической форме грудной клетки соответствует эпигастральный угол менее 90о . На рисунке представлен пациент с эмфизематозной формой грудной клетки, на что указывает эпигастральный угол более 90о . Определение эластичности (резистентности) грудной клетки пациента проводится путем сдавливания ее ладонями врача в переднезаднем (ладони располагают вертикально) и боковом (ладони располагают горизонтально) направлениях (рис. 33 вклейки). Грудная клетка у здоровых молодых людей эластичная, податливая, а у пожилых – ригидная (резистентная). Кроме того, увеличение резистентности грудной клетки выявляется при патологии: гидротораксе, экссудативном плеврите, пневмотораксе, эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе. Голосовое дрожание – это вибрация грудной клетки, обусловленная проведением на ее поверхность голоса пациента по воз- 83 4.3. Объективные методы исследования духу, находящемуся в трахее, бронхах и альвеолах, воспринимаемая кончиками пальцев и ладонными поверхностями кистей, расположенных на определенных местах грудной клетки. Для его оценки ладони плотно прижимают к поверхности грудной клетки над симметричными участками обоих легких (рис. 34 вклейки) и просят пациента несколько раз громко повторить слова «тридцать три». У здоровых людей голосовое дрожание умеренно равномерно ослаблено и одинаково проводится в симметричные участки грудной клетки. Усиление голосового дрожания определяется при уменьшении количества подкожной клетчатки, при наличии уплотнения легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого). Ослабление голосового дрожания определяется при ожирении или отеке грудной стенки, разрежении легочной ткани (эмфизема), при скоплении жидкости и (или) воздуха в плевральной полости. При значительном скоплении жидкости либо воздуха в плевральной полости голосовое дрожание может не определяться. 4.3.3. Перкуссия легких В настоящее время чаще используется метод пальце-пальцевой (посредственной) перкуссии, когда исследователь наносит удар средним пальцем правой либо левой кисти по дистальной фаланге среднего пальца противоположной кисти, плотно прижатой к телу пациента. В некоторых случаях можно наносить удары мякотью дистальной фаланги непосредственно по телу пациента (метод Яновского) или мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности среднего пальца (метод Образцова). Перкуссия легких может быть сравнительной, когда сравнивают звуки, полученные при нанесении удара над симметричными участками грудной клетки. Перкуторный звук над ними в норме должен быть одинаковым. Его изменение свидетельствует о патологическом процессе в тех отделах легкого, над которыми проводится перкуссия. Топографическая перкуссия предназначена для определения границ органов и основана на оценке звуковых различий над прилежащими друг к другу органами с различной плотностью тканей. В физикальном исследовании пациентов с патологией системы дыхания наибольшее клиническое значение имеет сравнительная перкуссия легких. Целью сравнительной перкуссии легких является установление свойств перкуторного звука, возникающего над симметричными участками грудной клетки. 84 4. Методы обследования пациента с заболеваниями органов системы дыхания Иными словами, при сравнительной перкуссии производится сопоставление свойств звука на симметричных точках правой и левой половин грудной клетки. Это достигается путем нанесения ударов слабой или средней силы (в зависимости от телосложения обследуемого), причем непременным условием является нанесение перкуторного удара одинаковой силы. При сравнительной перкуссии палец-плессиметр располагается в межреберных промежутках. Сравнительную перкуссию по передней поверхности грудной клетки проводят от верхушек легких (от надключичных ямок), последовательно смещаясь в каудальном направлении. При этом палец-плессиметр располагается параллельно ребрам и перемещается вертикально по симметричным точкам правой и левой половин грудной клетки в межреберных промежутках. По lin. parasternalis и lin. medioclavicularis перкуссия проводится последовательно над ключицей, в первом и во втором межреберьях, а ниже – только по правой половине грудной клетки до пятого межреберья (рис. 35, а вклейки). Перкуссия по боковой