Лекция. №5ЛЕКЦИЯ. Переливание крови
 Скачать 38.82 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ №5 ТЕМА: ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ План: История переливания крови Методы определения групп крови Методы определения резус-фактора Источники крови Методы переливания крови. Кровозаменители Место проведения: дистанционное обучение Студенты должны выполнить: 1.Решить тесты 2.Составить глоссарий 3.Работа - onleine Трансфузиология (transfusio - переливание, logos - учение) - наука о переливании крови, её компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путём воздействия на состав крови, биологических жидкостей организма. Переливание крови - мощное средство лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственное и пока незаменимое средство спасения жизни больных. Кровь, её компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей. В истории переливания крови можно выделить три периода, резко различающиеся во времени: 1-й период продолжался несколько тысячелетий - с древних времен до 1628 г., когда с открытием Гарвеем кровообращения начался 2-й период. Наконец, 3-й - самый короткий, но наиболее значительный период, связан с именем К. Ландштайнера, открывшего в 1901 г. закон изогемагглютинации. Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, используя серебряные трубочки, а также использовали шприцевой метод; В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах осуществил в 1832 г. Г. Вольф в Петербурге. О большой перспективе гемотрансфузий в 1845 г. писал И.В. Буяльский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии. В 1847 г. вышла работа А.М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как о единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с позиций науки того времени излагались показания, механизм действия, методики переливания крови. Современный период в учении о переливании крови начинается с 1901 г. - времени открытия К. Ландштайнером групп крови. Выявив различные изоагглютинационные свойства крови людей, он установил три разновидности (группы) крови. Я. Янским в 1907 г. была выделена IV группа крови. В 1940 г. К. Ландштайнер и А.С. Винер открыли резусфактор (Rh-фактор). Важный этап в гемотрансфузиологии - открытое А. Юстеном (Hustin А, 1914) свойство цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свёртываемость крови. Это послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить её и использовать по мере необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до настоящего времени. В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность. АНТИГЕННЫЕ СИСТЕМЫ КРОВИ И ИХ РОЛЬ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет четыре группы крови. Группа I - I(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины α и β. Группа II - П(А): в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β. Группа III - Ш(В): в эритроцитах - агглютиноген В, в сыворотке - агглютинин α. Группа IV - IV(АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов не содержится. Система Rh-фактора представлена шестью антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус-положительными, 15% людей относятся к резус-отрицательным - в их эритроцитах этого антигена нет. Антиген D обладает наиболее выраженными антигенными свойствами. Если в кровь резусотрицательного человека попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положительной крови или во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антигена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. У реципиента это проявляется гемотрансфузионной реакцией, вплоть до шока, а у беременных может привести к смерти плода и выкидышу или рождению ребёнка, страдающего гемолитической болезнью. В лейкоцитах человека, в мембране клеток содержатся те же системы, что и в эритроцитах, а также специфические антигенные комплексы. Всего обнаружено около 70 антигенов, объединённых в ряд систем (HLA, NA-NB и др.), которые в трансфузиологической практике особого значения не имеют. HLA-система лейкоцитов важна при трансплантации органов и тканей. При подборе доноров обязательно учитывают совместимость донора и реципиента по системе АВ0, Rh-фактору и НLА- генному комплексу. В тромбоцитах человека содержатся те же антигены, что в эритроцитах и лейкоцитах (HLA), локализованные в мембране клеток. В крови человека имеются постоянные врождённые антитела (агглютинины α и β), все остальные антитела непостоянны - они могут быть приобретёнными, образовываться в организме в ответ на поступление разных антигенов (например, Rh-фактора) - это изоиммунные антитела. Антигены относятся к холодовым антителам, их специфическое действие (агглютинация) проявляется