реферат. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского

• Название: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского
• Анкор: реферат
• Дата: 05.04.2020
• Размер: 55.81 Kb.
• Имя файла: referat.docx
• Тип: Реферат; #114999

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет

им. В. И. Разумовского»

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России)
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой: заслуженный врач РФ

д.м.н., профессор Ю.Г. Шапкин

Реферат на тему: «Ранения сердца».

Выполнил: студент 24 группы

лечебного факультета

Аскеров Исламхан Рамазанович

Преподаватель: Ассистент кафедры
Кандидат медицинских наук Селиверстов П.А.

Саратов, 2020г.

Оглавление

Введение 3

Глава 1. Общие сведения о ранениях сердца 4

1.1. Частота, локализация ранений сердца 4

1.2. Клиника и диагностика ранений сердца 6

Глава 2. Современные методы лечения ранений сердца 9

2.1. Неотложная помощь 9

2.2. Оперативное лечение 12

Заключение 15

Список используемой литературы 16

Введение

Со времени первого успешного ушивания раны сердца у человека прошло более девяти десятилетий. Благодаря развитию грудной хирургии, анестезиологии и реаниматологии к настоящему времени общие вопросы диагностики и хирургического лечения травмы груди достаточно хорошо изучены, а результаты лечения следует признать относительно удовлетворительными. На современном этапе возможности кардиохирургии и реаниматологии позволяют обеспечить специализированную помощь пострадавшим с травмой сердца. При ранениях сердца важно своевременно проводить диагностику и хирургическое лечение повреждений интракардиальных структур (перегородок, клапанного аппарата, проводящей системы) и коронарных сосудов. Иными словами, хирургия ранений сердца перестает быть разделом только травматологии.

Общие результаты лечения и летальность в группе больных с ранениями сердца в равной степени зависят как от правильно выполненной операции ушивания раны сердца (кардиоррафии) и остановки кровотечения, так и от рационального использования современных методов коррекции гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств.

Ранения сердца и перикарда в мирное время встречаются у 7 — 11% пострадавших с проникающими ранениями груди. Этот вид травмы сопровождается более чем в половине случаев тяжелым шоком и терминальным состоянием. Около 2/3 раненных в сердце не достигают лечебных учреждений, умирая на догоспитальном этапе, а госпитальная летальность остается еще высокой.

Глава 1. Общие сведения о ранениях сердца

1.1. Частота, локализация ранений сердца

Ранения сердца у госпитализированных с проникающими ранениями груди составляют 10,8—16,1%. Повреждения сердца у умерших на догоспитальном этапе наблюдаются в 44,7% случаев проникающих ранений груди. В зависимости от характера ранящего предмета различают колотые (игла, шило и т. п.), колото-резаные (нож, ножницы и т. п.) и огнестрельные ранения (пулевые, дробовые, осколочные). При огнестрельных ранениях могут наблюдаться массивные разрушения сердца: разрыв полостей, грубые анатомические повреждения интракардиальных структур, часто несовместимые с жизнью. Большинство повреждений сердца мирного времени — это колото-резаные ра­нения, которые составляют 81,1—97,6%.

Входные отверстия раневых каналов на грудной клетке располагаются преимущественно в области проекции сердца или в прекардиальной зоне. По И. И. Грекову, «область воз­можного ранения сердца»: сверху — II ребро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмы­шечная и справа — парастернальная линия. Ю. Ю. Джанелидзе приводит несколько другие границы «опасной зоны»: сверху — II ребро, снизу — VIII ребро, слева — левая и подмышечная и справа — среднеключичная линия.

Обычно раневой канал при ранениях сердца проходит через плевральную полость, но могут быть и внеплевральиые ранения, так как часть передней поверхности сердца непо­средственно прилегает к грудной стенке. Такие ранения чаще встречаются в случаях, когда раневой канал проходит через грудину. Размеры ран на грудной клетке зависят от характера ранящего оружия и направления его действия. Длина колото-резаных ран сердца и перикарда в среднем колеблется от 0,5 до 4,0 см. Динамичностью ранящего предмета и тела че­ловека в момент ранения можно легко объяснить частое не­соответствие, особенно при ножевых ранениях, размеров наружного отверстия раневого канала обширности внутреннего повреждения. При небольших размерах входного отверстия, нанесенного режущим предметом, могут иметься обширные ранения сердца, и наоборот. Следует иметь в виду, что при одной входной ране на грудной клетке ранение сердца мо­жет быть множественным. Раневые каналы, как правило, проникают в полость серд­ца, но встречаются и непроникающие, сквозные, касательные ранения миокарда, а при огнестрельных ранениях — контузионные повреждения.