поверхности грудной клетки проводится по ll. axillaris anterior dextra et sin., ll. axillaris media dextra et sin. ll. и axillaris posterior dextra et sin. Палец-плессиметр последовательно перемещается в каудальном направлении по симметричным межреберьям слева и справа. По задней поверхности сравнительная перкуссия последовательно проводится в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже края лопатки, по ll. scapularis dextra et sin. и по ll. paravertebralis dextra et sin. (рис. 35, б вклейки). Палец-плессиметр в надлопаточной области и под лопатками располагается горизонтально и параллельно ребрам, в межлопаточном пространстве – вертикально (перпендикулярно ребрам). В норме при сравнительной перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. Особенности звука варьируют в зависимости от толщины грудной клетки. При патологических процессах, приводящих к уменьшению или увеличению содержания в легких воздуха, перкуторный звук может изменяться как в сторону притупления (укорочения, вплоть до абсолютной тупости), так и в сторону усиления (тимпанический оттенок). Наиболее частые причины притупления (укорочения) перкуторного звука: очаговая пневмония, туберку- 85 4.3. Объективные методы исследования лезная инфильтрация, инфаркт легкого, компрессионный (вследствие сдавления легкого плевральным выпотом) и обтурационный (вследствие закупорки бронха опухолью или инородным телом) ателектазы, экссудативный плеврит, гидроторакс. При повышенной воздушности легочной ткани и наличии воздуха в плевральной полости перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок. Повышенная воздушность легких может быть обусловлена эмфиземой (в альвеолах содержится избыточное количество воздуха), а звук получил название коробочного (из-за сходства со звуком, возникающим при постукивании по пустой коробке). Тимпанический оттенок перкуторного звука определяется также при увеличении воздушности легких на ограниченном участке, обусловленной образованием в нем гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом и вследствие этого заполненной воздухом (туберкулезная каверна, дренированный абсцесс, крупный бронхоэктаз). 4.3.4. Аускультация легких Аускультация легких позволяет выявить и оценить дыхательные шумы (физиологические и патологические, основные и побочные), а также бронхофонию. При аускультации легких пациента просят принять вертикальное положение – стоя или сидя на стуле (по возможности), полностью обнажив грудную клетку. В помещении, где проводится аускультация, должна быть полная тишина. Врач (обследующий) располагается в непосредственной близости от обследуемого. Аускультацию проводят в порядке, соответствующем выбору точек при сравнительной перкуссии: последовательно выслушивают переднюю, боковую и заднюю поверхности грудной клетки. По передней поверхности выслушивание начинают в надключичных ямках справа и слева, в первом, во втором и в третьем межреберьях, а ниже – только по правой половине грудной клетки до верхнего края VI ребра (по lin. parasternalis dextr.) (рис. 36, а вклейки). Затем выслушивают боковые поверхности грудной клетки по симметричным точкам аксиллярных линий сверху вниз при вертикальном положении тела пациента. После этого проводят аускультацию симметричных точек по опознавательным линиям задней поверхности грудной клетки, так же перемещаясь сверху вниз (рис. 36, б вклейки). При этом обследуемый слегка накло- 86 4. Методы обследования пациента с заболеваниями органов системы дыхания няется вперед и держит руки скрещенными на груди (для увеличения площади задней поверхности грудной клетки, доступной для исследования). На каждом уровне сравнивают дыхательные шумы на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. Каждую выбранную точку аускультации выслушивают в период двух-трех дыхательных циклов. При необходимости уточнения характера выявленных дыхательных шумов аускультация в соответствующих точках проводится более длительно. Глубину дыхания регулируют в соответствии с этапом аускультации. Различают два этапа: вначале выслушивают и оценивают основные дыхательные шумы (везикулярное и нормальное бронхиальное дыхание), затем – побочные (патологические), если таковые имеются. Для оценки основных