при комнатной температуре; изоиммунные антитела (например, анти-резус)- тепловые, они проявляют своё действие при температуре тела. Взаимодействие антиген-антитело проходит две стадии (фазы). В первую фазу антитела фиксируются на клетке крови и вызывают склеивание форменных элементов (агглютинация). Присоединение к антиген-антителу комплимента плазмы приводит к образованию комплекса антиген-антитело-комплимент, который лизирует мембрану клеток (эритроцитов), происходит гемолиз. Антигены крови при трансфузии могут быть причиной её иммунологической несовместимости. Основную роль в этом играют антигены системы АВ0 и Rh-фактор. Если в крови реципиента, которому переливают кровь, встречаются одноимённые антиген, находящийся в эритроцитах, и антитела, находящиеся в плазме, то происходит агглютинация эритроцитов. То же возможно при одноимённых антигенах и антителах (А и α, В и β), а также Rh-антигене и антирезусных антителах. Для такой реакции должно быть достаточное количество (титр) антител в сыворотке крови. На этом принципе основано правило Оттенберга, которое гласит, что агглютинируются эритроциты переливаемой донорской крови, так как агглютинины последней разводятся кровью реципиента и их концентрация не достигает уровня, при котором они могут агглютинировать эритроциты реципиента. По этому правилу всем реципиентам можно переливать кровь 0(I) группы, так как она не содержит агглютиногенов. Реципиентам АВ(IV) группы можно переливать кровь других групп, поскольку она не содержит агглютининов (универсальный реципиент). Однако при переливании большого количества крови (в частности, при массивной кровопотере) поступающие в организм агглютинины переливаемой иногруппной крови могут агглютинировать эритроциты крови хозяина. В связи с этим правило Оттенберга применимо при переливании до 500 мл донорской крови. Первое переливание резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту, не сенсибилизированному ранее, может протекать без явлений несовместимости, но приведёт к образованию антител. Переливание резус-отрицательной женщине, сенсибилизированной во время беременности резус-положительным плодом, приведёт к резус-несовместимости. При переливании резус-отрицательной крови резусположительным реципиентам не исключается выработка антител на слабые антигены системы Rh-фактора, содержащиеся в переливаемой крови. Лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными по Rh-антигену, это следует учитывать при переливании резус-отрицательной крови резус-положительному реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципиента и создать опасность посттрансфузионных осложнений, если реципиент резус-отрицательный. В связи с этим для переливания следует использовать кровь, строго одно- имённую по Rh-фактору, с учётом пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента. Переливание плазмы проводят с учётом групповой (АВ0) принадлежности крови. В экстремальных ситуациях возможно переливание плазмы АВ(IV) всем реципиентам, плазмы А(II) и В(III) - реципиентам 0(I) группы. Плазму 0(I) переливают реципиентам той же группы крови. В соответствии с современным правилом трансфузиологии необходимо переливать только одногруппную (по системе АВ0) и однорезусную кровь. При экстремальных ситуациях можно перелить кровь универсального донора, воспользоваться правилом Оттенберга или перелить резус-положительную кровь в объёме не более 500 мл. Но это абсолютно недопустимо у детей. Определение группы крови и резус-фактора Определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам Для определения групповой принадлежности крови необходимо следующее оснащение: два комплекта стандартных гемагглютинирующих сывороток I(0), II(А), III (В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV(АВ) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку), флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой, чисто вымытая сухая тарелка, предметные стекла, стерильные копьевидные иглы для прокола кожи пальца, стерильные марлевые шарики, спирт. Определение проводят в помещении с хорошим освещением, при температуре от 15 до 25 ° С. Каждая ампула стандартной сыворотки должна иметь паспорт-этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, места изготовления. Ампулой без этикетки пользоваться запрещается. Стандартные сыворотки для определения группы крови по системе АВ0 выпускают с определённой цветовой маркировкой: I(0) - бесцветная, II (А) - голубая, III (В) - красная, IV(АВ) - жёлтая. Маркировка имеется на этикетке в виде цветных полос: на этикетке сыворотки I(0) полос нет, сыворотки II (А) - две полосы синего цвета, сыворотки III (В) - три полосы красного цвета и сыворотки IV(АВ) - четыре полосы жёлтого цвета. Сыворотки хранят при температуре 4-10 ° С. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной, ампула - сохранной. Наличие хлопьев, осадка, помутнения являются признаками непригодности сыворотки. . 1. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I(0) группы и определяется с эритроцитами II(А) и III(В) групп - исследуемая кровь I(0) группы. 2. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I(0) и II(А) групп и определяется с эритроцитами III(В) группы - исследуемая кровь II(А) группы. 3. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I(0) и III(В) групп и определяется с эритроцитами II (А) группы - исследуемая кровь III(В) группы. 4. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I(0), II(А), III(В) групп - исследуемая кровь I V(АВ) группы. Определение Rh-фактора Исследование крови на резус-принадлежность методом конглютинации проводят с помощью специальных сывороток анти-Rh в лабораторных условиях. Предварительно определяют групповую принадлежность (по системе АВ0). Оснащение: две различные серии стандартных сывороток анти-Rh, соответствующих групповой принадлежности определяемой крови, или совместимые в групповом отношении стандартные отмытые одногрупповые резус-положительные и резус-отрицательные эритроциты, чашка Петри, водяная баня, пипетки для сывороток, предметные стёкла или стеклянные палочки. На чашку Петри наносят подряд три большие капли сыворотки анти- Rh одной серии и параллельно - три капли сыворотки другой серии, получая два горизонтальных ряда сывороток. Затем в первый вертикальный ряд сывороток обеих серий вносят по небольшой капле исследуемой крови (соотношение сыворотки и крови 10:1 или 5:1), в средний ряд - по такой же капле стандартных резус-положительных эритроцитов (контроль активности), в третий ряд - резус-отрицательные стандартные эритроциты (контроль специфичности). Отдельной для каждой капли стеклянной палочкой или углом предметного стекла тщательно перемешивают сыворотку и эритроциты, чашки закрывают крышкой и помещают на водяную баню при температуре 46-48 °С. Спустя 10 мин учитывают результат, просматривая чашку в проходящем свете. В капле со стандартными резус-положительными эритроцитами должна быть агглютинация, с резус-отрицательными она отсутствует. Если в каплях обеих серий сывороток с исследуемыми эритроцитами определяется агглютинация - кровь резус-положительная, если она отсутствует - кровь резус-отрицательная. ИСТОЧНИКИ КРОВИ Кровь, её препараты и компоненты широко используют в медицинской практике для лечения различных заболеваний. Заготовку крови, её консервацию, разделение на компоненты и изготовление препаратов осуществляют станции переливания крови или специальные отделения в больницах. Для получения препаратов крови используют специальные сепарирующие, морозильные, лиофилизирующие установки. Основным источником крови являются доноры. В нашей стране донорство добровольное: любой здоровый гражданин может стать донором. Состояние здоровья доноров определяют при обследовании. Обязательно проводят реакцию фон Вассермана на сифилис, исследование на носительство вирусов гепатита и ВИЧ. Ампулы или пакеты с кровью маркируют с указанием объёма, даты заготовки, групповой и резус-принадлежности. Важным источником крови является больной, у которого в предоперационном периоде производят изъятие крови с последующим её консервированием и переливанием ему же во время операции (аутогемотрансфузия). Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях, - аутокровь. Такая кровь не нуждается в проведении проб на совместимость и вызывает меньше реакций при переливании. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ Переливание крови является в сущности трансплантацией живой ткани со сложными и многообразными функциями. Гемотрансфузия позволяет восполнить утраченный ОЦК, что определяет восстановление кровообращения, активизацию обмена, улучшение транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов метаболизма. Это заместительная (субституционная) роль переливаемой крови. С последней вводят ферменты, гормоны, участвующие во многих функциях организма. Переливаемая кровь длительное время сохраняет функциональную способность за счёт форменных элементов, ферментов, гормонов и др. Так, эритроциты в течение 30 дней способны нести функциональную нагрузку - связывать и переносить кислород. Длительное время сохраняется также фагоцитарная активность лейкоцитов. Переливаемая кровь оказывает иммунокорригирующее действие: в организм вводятся нейтрофилы, обеспечивающие фагоцитоз, лимфоциты (Т-, В-клетки), определяющие клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счёт введения иммуноглобулинов, интерферона и других факторов. ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ Консервированная кровь Готовят с применением одного из консервирующих растворов. Роль стабилизатора при этом играет цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свёртывание крови, роль консерванта - декстроза, сахароза и др. В состав консервирующих растворов входят антибиотики. Консерванты добавляют в соотношении с кровью 1:4. Хранят кровь при температуре 4-6 °С. Кровь, консервированная раствором глюгицир, хранится 21 день, раствором циглюфад - 35 дней. В консервированной крови менее устойчивы к хранению факторы гемостаза и иммунные факторы, функция связывания кислорода сохраняется в течение длительного периода. Поэтому с целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2-3 сут, с целью иммунокоррекции - не более 5-7 сут. При острой кровопотере, острой гипоксии целесообразно использовать кровь небольших (3-5 дней) сроков хранения. Свежецитратная кровь В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такую кровь используют непосредственно после заготовки или в ближайшие часы. Эритроцитарная масса Эритроцитарную массу получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы путём отстаивания или центрифугирования. Она отличается от донорской крови меньшим объёмом плазмы и высокой концентрацией эритроцитов (гематокритное число 0,65-0,80). Выпускают во флаконах или пластиковых мешках. Хранят при температуре 4-6 °С. антигенам системы HLA или сенсибилизированным к плазменным белкам. Тромбоцитарная масса Тромбоцитарную массу получают из плазмы консервированной донорской крови, хранившейся не более 1 сут, путём лёгкого центрифугирования. Хранят её при температуре 4 °С в течение 6-8 ч, при температуре 22 °С - 72 ч. Целесообразно использовать свежезаготовленную массу. Продолжительность жизни перелитых тромбоцитов - 7-9 дней. Лейкоцитарная масса Лейкоцитарная масса представляет собой среду с высоким содержанием лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Получают препарат путём отстаивания и центрифугирования. Хранят во флаконах или пластиковых мешках при температуре 4-6 °С не более 24 ч, целесообразнее переливать свежезаготовленную лейкоцитарную массу. При переливании следует учитывать групповую и резус- принадлежность донора и реципиента, а в необходимых случаях - совместимость по антигенам HLA. Проведение биологической пробы на совместимость является обязательным. Возможны реакции и осложнения в виде одышки, озноба, повышения температуры тела, тахикардии, падения АД. Плазма крови Выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл. Замороженную плазму хранят при температуре -25 ° С в течение 90 дней, при температуре -10 °С - в течение 30 дней. Перед применением её оттаивают при температуре 37-38 °С. Признаки непригодности плазмы для переливания: появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый серовато-бурый, неприятный запах. Плазму применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря (если она превышает 25% ОЦК), сочетают трансфузии плазмы, цельной крови, эритроцитарной массы), шок (травматический, операционный), ожоговая болезнь, гемофилия, тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис. Противопоказания для трансфузии плазмы - тяжёлые аллергические заболевания. Обычные дозы переливаемой плазмы - 100, 250 и 500 мл, при лечении шока - 500-1000 мл. Переливание осуществляют с учётом групповой (AB0) совместимости донора и реципиента. Необходимо проведение биологической пробы. Сухая плазма Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 250, 500 мл. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреблением разводят дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Показания к применению те же, что и для нативной или замороженной плазмы, за исключением того, что использование сухой плазмы с гемостатической целью неэффективно. Проводят биологическую пробу. ПРЕПАРАТЫ КРОВИ Альбумин Альбумин получают путём фракционирования плазмы. Применяют в растворах, содержащих 5, 10, 20 г белка (альбумина 97%) в 100 мл раствора. Выпускают в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах вместимостью 50, 100, 250, 500 мл. Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду и тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие. Альбумин назначают при различных видах шока, ожогах, гипопротеинемии и гипоальбуминемии у больных с опухолевыми заболеваниями, тяжёлых и длительных гнойно-воспалительных процессах, проведении плазмафереза. Протеин Протеин является 4,3-4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. Выпускается во флаконах по 250-500 мл.. Протеин применяют обязательно в сочетании с донорской кровью или эритроцитарной массой. Вводят капельно, при тяжёлом шоке или низком АД - струйно. Криопреципитат Криопреципитат готовят из плазмы крови, выпускают во флаконах по 15 мл. Препарат содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XII фактор), фибриноген. Применение препарата показано для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих нарушениями свёртывающей системы крови, обусловленными дефицитом VIII фактора (гемофилией А, болезнью фон Виллебранда). Фибриноген Фибриноген получают из плазмы, содержащей в концентрированном виде фибриноген. Применяют с лечебной и профилактической целью у больных с врождённой и приобретённой гипо- и афибриногенемией, а также при профузных кровотечениях, для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде, во время и после родов. Тромбин Тромбин готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хлорид кальция. Выпускается в порошке во флаконах. Применяют местно для остановки капиллярного, паренхиматозного кровотечения при обширных ранах, операциях на паренхиматозных органах. Препараты иммунологического действия Из донорской крови готовят препараты иммунологического действия: γ-глобулин (противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой). Выпускают в ампулированном виде и применяют для внутримышечного или внутривенного введения (при соответствующих показаниях). №5 тема- ответьте на тестовые вопросы 1. Впервые резус фактор был открыт в 1940 году: 1. Фишером и Рейcом 2. 2. Ландштейнером и Винером 2. Агглютиногены А и В относятся к системе антигенов: 1. лейкоцитарных 2. тромбоцитарных 3. эритроцитарных 4. сывороточных 3. Агглютинины а и в появляются у людей: 1. на 3-ем месяце внутриутробного развития 2. к моменту рождения 3. на 1-ом году жизни 4. Реакция гемагглютинации протекает с участием системы комплемента 1. да 2. нет 5. Для определения групповой принадлежности необходимы сыворотки: 1. одной серии 2. двух серий 3. трех серий 6. Перекрестный метод определения группы крови производится с помощью: 1. стандартных эритроцитов 2. стандартных сывороток 3. 33 % раствора полиглюкина 4. стандартных сывороток и эритроцитов 7. Кровь группы 0(1) является не универсальной, а потенциально опасной из-за: 1. высокого титра агглютининов а и в 2. низкого титра агглютининов а и в 3. титр агглютининов не имеет значения 8. Оценка реакции гемагглютинации производится через: 1. 3 минуты 2. 5 минут 3. 8 минут 4. 10 минут 9. Если при определении групповой принадлежности агглютинация не наступила со всеми сыворотками, то испытуемая кровь принадлежит к группе: 1. В(III) 2. А(II) 3. О(I) 4. АВ(IY) 10. Если при определении групповой принадлежности агглютинация наступила с сыворотками первых 3-х групп,то испытуемая кровь принадлежит к группе: 1. А(II) 2. В(III) 3. АВ(IY) 4. О(I) 11. Если при определении групповой принадлежности агглютинация наступила с сыворотками первой и третьей группы,то испытуемая кровь принадлежит к группе: 1. О(I) 2. А(II) 3. В(III) 4. АВ(IY) 12. Если при определении групповой принадлежности агглютинация наступила с сыворотками первой и второй группы,то испытуемая кровь принадлежит к группе: 1. О(I) 2. А(II) 3. В(III) 4. АВ(IY) 13. Если при определении групповой принадлежности агглютинация наступила с сыворотками всех четырех групп,то имеет место: 1. 0(I) 2. АВ(IY) 3. неспецифическая агглютинация 14. Если при определении групповой принадлежности агглютинация не наступила с сыворотками всех четырех групп,то имеет место: 1.0(I) 2.АВ(IY) 3.неспецифическая агглютинация 15. По истечении 6 минут от начала определения групповой принадлежности произошла слабая агглютинация с сывороткой первой и третьей группы,испытуемая кровь принадлежит к группе: 1. А2В(IY) 2. АВ(IY) 3. А2(II) 4. А(II) 16. По истечении 6 минут от начала определения групповой принадлежности произошла слабая агглютинация в сыворотке третьей группы,а в первой и второй аглютинация более отчетливая и наступила раньше,испытуемая кровь принадлежит к группе 1. А2В(IY) 2. АВ(IY) 3. А2(II) 4. А(II) 17. Непрямое переливание крови 1. переливание консервированной крови из флакона 2. трансфузия непосредственно от донора к реципиенту 18. Аутогемотрансфузия-это: 1. обратное переливание крови больному, излившейся в различные полости 2. переливание консервированной аутокрови, заблаговременно заготовленной от больного 3. трансфузия крови непосредственно от донора к реципиенту 19. Реинфузия крови-это: 1. переливание консервированной аутокрови, заблаговременно заготовленной от больного 2. обратное переливание крови, излившейся в серозные полости 20. К препаратам крови относятся: 1. полиглюкин 2. протеин 3. желатиноль 4. липофундин |