Желудочки сердца повреждаются чаще, чем предсердия, левый желудочек — чаще, чем правый. Известно, что к передней поверхности грудной клетки прилежат преимущественно правые отделы сердца (правое предсердие с ушком, правый желудочек), левые его отделы (желудочек и предсердие) рас­положены несколько кзади. Преимущественное ранение левых отделов сердца связано с тем, что нападающий, как правило, держит оружие в правой руке и направление раневого канала идет чаще спереди назад, слева направо. Защищающийся же, выдвигая обычно левое плечо с вытянутой рукой вперед, разворачивает грудную клетку, открывая левые отделы сердца удару.

Кроме повреждения стенок сердца могут наблюдаться ранения внутрииерикардиальнои порции крупных сосудов — аорты, легочной артерии, полых и легочных вен. Характер кровотечения из ран сердца зависит от многих причин. Раны тонкостенных предсердий и вен, как правило, длительно кровоточат, раны желудочков могут закрываться сгустком крови. Этому способствует смещение слоев миокар­да по ходу раневого канала.

Темп кровотечения в полость пе­рикарда зависит от размеров, локализации раны, от давления внутри поврежденной полости. Наиболее сильное кровотече­ние наблюдается из аорты, легочной артерии и левого желудочка. Одновременно с проникающим ранением стенки сердца могут быть тяжелые дополнительные повреждения, такие, как ранения крупных коронарных артерий и повреждения интракардиальных структур — перегородок, клапанного аппарата, проводящей системы сердца и др.

1.2. Клиника и диагностика ранений сердца

Размер повреждения перикарда и количество поврежденных структур сердца определяют клиническую картину и прогноз, множественные повреждения обычно смертельны. Расположение раны в проекции сердца является объективным признаком, дающим возможность заподозрить проникающее ранение сердца.

Диагноз «проникающее ранение сердца» может быть установлен на основании ряда симптомов. Вероятными признаками ранения сердца могут быть:

• кровоточащая рана грудной клетки в области сердца;

• тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки;

• одышка;

• снижение АД;

• учащение и слабое наполнение пульса;

• бледность кожных покровов;

• тревожное или полубессознательное состояние;

• глухие непрослушивающиеся тоны сердца;

• увеличение границ сердца;

• снижение уровня гемоглобина и показателя гематокрита.

Проникающие ранения сердца, как правило, приводят к тампонаде сердца или значительной кровопотере. Если повреждение перикарда незначительное и кровяной сгусток закрыл его, ранение сердца протекает со стертой клинической симптоматикой, в течение длительного времени больной может не предъявлять жалоб, и ничего, кроме наружной раны, не будет указывать на повреждение сердца. Величина внутриплеврального кровотечения зависит от величины раны сердца и, особенно от размеров раны перикарда.

При очень маленьких ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать картина тампонады сердца. Если кровотечение из сосудов сердца продолжается в перикардиальное пространство (даже 100 мл), то быстро нарастает внутриперикардиальное давление и развиваются явления тампонады сердца.

Только у 10—40% пациентов с посттравматической тампонадой сердца отмечают типичную триаду симптомов (гипотензия, набухание яремных вен, глухость тонов сердца). Бледность кожи, цианоз, холодный пот, обморочное или сопорозное состояние должны насторожить врача. Пациенты с сохраненным сознанием жалуются на слабость, головокружение, одышку, кашель. По мере усугубления тампонады сердца усиливается одышка, снижается АД, учащается и становится нитевидным пульс. Значительного наружного кровотечения нет, кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость. Уже при наличии в полости перикарда 200 мл крови появляются симптомы сдавления сердца — повышение венозного давления. При значительном гемоперикарде тоны сердца очень глухие или не прослушиваются.

Диагностика ранения сердца основана на наличие раны в проекции сердца и признаках повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставится только на основании осмотра больного. Главная задача хирурга – в очень ограниченный срок установить диагноз ранения сердца и как можно быстрее прооперировать больного. Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца.

Причина тампонады сердца – кровотечение из полостей сердца, кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека:

1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом.

2. Резкое повышение центрального венозного давления.

3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. АД ниже 60. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют. При ЭКГ – признаки повреждения миокарда, перикарда: снижение интервала QRST, ST, отрицательный зубец Т.

К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относятся: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца, исчезновение пульсации сердца, признаки пневмоперикарда.

По клиническому течению различают 4 группы пострадавших с ранениями сердца:

1. Пострадавшие с клиникой тампонады сердца.

2. Пострадавшие с клиникой профузного внутриплеврального кровотечения.