дыхательных шумов обследуемого просят дышать через нос с умеренной глубиной, а для оценки патологических – несколько глубже, через слегка приоткрытый рот. Везикулярное дыхание выслушивается над всеми легкими, а нормальное (физиологическое – бронхиальное) – лишь над некоторыми зонами легких (проекция бифуркации трахеи впереди и сзади). Механизм формирования везикулярного дыхания связан с колебаниями стенок множества альвеол при движении в них воздуха во время вдоха и начальной части выдоха; при этом у здоровых лиц дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в течение первой трети времени выдоха. Звук, возникающий вследствие колебания стенок альвеол при заполнении их воздухом, напоминает по тембру букву «ф». Количественные изменения везикулярного дыхания характеризуются его усилением и ослаблением. Везикулярное дыхание может быть нормальным, а может быть ослабленным или усиленным вследствие физиологических и патологических причин (рис. 4.3). Физиологическое ослабление везикулярного дыхания возможно при чрезмерном развитии мышц грудной клетки, во время сна, у лиц с нарушением жирового обмена. Физиологическое усиление везикулярного дыхания бывает непосредственно после физической нагрузки (во время нагрузки аускультацию не проводят), при эмоциональном напряжении, у детей (пуэрильное, или жесткое, везикулярное дыхание). Патологическое ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться при скоплении жидкости либо воздуха в плевраль- 87 4.3. Объективные методы исследования ной полости, при хронической эмфиземе легких в результате постепенного разрушения межальвеолярных перегородок и уменьшения числа альвеол с повышением содержания в них воздуха; амплитуда колебания стенок альвеол при вдохе может уменьшаться при снижении их эластичности (у пациентов с начальной стадией долевой пневмонии), а также при застойных явлениях в легких на фоне застойной сердечной недостаточности, у пациентов с ателектазом легкого в результате обтурации на уровне крупного бронха. При воспалительной инфильтрации легочной ткани везикулярное дыхание может отсутствовать. a Ф ф Ф ф ф ф ф б в Рис. 4.3. Схема везикулярного дыхания: а – нормальное (фаза выдоха составляет 1/3–1/4 фазы вдоха); б – ослабленное (фазы вдоха и выдоха укорочены, фаза выдоха составляет 1/3–1/4 фазы вдоха); в – усиленное (фаза выдоха превышает 1/3–1/4 фазы вдоха) Патологическое усиление везикулярного дыхания имеет меньшее диагностическое значение. Усиление везикулярного дыхания можно выслушать над функционирующим легким у пациентов после пульмэктомии (компенсаторное увеличение вентиляции оставшегося легкого), а также у пациентов с долевой пневмонией (над непораженными зонами легких). Качественные изменения везикулярного дыхания наиболее часто бывают при сужении просвета воспаленных мелких бронхов и бронхиол, при этом может удлиняться выдох (такое дыхание называют жестким), фаза выдоха становится равной фазе вдоха. Изменяется также тембр дыхательного шума (снижается), а звук выслушивается как во время фазы вдоха, так и на протяжении всего выдоха. Нормальное (физиологическое) бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание – основной дыхательный шум, который образуется 88 4. Методы обследования пациента с заболеваниями органов системы дыхания при прохождении воздуха через голосовую щель. Вихревые потоки воздуха образуют звук, воспринимаемый слуховым анализатором как буква «х». Турбулентный поток воздуха, формирующийся в гортани, проходит по трахее, достигает главных бронхов и, проходя к паренхиме легкого, затухает. Нормальное (физиологическое) бронхиальное дыхание выслушивается по передней поверхности шеи на уровне гортани, на уровне второго межреберья спереди над рукояткой грудины и сзади в межлопаточном пространстве на уровне между II и IV грудными позвонками. Выявление бронхиального дыхания над другими участками грудной клетки свидетельствует о патологическом процессе в легочной ткани. Такое бронхиальное дыхание называется патологическим. Патологическое бронхиальное дыхание может выслушиваться при уплотнении легочной ткани (воспалительной инфильтрации) у пациентов с пневмониями, при инфаркт-пневмониях; при образовании полости в легком, связанной с бронхом (иногда