краткие лекции топка. Лекция общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 480.5 Kb.
|
|
Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки. ЛЕКЦИЯ 10. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОМ И ТОЛСТОМ КИШЕЧНИКЕ. Требования к кишечному шву:
Классификация: 1. По глубине захвата ткани: • Серозно-серозный; • Серозно-мышечный; • Серозно-мышечно-подслизистый; • Сквозной. 2. По стерильности: • Чистый (стерильный); • Грязный (инфецированный). 3. По рядности: • Однорядный; • Двухрядный; • Трехрядный. 4. По особенностям выполнения: • Краевой; • Вворачивающийся. 5. По способу выполнения: • Ручной; • Механический; • Смешанный. Характеристика кишечных швов:
Патоморфология кишечного шва. В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инородных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (критический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками. Классификация желудочно-кишечных анастомозов: • Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области анастомоза, развития кишечной непроходимости). • Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения). • Конец в бок. • Бок в конец. Резекция тонкого кишечника. Бывает;
Способы обработки культи:
Техника выполнения анастомоза бок в бок. Тонкая кишка: задняя губа (Л, М), передняя губа (Ш, Л). На толстый кишечник накладывают 2 линии шва Ламбера (много патогенных микроорганизмов), жировые привески дополнительно прикрывают линию выполнения анастомоза. Толстая кишка: задняя губа (Л, Л, М), передняя губа (Ш, Л. Л). Особенность имеется pars nuda (участок не покрыт брюшиной),требует обработки. Формирование кишечных трансплантатов в пластических целях. Из тонкой кишки можно произвести пластику мочеточника, пищевода. Учитываются 2 момента:
Аппендэктомия. Показания: о. аппендицит, хр. аппендицит в стадию ремиссии. Ориентиры: т. Мак-Бурнея, т. Ланца. Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю. Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мышцы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину. Признаки слепой кишки: отсутствие жировых привесок, tenii, гаустры. Аппендикс находят по tenia libera в месте соединения 3 полос. Варианты расположения:
Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение). Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и перевязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 зажима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости. Операции на толстом кишечнике. Особенности:
При небольших ранениях можно положить кисетный шов. При резекции критические зоны удаляются т.е. половина толстой кишки (например правосторонняя гемиколэктомия). Подвесная илеостомия по Юдину. При наличии перитонита для устранения источника инфицирования, санирования. Ход операции: срединная лапаротомия, на стенку кишки накладывается кисетный шов, производят отверстие, через которое вставляют трубку, кисетный топ затягивают, дополнительно трубку привязывают. По наружному краю прямой мышцы живота троакаром выполняют отверстие. ЛЕКЦИЯ 11. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ. Наложение свищей на желудок (гастростомия). Показания: опухоли кардиального отдела, ожоги пищевода. Этапность лечения: удаление опухоли, гастростомия, пластика пищевода. Классификация свищей: постоянные (губовидные) – для закрытия требуется дополнительная операция и временные (трубчатые). • Способ Витцеля. Трансректальный доступ (через прямую мышцу живота). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погружают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят отверстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. • Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли. • Способ Топровера. Соответствует Кадеру, но стенку вытягивают в виде конуса по направлению к передней брюшной стенке и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается. Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание – это паллеотивная операция. Производится при:
Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют: 1. Ушивание после экономного срезания края, 2. Вворачивающий шов Риделя, 3. Тампонирование сальником по Поликарпову. 4. Гастроэнтеростомия – анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный). На практике: - передний впередиободочный по Бельфлеру, - задний позадиободочный по Петерсону. Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования – повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска. Резекция желудка. По месту выполнения бывают: - проксимальная; - дистальная; - экономная (клиновидная). Способы при ЯБЖ (при опухолях – субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка). • По Бильрот - I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров производится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчивого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это связанно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоставить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, дополнительно надо ушить кисетным швом. • Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование. • Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток – если язва высоко расположена. • По Бильрот - П. Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток: большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК. • Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:
• Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3. • Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие. • Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I. 1. Пластические и реконструктивные операции на желудке. Пластические – между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 – тонкокишечная пластика по Захарову, 2 – толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому выполняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК. 2. Ваготомия. N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия. Виды: • Стволовая (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток: нарушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется. • Селективная (полностью денервируется желудок – снижается кислотность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи). • Селективно-проксимальная ваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка). 3. Дренирующие желудок операции. • Гастроэнтеростомия. • Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается продольно и сшивается поперечно. • Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают. • Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз. ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ И ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ. Методы и техника остановки кровотечений. Классификация: • Временные (пережатие гепатодуоденальной связки – не более 10 мин, иначе – некроз кишечника; пальцевое сдавление крупных кровоточащих сосудов). • Окончательные способы:
Гемостатические швы. Требования:
• Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити – черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между собой. • Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная. • Шов Бригадзе(гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени. Резекции печени. Показания: опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы; 1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов. 2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоскостная. Способы удаления сегмента: - европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к периферии); - восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке). Холецистэктомия. Показания: О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря. Оперативные доступы:
Способы удаления:
Техника: выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти треугольник Калло (его образуют пузырный проток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязывают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ложа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана. Осложнения:
Холедохотомия – рассечение общего желчного протока. Цель: ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел. Техника: рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха). После ревизии: 1 - глухой шов или 2 - дренирование холедоха. Способы дренирования холедоха; |