3. Пострадавшие с сочетанием признаков тампонады и кровотечения.

4. Отсутствие симптомов тампонады и кровотечения.

Для выявления крови в полости перикарда используют пункцию перикарда. Способы пункции перикарда:

1. 
   Способ Марфана. Иглу вводят под мечевидный отросток по средней линии, снизу вверх на глубину 4 см.
   
2. 
   Способ Пирогова-Делорма. Вкол иглы производят слева у края грудины на уровне 4-5 межреберья. Иглу продвигают позади грудины на глубину 1,5-2 см.
   
3. 
   Способ Ларрея. Иглу вкалывают в угол между мечевидным отростком и прикреплением хряща 7 ребра слева. Цель пункции перикарда – декомпрессия полости перикарда, диагностика гемоперикарда.
   
4. 
   Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежут­ке, отступя на 4—6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.
   

Успех лечения ранений сердца зависит от:

• 
  Времени, прошедшего с момента травмы и быстроты доставки в стационар.
  
• 
  Быстроты диагностики и своевременности операции.
  
• 
  Адекватности реанимационных мероприятий.
  

Глава 2. Современные методы лечения ранений сердца

2.1. Неотложная помощь

При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Естественно стремление бригады скорой помощи или спе­циализированной реанимационной бригады доставить постра­давшего в стационар в кратчайший срок, ибо фактор време­ни при ранениях сердца нередко имеет решающее значение. Но не только быстрая транспортировка решает судьбу ранен­ного в сердце. В настоящее время следует считать оправданным некоторое расширение объема интенсивной терапии на догоспитальном этапе с включением в него мероприятий по временной остановке кровотечения, борьбе с дыхательной недостаточностью, обезболиванию, возмещению дефицита объема циркулирующей крови, коррекции сосудистого тонуса и медикаментозной стимуляции сердечной деятельности, патогенетической инфузионно-трансфузионной терапии и пункции перикарда при тампонаде сердца и т.п. Во всяком случае, на догоспитальном этапе эти мероприятия должны быть на­чаты, а затем продолжены в стационаре в период подготов­ки пострадавшего к операции.

Общие мероприятия первой помощи и интенсивной тера­пии при ранениях сердца сходны с таковыми при проникаю­щих ранениях груди. Вместе с тем при некоторых клинических формах ранений сердца целесообразно использовать ряд рекомендаций. На месте происшествия на рану грудной клетки необходимо наложить герметическую асептическую повязку так, как это обычно делается при проникающих ранениях груди в мирное или военное время. Обеспечение проходимости дыхательных путей у постра­давших с тяжелым шоком и терминальным состоянием явля­ется важным условием в борьбе с недостаточностью внешне­го дыхания. Следует запрокинуть голову раненого, очистить ротовую полость и глотку, используя для этого отсосы.

При необходимости у больных в бессознательном состоянии мож­но ввести воздуховод или удерживать нижнюю челюсть, что предотвращает западание языка. Важное значение имеет инсуфляция кислорода, а у больных с критическими расстройст­вами кровообращения и дыхания — интубация трахеи и ис­кусственная вентиляция легких. При вспомогательной и ис­кусственной вентиляции легких у больных с подозрением на тампонаду сердца следует избегать форсированного «вдоха», так как при этом повышается внутригрудное давление, сни­жаются минутный объем сердца и артериальное давление, может возникнуть остановка кровообращения. При повреждениях легкого нужно помнить о возможнос­ти нарастания на фоне искусственной вентиляции легких на­пряженного пневмоторакса, что может потребовать экстрен­ного дренирования плевральной полости (торакоцентеза).

Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии предпочтительно производить пункцию и катетеризацию магистральных вен. Такая необходимость возникает в связи с тем, что периферические вены у больных с шоком обычно на­ходятся в спавшемся состоянии, а внутримышечными инъек­циями нельзя ограничиваться, тем более что они малоэффек­тивны при расстройствах микроциркуляции. Наиболее час­то используется катетеризация подключичной вены. В этом случае имеется возможность оценки венозного давления с по­следующим определением темпа трансфузий. Для трансфузионной терапии в стационаре до и во вре­мя операции необходимо использовать несколько вен: напри­мер, катетеризировать подключичную вену и пунктировать или катетеризировать вены локтевого сгиба, большую подкожную вену на ноге у внутренней лодыжки, бедренную ве­ну у паховой складки. С целью обезболивания при травме сердца на догоспитальном этапе можно использовать различные анальгетики, закись азота, нейролепто-анальгезию. Быстрое достижение седативного и анальгетичсского эффекта, сохранение спонтанной вентиляции легких, умеренная стимуляция сердечно-сосудистой системы позволяют рекомендовать применение ма­лых доз кетамина.