можно выслушать амфорическое дыхание, звук, похожий на возникающий при вдувании воздуха в узкое горлышко пустой бутылки); при компрессионном ателектазе (над легким, поджатым к корню в результате скопления плеврального выпота – транссудата либо экссудата). При различных заболеваниях органов дыхания у пациентов с поражением бронхов, альвеолярной легочной ткани и плевры наряду с основными дыхательными шумами могут выслушиваться дополнительные или побочные дыхательные шумы. К ним относятся хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры. Сухие хрипы – дополнительный дыхательный шум, возникающий в результате нарушения движения воздуха по бронхам, просвет которых сужен вследствие отека слизистой оболочки бронха, наличия в просвете бронха мокроты вязкой консистенции, спазма гладкой мускулатуры бронхов, сдавления бронха снаружи увеличенным лимфоузлом, обтурации бронха опухолью. Сухие хрипы характеризуются изменчивостью как по взаимосвязи с фазами дыхательного цикла (могут прослушиваться и во время вдоха, и при выдохе), так и по локализации и громкости. В зависимости от тембра различают свистящие и жужжащие сухие хрипы, возникающие при изменении мелких либо крупных бронхов. При приступе бронхиальной астмы (бронхоспазм) над легкими выслушивается большое количество различных по 89 4.3. Объективные методы исследования громкости и тембру сухих хрипов. Эти хрипы могут быть слышны на расстоянии (особенно в фазе выдоха) и в таком случае носят название дистанционные хрипы. Влажные хрипы – дополнительный дыхательный шум, который образуется при движении воздуха в бронхах через слой жидкой мокроты. Звук влажных хрипов напоминает звук лопающихся пузырьков, перемещающихся через жидкость. Могут выслушиваться в обеих фазах дыхательного цикла. Влажные хрипы могут быть разного «калибра» – мелкопузырчатые (образуются в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (образуются в средних бронхах), крупнопузырчатые (образуются в крупных бронхах и трахее). Тембр и амплитуда влажных хрипов зависят от величины просвета бронха и количества мокроты. Как и сухие хрипы, они непостоянны по локализации и могут изменяться или исчезать после глубокого дыхания и после кашля. Крепитация – добавочный дыхательный шум, появляющийся в результате изменения свойств альвеолярных стенок при ряде патологических процессов (при долевой пневмонии в раннем периоде и в фазе начала разрешения, при инфильтративном туберкулезе легких, а также при начальной стадии отека легких, когда в просвете альвеол оказывается небольшое количество жидкости, в том числе при хронической сердечной недостаточности с застойными явлениями в малом круге кровообращения, компрессионном ателектазе, инфаркте легкого). Звуковой феномен крепитации возникает на высоте (в конце) вдоха вследствие разлипания стенок слипшихся альвеол и похож на звук, возникающий при растирании волос над ухом. Следует помнить, что крепитация нередко выслушивается в нижнелатеральных отделах легких у ослабленных пациентов. Шум трения плевры – добавочный дыхательный шум, который выслушивается при вовлечении в патологический процесс висцерального и париетального листков плевры. В норме движение плевральных листков при дыхании происходит беззвучно, поскольку они имеют гладкую поверхность и разделены тонким слоем жидкости. Этот вариант патологического дыхательного шума появляется при воспалении плевры (плеврит) с формированием неровностей на поверхности плевральных листков вследствие появления фибринозных наложений, образования туберкулезных бугорков, распространения очагов опухоли, а также в результате образования поствоспалительных спаек, шварт. При накоплении жидкости в плевральной полости (образование экссудата) шум трения плевры обычно исчезает. Шум трения плевры слышен на вдохе и на выдохе; он воспринимается более близко к уху, чем другие побочные дыхательные шумы, усиливается при надавливании стетоскопом и при глубоком дыхании. Кашель не изменяет характер и громкость шума трения плевры, в отличие от сухих хрипов. Обратите внимание: все находки, полученные при перкуссии и аускультации легких, мы должны не только описать качественно, но и указать их локализацию в соответствии с известными ориентирами на грудной клетке. |