Нарушения ритма и проводимости при ранениях сердца корригируются по общим правилам. Например, при возникновении блокады проведения импульсов и брадикардии наджелудочкового характера можно применять атропин, а в слу­чаях блокады в атриовентрикулярном узле для учащения же­лудочкового ритма использовать изадрин и алулент. При частой желудочковой экстрасистолии целесообразно вводить лидокаин. При тяжелом шоке обоснованным является применение глюкокортикоидов.

Эти препараты суживают емкостные сосуды (венулы, вены), усиливая тем самым венозный возврат крови. Кроме этого они стабилизируют проницаемость всех тканевых барьеров — клеточных мембран, сосудистой стен­ки, гематоэнцефалического барьера и способствуют профи­лактике и устранению органных нарушений. Преднизолон рекомендуется использовать в дозировке 200—400 мг (30 мг преднизолона по активности соответствуют 125 мг гидрокортизона и 4 мг дексаметазона).

Неотделимой составной частью программы инфузионно-трансфузионной терапии является нормализация кислотно-щелочного состояния. Для коррекции метаболического ацидоза следует применять общепринятую методику, используя существующие формулы для расчета необходимого количест­ва бикарбоната натрия в зависимости от массы тела и дефицита оснований

Лечебные мероприятия в пути следования сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вентиляция легких, переливание кровезаменителей, сердечные средства.

При отсутствии возможности быстро доставить пострадавшего в хирургический стационар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого полиэтиленового катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и прикрепляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 минут (или чаще) отсасывают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер удается ввести через рану и удалить хотя бы часть крови из полости перикарда.

2.2. Оперативное лечение

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно, как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля­ции всей дежурной бригады, включая анестезио­лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва. Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для дос­тижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе­нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий. В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента. Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2-2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывиха сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдоминально-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии. Заслуживает внимания субксифоидная фенестрация перикарда, заключающаяся в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Субксифоидная частичная перикардэктомия заканчивается установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяется к системе аспирации.

Послеоперационное ведение включает обезболивание, восполнение кровопотери, восстановление гемодинамики, антибиотикотерапию, ЛФК, перевязки. При появлении признаков послеоперационной тампонады или плеврита осуществляют пункцию этих серозных полостей. Критериями показаний к активизации больных являются размеры и локализация раны, отсутствие ЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма, а также данные гемодинамики. Обычно сроки, когда больным разрешают вставать, составляют 8-25 суток после операции. Период реабилитации больных во многом идентичен таковому при инфаркте миокарда.

Заключение

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений грудной клетки и относятся к числу крайне опасных повреждений. При задержке в оказании экстренной медицинской помощи и перфорации одного из желудочков сердца, пострадавшие умирают на месте происшествия от потери крови, особенно при повреждении левого желудочка.Обширные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии помощи жить некоторое время. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Гемоперикард встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, скоростью кровоте­чения в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, нарушением ритма, а также сопутствующими повреждениями коронарных артерий, внутрисердечных структур и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. Обращается внимание на продолжительность острой тампонады сердца и степень кровопотери. Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях. Основные причины смерти на догоспитальном этапе (В.Н. Вульф): 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% – сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% – изолированной тампонады сердца.

Список используемой литературы

1. 
   Биневич В.М. Пункции и катетеризации в практической медицине. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2013. -384 с.
   
2. 
   Буянов, В.М. Хирургия: Учебник для мед.училищ / В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко. - М.: Альянс, 2016. - 624 c.
   
3. 
   Васильев, В.К. Общая хирургия: Учебное пособие / В.К. Васильев, А.П. Попов и др. - СПб.: Лань, 2015. - 272 c.
   
4. 
   Дьяченко, П. К. Частная анестезиология / П.К. Дьяченко, В.М. Виноградов. - Москва: СИНТЕГ, 2013. - 410 c.
   
5. 
   Ковалев, А.И. Общая хирургия: курс лекций: Учебное пособие / А.И. Ковалев. - Ереван: МИА, 2016. - 760 c.
   
6. 
   Пряхин, В.Ф. Хирургия: Учебник для студ. учреждений сред. мед. проф. образования / В.Ф. Пряхин; Под ред. В.И. Чернов . - М.: ИЦ Академия, 2017. - 464 c.
   
7. 
   Рубинина, Э.Д. Хирургия: Учебник / Э.Д. Рубинина; Под ред. И.К. Гайнутдинов. - М.: Дашков и К, 2017. - 592 c.